Текст книги "Терапевтическая встреча и ключевые навыки в психотерапии"

Заключение

В силу каких-то необъяснимых причин вклад Салливана в технику начального интервью остается, по словам самого Салливана, «резервацией в коммуникации» между психотерапевтами и психоаналитиками. В профессиональной литературе, посвященной технике клинического интервью (см., напр.: Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006), содержатся многие рекомендации, впервые высказанные Салливаном, однако сам он обычно удосуживается лишь редкого упоминания. В учебниках по психоанализу, в частности в «Современном психоанализе» Томэ и Кэхеле (1996), он лишь упоминается в связи с понятием «участвующий наблюдатель» и с акцентом на взаимоотношениях. В главе по начальному интервью Томэ и Кэхеле выделяют и цитируют ряд других авторов: Дейча (Deutsch, 1939) – в связи с интеграцией сбора анамнеза в ходе интервью с методом свободного ассоциирования (метод ассоциативного анамнеза); Гилла, Ньюмэна и Редлиха (Gill, Newman, Redlich, 1954), книга которых вышла в том же году, что и работа Салливана, – в связи с определением техники психодинамического интервью[11]11
  Первая цель – это установление раппорта (тесных отношений) между двумя посторонними, человеком-профессионалом и человеком, который страдает психологически и часто заставляет страдать других. Независимо от того, кем являются терапевт и пациент, должна быть предпринята попытка понять пациента, достичь человеческого контакта и определенного взаимного уважения. Вторая цель – оценка психологического статуса пациента. Третьей целью является укрепление желания пациента продолжить терапию, если для нее есть показания, и планирование с ним следующего шага в данном направлении (Gill, Newman, Redlich, 1954).


[Закрыть]; Балинтов (Balint, Balint, 1961) – в связи с акцентированием развития отношений «доктор-пациент» в ситуации здесь-и-теперь; Аргеландера (Argelander, 1967) – в связи с теорией переноса в начальном интервью; Кернберга (Kernberg, 1984) – при упоминании связывания личной истории пациента и его общего психического функционирования с взаимодействием пациента и диагноста и прояснением интеграции и диффузии идентичности. А Салливан, положения которого очень сходны и предвосхищают идеи этих и многих других авторов, лишь кратко упоминается. Этой статьей я хотел бы привлечь внимание к классической работе Салливана и воздать должное его вкладу в технику начального интервью.

Литература

Соммерз-Фланаган Д., Соммерз-Фланаган Р. Клиническое интервьюирование. М.: Вильямс, 2006.

Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ. Т. 1. Теория. М.: Изд. группа «Прогресс-Литера» – Изд-во агентства «Яхтсмен», 1996.

Argelander H. Das Erstinterview in der Psychotherapie // Psyche. 1967. V. 21. Р. 341–368, 429–467, 473–512.

Balint M., Balint E. Psychotherapeutic Techniques in Medicine. London: Tavistock Publications, 1961.

Deutsch F. The Associative Anamnesis // Psychoanalytic Quarterly. 1939. V. 8. Iss. 3. Р. 354–381.

Gill M. M., Newman R., Redlich F. C. The Initial Interview in Psychiatric Practice. New York: International University Press, 1954.

Kernberg O. А. Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies.

Yale-New Haven-London: University Press, 1984.

Sullivan H. S. The Psychiatric Interview. W. W. Norton & Company Inc., 1970.

Will O. A. Introduction // H. S. Sullivan. The Psychiatric Interview. W. W. Norton & Company Inc., 1970.

