Текст книги "Клиническая гирудотерапия: практическое руководство. Книга 2 Приставочные и постприставочные процессы. Гирудиноз"

Принципы борьбы с неконтролируемым кровотечением полностью соответствуют основным принципам борьбы с общими венозными кровотечениями.

На первом месте стоят профилактические мероприятия:

• клинический опрос пациента на предмет опасности возможного кровотечения;

• если сомневаетесь в своей оценке пациента, назначайте необходимое гематологическое обследование, консультацию гематолога. Проведите консультацию с врачом, ведущим пациента, или тем, кто назначил данному пациенту терапию антикоагулянтами или гормонами;

• клинический осмотр пациента и пальпация мест планируемой приставки пиявок на предмет отсутствия в этом месте крупного венозного или артериального сосуда;

• мы не рекомендуем производить внутривлагалищную приставку пиявок, если вы не являетесь врачом акушером или гинекологом, и в отсутствие специального гинекологического оборудования, и вне стен специализированного отделения.

Внимание!

На первых процедурах с незнакомым пациентом используйте минимальное количество приставляемых пиявок – 2–3 особи. Никогда не торопитесь «излечить» пациента за один-два приема, назначая ему массированную «кавалерийскую атаку» пиявками на каждом сеансе. Никогда не идите на поводу у пациента, если он просит «полечить его быстро», мотивируя свое желание ограниченностью имеющегося у него времени на лечение. Помните, что мгновенное излечение – это к волшебникам и чародеям, а не к вам! Ваше лечение должно быть квалифицированным, эффективным, аккуратным и, к сожалению, не всегда быстрым. Помните, «что если в одной комнате собрать девять беременных женщин – за месяц они не родят»!

Наиболее эффективный метод – простое сильное пальцевое пережатие кровоточащих ранок от укусов пиявок, поэтому в вашей рабочей укладке обязательно должны быть несколько пар одноразовых стерильных перчаток. Рекомендуем непосредственно к ранке прижимать плотно свернутый ватный косметический диск.

Наложение плотной давящей повязки с использованием гемостатической губки. Для этого вскрываем пакет с гемостатической губкой, нарезаем ее квадратами нужной площади, накладываем их друг на друга, и всю эту конструкцию прижимаем непосредственно к кровоточащему участку. Сверху накладывается плотная давящая повязка.

Возможно применение коагулирующих методов остановки кровотечения (прижигание раскаленным железом и электрокоагуляция). Прижигание накаленным докрасна железом, в течение многих столетий являлось основным методом остановки кровотечения при ранах и хирургических ампутациях в военно-полевой медицине и общей хирургии.

Внимание!

При неэффективности кровоостанавливающих мероприятий в течение двух часов следует вызывать «скорую неотложную помощь».

Глава 4
Постприставочный синдром

Постприставочный синдром – это, пожалуй, один из самых интересных и сложных вопросов в трудотерапии. Постприставочный синдром – это «терра инкогнита» современной гирудотерапии, то, о чем практически ничего не говорят на курсах по гирудотерапии. Мы стали заниматься этим вопросом с 2009 года, и результаты наших исследований с подробным и детальным анализом и обсуждением были представлены в отдельных книгах [Сухов К.В., 2011 а, 2011 Ь] и статьях [Сухов К.В., 2011; Sukhov К., 2014 а, 2014 b]. В настоящем издании мы не можем полностью изложить всю информацию ввиду ее значительного объема, поэтому ограничимся лишь конспективным изложением собственных представлений об этом явлении.

Весь спектр мнений о причинах развития постприставочного синдрома в итоге сводятся к нескольким пунктам:

• простому умалчиванию о возможности его развития или упоминанию как о чем-то несерьезном [Башкирцева Н., 2008; Боженков Ю.Г., Шишова О.И., 2009; Рыбакова М.Л., Колчина Н.Г., 2009; и др.];

• «закономерному явлению» или «закономерно возникающей реакции» при гирудотерапии [Каменев О.Ю., Май В.Н., 2001, с. 80];

• осложнению после применения медицинских пиявок [Щеголев Г.Г., Федорова М.С., 1955, с. 56];

• воспалительному процессу [Бондаревский Я.И., Башева Е.М., 1996; Геращенко Л.Л., Никонов Г.И., 2008, с. 219; Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2008, с. 107; Bonnet S., 1826; и др.];

• аллергически подобным проявлениям, имеющим в своей основе патологию поджелудочной железы [Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 153–5];

• аллергической реакцией [Бакалова Т.А. с соавт., 2001; Кудинов В.Г., 2000; Мозолева Н.Ю., 2001; Ольшевская Н.О., 2009, с. 23; Ужевская С.Ф., 2001; и др.].

