Текст книги "Терапевтическая встреча и ключевые навыки в психотерапии"

Смена тем в ходе интервью

По мнению Салливана, переходы с одной темы на другую является одной из наиболее важных технических подробностей, которая требует от интервьюера непрерывной бдительности в ходе беседы.

«Это идеальная ситуация, если вы можете продвигаться шаг за шагом, устанавливая по ходу флажки, т. е. если всегда существует полное согласие касательно предмета обсуждения» (ibid., p. 44). Однако следует стремиться к тому, чтобы по возможности плавно вводить каждую новую тему, завершая текущую тему и открывая сознание чему-то новому. «Существуют люди, которые никогда не задерживаются на одной теме больше двух последующих замечаний. И существуют интервьюеры, которые поступают не многим лучше. Очень легко перейти от того, что вы обсуждали к чему-то еще, что пришло вам на ум и, если вы делаете это, не замечая того, то весьма вероятно, что вы услышите от вашего пациента весьма странные идеи» (ibid., p. 44).

Салливан выделил три способа, какими может быть осуществлен переход на другую тему. Первый способ назван им плавной сменой темы. «Существует много подходящих моментов, когда интервьюер может использовать короткий комментарий типа „О, хорошо, итак порой это происходит таким образом. Я задаюсь вопросом, произошло ли это с вами случайно. Что вы думаете по этому поводу? “. Иначе говоря, интервьюер переходит от одного к другому плавно, вследствие чего другой человек чувствует, что имеет место совершенно ясное, совместное исследование. Когда интервьюер хочет сменить тему, он может осуществить это более или менее адекватно или, по крайней мере, поверхностно правильно, сказав что-то вроде: „Хорошо, теперь сказанное вами поднимает такой-то вопрос. Не так ли?“. Пациент может быть озадачен, пытаясь догадаться, как сказанное им привело к этому вопросу, но, по крайней мере, интервьюер протянул ему руку и провел к новой теме» (ibid., p. 45).

Осуществляя акцентированную смену темы (второй способ, выделенный Саливаном), вы не прибегаете к одному из этих вежливых способов, чтобы вместе с пациентом перейти к новой теме, а тем или иным образом достаточно явно, например, невербально показываете пациенту, что настало время, чтобы нерезко сменить тему. Акцентированные переходы к другой теме сохраняют время и проясняют ситуацию. Однако прерывать пациента нужно так, чтобы у него не возникло чувства, что то, о чем он говорил, выбрасывается за борт и навсегда забывается.

Кроме того, возможна резкая смена темы. Имеется в виду внезапный, резкий переход на другую тему, который может помочь избежать угрожающей тревоги или, наоборот, вызвать тревогу, когда вы пытаетесь узнать о чем-то, чего иным способом достичь невозможно. Салливан пишет, что, «к сожалению, многие психиатры являются экспертами именно в этом. Далеко не всегда при этом осознается то, что нередко интервью перестают быть информативными и становятся туманными именно из-за того, что пациент переживает острую тревогу. Вместе с тем, – добавляет Салливан, – психиатрическое интервью, начисто лишенное тревоги, тоже должно вызывать вопросы» (ibid., p. 46).

Стадии интервью

Салливан считает, что «психиатрическое интервью может быть рассмотрено как состоящее из нескольких стадий, которые хотя и являются гипотетическими, абстрактными и искусственными могут быть полезны психиатру в выстраивании своего времени с пациентом. Он полагал такжечто «они совершенно необходимы для достижения цели интенсивных отношений такого рода. Психиатрическое интервью имеет следующие стадии: 1) формальное начало, 2) прощупывание, 3) детальное исследование и 4) завершение» (ibid., p. 36–37).

