Текст книги "Терапевтическая встреча и ключевые навыки в психотерапии"

Литература

Бибринг Э.. Психоанализ и динамическая психотерапия // Психоаналитический вестник. 1999. № 2 (8).

Ягнюк К. В. Анатомия терапевтического вмешательства: типология техник. Журнал практической психологии и психоанализа. 2000.

№ 3. URL: https://psyjournal.ru/articles/anatomiya-terapevticheskogo-vmeshatelstva-tipologiya-tehnik (дата обращения: 12.08.2020).

Ягнюк К. В. Анатомия терапевтической коммуникации. Базовые навыки и техники. М.: Когито-Центр, 2014.

Elliott R, Hill C., Stiles W., Friedlander M., Mahrer A., Margison F. Primary Therapist Responce Modes: Comparison of Six Rating Systems // Journal of Counseling and Clinical Psychology. 1987. Р. 218–223.

Hill C. E. The Development of a System for Classifying Counselor Responses // Journal of Counseling Psychology. 1978. V. 25. Р. 461–468.

Hill C. E. Therapist Techniques and Client Outcomes: Eight Cases of Brief Psychotherapy. Newbury Park, CA: Sage, 1989.

Hill C. E., Mahalik J. R., Thompson B. J. Therapist Self-Disclosure // Psychotherapy. 1989. 26. Р. 290–295.

Hill C., O’Brien K. Helping Skills: Facilitating Exploration, Insight and Action. American Psychological Association, 1999.

Meador B., Rogers C. Person-Centered Therapy // Current Psychotherapies / Ed. by R. Corsini. 3^rd ed. Itasca, IL: F. E. Peacock, 1984.

Rogers C. R. Client-Centered Therapy, Film № 1 // E. Shostrom (Ed.). Three Approaches to Psychotherapy. Santa Ana, CA: Psychological Films, 1965.

Stiles W. Verbal Response Modes and Psychotherapeutic Technique // Psychiatry. 1979. V. 42.

Stiles W. Describing Talk: A Taxonomy of Verbal Response Modes. Sage Publications, 1992.

Салливан о начальном интервью

Из всех схем наиболее пригодной для развития психиатрических идей и создания психиатрических методов мне, прежде всего, представляется идея, что человек – это высокоадаптивное творение и, помимо этого, что наиболее плодотворный подход к исследованию человека состоит в наблюдении его интерперсональных отношений и в изучении этапов истории его развития.

Х. С. Салливан

Входе весьма обширной психоаналитической дискуссии, которую характеризует тщательное прорабатывание и осмысление детальных аспектов психической жизни и аналитического процесса, существует область, которой, на мой взгляд, было уделено мало внимания. Как ни странно, я имею в виду момент вхождения пациента в терапевтический процесс, а именно начальные интервью с пациентом. За редкими исключениями, к которым я бы отнес работы Гилла, Ньюмэна и Редлиха (Gill, Newman, Redlich, 1954), Балинта и Балинт (Balint, Balint, 1961) и Аргеландера (Argelander, 1967), при освещении этой темы большинство авторов идут немного дальше Фрейда, изложившего свои взгляды в работе 1913 года «О начале лечения».

По большей части в безрезультатном поиске психоаналитических работ, посвященных теме начальной консультации, я в какой-то момент пришел к мысли, что не стоит ожидать таких работ от известных, много пишущих психоаналитиков, которые, по-видимому, остро не сталкиваются с проблемой вовлечения пациентов в психоанализ и тем более в психоаналитическую терапию. Если установление психоаналитической практики и было когда-то для них проблемой, в последующие периоды профессиональных достижений проблема эффективных начальных интервью, по-видимому, полностью утрачивает для них свою актуальность. Погружение в глубинные слои душевной жизни и превратности бесконечного анализа представляются им гораздо более важной целью рассмотрения.

Харри Стэк Салливан – основатель интерперсональной теории в психиатрии – один из тех немногих психоаналитиков, которые уделили теме начальных интервью самое пристальное внимание. В 1954 году, спустя пять лет после смерти Салливана, вышла его книга «Психиатрическое интервью», которую его коллеги и последователи подготовили на основе двух серий лекций, прочитанных Салливаном в Вашингтонской психиатрической школе в 1944 и 1945 годах. В основу этой книги легли стенограмма этих лекций и его записная книжка.

В своих лекциях Салливан обсуждает многие важные вопросы, влияющие на исход консультации, освещает детали межличностного контакта интервьюера и пациента, указывает на необходимые и неуместные установки психиатра в ходе интервью. Предоставлю слово Салливану. Надеюсь, это позволит получить некоторое впечатление о его идеях и личном стиле проведения динамических интервью[8]8
  Я не ставлю своей целью в этой статье дать исчерпывающее изложение представлений Салливана о технике начального интервью, изложенных на нескольких сотнях страниц его книги.


