Текст книги "Печень в норме: программа очищения и восстановления печени при явных и скрытых заболеваниях"

Глава 2
Тихие убийцы нового поколения: НАЖБП и НАСГ

Карли, моя 56-летняя пациентка, пришла на прием по направлению врача с просьбой помочь ей похудеть и вернуться к весу, который у нее был в старших классах. Во время первой беседы она упомянула слова доктора, который считал, что у нее, скорее всего, есть жировые отложения в печени, поскольку ее печеночные ферменты слегка повышены. Кроме того, у Карли были сахарный диабет второго типа, повышенный холестерин и индекс массы тела (ИМТ) 32, который соотносится с категорией «ожирение». Когда мы перешли к обсуждению предполагаемого развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), она, вполне естественно, испугалась, потому что никогда ни о чем подобном не слышала и переживала (оправданно), что это патологическое состояние спровоцирует другие проблемы со здоровьем и серьезно угрожает ее благополучию и продолжительности жизни.

Многие люди ассоциируют проблемы с печенью со злоупотреблением алкоголем, и на этом все. Дальнейшие ассоциации для таких людей невозможны. По правде сказать, их воззрения не совсем беспочвенны, так как многолетний стаж злоупотребления алкоголем может привести к алкогольной болезни печени, в том числе к воспалению печени и потенциально к рубцеванию (циррозу) печени. Но появилась сравнительно новая, более распространенная угроза здоровью печени, а именно НАЖБП, то есть накопление жировых отложений в тканях печени, и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), более серьезное заболевание, связанное с аккумуляцией жира, воспалением и поражением печени. Эти новые заболевания печени также берут начало в нездоровых привычках и факторах образа жизни, но не обязательно связаны со злоупотреблением алкоголем. В большинстве случаев они становятся результатом избыточного веса и ожирения, неправильного питания и/или генетической предрасположенности к развитию сахарного диабета второго типа.

Отметим, что новые угрозы здоровью печени в совокупности с давно известными гепатитами (А, В, С и другими), алкогольной болезнью печени и первичным билиарным холангитом (ПБХ) – хроническим заболеванием, которое характеризуется медленным разрушением желчных протоков, – повышают риск развития цирроза. Кроме того, они гораздо чаще встречаются, чем генетически обусловленные проблемы с печенью, такие как гемохроматоз (заболевание, при котором организм всасывает слишком много железа, что вызывает разрушение печени) и болезнь Вильсона (при которой организм накапливает избыточное количество меди в печени, что вызывает ее повреждения). В большинстве случаев на ранних стадиях вышеперечисленных заболеваний симптомы полностью отсутствуют, поэтому зачастую человек о них не подозревает длительное время.

История Карли доказывает, что большинство людей понятия не имеют о том, что нездоровые пищевые привычки и ожирение сказываются на состоянии печени. Более того, большинство людей никогда не слышали о потенциально опасных для жизни заболеваниях печени. Нимало не ободряет тот факт, что, согласно исследованиям, врачи-терапевты не знают, как подступиться к лечению неалкогольной жировой болезни печени. Многие из них даже не признают существования НАЖБП как таковой. В одном из последних исследований при участии 251 пациента с НАЖБП специалисты из Медицинского колледжа Бейлора в Хьюстоне выяснили, что только у 22 % был реальный диагноз НАЖБП. У всех остальных была только информация о повышенных печеночных ферментах и рекомендации пересмотреть питание и режим физических упражнений, либо посетить узкого специалиста (гепатолога или гастроэнтеролога). Исследователи пришли к заключению: «У большинства пациентов с НАЖБП не было соответствующего диагноза и их не проверяли на наличие этого заболевания». Ситуацию усложняет еще и тот факт, что НАЖБП может протекать бессимптомно и при этом создавать реальные проблемы для здоровья человека.

В норме в печени может присутствовать некоторое количество жира, но если на долю жира приходится от 5 до 10 % всего веса печени, то она считается больной – у человека развилась жировая болезнь печени, которую лечащий врач обычно обнаруживает случайно по наличию повышенных печеночных ферментов в крови или если скопление жировых отложений показывает УЗИ или КТ. НАЖБП – заболевание, которое протекает бессимптомно, но иногда вызывает утомление и плохое самочувствие – является ведущей причиной развития заболеваний печени в Соединенных Штатах Америки и в Западной Европе. У некоторых пациентов она может перерасти в НАСГ, если остается без надлежащего лечения.

Факты о печени человека. © marina_ua/shutterstock

Основные различия между двумя заболеваниями заключаются в том, что НАЖБП подразумевает только наличие жира в печени, а при НАСГ печень страдает и от ожирения, и от воспаления.