Согласно этой схеме можно проводить как самое первое интервью с пациентом, так и несколько начальных интервью, предваряющих психотерапию. Точнее, в случае разовой консультации терапевт имеет возможность лишь для прощупывания, а не детального исследования проблем пациента, после чего он переходит к завершающей части интервью. Если же предполагается прохождение пациентом интенсивной психотерапии, например, в случае кандидата в психоаналитическом тренинге, то стадия прощупывания может занять и 15 сессий, т. е. эти стадии могут быть распространены и на процесс психотерапии в целом, а не только не ее начало.

Интервью начинается с формальной встречи человеком, который обратился за консультацией. Далее уместно краткое, но взвешенное упоминание терапевтом информации, которая к тому времени оказалась в его распоряжении (от пациента по телефону или другого источника), что важно не только, чтобы способствовать чувству доверия со стороны пациента и демонстрации открытости интервьюера, но и для предоставления пациенту возможности, если это необходимо, внести поправки в те предположительные данные, которые на данный момент есть у терапевта. Салливан пишет по этому поводу: «Выкладывая тем самым мои карты на столе, я с самого начала настолько, насколько это возможно, предоставляю ему возможность исправить ситуацию, проверить информацию, которая у меня есть к этому моменту. Таким образом, когда я высказываю ему мое представление ситуации, полученное мною от него или кого-то другого, он может отреагировать, например, следующим образом „Да, верно, доктор, это большая проблема“ или же „Что? Я никогда не думал ничего подобного. Каким образом стало возможно такое непонимание с вашей стороны?“. В последнем случае я скажу что-то вроде: „Тогда расскажите, как же все обстоит в действительности?“ Таким образом реагируя, интервьюер стремится к тому, чтобы не осложнять ситуацию первой встречи с незнакомым человеком“ (ibid., p. 58).

На начальной стадии интервью терапевт должен помнить, что человек, которого он консультирует, является незнакомцем. Салливан напоминает нам о том, что знакомство психиатра и пациента – это встреча двух незнакомых людей. У каждого из них есть собственный опыт впечатлений от разных рода людей, своего рода классификация незнакомцев, к которой они могут прибегнуть при первом контакте с новым человеком. Непосредственные впечатления от внешности, первоначальных движений, голоса другого и т. п. очень важны, поэтому терапевт должен не только уметь отслеживать собственные впечатления, возникающие при знакомстве с новым пациентом, но и составлять представление о том, какое впечатление он сам вызывает у различного рода незнакомых людей.

Салливан подчеркивает, что терапевт не может знать, какое впечатление произведут на незнакомца его слова или действия, поскольку он ничего не знает об исходных данных и паратаксических элементах, которые могут очень повлиять на впечатления пациента, поэтому на этой стадии интервью терапевт должен быть «настороже», стремясь понять, какое впечатление его внешность, манера и поведение оказали на незнакомца, а также быть очень бдительным к тому, как на него самого повлияли внешность, слова или действия незнакомца. При этом не стоит забывать, что впечатления от контакта с пациентом – это предположения, а не знания. Догадка может оказаться неверной, поэтому к возникающим предположениям о поведении пациента следует относиться как к рабочим гипотезам, требующим проверки.

Стадия формального начала подходит к концу, когда у пациента возникает ощущение, что он донес до интервьюера, с какой проблемой он пришел. К концу этой стадии должно быть установлено соответствующее основание для консультации, т. е. психиатр должен получить подтверждение на применение своих умений. «Кроме того, к концу начальной стадии у пациента обычно возникает чувство „Хорошо, теперь доктор знает, почему я здесь“. После этого психиатр может обратиться к нему со следующим вопросом „А кто вы?“ В этот момент наступает время для второй стадии» (ibid., p. 69).

Второй шаг в технике проведения интервью – прощупывание, или предварительное исследование, – должен быть осуществлен настолько естественно, насколько это возможно. Он предполагает получение предварительного обзора социальной и личной истории пациента. На этой стадии[9]9
  Салливан отмечает, что стадия прощупывания может занять около 20 минут, если он не ожидает вновь увидеть этого человека, т. е. если предполагается только одно интервью. Соответственно, если предполагается провести несколько начальных интервью, предваряющих психотерапевтическое лечение, то стадия прощупывания может продлиться до конца первой консультации.