[Закрыть].

Начнем с определения Салливаном психиатрического интервью. «Психиатрическое интервью – это ситуация по большей части голосовой коммуникации в группе из двух людей, соединенных в большей или меньшей степени по собственному желанию на постепенно разворачивающейся основе отношений „эксперт – клиент“ с целью пролить свет на характерные паттерны жизни пациента, которые он переживает как вызывающие серьезное беспокойство или затруднение и в силу этого ожидает извлечь пользу из их раскрытия» (Sullivan, 1970, p. 4).

В начале своего определения Салливан подчеркивает принятие во внимание невербальной коммуникации, преимущественно голосовых аспектов обмена, а не только вербальной коммуникации. Салливан считает, что интервьюеру следует уделять особое внимание таким индикаторам смысла, как интонация, скорость речи, трудности с произношением, т. е. «выбалтывающим» аспектам коммуникации пациента. Важны и другие аспекты невербальной коммуникации. Он пишет: «Большая часть того, что показывают наши лица, обычно не осознается нами, а „просто случается“. Осознавание такого рода мельчайших проявлений – один из аспектов бдительности психиатра, который требует культивирования, поскольку они могут стать серьезными помехами в развитии ситуации интервью желаемым образом. Тем самым могут быть выявлены „выбалтывающие“ проявления в нашем поведении, которые происходят „без какого-либо обдумывания“» (ibid., p. 6).

Хотя во время беседы в комнате присутствуют только два человека, в поле диалога, согласно Саливану, может присутствовать целый состав воображаемых других, поэтому в определении речь идет о группе из двух людей. Салливан пишет о том, что, когда в интерперсональной ситуации интервью действительные черты другого человека не принимаются в расчет, имеет место паратаксическое искажение. Тем самым человек проявляет перед другим свои самые серьезные проблемы. Огромная сложность начального интервью связана именно с этим, с имеющим место замещением терапевта персоной или персонами. Пациент адресует свое поведение к некому воображаемому человеку, который временно имеет власть над подлинной сущностью психиатра, и интерпретирует замечания и поведение психиатра, исходя из представления о такой фантазийной персоне. Такие феномены являются основанием действительно поразительных недоразумений и ошибочного понимания, впрочем, оговаривается Салливан, присущим любым человеческим отношениям.

Следующий важный момент, на который обращает внимание Салливан, – это различная степень готовности вхождения в терапевтическую ситуацию на добровольной основе. Конечно же, если пациент оказался на приеме не по собственной воле, это может весьма усложнять задачу интервьюера. Отношение терапевта также имеет важное значение. Он может быть полон энтузиазма касательно того, что ему откроется, или же пребывать в состоянии скуки и равнодушия. К несчастью, подобные установки могут обусловливать характер интервью с самого начала.

«В нашей культуре эксперт – это человек, который имеет определенный статус благодаря точному и компетентному использованию информации в определенной сфере деятельности на службе других. От эксперта в области психиатрии ожидается наличие особой способности к быстрому пониманию в такой сфере, как межличностные отношения, и поскольку данная проблемная область предполагает участвующего наблюдателя, от психиатра ожидают демонстрации экстраординарного мастерства в отношениях с пациентом. В силу того, что все те, кто обращаются к нему за помощью, по определению, ощущают себя небезопасно и неуверенно, психиатр должен воздержаться от извлечения какого-либо личного удовлетворения и достижения престижа за счет пациентов. Он просит у них сообщить только те данные, которые ему необходимы, чтобы оказать благотворное воздействие на пациента и ожидает, что ему заплатят за эту услугу» (ibid., p. 11).

Целью психиатрического интервью, по Салливану, является выяснение характерных паттернов жизни. Он считал, что нельзя узнать, от чего страдает жизнь человека, без достаточно ясного понимания человека, который живет такой жизнью и, что весьма важно, с кем он живет. Иначе говоря, верное понимание проблем пациента предполагает понимание основных особенностей его личности и взаимоотношений с людьми.