Как мы уже отмечали выше, по оценкам экспертов, около 30 % населения Соединенных Штатов сегодня живут с НАЖБП, при этом среди пациентов более 6 млн детей. Помимо того, примерно у 6 млн американцев есть подозрения на НАСГ и у 10 % из них развивается связанный с НАСГ цирроз. За последние 20 лет распространение НАЖБП среди детей, подростков и взрослых увеличилось более, чем в два раза, о чем свидетельствуют результаты нескольких опросов населения США, проведенные Министерством здравоохранения. Растущая популярность НАЖБП напрямую связана с увеличением случаев ожирения, особенно абдоминального, по всему миру. Тот факт, что за последние 10 лет количество больных ожирением в США и во всем мире беспрецедентно увеличилось, объясняет параллельный рост количества новых пациентов с НАЖБП и НАСГ. Как сообщает Национальный центр медицинской статистики, с 1970-х годов показатель ожирения среди взрослого населения и детей в США увеличился более чем в два раза. Среди пациентов с тяжелой формой ожирения, которым требуется операция по изменению формы желудка, наличие НАЖБП превышает 90 %.

Некоторые с сомнением относятся к недавней вспышке популярности НАЖБП среди населения – они считают, что дело может быть в пристальном внимании, которое сегодня общество уделяет этому заболеванию. Доктора с особой тщательностью ищут это заболевание и находят его. Возможно, в этом предположении есть доля истины, потому что согласно эпидемиологическим данным НАЖБП и НАСГ являются основными причинами развития цирроза печени, а в прошлом причину цирроза считали криптогенной (то есть неизвестного происхождения). Чуть больше 20 лет назад медицинские специалисты выяснили, что излишки жировых отложений в теле могут привести к развитию заболеваний печени, и таким образом прямая связь между ожирением, диабетом, нарушением липидного обмена и ожирением печени была со всей определенностью установлена.

Как вы уже знаете, печень – это сложный орган, который выполняет множество задач одновременно, в том числе играет решающую роль в метаболизме жиров, углеводов и белков, которые попадают в организм вместе с пищей. В некотором смысле жиры – это самые трудные макронутриенты для печени с точки зрения процесса обмена веществ, потому что ей приходится их преобразовывать, хранить, обрабатывать и сформировывать липопротеины, которые затем доставляются к клеткам всего организма. И хотя здоровая печень может без проблем перерабатывать большие объемы пищевых жиров, для больной печени такая задача может оказаться непосильной – при большом количестве жиров в рационе на нее оказывается слишком сильное давление. Когда перегруженная печень не в состоянии обрабатывать большие объемы жиров, которые поступают с пищей и откладываются в теле, триглицериды (жиры, которые несет кровь) начинают накапливаться в клетках печени гепатоцитах, вследствие чего развивается НАЖБП. Со временем невыявленная в нужный момент аккумуляция жира в печени приводит к развитию воспаления и рубцеванию, и затем фиброз печени (рубцевание на ранней стадии) переходит в цирроз (рубцевание на поздней стадии). При циррозе клетки печени замещаются рубцовой тканью, которая ограничивает способности этого внутреннего органа к нормальной работе.

Некоторые эксперты полагают, что реальная причина развития НАЖБП заключается в резистентности к инсулину – это состояние, при котором глюкоза накапливается в крови, повышается уровень инсулина и триглицеридов. Как вы уже знаете, высокая концентрация триглицеридов в крови – независимый фактор риска развития НАЖБП, так как именно эта разновидность жира накапливается в печени.

Прогрессирование заболеваний печени от жировой дистрофии к циррозу. © national Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, national Institutes of Health

Кроме того, повышенный уровень инсулина ингибирует процесс расщепления жиров в клетках всего организма и стимулирует синтез новых жирных кислот из избыточного сахара в крови. Когда это происходит, в печени с излишком накапливаются материалы для производства жиров, и при этом ей некуда девать эти готовые жиры, поэтому они бесцельно слоняются, как подростки, которые прогуливают уроки, и никуда не уходят из печени, приводя к развитию жировой дистрофии.

Заболеваемость НАЖБП среди детей заставляет специалистов всерьез беспокоиться, потому что детская печень находится на стадии развития. Согласно данным последних исследований, жировая болезнь печени повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний у детей с избыточным весом и ожирением. На сегодняшний день трудно сказать, является ли НАЖБП только маркером повышенного риска развития болезней сердечно-сосудистой системы или находится с ними в причинно-следственной связи. Кроме того, пока не доказано обратное, следует полагать, что дети живут с НАЖБП дольше, чем взрослые, а это значит, что у болезни есть куда больше времени, чтобы нанести непоправимый вред их здоровью и благополучию.

