Текст книги "Отеки, варикоз, тромбоз и другие болезни вен. Как лечить и предотвратить"

Основная задача оперативного лечения при варикозе – устранение патологического рефлюкса (заброса крови обратно) и варикозно-расширенных вен.

Показаниями к операции является вертикальный рефлюкс (обратный сброс крови) вследствие несостоятельности остиального клапана, который в области паха регулирует движение крови из большой подкожной вены в глубокие; несостоятельности клапана малой подкожной вены, который регулирует работу в подколенной области, и несостоятельности клапанов по ходу магистральных стволов. Горизонтальный рефлюкс возникает вследствие несостоятельности перфорантных вен, которые в норме поставляют кровь из поверхностных вен в глубокие. Ни одно из перечисленных показаний не является обязательным, возможно изолированное удаление варикозно-расширенных вен.

Подготовка к операции

Как и перед любым другим хирургическим вмешательством, пациенту необходимо сделать:

➧ анализ на группу крови

➧ резус-фактор;

➧ анализ на сифилис RW;

➧ анализ на ВИЧ;

➧ анализ крови на гепатиты В и С (HBS и HCV);

➧ общий анализ крови

➧ лейкоцитарная формула;

➧ биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

➧ коагулограмму;

➧ общий анализ мочи.

➧ УЗИ вен;

➧ элетрокардиограмму;

➧ рентгенографию легких.

И наконец, получить заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к операции.

Перед операцией необходимо приобрести новый комплект компрессионного трикотажа, который вам наденут сразу после операции.

Непосредственно в день операции примите гигиенический душ.

Методы оперативного лечения варикозной болезни:

➧ методы термооблитерации (радиочастотная абляция, РЧА), эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (ЭВЛК);

➧ химическая облитерация с помощью высокопроцентных склерозантов, клей для абляции вен «VenaSeal».

➧ классический хирургический метод по удалению вен (флебэктомия, мини-флебэктомия, перевязка перфорантных вен).

Возможна комбинация нескольких методов.

Какая именно операция подойдет пациенту, решает сосудистый хирург в строго индивидуальном порядке. Но следует отметить, что все методы одинаково безопасны.

А теперь подробнее о самих методах.

Метод удаления вен при помощи радиочастотной абляции заключается в разрушении венозной стенки под воздействием высоких температур. Операция выполняется под местной анестезией и УЗИ-контролем. В варикозно-измененную вену через небольшое отверстие проводится специальный катетер, и при помощи аппарата – генератора, в котором создаются электромагнитные волны, в него подается энергия. Электроды катетера могут нагреваться от 6 до 120 градусов. РЧА за счет сильного местного воздействия высоких температур приводит к тому, что вена сокращается и происходит денатурация стенок. В результате этого происходит облитерация, полное закрытие просвета сосуда, и кровь больше не может в нем циркулировать.

Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) – метод облитерации (закрытия) подкожных вен путем лазерного излучения внутри сосуда.

Операция проводится с помощью лазерного аппарата и аппарата УЗИ. Она не требует наркоза, проводится под местной анестезией. Под контролем УЗИ в варикозно-измененную вену на всю ее длину через небольшой прокол вводится лазерный световод, который подает лазерный импульс внутри вены и вызывает коагуляцию на всем ее протяжении. Целью ЭВЛК является фиброзная трансформация вены, приводящая к ее инволюции (растворению) в течение 3–6 месяцев. ЭВЛК используется как самостоятельный метод, так и в сочетании с хирургическими методами лечения (кроссэктомия, мини-флебэктомия, перевязка перфорантных вен и др.).

Рис. 6. Эндовазальная лазерная коагуляция варикозно-расширенных вен

Преимущества методов термооблитерации:

➧ отсутствие разрезов в паху или подколенной области;

➧ ниже риски кровотечения и инфицирования раны;

➧ меньше послеоперационные боли;

➧ меньше послеоперационные гематомы;

➧ меньше повреждения нервов;

➧ после операции можно сразу пойти домой.

Недостатки методов термооблитерации:

➧ не подходят для сильно извитых сосудов;

➧ вены очень большого диаметра сложнее закрыть;

➧ высокий риск гиперпигментации при поверхностном расположении вен;

➧ неприятные ощущения во время местной анестезии, приходится обкалывать вену по всей длине и диаметру, что не очень приятно;

➧ длительный период инволюции (растворения) термооблитерированной вены – до 6 месяцев, в то время как во время операции она удаляется сразу.