4.1. К вопросу о патогенезе постприставочного синдрома

Считаем, что в основе патогенеза постприставочного синдрома лежит функциональная динамическая недостаточность лимфатического оттока из ткани области приставки, вызванная локальным воздействием секрета медицинской пиявки.

Предполагаемый нами механизм развития синдрома основан на общепринятых морфологических и физиологических медицинских представлениях. Попробуем остановиться на них несколько подробнее для четкого представления места и механизма развития постприставочного синдрома.

4.2. Место развития постприставочного синдрома

В книге 1, раздел 1.2.1 настоящего издания мы изложили наши представления о пространственной структуре тканей живого организма и механизмах, обеспечивающих жизнедеятельность клеток, составляющих эту ткань. Закончили мы этот раздел тем, что после поступления интерстициальной жидкости из интерстициального пространства в лимфатический капилляр происходит обратная фильтрации воды из лимфатических капилляров и посткапилляров в межклеточное пространство, и в первичном лимфатическом сосуде образуется первичная лимфа. По ходу своего движения к ближайшим лимфатическим узлам она продолжает терять воду и сгущается, повышая свою вязкость.

Лимфатические узлы (nodi lymphatici) расположены по ходу лимфатических сосудов, имеют округлую форму, их широко варьирующие (от 0,5 до 100 мм) размеры. Каждый узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла отходят капсулярные трабекулы. Другой ряд трабекул (воротных) начинаются от вдавлений (ворота узла), через которые в узел проникают артерии, нервы, приносящие лимфатические сосуды, и выходят вены с выносящими лимфатическими сосудами.

Именно трабекулы и придают узлу дольчатое строение, непосредственно с ними связана строма узла, образованная ретикулярной соединительной тканью. Ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки (клетки крови, дендритные ретикулярные клетки и др.) составляют паренхиму лимфатического узла, которую структурно можно подразделить на корковое (близкое к капсуле) и мозговое вещество.

Между капсулой, трабекулами и паренхимой имеются щели лимфатические синусы. Именно по ним и течет поступающая в узел лимфа: первоначально она поступает в краевой синус (находящийся под капсулой узла), затем проникает в синусы коркового и мозгового вещества. Обработанная в лимфатическом узле лимфа поступает в воротный синус и из него в выносящие лимфатические сосуды.

Таким образом, поступившая в узел лимфа просачивается от периферии через паренхиму узла к выносящему лимфатическому сосуду. В процессе просачивания и происходит основная очистка и обработка приходящей к узлу от периферии лимфы. То есть «лимфоузлы являются эффективным биологическим фильтром, задерживающим чужеродные частицы, микроорганизмы, опухолевые клетки, токсины» [Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2005, с. 207].

Внимание!

Местом воздействия медицинских пиявок всегда являются кожные покровы тела человека и иногда слизистые оболочки (носовая и ротовая полость, область промежности и влагалище у женщин).

Кожа образует общий покров тела (integumentum commune externum), защищающий организм от внешних влияний. Кроме того, она является органом чувств, посредством которого воспринимаются осязательные, температурные и болевые ощущения. Кожный покров человека по своему строению состоит из поверхностного эпителиального слоя – эпидермиса (epidermis) и более глубокого соединительнотканного пласта (cutis). Последний подразделяется на непосредственно примыкающий к эпидермису плотный слой собственно кожи (corum) и лежащий под последним рыхлый слой, называемый подкожной клетчаткой (tela subcutanea), посредством которой кожа соединяется с глубжележащими органами [Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1943, с. 547–9].

Своим укусом пиявка может повредить покровы тела на глубину не более 1,5 мм, то есть повреждение коснется эпидермиса и собственно кожи. Именно на этой глубине происходит выделение в ткань секрета из слюнных желез пиявки. Выделяемый секрет может попасть только в систему венозного оттока крови или в межклеточное пространство. Почему только туда?