Терапевтические механизмы начального интервью: поразительные находки одного исследования

Данное исследование было осуществлено с 1962 по 1966 год, во времена большого смятения в области психотерапии. Анализ немногочисленных на тот момент работ по эффективности лечения невротических нарушений привел Айзенка к выводам о том, что примерно две трети пациентов с невротическими симптомами выздоравливали в течение двух лет, даже если они не подвергались формальной психотерапии, и что выздоровление без лечения («спонтанная ремиссия») развивается так же часто, как и излечение после психотерапии и психоанализа (Eysenck, 1952, 1965). Это провокационное заключение Айзенка стало «громом среди ясного неба» для психотерапевтического сообщества и привело к многочисленным проверкам эффективности психотерапии и опровержениям выводов Айзенка[12]12
  Методы анализа и выводы Айзенка неоднократно критиковались и пересматривались другими исследователями. Так, например, Бергин и Лэмберт в результате метаанализа накопленных к тому времени исследований эффективности психотерапии и психоанализа пришли к выводу, что спонтанная ремиссия имеет место в 30 % случаев, что 65 % пациентов достигают улучшения после прохождения разного рода психотерапии и что в результате психоанализа улучшения достигают около 83 % пациентов (Bergin, Lambert, 1978). Впрочем, точка в этом сложном научном вопросе до сих пор не поставлена.


[Закрыть].

В этом контексте четырьмя психоаналитическими клиницистами было инициировано исследование спонтанной ремиссии среди невротических пациентов, обращавшихся за помощью в Тавистокскую клинику в Лондоне, но по тем или иным причинам не проходивших какого-либо психиатрического или психотерапевтического лечения. Однако по мере изучения клинического материала направленность исследования претерпела неожиданные изменения и привела к неожиданным находкам, о которых пойдет речь в данной статье. Результаты и находки были представлены Д. Мэланом c еоавт. в статье «Психодинамические изменения не проходивших лечения невротических пациентов: явно подлинные улучшения», изданной в 1975 году (Malan et al., 1975).

Изначально исследователи исходили из следующего критерия отбора: к моменту, когда пациента просили прийти для исследования отдаленных результатов он не должен был быть интервьюирован психиатром более чем два раза за всю его жизнь. Фактически же большинство пациентов, которые были исследованы, имели в своей жизни лишь единственное интервью с психиатром, т. е., как полагали исследователи, они в максимально возможной степени соответствовали группе пациентов, которые имели невротические нарушения, но не проходили лечения.

Исследование замышлялось с целью ответить на два качественных вопроса и подтвердить одно количественное предсказание. Качественными вопросами были: какого рода изменения могут произойти в невротических пациентах без прохождения лечения? могут ли эти изменения быть сопоставимыми с теми изменениями, которых мы стремимся достичь в динамической психотерапии? Количественное предсказание было следующим: хотя мы можем ожидать, что обнаружим симптоматические улучшения у достаточно большой пропорции этих пациентов, можем ли мы достичь ясного доказательства того, что многие из этих улучшений являются сомнительными по динамическому критерию.

Предсказание исследователей было фактически подтверждено. Из 45 пациентов, принявших участие в исследовании, 23 (51 %) демонстрировали симптоматическое улучшение, но только 11 пациентов (24 %) были сочтены достигшими динамического улучшения.

Выборка пациентов была осуществлена следующим образом. 164 пациентам (обращавшихся в Тавистокскую клинику с августа 1957 г. по февраль 1964 г.), соответствующим критерию отбора и проживающим в Лондоне или его окрестностях, было предложено принять участие в исследовании. Откликнулись 45 (27 %) пациентов. Эта выборка представляет 1,6 % из 2.847 пациентов, обращавшихся во взрослое отделение Тавистока за этот период. Минимальный период между обращением за помощью и изучением отдаленных результатов должен был составлять 2 года, максимальный – 9 лет.

Причины, по которым лечение не состоялось, были самыми разными, среди которых: практические трудности, различные формы отказа той или иной стороной или обоюдное прибегание к принципу «подождать и посмотреть». Только 7 из 45 пациентов, принявших участие в исследовании, были сочтены в результате начального оценочного интервью психиатром неподходящими для динамической психотерапии. У двух из этих семи нами было обнаружено динамическое улучшение.