Преимущество этих методов в том, что они не требуют ни местной, ни общей анестезии. При них минимальны такие осложнения, как гематомы и повреждения подкожных нервов. Сразу после процедуры пациент может вернуться к обычной жизни – заниматься спортом, водить машину, работать. Эти методы подходят пожилым пациентам.

Из минусов – нельзя применять при большом диаметре вен.

Пенная склерооблитерация ствола чаще применяется при комплексном лечении варикоза. Но также может использоваться и как самостоятельный метод. При ее выполнении через специальную катетерную систему раствор доставляется к устью вены и обрабатывает ее по всей длине. Вся процедура проходит под УЗИ-контролем.

Новый метод лечения варикоза клеем «VenaSeal» (это клей на основе цианоакрилата) широко используется в хирургии для остановки кровотечений во время хирургических операций, в стоматологии, при операциях на глазах. Клей совершенно безопасен и используется в медицине уже 50 лет. При этом методе клей вводят в пораженную вену на внутреннюю стенку и распределяют его по всей длине сосуда. Далее прижимают вену рукой снаружи, и стенки склеиваются. Из минусов этого метода – очень высокая цена клея.

Чем дольше вы откладываете визит к врачу, тем больше прогрессирует варикозная болезнь. Если на начальных стадиях при ее лечении можно обойтись применением методов термооблитерации, то в запущенных случаях объем операции значительно возрастает.

При хирургическом лечении чаще всего применяется спинальная анестезия, некоторые этапы можно выполнять под местной анестезией, также возможен общий наркоз.

Флебэктомия – операция по удалению ствола большой или малой подкожной вены. Ее суть заключается в удалении основного ствола вены (большой подкожной вены или малой подкожной вены либо их вместе при поражении обоих венозных бассейнов) и варикозно-измененных притоков, а при наличии несостоятельных перфорантных вен – в их перевязке.

Основные этапы флебэктомиии: сначала делается мини-разрез в паху, где находится сафено-фемо-ральное соустье, то место, где большая подкожная вена впадает в глубокое венозное русло. В этом месте пересекаются все притоки, идущие к главному стволу. Затем выделяют нижний конец ствола и методом стриппинга (вытягивания при помощи зонда) или инвагинационным методом удаляют часть ствола основной вены. Аналогично выполняется операция при поражении малой подкожной вены.

Мини-флебэктомия – операция по удалению варикозных притоков подкожных вен из проколов при помощи специальных крючков или очень маленьких зажимов. Этот метод используется как самостоятельная операция или как этап полноценной флебэктомии. Проколы позволяют добиться хорошего косметического результата.

Перевязка перфорантных вен – операция может быть самостоятельным методом лечения, но чаще всего проводится в комплексе с флебэктомией. Заключается в нахождении и последующей перевязке у основания несостоятельной перфорантной вены. Напомню: перфорантные вены в норме обеспечивают отток венозной крови из поверхностных вен в глубокие, но при разрушении клапана кровь не оттекает в глубокие вены, а сбрасывается обратно в поверхностные (горизонтальный рефлюкс), что приводит к их трансформации. Поэтому при патологии перфорантных вен важно устранить источник рефлюкса, а затем удалить все измененные притоки.

После хирургического лечения на места разрезов накладываются рассасывающиеся косметические внутрикожные швы, которые не нужно снимать. Шов зарастет, а нитка рассосется сама. Места проколов заклеиваются специальными кожными наклейками (стрипами), которые плотно сводят их края.

Многие хирурги считают, что классическая операция – это прошлый век, потому что у нее много осложнений. Но она тоже модифицировалась и стала менее травматичной. Хирурги используют минидоступы и ствол вены извлекают инвагинационным стриппингом (вена выворачивается внутренней стороной наружу). Риск развития гематом и кровоизлияний, уровень болевых ощущений сопоставимы с эндовенозными методами.

Когда можно вставать и ходить после операции?