Во-первых, согласно анатомическому строению (рис. 4.01), кожные покровы имеют шесть кровеносных сосудистых сплетений: две сети – артериальные, приносящие кровь к коже, и четыре сети – венозные, отводящие венозную кровь от кожи [Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1943, с. 547–9; Spalteholz W., 1903, с. 841]. В систему приносящей, артериальной, системы секрет пиявки попасть не может – слишком велико давление и скорость поступающей крови, а плыть против течения невозможно и противоестественно. Поэтому участь секрета пиявки – венозная система, «система основного депо крови в организме человека» [Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2005, с. 207].

«Рис. 4.01. Схема сосудистых сплетений кожи человека. Наша модификация рисунка из Spalteholz W. Handatles der Anatomie des Menschen. Dritter band.– Leipzig, 1903, c. 841

Во-вторых, если секрету пиявки удается миновать все четыре сети венозного сплетения, то он попадает в межклеточное пространство, точнее – в интерстициальную жидкость. Из интерстициальной жидкости пути всего два – в венозную систему кровообращения и в лимфатическую. Вот и все!

Поэтому все разговоры о «деконгестии» какого-либо определенного органа через «систему капиллярного кровопускания» [Бурдужа В.А с соавт., 2001; Заславская С.Д., 1940; Ольшанская Н., 2009, с. 34–35; Рыбакова М.Л., Колчина Н.Г., 2009, с. 8; и другие] не имеют под собой никакого серьезного обоснования. Слово «конгестия» (congestion) сегодня употребляется редко, но когда-то этот термин достаточно широко применялся для обозначения «венозного полнокровия органа», и такое полнокровие объяснялось «застоем крови» в данном органе. Поэтому в лечебных целях следовало произвести венозную разгрузку этого органа – «деконгестию», что на практике выливалось в процедуру кровопускания.

Следует принять, что ошиблась С.Д. Заславская (1940), когда писала свою статью, что не совсем правильно поняла анатомов… Она, ссылаясь на «работы анатомов», представила таблицу, в которой представила «заинтересованные органы и области» (слепая кишка, печень, мозг и т. д.), «кожные поверхности, которые находятся и сообщения с этими органами и областями» (пах, anus, угол нижней челюсти и т. д.) и «пути анастомозов» (название вен и венозных сплетений), их связывающих.

Выглядит все это анатомически достаточно правильно, если бы не основной смысл публикации. Она считала, что приставкой пиявок на кожные покровы можно «отвлекать» (читай – извлекать) кровь из указанных «глубоких органов» через указанные вены и венозные сплетения! Вот в этом и кроется основная ошибка!

Не может приставленная пиявка на область anus через воротную вену и геморроидальные сплетения извлечь венозную кровь из печени. Пиявка может только ввести свой секрет в место укуса, который через систему венозных сплетений геморроидальных вен может попасть (до 50 % объема) в систему воротной вены и через нее в печень! То же самое касается anus и матки, anus и мочевого пузыря, и так далее, по списку…

Так устроен организм человека, что артериальная кровь движется от центра к периферии, а венозная – от периферии к центру. Поэтому когда мы проводим забор крови из левой локтевой вены, то в шприце мы получаем венозную кровь не из правого желудочка сердца, а оттекающую от периферических отделов левой руки. Не может венозная кровь в обычных условиях идти вспять, против собственного течения, что доказал еще Иероним Фабриций из Аквапендента (Hieronymus Fabricius ab Aquapendente, 1537–1619), профессор анатомии и хирургии Университета Падуи (Италия). Он в своем трактате «О венных клапанах» (De venarum ostiolis, 1606) впервые установил, что вены содержат клапаны, которые пропускают кровь только по направлению к сердцу.

По этим же причинам некорректной считаем теорию создания пиявкой во время сосания так называемого «кутанео-капиллярного шунта» [Савинов В.А., 1993, с.26; 2004, с. 52].

Во время акта сосания пиявка может всасывать в себя:

• во-первых – смесь артериальной и венозной крови (то есть смешанную капиллярную кровь), получаемую в результате перфорации кровеносных капилляров на месте ранки от ее укуса;

• во-вторых – межклеточную жидкость из поврежденных ее укусом тканей и их интерстициального пространства;

• в-третьих, лимфу из поврежденных укусов лимфатических сосудов.