И наконец, в последней части определения Салливан упоминает ожидание пациентом улучшения или другой личной пользы от интервью. «Обращаясь к психиатру, люди изначально рассчитывают на некоторую компенсацию, например, что они узнают что-то полезное о том, как они живут, что психиатр даст им надежду; лишь по этой причине люди соглашаются на весьма болезненное и выводящее из равновесия раскрытие своих жизненных неудач и ошибок. Увы, бывают интервью, в которых не уделяется какого-либо внимания тому, что опрашиваемый, порой можно сказать жертва, получит от этого. Зачастую интервьюер лишь задает вопросы и получает ответы и при этом не уделяет какого-либо внимания тревоге или чувству небезопасности пациента. По сути же психиатрическое интервью подразумевает, что пациент получит что-то в обмен на то, что он дает. Иначе говоря, первичное интервью нацелено на то, чтобы пациент покинул ваш кабинет с более ясным представлением касательно себя и собственной жизни с другими людьми» (ibid., p. 28).

Антипсихиатрические аспекты культуры

«В отношениях „эксперт – клиент“ с пациентом психиатр сталкивается с некоторыми исключительными трудностями, которые проистекают из так называемых „антипсихиатрических“ элементов в самой культуре. Во-первых, стремясь быть экспертами в области психиатрии, мы все находимся под влиянием того факта, что в нашей культуре люди усвоили, что они не должны нуждаться в помощи, поэтому они стыдятся такой своей потребности или чувствуют, что они глупы, если ищут или ожидают ее. В большинстве случаев глубоко в личности укоренена идея, что, если человеку не удается возвыситься и преодолеть ограничения собственного прошлого, свои беды и ошибки, ему должно быть стыдно. Нередко люди обращаются за психиатрической помощью со странными ожиданиями относительно того, что собираются получить, что отчасти, по-видимому, обусловлено необходимостью сохранить свою самооценку. Во-вторых, все мы в качестве культурного наследия имеем убеждение, что нам необходимо „знать себя“, знать нечто твердо установленное о так называемой „человеческой натуре“, отличать „верное от ошибочного“, „хорошее от дурного“ и уметь распознавать это в других. В-третьих, люди в большей или меньшей степени усвоили, что должны руководствоваться „логикой“ и „здравым смыслом“, или если не полагаться на разум, то, по крайней мере, необходимо иметь „хорошие врожденные инстинкты“ или „хорошую интуицию“, которая должна помочь выбрать верный способ действия. И наконец, в-четвертых, широко распространено антипсихиатрическое мнение, что человек должен быть независимым. У него не должно быть потребности в ком-либо, чтобы поговорить о том, как поступить или как жить» (ibid., p. 34–35).

Интерперсональная ситуация интервью

Согласно Салливану, интервью – это система процессов межличностного взаимодействия, возникающая в результате участвующего наблюдения, в котором интервьюер делает определенные выводы об интервьюируемом. «Именно интерперсональные события и характер их протекания порождает данные интервью, т. е. интервьюер узнает на опыте те пути, какими следуют друг за другом интерперсональные ситуации, каковы кажущиеся отношения, складывающиеся между ним и пациентом, есть ли какие-то признаки проявляющейся несовместимости и т. п. Следовательно, важные данные могут быть получены не из ответов на вопросы, а через своевременное акцентирование сказанного пациентом; незначительных случаев неверного понимания здесь и там; моментов, когда пациент избегал какой-то темы; ситуаций, когда, пациент начинает говорить об очень важных фактах, о которых терапевт его не спрашивал и т. п. С ростом мастерства интервьюер со все большей ясностью начинает понимать, что прежде всего ему следует наблюдать за ходом событий и тем, каким образом они предоставляют важную информацию о пациенте» (ibid., p. 51–52).

Наблюдение всех этих деталей является функцией бдительности интервьюера. Как бы гладко ни шли дела, интервьюеру следует быть бдительным к новому и неожиданному, возникающему между ним и пациентом. Под бдительностью Салливан подразумевает не просто наблюдение поведения пациента и сосредоточение на вербальном содержании, а скорее постоянное осознание того факта, что их взаимодействие в ситуации интервью – это действо, в котором участвует два актера. Иначе говоря, интервьюер должен быть бдителен к межличностным феноменам, в частности, к действию собственных скрытых процессов, т. е. к тем процессам, которые неподвластны непосредственному наблюдению, но о которых можно вынести заключение посредством интроспекции.

Нередко исход интервью зависит от того, в какой степени психиатр отслеживает те впечатления, которые возникают у него самого и пациента, а также те изменения, которые происходят в их отношении друг к другу в ходе интервью. В этой области, по мнению Салливана, существует три вопроса особой важности. «Во-первых, интервьюер может спросить себя: „Впечатлен ли пациент мастерством интервьюера в межличностных отношениях?“ Во-вторых, „Движется ли пациент к признанию в терапевте понимающего человека?“ Другими словами, дружелюбен ли терапевт или строг, интересно ли ему пререкаться и нападать на „чувства“ пациента – или испытывает ли он все возможное уважение к потребности пациента в самоуважении?.. Третий важный вопрос, касающийся впечатления пациента от интервьюера, таков: „Чувствует ли он простоту мотивации терапевта, т. е. ощущает ли, что терапевт заинтересован исключительно в том, чтобы делать компетентно свою работу?“ (ibid., p. 113–114).