Чем раньше после операции вы начнете ходить, тем лучше, этим удобны методы эндовазального лечения, так как после них вы можете сразу пойти домой. Но если у вас была спинальная анестезия или общий наркоз, то придется провести сутки в стационаре под наблюдением специалистов. В постели можно делать легкую гимнастику для ног – это послужит профилактикой образования тромбов. Вставать вам разрешат через три-четыре часа после операции.

Когда идти к врачу после операции?

Обычно на второй-третий день врач делает перевязку, осматривает и обрабатывает места проколов или разрезов, меняет наклейки.

Через две недели после операции нужно прийти на прием к врачу, чтобы он осмотрел ее зону, и при необходимости сделать УЗИ вен.

Через полтора-два месяца после операции сделайте УЗИ вен и пройдите осмотр хирурга. В случае необходимости проводится дополнительное лечение мелких притоков и ретикулярного варикоза склеротерапией.

Чтобы убедиться, что с ногами все в порядке, пройдите осмотр через год. Для всех больных с варикозным расширением вен рекомендуется регулярное посещение флеболога хотя бы раз в год.

Как долго носить компрессионный трикотаж после операции?

Минимум в течение недели после применения эндовенозных методов лечения показано ношение компрессионного трикотажа. После оперативного метода его необходимо постоянно носить в течение 3–4 недель. В дальнейшем ношение компрессионного трикотажа должно быть направлено на профилактику рецидива и прогрессирования варикоза. Можно надевать его только при выполнении физических упражнений, длительных статических нагрузках, перелетах, длительных поездках и при сидячей работе в офисе.

Какие осложнения могут возникнуть после операции и как их избежать?

В послеоперационном периоде есть небольшой риск образования тромбов в глубокой венозной системе, поэтому лечащий врач должен оценить риски и подобрать меры профилактики. При низком риске это будут ношение компрессионного трикотажа и ранняя активизация пациента, при среднем и высоком – профилактические дозы антикуоагулянтов. Дозировку и длительность лечения определяет исключительно лечащий врач. Данных о профилактике тромбоза после операции с помощью аспирина как основного препарата нет, однако, возможно, он работает.

После удаления вены хирургическим путем в послеоперационном периоде образуются гематомы и болезненные участки. Бояться этого не нужно, наносите на эти места гель «Лиотон 1000» или «Тромбоплесс», они содержат максимальное количество гепарина и способствуют быстрому рассасыванию гематом – обычно в течение 7-10 дней.

В период реабилитации послеоперационные швы требуют тщательной обработки, поэтому ходите на все назначенные хирургом перевязки. После операции необходимо следить за чистотой швов, чтобы не занести инфекцию.

Нередко во время операции травмируются подкожные нервы, которые часто располагаются по ходу вен. Вы можете заметить снижение чувствительности в этой зоне, ощущать ползание мурашек и онемение. Сообщите об этом своему хирургу. Обычно эти неприятные ощущения проходят в течение 3–4 месяцев самостоятельно.

Чтобы избежать осложнений после операции, необходимо строго соблюдать рекомендации врача.

Есть ли необходимость принимать таблетки после операции?

В первые дни после операции могут беспокоить боли. Чтобы избавиться от них, можно принимать нестероидные противовоспалительные средства («Кеторол», «Ортофен», «Нурофен» и др.).

Антибиотики назначаются редко. Если есть необходимость, оперирующий хирург их назначит.

Возможно, врач сочтет нужным провести курс лечения флеботониками («Детралекс», «Венарус», «Флебодиа», «Антистакс»), курс – один-два месяца.

Когда можно мыться после операции?

Первые два-три дня воздержитесь от душа, аккуратно протирайте ногу влажными салфетками. Как только места проколов затянутся, можно принять душ, но без намыливания и растирания зоны операции. Постарайтесь не допускать попадания воды на раны. После душа обработайте места проколов или разрезов антисептиком и наложите послеоперационную повязку.

Теплые ванны можно принимать через две-три недели после операции, когда полностью заживут швы.

В бассейн также можно пойти через две-три недели. А вот от бани и сауны воздержитесь один-три месяца.

Когда можно вернуться к занятиям фитнесом после операции?

Как быстро вы сможете вернуться к занятиям спортом, зависит от объема оперативного вмешательства.