Итак, никаких «шунтов», никаких «дренажных магистралей» от кожи до какого-либо внутреннего органа, никаких «формирований оттока из пораженного органа» пиявка создавать и выстраивать не может. Для этого просто нет никаких реальных анатомических образований и физиологических процессов ни у самой пиявки, ни в кожных покровах, ни в подлежащих тканях.

Следует отметить, что в своем мнении относительно подобных «деконгестий органов через кожные покровы» мы не одиноки [Баскова И.П., Исаханян Г.С., 2004, с. 245–7; Каменев О.Ю, Барановский А.Ю., 2008, с. 97–98].

Таким образом, с местом первичного «входа» медицинской пиявки в организм и местом непосредственного развития постприставочного синдрома мы определились. Теперь перейдем к обсуждению возможного механизма его развития.

4.3. Механизм развития постприставочного синдрома

Думается, подготовленному читателю понятно, что «вместе с кровеносной системой лимфатическая система создает условия, в которых клетки и ткани живого организма могут выполнять свои функции. Хотя все кровеносные и лимфатические капилляры и сосуды непосредственно связаны с транспортом либо крови, либо лимфы, через них поддерживается и нормальное обновление тканевых жидкостей, которые вместе с элементами стромы формируют окружающую клетку среду. Равновесие между тканевыми жидкостями и стромой должно быть постоянным [выделено мной – С.К.]. Благодаря этому клеткам доставляются необходимые для их жизнедеятельности питательные вещества и кислород, удаляются метаболиты» [Куприянов В.В. с соавт.,1983, с. 54].

И вот в это «равновесие» между тканевыми жидкостями, стромой и клетками врывается секрет медицинской пиявки. Дальнейшее происходящее достаточно хорошо показывают нижеследующие экспериментальные работы.

Одним из первых на способность секрета медицинской пиявки усиливать лимфоток указал в своих работах (1890, 1891) немецкий физиолог из г. Бреслау Rudolf Peter Heinrich Heidenhain (1834–1897) – один из учителей русского физиолога-исследователя И.П. Павлова. Эта способность была подтверждена и в других экспериментальных материалах [Bodong А., 1905; Schittenhelm A., Bodong А.,1905–1906; Morawitz Р., Freiburg I.B., 1911].

В 1937 году бельгийский врач-исследователь Альбер Клод (Albert Claude, 1889–1983) из лаборатории Рокфеллеровского института (США), в последующем лауреат Нобелевской премии 1974 года, публикует свои исследования о распространении красящего вещества при подкожном его введении животным в сочетании с экстрактом, полученным из медицинских пиявок. При исследовании он использовал экстракт слюны медицинской пиявки и экстракт, полученный из различных частей ее тела, в разных разведениях и концентрациях и т. д. Автором было установлено, что введение красящего вещества в сочетании с экстрактом из медицинских пиявок увеличивает площадь распространения красителя от 6,5 до 43,8 раз, в среднем – в 24,1 раза [Claude А., 1937].

Интересные экспериментальные результаты получила наша соотечественница Е.П. Боровая (2008) из г. Новочеркасска. В рамках оценки «скорости интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей» (по Ю.М. Левину, 2005–2007) она использовала общепринятую методику изучения лимфатического звена микроциркуляторного русла мелких животных: наркотизированным мышам в толщу корневого участка брыжейки вводили 0,02 мл 0,2 %-ного раствора лимфотропного красителя синего Эванса и регистрировали время его полного удаления из брыжейки.

В экспериментах на 40 беспородных белых мышах (в 4-х сериях, одна контрольная, три основные, по 10 животных в каждой) проведено исследование влияния на скорость интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей живой медицинской пиявки. Пиявку подсаживали на паховую область ненаркотизированных мышей и держали в течение 5 минут после начала процесса сосания. Регистрацию скорости интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей (т. е. время удаления красителя) проводили после наркотизации животных через 30 минут, 2 часа и 24 часа и сравнивали с данными, полученными на мышах, не подвергавшихся воздействию пиявки (см. книгу 1, раздел 4.2.3.5, рис. 4.05).