Для оценки симптоматического улучшения использовались опросники и шкалы, а для оценки улучшения по динамическому критерию использовались записи, сохранившиеся после первоначального обращения и данные повторного интервью. В своей статье исследователи подробно представляют почти все 11 случаев. Для иллюстрации принципов динамической оценки я изложу только один случай, который, по мнению исследователей, является наиболее поразительным примером. Данная пациентка имела единственное интервью с психиатром в Тавистокской клинике и никогда больше не обращалась к психиатрам. Ей не было предложено психотерапевтическое лечение, потому что психиатр пришел к заключению, что у нее нет мотивации помочь себе.

В этом случае, как и во всех других, исследователи сперва связались с пациенткой, чтобы выяснить, готова ли она принять участие в исследовании, а затем использовали имеющиеся заметки о случае, чтобы создать объяснительную гипотезу ее нарушений и сформулировать критерий, согласно которому случай пациентки мог бы быть рассмотрен как динамически «вылеченной».

Случай «польской эмигрантки»

Пациентка «польская эмигрантка»[13]13
  Данный случай кратко изложен мной по описанию, представленному авторами исследования – Malan et al., 1975.


[Закрыть] была одинокой женщиной 33 лет, которую направили в клинику в связи с жалобами на депрессию и чувство, что она больше не способна так жить. Ее история содержала очень серьезную травму. Она была единственным, избалованным ребенком. Когда она была подростком, немцы оккупировали Польшу и оба ее родителя были помещены в концентрационные лагеря. Ее отец умер там, а мать, хотя и выжила, вернулась сломленным, хронически больным человеком. После освобождения Польши советскими войсками пациентка стала промискуитетна и имела серию неудовлетворительных отношений с мужчинами. Она оставила школу в 18 лет и меняла одну работу за другой, нигде не сумев адаптироваться.

Когда ей было 27 лет, ее мать умерла, в результате чего у пациентки произошел срыв; она запустила свою квартиру, продала все ценные вещи, не желала работать и жила в основном на деньги, высылаемые ее английскими родственниками. За два года до обращения к нам она эмигрировала в Англию. Здесь она вела себя так же, как и прежде; то работала, то нет, подолгу не задерживаясь на одном месте; всегда чувствовала себя слабой и истощенной, с многочисленными физическими симптомами. Ее родственники поддерживали ее. Она также имела череду неудовлетворяющих связей с мужчинами. После одного из несчастных любовных романов она стала бояться всего, плакала целыми днями и была близка к совершению суицида. С этим она обратилась в клинику.

Постановка диагноза «депрессивная реакция у пассивно-зависимой, истерической личности» – первый шаг в психодиагностической оценке данного случая. Следующий шаг – динамическая концептуализация, которая позволила бы сформулировать динамический критерий выздоровления. По мнению исследователей, историю пациентки можно подытожить, сказав, что она никогда не научилась справляться с различного рода стрессами и что она демонстрировала паттерн поведения в соответствии с прихотью момента и сваливалась в болезнь, когда дела шли плохо, в надежде, что кто-то возьмет ответственность за ее жизнь. По большей части это было обусловлено серьезными травмами, которые она пережила. Таким образом, была сделана формулировка на языке неадаптивной реакции на специфический вид стресса, а именно на фрустрацию разного рода, а также на потерю. На основе этой формулировки авторы сформулировали следующий эмпирический критерий выздоровления: 1) пациент должен быть подвергнут воздействию специфического стресса и 2) продемонстрировать при этом отличающийся, адаптивный способ реагирования на него. Хотя было маловероятно ожидать, что сама жизнь позаботится о пациентке и избавит ее от стрессов, исследователи на случай отсутствия стрессов в жизни пациентки после первоначального обращения в клинику дополнительно сформулировали патологическую характеристику, названную ими «специфическое предрасположение», которая могла быть выявлена и в отсутствие специфических стрессов. В данном случае специфическим предрасположением стала эмоциональная незрелость, которая, например, могла быть выявлена в неспособности к долгосрочному планированию и стремлении полагаться на заботу других, а также в сохранении позиции, что кто-то возьмет ответственность за ее жизнь.