Цирроз

Рубцевание делает печень жесткой и неспособной к нормальной работе.

В наше время НАЖБП у детей развивается даже в двухлетнем возрасте, а связанный с НАСГ цирроз обнаруживают у восьмилетних пациентов. Давайте подробнее изучим результаты некоторых исследований:

• В 2005 году специалисты из Калифорнийского университета в Сан-Диего провели исследование среди школьников из штатов Миннесота, Калифорния, Техас и Луизиана и обнаружили, что у 23 % подростков в возрасте от 17 до 18 лет развивается жировая дистрофия печени.

• В 2006 году рамках патологоанатомического исследования специалисты из Калифорнийского университета в Сан-Диего изучили тела 742 детей в возрасте от 2 до 19 лет, ушедших из жизни в результате неестественных причин. Завершив обработку полученных материалов, исследователи пришли к выводу, что примерно у 10 % детей во всех возрастных группах обнаружилась НАЖБП (и, что неудивительно, наибольший процент заболеваемости наблюдался у детей с ожирением – среди них жировая дистрофия печени встретилась в 38 % случаев).

• В 2009 году состоялось исследование при участии 66 детей с неалкогольной жировой болезнью печени, которое провели специалисты из Клиники Мэйо. Они обнаружили, что НАЖБП у детей связана с меньшей продолжительностью жизни по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни населения того же пола и возраста на протяжении последующих 20 лет. По результатам исследования, у детей с НАЖБП в 13,6 раза выше риск наступления преждевременной смерти, а также риск необходимости операции по пересадке печени.

Статистика вызывает серьезные опасения! В целом НАЖБП развивается в семьях и чаще затрагивает людей с избыточным весом и ожирением, высоким уровнем холестерина (в частности, с высоким уровнем триглицеридов), с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), с нарушенным обменом веществ, гормональными нарушениями, диабетом второго типа, резистентностью к инсулину (это патологическое состояние также называют «преддиабет», оно является прекурсором настоящего диабета), как в случае с Карли.

Риски беременности с НАЖБП

Согласно результатам исследования 2016 года, в котором приняли участие 1 115 женщин, родивших как минимум по одному ребенку, можно утверждать, что если у матери развился гестационный сахарный диабет во время беременности, то у нее в два с половиной раза повышается риск развития НАЖБП в последующие годы. По всей вероятности, исследователям удалось установить виновника этой неприятной тенденции – это нарушение чувствительности к инсулину во время беременности (притом, что у женщин не было сахарного диабета до наступления беременности). Так как эксперты заключили, что гестационный сахарный диабет является маркером риска развития НАЖБП, отсюда следует, что диагноз «гестационный диабет» должен побудить женщин с особым вниманием отнестись к здоровью печени во время беременности. Кроме того, после рождения ребенка им необходимо следовать специальной программе для снижения веса. Подчеркнем, что снижение веса во время беременности нежелательно.

Мужчины и представители латиноамериканских стран относятся к группе повышенного риска. По всей видимости, дело в том, что у испаноговорящих в два раза чаще, чем у европеоидов, встречается ген PNPLA3, который заставляет печень производить чрезмерное количество триглицеридов, что приводит к высокому риску последующего развития НАЖБП.

В большинстве случаев заболевание печени не развивается внезапно само по себе. Так как проблемы с печенью зачастую являются результатом нездорового образа жизни или наличия лишнего веса, то вместе с болезнью печени можно ожидать и ряд других заболеваний (сопутствующих заболеваний, если воспользоваться медицинским термином). К ним относятся:

Диабет второго типа. В Соединенных Штатах Америки рост распространенности и заболеваемости диабетом второго типа напрямую коррелирует с распространением НАЖБП. Можно сказать, что эти два заболевания теснее связаны между собой, чем какие-либо другие, так как у половины больных диабетом присутствуют маркеры жировой болезни печени, кроме того, подавляющее большинство пациентов с диабетом второго типа страдают от ожирения. НАЖБП и сахарный диабет второго типа напрямую связаны с нарушением чувствительности к инсулину плюс ко всему печень играет решающую роль в процессе переработки, хранения и секреции глюкозы. После того как вы перекусили углеводной пищей, секретируется инсулин, и глюкоза всасывается в кишечнике. Затем она направляется в печень через воротную вену, чтобы перейти в следующую и самую важную фазу переработки. На данном этапе печень запасает глюкозу в форме гликогена и выбрасывает ее обратно в организм посредством гликогенеза, когда все прочие источники энергии исчерпываются (обычно это происходит натощак).