Время удаления красителя из брыжейки мышей в контрольной серии составляло 46,0±1,28 минут. Через 30 минут после воздействия пиявки оно достоверно укорачивалось до 38,6±0,60 минут (р<0,005). Через 2 часа скорость выведения красителя в брыжейке мышей становилась максимальной (28,5±0,63) и была достоверно выше, чем в контроле (р<0,001) и через 30 минут после воздействия пиявки (р<0,001). Через сутки время исчезновения лимфотропного красителя по сравнению с его показателем через 2 часа после воздействия пиявки увеличивалось до 32,0±0,46 (р<0,005), но оставалось достоверно меньше, чем у контрольных животных (р<0,001).

Полученные Е.П. Боровой результаты показывают, что уже через 30 минут после приставки пиявки скорость вымывания красителя из ткани значительно ускоряется (выше исходного на 17,39 %). Эффект достигает своего максимума через 2 часа (на 38,04 %) и сохраняется более суток, так через 24 часа эта скорость оставалась повышенной от исходной на 30,4 %.

Учитывая приведенные экспериментальные данные, мы видим, что воздействие медицинской пиявки действительно значительно повышает скорость проведения веществ по интерстициальной жидкости и эффективность локального лимфатического оттока. Обращаем внимание – после однократной пятиминутной приставки медицинских пиявок эти эффекты держатся более суток!

Описанное действие медицинской пиявки вызывает настоящую «интерстициальную бурю» – с усилением тока движения, и из интерстициального пространства начинают бурно выводиться продукты клеточного и тканевого метаболизма, накопленные ранее в межклеточном пространстве. Согласно данным Ю.М. Левина (2006), до 83 % всех ксенобиотиков и продуктов метаболизма организма накапливаются в межклеточном пространстве. И вот возникший бурный поток подхватывает продукты клеточного и тканевого метаболизма, ранее накопленные в интерстиции, и активно увлекает их за собой в лимфатическую систему.

Ближайшие лимфатические узлы принимают этот внезапно обрушивший поток на себя.

В обычных условиях они вполне справляются с объемом жидкости и веществ, поступающих вместе с ней. После начала приставок пиявок эти объемы начинают увеличиваться, и возрастает приток продуктов метаболизма, требующих дополнительного времени для их обработки в лимфатическом узле. В течение какого-то времени они справляются и с этими нагрузками, но в условиях длительной повышенной нагрузки лимфатическим узлам становится все сложнее с ними справиться. Поэтому в какой-то очередной раз приставки после 6–8 часов непрерывной работы узлы начинают «уставать» – возникают сбои с обработкой поступающих объемов жидкости и веществ, в результате лимфоотток из региона начинает блокироваться на уровне ближайшего лимфатического узла – возникает функциональная недостаточность лимфатического узла.

Однако общий процесс движения продолжается, и внутри идущих к узлу лимфатических сосудов начинает застаиваться лимфа, повышается внутрисосудистое давление, и они также начинают не справляться с оттоком поступающих веществ. Это приводит к тому, что вокруг них в межклеточном пространстве происходит накопление веществ в концентрациях, представляющих некоторую опасность для жизнедеятельности ткани – возникает эндогенная интоксикация [Левин Ю.М., 2002]. Такое повышение концентрации ведет к раздражению внутрикожных чувствительных нервных окончаний – возникает локальный кожный зуд.

В ответ на это раздражение организм отдает команду на исправление ситуации – увеличить местный объемный капиллярный кровоток. Что и выполняется путем повышения скорости внутрикапиллярного кровотока, расширения диаметра отделов капилляра, открытием резервных (дополнительных) капилляров и артериоловенулярных анастомозов. Эти процессы, протекающие в кожных покровах, клинически проявляются локальным покраснением (гиперемией) и повышением температуры кожных покровов (гипертермией). По-видимому, локальная гипертермия может быть также связана с активацией процессов оксигенации тканей и процессами понижения вязкости крови для улучшения процессов местной микроциркуляции.