Разрабатывая формулировку, исследователями были сформулированы дополнительные аспекты критерия динамического выздоровления. Так, неспособность пациентки адаптивно реагировать на стресс свидетельствуют о том, что она не может предпринять активные шаги, чтобы изменить, преодолеть ситуации стресса и неизбежно воздвигает порочный круг между собой и собственным окружением. Например, она не может активно выбрать подходящего мужчину и переработать стрессы в своих отношениях с ним. Ей не удалось ни разу расположить к себе мужчину, который бы дал ей подлинное удовлетворение, что, в свою очередь, могло бы смягчить ее несчастье и симптомы. Соответственно в случае подлинного выздоровления пациентка должна предпринять усилия, чтобы разрушить этот порочный круг.

Ниже представлена краткая динамическая формулировка, достигнутая в результате совместной концептуализации данного случая.

Гипотеза

Будучи единственным, избалованным ребенком, она никогда не научилась вести себя зрелым образом. Она всегда исходила из собственных непосредственных импульсов, не была склонна предпринимать усилия в собственных интересах, а сталкиваясь со стрессом, уходила в депрессию, истощение и беспомощность, надеясь, что другие возьмут ответственность за нее. Здесь мы можем добавить, что специфическим предрасположением в данном случае была эмоциональная незрелость, а специфическими стрессами для нее были фрустрация и потеря.

Критерий

Общий. Важнейший критерий состоял в том, что в целях изменения она должна проявлять зрелое поведение, что приведет к способности брать ответственность за свою жизнь, действовать реалистично и с сохранением долгосрочной цели в перспективе, активно справляться с трудностями, не требовать от других, чтобы они решали ее проблемы. Она должна работать на одном месте с приемлемой стабильностью. Симптомы не должны возникать, за исключением преходящих симптомов под влиянием стресса.

Отношения с мужчинами. Мы имели информацию, что в данный момент она замужем. Идеально было бы, если бы вышеприведенные поведенческие изменения проявились до появления в ее жизни продолжительных отношений с мужчинами, чтобы исключить возможность того, что она может функционировать только при защите мужчины.

Ее отношения с мужем должны быть отношениями с приемлемым равенством и балансом в получении и отдаче. Они не должны быть чрезмерно зависимыми; она не должна ожидать, что он будет брать чрезмерную ответственность за нее. Она и ее муж должны иметь хорошую степень партнерства, и сексуальные отношения должны быть взаимно удовлетворяющими.

«Польская эмигрантка». Оценка отдаленных результатов (семь лет и пять месяцев после первоначального интервью)

Симптомы. Улучшение началось вскоре после диагностического интервью. Ее состояние улучшилось значительно, хотя не полностью.

Работа. Вскоре после интервью она устроилась на новую работу секретаря, на которой проработала 5 лет. Она уволилась, потому что данная работа занимала слишком много времени, а также в связи с периодически повторяющимися желудочно-кишечными симптомами. Она тут же нашла другую работу, также секретаря, на которой проработала около двух лет, вплоть до замужества.

Отношения с мужчинами. После короткой связи с одним мужчиной она встретила своего будущего мужа. В тот момент он был женат. Она приняла его заявление, что он не намерен жениться на ней и описала их отношения как хорошие и в сексуальном плане, и с точки зрения взаимопонимания. Тем не менее она таким образом описала приступы кишечной болезни, что становилось ясно, что они представляют собой замещение ее гнева. В конце концов около двух лет назад она начала открыто говорить ему, что хочет выйти за него замуж. У них был штормовой период, в течение которого они несколько раз расставались и возобновляли отношения и в конечном счете она сказала ему, что или он женится на ней, или она расстанется с ним. Они расстались на три недели, а затем он позвонил ей. Она сказала, что не хочет говорить с ним и что сейчас разобьет телефон. Он сказал ей на это: «Не делай этого. Я собираюсь начать процедуру развода». Они поженились семь месяцев спустя.