Если в печени присутствует избыток жира, то ей сложнее выполнять свою работу, а потому она с большим трудом следит за уровнем глюкозы натощак. Повышенная глюкоза заставляет поджелудочную железу секретировать еще больше инсулина для компенсации количества глюкозы. Эта активность, в свою очередь, приводит к нарушению чувствительности к инсулину и сбоям в работе бета-клеток поджелудочной железы – собственно, все эти взаимосвязанные события дают толчок развитию (или усугублению) сахарного диабета второго типа.

Сердечно-сосудистые заболевания. Жировая болезнь печени – общепризнанный фактор высокого риска атеросклероза и раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо подчеркнуть, что самая распространенная причина смерти среди больных НАЖБП и НАСГ – это сердечно-сосудистые заболевания. Некоторые эксперты полагают, что в будущем люди с жировой болезнью печени будут, скорее, умирать от инфарктов, чем от цирроза, который просто не успеет развиться так же быстро, как проблемы с сердцем. При этом шансы на инфаркт тем выше, чем сильнее прогрессирует жировая болезнь печени. Риск сердечного приступа начинается с неправильной переработки липидов в печени, которая приводит к повышению уровня триглицеридов и снижению ЛПВП («хорошего») холестерина.

Кроме того, у пациентов с НАЖБП с большей долей вероятности развивается метаболический синдром, причем эта связь работает в обоих направлениях. Метаболический синдром повышает риск НАЖБП и наоборот. Ситуация может оказаться еще тяжелее для детей с развивающейся НАЖБП, потому что ожирение печени в раннем возрасте создает благоприятные условия для появления сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. Если все эти вещи еще не нагнали на вас жути, то вот вам еще любопытный факт: у больных НАЖБП гораздо выше риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе от атеросклероза сонных артерий, функционального нарушения сердечной мышцы и проблем с сосудами), чем у людей со здоровой печенью.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). При попадании веществ из внешней среды в ротовую полость в работу включается пищеварительная система. Когда вещества всасываются через кожу, то их «подбирает» кровеносная система и переносит в другие отделы тела. Эти два процесса объединяет одна общая черта – оба вещества (которое употребили и переварили и которое впиталось в кожу) заканчивают свой путь в печени. Однажды я услышала, как кто-то уподобил печень человека станции по переработке отходов. Сперва может показаться, что это сравнение звучит крайне неуважительно, но на самом деле оно подобрано весьма точно. Когда в тело попадает что-либо из внешней среды – через рот или через кожу – оно должно пройти через процесс преобразований, чтобы наш организм мог это вещество использовать, запасти или вывести наружу.

Несколько разновидностей воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) связаны с болезнями печени. ВЗК относятся к хроническим воспалениям в области пищеварительного тракта по причине одного или нескольких заболеваний. К самым распространенным из них относятся язвенный колит (поражает главным образом ободочную и прямую кишку) и болезнь Крона (поражает как тонкий кишечник, так и ободочную кишку). (Обратите внимание, что ВЗК отличается от СРК, синдрома раздраженного кишечника. СРК – это распространенная проблема в толстом кишечнике, которая вызывает спазмы в животе, газообразование, вздутие, диарею и/или запоры, но при этом не приводит к изменениям тканей кишечника, как ВЗК). Напомню, что печень, кишечник и желчевыделительная система (в которую входят желчный пузырь и поджелудочная железа) должны работать слаженно, чтобы процесс переваривания пищи и выведения токсинов наружу проходил без помех. При ВЗК человек испытывает синдром мальабсорбции (недостаточность всасывания) и мальнутриции (недостаточность питания), а это очередная причина, по которой функциональные нарушения в кишечнике сказываются на работе печени. Например, исследователи обнаружили, что у больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) – а это сравнительно редкое заболевание, характеризующееся рубцеванием желчных протоков, которые соединяют печень и кишечник, – с большей долей вероятности развивается ВЗК. Особенно это касается мужчин с язвенным колитом, что подтверждают результаты исследования. В рамках еще одного исследования пациентам с ВЗК провели ультразвуковое исследование печени, и у 40 % из них обнаружился жир в этом внутреннем органе. Кроме того, некоторые препараты, предназначенные для лечения ВЗК, оказывают токсическое воздействие на печень. Учитывая, что на начальных стадиях проблемы с печенью не подают никаких признаков, то есть заболевания протекают бессимптомно, пациентам с ВЗК лучше бдительнее относиться к работе печени и консультироваться со специалистом.