[Закрыть] терапевт стремится получить некое представление об идентичности человека, кто он и как так получилось, что он оказался на приеме у психиатра. Салливан пишет: «Я обычно начинаю эту стадию, обращаясь к нему, например, со следующими вопросами: «Теперь расскажите мне, сколько вам лет. Где вы родились? Живы ли ваши мать и отец?» (ibid.). Далее Салливан спрашивает, какого рода человеком был отец, просит описать мать, спрашивает, был ли их брак счастливым. После выяснения этих обстоятельств он спрашивает о сиблингах и порядке их рождения. Затем интересуется тем, кто, помимо родителей, часто бывал дома в течение первых 7 лет и т. д. Иначе говоря, интервьюер задает обычные вопросы об обстоятельствах жизни семьи и развития пациента и тем самым не только собирает психиатрическую историю, но и стремится сформулировать гипотезы о неких вероятностях в жизни пациента. При этом, отмечает Салливан, «интервьюеру не следует упускать из виду, что, задавая вопросы, он не только получает интересующую его информацию, но и пробуждает в сознании пациента определенные воспоминания и переживания» (ibid., p. 115).

«В ходе прощупывания интервьюер может услышать о некой ситуации из прошлого, которая кажется ему значимой, но неясной. Задавая дополнительные вопросы, интервьюер может обнаружить, что что-то, о чем он хотел бы узнать, недоступно пациенту. Пациент не может вспомнить этого, т. е. данный материал подвергнут вытеснению. Здесь интервьюер может с обучающим намерением обратиться к пациенту: „Интересно, что же тут произошло, какие обстоятельства могли привести к этому. Скажите мне, что приходит вам в голову“. Отчасти из-за такого давления, отчасти из-за желания получить что-то от психиатра пациент нередко, к большому удивлению для себя, что-то открывает при этом. Другими словами, атакуя слепые пятна в воспоминании пациента таким весьма простым способом, интервьюер дает ему намек относительно того, как работает свободное ассоциирование, что обычно весьма трудно передать как-то по-другому. Иначе говоря, прежде чем сказать пациенту, что такое свободное ассоциирование, я предоставляю ему возможность попробовать это на опыте» (ibid., p. 78).

Салливан считал, что «слушая пациента, терапевту следует обращаться с вопросом (по крайней мере, к самому себе) „Может ли выраженное пациентом значить что-то еще, помимо того, что непосредственно пришло мне в голову? Действительно ли я знаю то, что он в данный момент имел в виду?“. Всякий раз, когда психиатр спрашивает пациента „Вы имели в виду то-то и то-то?“, пациенту становится немного яснее, что он подразумевал и стремился выразить. Иногда терапевту полезно работать с замечанием, которого он не понял, просто проговаривая: „Я не уверен, что верно проследил за вашей мыслью. Не сформулируете ли вы ее по-другому?“» (ibid., p. 20).

Салливан побуждает терапевтов не бояться совершить ошибку и делиться своим пониманием сказанного с пациентом. «Часто большое число подлинных прозрений приходит, когда проводящий интервью высказывает что-то явно ошибочное, а информант исправляет его. Каким-то образом всегда наступает любопытное расслабление, когда интервьюируемый получает возможность поправить интервьюера, и в момент такого стыка интервьюируемый часто рассказывает гораздо больше того, что собирался» (ibid., p. 83).