Она описала своего мужа и свой брак в ярких красках. Он внимательный, нежный и любит ее очень сильно. Ее слова о том, что в предыдущих отношениях ее «грабили», что ее никогда до этого не любили, воспринимались как инсайт. Она добавила, что это не просто сексуальные отношения. Когда ее спросили о разногласиях, она сказала, что они никогда не ссорятся. Вместе с тем она показала, что способна понять, почему он иногда раздражается, и способна адекватно реагировать на это.

Она сказала, что не любит фильмы с борьбой и кровью; ей становится некомфортно от них. Ее симптомы в некоторой степени сохранялись до замужества, но затем они полностью исчезли.

Исследователи пришли к выводу, что практически все критерии выполнены, разве что можно сделать следующие оговорки: 1) она еще в медовой стадии брака, и отношения с мужем в некоторой степени являются идеализированными; 2) поскольку она не освободилась от симптомов до того, как добилась того, чего хотела, ее склонность реагировать на стресс симптомами, вероятно, в некоторой степени сохранилась; 3) по-видимому, она все еще имеет проблемы в связи с агрессией.

Тем не менее благодаря собственным усилиям она заменила порочный круг благотворным кругом. Несмотря на эти оговорки, по мнению исследователей, ее следует считать «явно выздоровевшей» психодинамически, так как наблюдаемые изменения вполне сопоставимы с изменениями, достигаемыми в результате длительной психотерапии. Если бы данный отчет был о случае длительной терапии, то большинство клиницистов, без сомнения, пришли бы к заключению, что улучшения достигнуты вследствие терапии. Поскольку эта пациентка и 10 других пациентов, у которых было обнаружено выздоровление по динамическому критерию, не проходили психотерапии, исследователи были вынуждены констатировать, что в этих случаях произошло спонтанное выздоровление такой степени и глубины, которая никому из них не представлялась возможной.

Однако последующее изучение клинического материала случаев вскоре привело их к другому удивительному открытию. Исследователи обратили более пристальное внимание на то, что пациенты говорили об их встрече с терапевтом, на отчеты психиатров, проводивших начальное интервью, а также на письма пациентов, в которых они делились своими переживаниями от и после интервью, и обнаружили, что весь этот материал, по всей видимости, свидетельствует о том, что диагностические интервью привели к терапевтическому эффекту. Авторы приводят целый ряд отчетов интервьюеров, высказываний пациентов об опыте интервью, а также некоторые письма пациентов. Я приведу здесь лишь краткий пример из случая, выбранного мною для иллюстрации.

«Психиатр, который провел интервью с ней, написал направившему ее врачу следующее:

Ее обращение и просьба о лечении представляет собой попытку обрести кого-то еще, кто бы взял полную ответственность за нее. Я не думаю, что в таких обстоятельствах какое-либо лечение поможет ей, если только она не будет способна на собственные серьезные и устойчивые усилия. Я сказал ей об этом прямо и твердо в надежде, что это произведет на нее впечатление. Хотя, похоже, эти слова на нее подействовали, я очень сомневаюсь, что это воздействие окажется продолжительным.

Интервьюер, проводивший интервью для оценки отдаленных результатов, в своем отчете написал: „Она сказала, что была в очень плохом состоянии, когда впервые обратилась за помощью. Она спонтанно сказала, что то интервью с психиатром очень помогло ей“. Фактически, твердое обращение интервьюера получило продолжение в ее отношениях с семейным другом-врачом, сказавшем ей, что в ней нет ничего неправильного» (Malan et al., 1975).

По мнению исследователей, начальное интервью стало для «польской эмигрантки» поворотной точкой в ее жизни. Вмешательство терапевта «Никто не сможет помочь вам, если вы сами не возьметесь

помочь себе» и подтверждение этого послания семейным другом, а также поддержка родственников способствовали тому, что вскоре после интервью она инициировала изменения в собственной жизни и шаг за шагом достигла серьезных перемен. Этот случай, а также два других показывает действие механизма, который был назван исследователями «способность пациента взять на себя ответственность за собственную жизнь».