Чтобы наблюдать за изменениями в ходе интервью, необходимо иметь какую-либо отправную точку; ею, по мнению Салливана, могут стать самые первые впечатления интервьюера о пациенте и его отношении к нему. «Разумеется, он осознает, что в то время как он собирает эти первые впечатления об интервьюируемом, последний точно так же собирает первые впечатления о нем. И для интервьюера очень полезно проявить любопытство к тем знакам, ремаркам и действиям интервьюируемого, в которых отражаются его догадки о том, что представляет собой интервьюер» (ibid., p. 111).

Салливан призывает нас быть внимательным к тому, что именно во межличностном взаимодействии приводит к улучшениям и ухудшениям. Он призывает нас со всей тщательностью и полнотой отмечать все возможные черты контекста – действия, замечания и их паттерны, приводящие к явным улучшениям ситуации, поскольку такие наблюдения дают терапевту ценные указания на скрытые действия, обеспечивающие безопасность пациента.

Такое постоянное отслеживание любых изменений в ходе беседы особенно помогает в ситуациях, когда происходит ухудшение коммуникации. Вот что Салливан пишет по этому поводу: «А теперь давайте рассмотрим особый случай, в котором происходит ухудшение коммуникации: пациент становится менее общительным и действует так, словно он считает интервьюера кем угодно, только не экспертом. Когда все изменяется от плохого к худшему, я бы посоветовал любому терапевту в этот момент контролировать свою тревогу, если это возможно, и попытаться изучить ухудшение отношений в ретроспективе, ибо таким способом можно многое почерпнуть. Интервьюер может начать свое исследование, пытаясь выяснить, в какой именно момент времени отношения, на его взгляд, стали ухудшаться. Иногда психиатрическое интервью плохо идет с самого начала, с того самого мига, когда интервьюер произносит свои первые замечания незнакомцу. Еще чаще дела начинают идти плохо на стадии прощупывания. Возможно, что интервьюер своим способом сбора общей социальной истории задевает аппарат безопасности пациента; и если это так, то очень хорошо было бы об этом знать. Или же в ретроспективе интервьюер может осознать, что начало интервью характеризовалось определенной доброй волей и взаимным уважением с обеих сторон, что они прошли стадию прощупывания и обзора социальной истории достаточно хорошо, что фактически на протяжении некоторого времени детальное исследование продвигалось, казалось бы, довольно хорошо – до тех пор, пока в определенный момент интервьюер не спросил чего-то, на что пациент не ответил, и с тех пор все становилось кислее и кислее» (ibid., p. 117).

Как уже было отмечено выше, Салливан считал, что паратаксическое искажение может серьезно затруднять интервью. «Когда имеет место паратаксическое искажение, в ситуации интервью фактически присутствует три человека: „воображаемый“ психиатр, которому пациент адресует свое поведение и слова; пациент, реагирующий на воображаемую третью персону; и психиатр, который наблюдает и пытается найти ключ к разгадке – сделать некоторое заключение об имаго, на которое реагирует пациент. Если психиатр принимает эту роль, он может обратиться к пациенту с вопросом: „Может быть, вы думаете, что я в действительности такой-то и такой-то?“. На это пациент может ответить „Да, похоже, что так“. После этого психиатр может спросить: „Когда вы начали думать таким образом?“ Прояснив, когда все началось, психиатр может сказать: „Но не кажется ли вам это странным? Вы вспомнили, что я сказал то-то и то-то и несколько других вещей, которые не соответствуют этому воображаемому человеку“. В ответ пациент может сказать: „Да, это странно“. На это психиатр может ответить следующим образом: „Скажите, может быть в вашем прошлом был кто-то, по всей видимости, какой-то значимый человек, который вел себя подобным образом? Кто приходит вам на ум?“» (ibid., p. 219).

Другим схожим способом исследовать затруднение в коммуникации являются вопросы с союзом «как будто.». «К примеру, психиатр может сказать пациенту, что у него складывается впечатление, что пациент ведет себя так, „как будто“ психиатр сделал то-то и то-то» (ibid., p. 126). Такое вмешательство часто помогает или преодолеть возникшее затруднение, или понять вызвавшую его причину. «Если он никак не может использовать комментарии пациента или они кажутся не относящимися к делу, он начинает вспоминать более ранний контекст интервью, к которому эти ремарки могут относиться. Он, не сомневаясь, берет „тайм-аут“ для такого обзора; он может некоторое время провести в молчании, прежде чем продвигаться дальше» (ibid., p. 126–127).