Целиакия (глютен-чувствительная энтеропатия). Целиакия представляет собой заболевание, охватывающее несколько систем органов, так как поражает не только кишечник, но и окружающие его органы. Связь между глютен-чувствительной энтеропатией, аутоиммунными заболеваниями и болезнями печени доказана учеными – согласно одной из теорий, здесь свою лепту вносит проницаемость стенок кишечника – что подтверждают результаты множества исследований. Среди больных целиакией самым распространенным заболеванием печени является целиакический гепатит (воспаление печени), но также встречаются аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, неспецифический гепатит, ПСХ, гемохроматоз и НАЖБП.

В некоторых случаях глютен-чувствительная энтеропатия обнаруживалась у людей с плохими функциональными печеночными пробами. Хотя частота таких случаев не превышает 10 %, все же эта взаимосвязь позволяет предположить, что при повышенных печеночных ферментах стоит проверяться на целиакию, если все остальные переменные были исключены. К счастью, глютен-чувствительную энтеропатию можно взять под контроль с помощью безглютеновой диеты, которая одновременно помогает вернуть концентрацию печеночных ферментов к норме.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). От синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в США страдают приблизительно 5 млн женщин. При этом заболевании на яичниках образуются кисты, пропадают месячные или сбивается цикл, повышаются выше нормы мужские гормоны (андрогены). Так как СПКЯ и сахарный диабет второго типа часто идут рука об руку, СПКЯ указывает на высокий риск аккумуляции жира в печени, а также на вероятность дальнейших повреждений печени и развития НАСГ. И тому есть причина: как СПКЯ, так и сахарный диабет второго типа тесно связаны с резистентностью к инсулину и центральным ожирением, которые повышают риск развития заболевания печени (как НАЖБП, так и НАСГ). Кроме этих очевидных взаимосвязей существует еще одна, связанная с высоким уровнем гормонов андрогенов у женщин со СПКЯ, который также провоцирует ожирение печени. Учитывая эти факты, пациенткам со СПКЯ необходимо регулярно проверять состояние здоровья печени, чтобы не упустить вероятное прогрессирование заболевания.

Апноэ во сне. Доказано, что тяжесть такого заболевания, как апноэ во сне, из-за которого человек перестает дышать на несколько секунд по ночам, а затем снова возобновляет дыхание, напрямую коррелирует со степенью тяжести повреждения печени у больных НАЖБП. Как вы уже знаете, существует тесная связь между системным воспалением и заболеваниями печени, в частности с НАЖБП, и по одной из выдвинутых учеными теории недостаток кислорода («апноэ» с греческого переводится как «без дыхания»), возникающий из-за прерывистого дыхания во сне, может усугубить воспалительный процесс в печени. Кроме того, специалисты выяснили, что недостаток кислорода также повышает концентрацию ЛПНП (наиболее вредная разновидность холестерина), а это еще одно звено, связывающее этот синдром с НАЖБП.

Апноэ во сне чаще всего развивается у людей с ожирением, особенно часто оно поражает мужчин старше 40 лет с метаболическим синдромом и резистентностью к инсулину. Хотя апноэ во сне реже встречается у людей с нормальным весом, все же потенциальная связь между воспалением и недостаточным поступлением кислорода позволяет предположить, что у людей без проблем с лишним весом может развиться ожирение печени и даже начаться процесс рубцевания, если у них диагностировали синдром апноэ. (Подробнее об апноэ во сне мы поговорим в главе 5).

Гипотиреоз. Гормоны щитовидной железы необходимы для оптимальной работы печени, поэтому неудивительно, что существует неоспоримая связь между состоянием здоровья печени и функцией щитовидной железы – точнее сказать, с нарушением функции щитовидной железы. В частности, взаимосвязь прослеживается между гипотиреозом (недостаточностью выработки гормонов щитовидной железы) и НАЖБП: гипотиреоз повышает шансы на прогрессирование НАЖБП в более серьезное воспалительное заболевание печени – НАСГ. Исследователи обнаружили, что гипотиреоз ассоциируется с диабетом и ожирением, а также связан с другими факторами, которые ассоциируются с метаболическим синдромом. Все эти условия вместе повышают риск развития ожирения печени. Ученые говорят о еще одном вероятном способе взаимодействия двух органов: окислительный стресс, вызванный нарушением функции печени, отрицательно сказывается на работе всего организма, в том числе щитовидной железы.