Кроме того, этот случай, по мнению исследователей, иллюстрирует действие другого терапевтического механизма, а именно «терапевтических отношений в повседневной жизни». Они написали по этому поводу:

«В течение продолжительного опыта психотерапии и оценки отдаленных результатов мы неоднократно поражались двум противоположными явлениям: первое явление было названо Фрейдом „принуждением повторять“; речь идет о пациентах, которые непрестанно повторяли невротический тип отношений и которые в действительности искали в своем окружении определенный тип партнера, с которым повторение неизбежно. Клиницисты, возможно, в меньшей степени осознают противоположный феномен, а именно способность найти такого рода отношения, в которых невротический паттерн может быть прерван» (ibid.).

В результате тщательного изучения случаев других пациентов, достигших динамического улучшения, исследователи обнаружили еще ряд терапевтических механизмов, приведших к значительным переменам в жизни пациентов после начального интервью.

Так, например, они приводят «случай студентки экономики» для иллюстрации действия «инсайта». У этой пациентки в преддверии экзаменов была серия ночных кошмаров. Это не были сновидения с тревогой перед экзаменами; это были замаскированные сексуальные сновидения о ее отце. Она смогла признать это при анализе сновидения, приснившемся за ночь перед ее срывом. Этот опыт определенно подготовил ее к достижению посредством вопросов со стороны терапевта к последующему инсайту в ходе интервью, в котором ясно кристаллизовалось то, что ее отношения с родителями были важным фактором ее трудностей.

В последующей жизни эта пациентка столкнулась с триангулярной ситуацией, которая, похоже, отражала сердцевину ее трудностей, что угрожало возобновлением приступа депрессии, подобному тому, который первоначально привел ее в клинику. Однако две вещи совершенно отличали новую ситуацию от событий предыдущего кризиса. Во-первых, она начала осознавать, что ее депрессивные чувства были вызваны ревностью; и во-вторых, она преуспела в выражении и проговаривании своих чувств с обоими участниками этого треугольника таким образом, что кризис был полностью разрешен.

Этот случай, по мнению исследователей, иллюстрирует приобретение способности, которая является одной из главных целей динамической психотерапии, а именно способности разрешить ситуацию сперва посредством самоанализа, а затем, опираясь на достигнутый инсайт, предпринять уместное конструктивное действие.

В целом в результате анализа всех случаев, в которых имело место динамическое улучшение, Мэлан и коллеги выявили следующие терапевтические механизмы, действующие после начального интервью: 1) инсайт; 2) способность к самоанализу; 3) проработку чувств с вовлеченными людьми; 4) нормальное созревание и рост; 5) терапевтические отношения, особенно терапевтический брак; 6) взятие пациентом ответственности за собственную жизнь; 7) прерывание порочного цикла между пациентом и его окружением; 8) подлинное уверение[14]14
  Reassurance – утешение, успокоение, заверение.


[Закрыть]; 9) прямое научение (ibid.).

В заключение своей работы исследователи констатировали: единственное диагностическое интервью способствовало действию вышеперечисленных терапевтических механизмов, однако факты свидетельствуют о том, что каждый из них (за исключением последнего) мог возникнуть и сам по себе в отсутствие какого-либо терапевтического вмешательства.

«Таким образом, этот чрезвычайно богатый клинический материал обеспечивает нас важной информацией как о механизмах психотерапии, так и о механизмах спонтанной ремиссии» (ibid.).

Говоря о клиническом приложении своих находок, исследователи отметили, что специалистам, которые проводят начальные консультации в психотерапевтических центрах, не следует автоматически рекомендовать пациентам длительную или даже краткосрочную психотерапию; важно учитывать возможность того, что даже единственное динамическое интервью может оказать терапевтический эффект.