Усиление объемного капиллярного кровотока в сочетании с повышением капиллярной проницаемости значительно увеличивают процессы фильтрации из артериального отдела капилляра. Начинают увеличиваться объемы поступающих в регион белков (для возможной инактивации метаболитов) и жидкости (для понижения концентрации). Одновременно с этим уменьшается процесс реабсорбции жидкости в венозные отделы кровеносного капилляра – защитная мера организма, препятствующая возможному поступлению токсических веществ из региона непосредственно в кровеносное русло. Усиленное поступление жидкости в регион и снижение ее реабсорбции из региона через венозную систему создает избыток и повышение давления интерстициальной жидкости в ткани [Ефремов А.В. с соавт., 2005, с. 146–7]. Указанный поступающий объем жидкости плюс объем задержанной жидкости перед лимфатическими коллекторами формируют динамическую недостаточность лимфатических капилляров, то есть превышение максимальной их возможности в обеспечении отвода объема поступающей жидкости [Русиньяк И. с соавт., 1957, с. 570–1].

Мы считаем, что локальное действие секрета медицинской пиявки при определенных условиях формирует функциональную динамическую недостаточность лимфатического оттока из ткани в области приставки. Эта динамическая недостаточность обуславливается, с одной стороны, функциональной недостаточностью лимфатического узла справиться со значительным объемом поступающих продуктов тканевого и клеточного метаболизма, «вымываемых» из интерстициального пространства, и чрезмерным объемом лимфы, поступающей к нему, с другой стороны – динамической недостаточностью лимфатических капилляров, то есть превышением их максимальной возможности в обеспечении отвода объема поступающей жидкости.

Мы не исключаем, что указанные нарушения ограниченной пропускной способности лимфатического русла могут сочетаться и с другими причинами недостаточности транспорта лимфы: уменьшением моторной активности лимфатических сосудов, увеличением вязкости и нарушение реологии лимфы, ослаблением действия стимулирующих транспорт лимфы внешних факторов [Левин Ю.М., 2002]. Развивающаяся недостаточность транспорта лимфы, при которой лимфатическое русло не обеспечивает адекватный лимфоотток, по нашему мнению, и формирует локальный – местный – отек кожных покровов и подлежащих тканей в области места приставки медицинской пиявки с быстро формирующимся положительным тканевым давлением.

«Местный отек оказывает дилюционное действие на тканевую жидкость, что потенциально уменьшает концентрации патогенов, токсинов и аутокоидов при повреждении ткани» [Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2005, с. 219].

По-нашему мнению, указанные механизмы развития клинических симптомов (кожного зуда, гиперемии, гипертермии, локального отека) и формируют клиническую картину постприставочного синдрома.

Постприставочный синдром никогда не является обязательным и сопутствующим лечению медицинскими пиявками – это явления временной физиологической дисфункции системы оттока из ткани, которая встречается достаточно редко и при наличии определенных условий.

Обращаем внимание, что это процесс динамический – он может возникать спустя 6–8 часов после приставки пиявок, достигать максимальной стадии выраженности к 21–24 часам после приставки и полностью самостоятельно разрешаться (при пассивном варианте ведения пациента) в течение следующих 2–5 суток.

Клинический опыт показывает, что для возникновения и развития постприставочного синдрома требуется, как правило, сочетание ряда определенных условий:

• определенный тип пациента – как правило, это немолодые полные люди, часто пастозные, физически малоактивные, имеющие в анамнезе какие-либо хронические заболевания, со следами от перенесенных хирургических вмешательств, получающие более или менее регулярное медикаментозное лечение. Исключительно редко может развиться синдром у детей и молодых пациентов, находящихся в хорошей физической форме, с умеренно выраженным слоем подкожной жировой клетчатки;

• определенные места приставки – нижние конечности (стопа, голень, бедро), в области живота. Не встречаем развития синдрома при приставках на лице, на слизистых оболочках (ротовая полость, нижняя треть носовой перегородки, между большими и малыми половыми губами, при внутривлагалищных приставках);

• определенное количество приставленных пиявок – как правило, когда их локальная приставка превышает две – три особи и более;

• предшествующий опыт лечения медицинскими пиявками – после третьего – седьмого сеанса приставки, при первичном курсе и на первом-втором сеансе при последующих курсах лечения пиявками.

Мы считаем, что степень тяжести проявлений постприставочного синдрома зависит от выраженности дисфункции интерстициально-лимфатической составляющей системы оттока области приставки.