Салливан пишет, что в результате супервизии психотерапевтов нашел полезным рекомендовать терапевтам, особенно в случае ряда интервью с пациентом, завершать предварительное прощупывание суммирующим утверждением. В таком суммирующем утверждении психиатр высказывает, что он услышал и в чем он видит проблему, относящуюся к сфере его компетенции. «Многие терапевты, впервые пытающиеся использовать этот метод, сталкиваются с импульсами отложить суммирование. Я с пониманием отношусь к уклонению психиатра сказать пациенту о том, что он узнал о нем. У всех нас есть очень разумный аргумент, что психиатрия – это очень сложная область, и поэтому нам необходимо достаточно времени, чтобы проверить факты. Многие психиатры, не имеющие опыта суммирующих формулировок, имеют чувство, которое может быть выражено следующими словами: «Если я покажу пациенту, как мало я уловил из сказанного им мне, он будет совершенно обескуражен» (ibid., p. 81–82). Салливан пишет, что по его опыту такие мрачные предвосхищения никогда не оправдывались. Вместо этого подобное суммирование скорее приводило к проявлению пациентом уважения терапевту. На основании своего образования психиатр, как правило, способен разобраться в относящихся к делу деталях, увидеть связи, которые большинство советчиков пациента упускают.

Делая суммирование[10]10
  Салливан указывает, что в разовом полуторачасовом интервью он обычно выделяет последние 15 минут для суммирования и рекомендации, а также для реакции на это пациента.


[Закрыть] сказанного пациентом, терапевт предоставляет пациенту возможность уточнить, поправить и дополнить что-то важное, упущенное им. Тем самым психиатр вновь открывает перед пациентом свои карты, внося некоторую определенность относительно того, что у него на уме.

Когда есть возможность ряда интервью, Салливан считал полезным составить хронологию событий жизни пациента. «Это весьма полезно для психиатра, такого как я, имеющего трудность в соотнесении абстрактных имен с конкретными людьми. Кроме того, это очень экономит время. Я предлагаю пациенту сделать это на листе бумаге, записав в одну колонку дату и возраст, начиная с рождения до настоящего момента, а в другую колонку, противолежащую этой временной шкале, короткие формулировки значимых событий, включая те, о которых пациент рассказал в ходе интервью. Я объясняю, что такое составление хронологии поможет ему вспомнить какие-то факты, которые не были обнаружена на этапе прощупывания, и что это было бы очень полезно – проследить, какие люди и в какие периоды жизни оказали влияние на пациента. Я даю понять, что это может помочь сохранить нам много времени и что это поможет мне избежать неверного понимания» (ibid., p. 84).

Следует отметить, что хотя стадия прощупывания предполагает переход к начальному обозрению социальной и личной истории пациента, интервьюер не отставляет в сторону ту проблему, с которой пришел данный пациент. Она становится отправной точкой для прощупывания, инициируемого интервьюером. Салливан пишет по этому поводу:

«В моем суммировании по завершению прощупывания я всегда стремлюсь выделить то, что я считаю основной трудностью в жизни пациента, которая входит в сферу психиатрии. Поступая таким образом, я подразумеваю, что если мы работаем вместе, то сможем куда-то прийти в связи с этой проблемой. Хотя я называю ее основной проблемой, у меня нет привилегии определять, что составляет основную проблему в жизни пациента. На самом деле многие люди не могут открыть основную проблему их жизни, пока не ощутят, что находятся в совершенно безопасной межличностной ситуации. В таких случаях потребуется много времени после начального прощупывания, прежде чем их самая главная проблема станет ясной.

Если к концу прощупывания интервьюер не может ясно определить основную проблему пациента, ему не стоит колебаться касательно того, стоит ли говорить о чем-то, что кажется незначительным, что беспокоит пациента. Возможно, пациент может подумать: „Ох, да, но это просто ерунда. Доктор совсем не знает, что в действительности беспокоит меня“. Тем самым пациент также узнает, что причина, по которой доктору ничего неизвестно о более важных проблемах, заключается в том, что он не показал их ему. И, если доктор сформулировал проблему, пусть даже незначительную, адекватным образом, это утверждение не исключает всевозможных открытий в будущем. Он просто указал, насколько это касается его самого, что над этой проблемой стоит поработать. Важным здесь является то, что теперь доктор и пациент имеют что-то, над чем можно работать» (ibid., p. 87–88).