Об обращении с тревогой в ходе интервью

Салливан подчеркивает, что, «общаясь с людьми, необходимо осознавать, что в коммуникации всегда существуют некие резервации. Все мы усвоили, что существуют вещи, о которых опасно даже думать, не то чтобы свободно говорить. Следовательно, интервьюер автоматически признает, что никто не будет с легкостью открыт и откровенен. Основной помехой коммуникации является тревога. Бывают моменты, когда тревога пациента неизбежна и даже необходима, но в общем-то важной частью работы психиатра является использование своих умений, чтобы избежать излишней тревоги. Существуют два важных аспекта в обращении с тревогой: во-первых, стремиться к тому, чтобы не пробуждать тревоги; во-вторых, предпринимать действия, чтобы сдерживать ее развитие. Подбадриванием может быть названа третья техника для совладания с тревогой, если подразумевается намеренный, умелый терапевтический ход в межличностных отношениях. Однако я не имею здесь в виду прибегания к подбадривающим вербализмам – пустым словам, которые представляют собой лишь попытку интервьюера сделать нечто магическое, благодаря чему терапевт может успокоить лишь себя, но не пациента» (ibid., p. 206).

И терапевт, и пациент не только сильно мотивированы к встрече, но и движимы тревогой отстраниться друг от друга. Взаимодействие многократных колебаний движения вперед и отхода – характерная особенность психиатрического интервью. «Имея дело с незнакомым человеком, и интервьюирующий, и интервьюируемый серьезно озабочены вопросами оценки, одобрения, уважения, престижа и т. п. – все это является проявлениями системы самости» (ibid., p. 130).

«Если раннее знакомство с тревогой было явно болезненным, тот, кто перенес это, будет осмотрителен, имея дело с людьми, и несклонен ставить себя под удар в отношениях, которые могут угрожать его чувству безопасности» (Will, 1970, p. xxi). Иначе говоря, «тревога – это сигнал угрозы самоуважению, собственной репутации в глазах присутствующих значимых других, даже если они лишь идеальные фигуры из детства. Тревога предвещает вероятность падения самооценки, поэтому своим появлением она призывает что-то сделать, обезопасить себя» (Sullivan, 1970, p. 207). В ситуации интервью интервьюируемый проявляет усилия, чтобы избежать, минимизировать, скрыть признаки тревоги от интервьюера и от самого себя. «Пациенту легче думать о своих отношениях с терапевтом как сбивающих с толку, раздражающих, разочаровывающих, неудовлетворяющих или даже замечательных, чем признать тревогу» (ibid.).

Салливан считал, что раздражение и гнев часто сопутствует тревоге. «Я верю в совершенно ясное утверждение: гнев в мягких или тяжелых формах одно из самых частых действий, маскирующих тревогу. Большинство людей, будучи даже едва встревоженными при взаимодействии с незнакомцем, проявляют раздражение, гнев; некоторые поступают таким же образом и с близкими друзьями. Еще одним частым ходом, чтобы избежать тревоги, является возникновение ситуации „непонимания“, и тогда человек может начать говорить о чем-то другом» (ibid., p. 127). Чтобы обозначить специфический характер подобных недоразумений, Салливан предложил специальный термин «избирательное невнимание» (ibid., p. 107), под которым он имел в виду пропуск, игнорирование того, что вызывает тревогу или переход на другую тему.

Мастерство интервьюирования, согласно Салливану, по большей части включает в себя умение обращаться с моментами тревоги – и в пациенте, и в самом себе. «Интервьюер должен быть бдительным по отношению к мельчайшим движениям тревоги „в нем самом“, чтобы быть предусмотрительным в последующих процессах. В ситуации интервью вместо того, чтобы уйти от тревоги настолько быстро, насколько это возможно, интервьюер должен уделять большое внимание этому движению в тот момент, когда переживает его. Если он избегает, каким-то образом „игнорирует“ эту тревогу, он ничему от нее не научится. Напротив, наблюдая за теми событиями, с которыми сопряжена тревога, интервьюер может узнать кое-что не только о себе самом, но и о своих отношениях с пациентом. Тревога неприятна, но поскольку ее неизбежно чувствуешь, ее не стоит легко отбрасывать в сторону, она может стать союзницей» (ibid., p. 128).