Следующая стадия, детальное исследование, имеет своей целью заполнение пробелов в данных о социальной и личной истории, которые остались после стадии прощупывания.

Значительная часть работы психиатра в роли участвующего наблюдателя заключается в использовании своих знаний и навыков, чтобы избежать пробуждения излишней тревоги и в то же самое время получить надежные данные касательно того, что интервьюируемый считает существенными ударами судьбы, несчастными происшествиями в собственном прошлом, препятствиями, которые мешают ему в отношениях с людьми.

«История развития человека, которая включает историю развития его системы самости, доступна интервьюеру только в форме, во-первых, опыта, выработанного в системе самости, даже если он проявляется только в форме предупреждающих действий против ясного воспоминания и очевидной демонстрации воздействий определенного, способствующего развитию опыта; и, во-вторых, данных, которые образуют адекватную основу для умозаключения о наличии и дефиците опыта, имеющего универсальное значение для развития. Другими словами, в ходе взаимодействия с интервьюируемым психиатр получает данные, которые довольно ясно связаны с историей развития самооценки интервьюируемого, которая обнаруживает себя в его защитных действиях (security operations) и мерах предосторожности против тревоги; и эти данные составляют достаточно хорошую основу для умозаключения касательно его нехватки хорошего, базового опыта, необходимого для жизни. Что касается первой группы, то его признаки достаточно ясны, если интервьюер умеет читать их, данные же второй группы – это всегда результат умозаключения» (ibid., p. 132).

Существует два аспекта, которые, по мнению Салливана, позволяют оценить данные истории развития. Первый аспект – это взаимоотношение между последовательным созреванием способности, что характеризует ранние годы жизни человека, т. е. от рождения до 27 лет, и вероятными возможностями для обретения опыта.

«Нельзя обрести опыт, который требует еще не проявившейся способности; но с другой стороны, факт наличия созревшей способности ни в коем случае не гарантирует возможности иметь опыт. Таким образом, всегда существует проблема совпадения возможностей для опыта с созреванием способности, позволяющей обрести соответствующий опыт. Второй аспект, гораздо более сложный, чем первый, составляет признаки деформации личности, обнаруженные в ходе интервью. Такие признаки есть свидетельство недостатка в необходимом опыте, необходимом в том смысле, что каждый из нас нуждается в определенном опыте, чтобы взрослеть, а также указание на защитные меры в отношении этого дефицита, которые не только отражают наличие дефицита, но и ограничивают или искажает признание, полезное использование и последующие возможности восполнение недостающего опыта» (ibid., p. 150).

Салливан предложил эвристическую классификацию развития личности, которой он придерживался при сборе истории пациента. Она включает младенчество, детство, юные годы, предподростковый возраст, ранний подростковый возраст, поздний подростковый возраст и взрослость. Для получения информации о прохождении этих этапов развития Салливан предложил примерную схему, которая предполагает обращение интервьюера к следующим областям опыта: нарушения в приучении к туалету, нарушения в научении речевым навыкам, отношение к играм и партнерам по играм, отношение к соперничеству и возможностям компромисса, амбиции, ранние и последующие годы обучения в школе, заинтересованность в группе мальчиков или девочек, закадычный друг в предподростковом возрасте, достижение половой зрелости, неудачные взаимоотношения в период раннего подросткового возраста, отношение к телу, сексуальное предпочтение, отношение к уединению, использование алкоголя и наркотиков, привычки в еде, сон, сексуальная жизнь, ухаживание и брак, родительство, профессиональная история, интересы и хобби. Данные области опыта – это те темы, которые могут быть затронуты в ходе начальных интервью, это обращает внимание пациента на значимость их исследования в ходе психотерапии.

Кроме того, полагал Салливан, на этой стадии интервью психиатр должен составить представление о самости пациента. Для этого он стремится ответить на следующие вопросы:

1. К чему интервьюируемый относится с уважением и что в себе он оценивает негативно?

2. В каких ситуациях самооценка пациента становится уязвимой?

3. Каковы характерные «восстанавливающие справедливость» действия, т. е. оберегающие меры, к которым пациент прибегает, когда он встревожен?

4. Каковы резервы безопасности интерьюируемого? Т. е. «В какой степени человек находит оправдание своей жизни?» и «Существуют ли тайные источники стыда и раскаяния?»

Помимо этого, на стадии детального исследования интервьюер осуществляет оценку тех симптомов, диагностических признаков и паттернов психических расстройств, которые обнаруживаются в ходе интервью.

Четвертым шагом в интервью является завершение или приостановка психиатрического интервью. Под завершением Салливан имел в виду, что терапевт не рассчитывает увидеть человека еще раз. Под приостановкой он имел в виду ситуацию, когда терапевт рассчитывает увидеть этого пациента в ближайшем будущем.

Салливан отмечает, что на этой стадии интервью важно укрепить тот прогресс, который был достигнут пациентом на данный момент. Укрепление результата интервью осуществляется посредством четырех шагов: 1) интервьюер высказывает пациенту окончательную формулировку, в которой суммирует то, что он узнал в ходе интервью; 2) интервьюер дает пациенту предписание действия (рекомендации), которое пациенту в данный момент следует предпринять; 3) интервьюер осуществляет окончательную оценку возможных воздействий на жизнь пациента, которых можно ожидать от данных ему формулировок и рекомендаций; и 4) формальное прощание психиатра и пациента.

В ходе всего интервью полезно делать суммирующие высказывания, давая возможность пациенту отреагировать на это и внести поправку.

«В окончательной же формулировке психиатр высказывает те впечатления и выводы, в которых он уверен. Вместе с тем многое не включается в окончательную формулировку. Например, если интервьюер считает, что пациент имеет неблагоприятный прогноз, об этом не стоит сообщать в окончательном суммировании. Другими словами, интервьюер пытается избежать разрушения того шанса, который есть у пациента» (ibid., p. 199).

Согласно предписанию, интервьюер показывает предполагаемый ход событий, в который может быть вовлечен интервьюируемый и который, по мнению интервьюера, с учетом накопленных данных улучшает его шансы на успех и удовлетворение в жизни (ibid., p. 201).

Предписание действия, которое пациенту стоит предпринять, не предполагает дачу советов касательно того, как ему следует поступить в его жизненной ситуации. Терапевту необходимо сохранять сдержанность в подобного рода вмешательствах.

«Иногда пациент спрашивает: „Доктор, как я могу лучше делать то, что для меня жизненно важно?“ И иногда терапевт спрашивает: „Что мне сделать, чтобы помочь вам во всем этом?“ Ответ на оба вопроса таков: работайте над раскрытием тех факторов, которые приводят к текущим ошибкам человека и приводят к его неэффективным и неуместным действиям. Нет необходимости делать больше» (Sullivan, 1970, p. 226).

Давая рекомендацию пройти интенсивную психотерапию, психиатр высказывает свое мнение, призванное улучшить шансы пациента на успех и удовлетворенность своей жизнью. Если проведение интервью приостанавливаются, пусть и на короткое время, интервьюер может дать некое предписание на промежуток времени до следующей сессии, например, попросить пациента попытаться вспомнить что-то из собственной истории.

Окончательная формулировка и рекомендация могут оказать различное воздействие на пациента. Мастерство психиатра заключается в том, чтобы, учитывая состояние и особенности пациента, сформулировать их таким образом, чтобы они были восприняты пациентом как достаточно конструктивный план на ближайшее будущее. Когда конечная формулировка и рекомендация даны пациенту, интервьюеру стоит оценить, какие последствия они могут иметь для жизненного пути пациента.