Если вам выполнялось малоинвазивное эндовенозное лечение (ЭВЛК, РЧА, склерооблитерация), то к занятиям в фитнес-клубе и пробежкам можно вернуться уже через две недели. Но если вы занимались тяжелой атлетикой и поднимали большой вес, постарайтесь все-таки первое время не слишком усердствовать и входить в спортивный режим постепенно. Если объем операции был большой, то к привычным тренировкам можно вернуться не ранее чем через месяц. Но помните, что легкая гимнастика и ходьба вам полезны, поэтому не забывайте об ежедневных тренировках.

Следует ли соблюдать специальную диету после операции?

Послеоперационное лечение не требует никакого специального питания, но для скорейшего выздоровления ешьте больше овощей и фруктов (минимум 500 граммов в день). Для скорейшего заживления послеоперационных ран вам потребуется белок (курица, говядина, индейка, орехи, бобовые). Если была высокая кровопотеря, то следите за гемоглобином и примите меры по его восстановлению. Не употребляйте алкоголь в течение двух-трех недель, но пейте больше жидкости. Следите за весом, старайтесь не набирать лишние килограммы, чтобы не увеличивать нагрузку на вены. Если лишний вес уже есть, то соблюдайте диету, в этом вам поможет подсчет калорий. Скачайте себе в смартфон приложение FatSecret и записывайте все, что едите в течение дня.

Часто ко мне обращаются пациенты с просьбой назначить им побольше таблеток от варикозной болезни в надежде, что таблетки им обязательно помогут. Они убеждены, что чем больше лекарств назначил врач, тем лучше. А вот если он этого не сделал, то, значит, это плохой специалист.

Но так ли это на самом деле?

Препаратов от варикозного расширения вен существует множество. Реклама сулит быстрое избавление от варикоза, стоит только принять чудодейственную таблетку. Производители утверждают, что эти лекарства возвращают тонус венам, избавляют от варикоза и сосудистой сетки, не дадут развиваться варикозной болезни, избавят от отека и предотвратят образование тромбов. Но это далеко не так. Давайте разбираться с фармакологическими препаратами. Открытие и исследования препаратов для вен, так называемых флеботоников, или, по-русски, венотоников, которые производятся из флавоноидов, связаны с именем венгерского химика, нобелевского лауреата Альберта Сент-Дьердьи. Исследование биофлавоноидов также связывают с так называемым «французским парадоксом». Масштабные европейские эпидемиологические наблюдения показали, что жители Франции реже страдают от заболеваний сердечно-сосудистой системы, чем жители других европейских стран. В процессе исследования ученые выяснили, что это связано с регулярным употреблением красного вина, в котором содержится большое количество природных биофлавоноидов. Было доказано, что эти вещества уменьшают риск возникновения атеросклероза, положительно влияют на стенки артерий и в том числе вен.

Рассмотрим основные препараты.

Эти вещества оказывают на вены тонизирующее действие. Венозная стенка, судя по аннотации, становится более упругой, не позволяет жидкой части крови (плазме) просачиваться через нее. Препараты, содержащие данные вещества, улучшают микроциркуляцию.

Препараты на российском рынке, содержащие в себе этот комплекс:

➧ «Т. Детралекс» (Сервье, Франция, производится в России). Содержит в себе 450 мг диосмина + 50 мг флавоноидов, фракционированных на геспередин.

Это самый разрекламированный в России препарат, он очень давно на рынке. Благодаря хорошему маркетингу этот препарат упоминается во всех медицинских учебниках, где он прописан во всех рекомендациях по лечению варикоза, геморроя и даже лимфатической недостаточности.

Продается в дозировках 500 мг для приема 2 раза в день, возможен однократный прием, также есть дозировка 1000 мг. Средняя цена на 1 месяц лечения (это 60 таблеток по 1000 мг) составляет 1300 руб., но курс лечения – минимум 2 месяца, поэтому есть удобные упаковки, где содержится 60 таблеток по 1000 мг, средняя цена которых составляет 2300 руб.

У «Детралекса» есть еще удобная для приема форма – саше. Это суспензия с цитрусовым вкусом, которая содержит в себе дозировку 1000 мг, ее принимают 1 раз в день.

Отмечу, что препарат очень популярен у пациентов, поэтому есть высокий риск подделки. Покупайте его только в проверенных аптечных сетях и проверяйте наличие сертификата защиты на упаковке.

➧ «Венарус» (Оболенское ФП). Это российский препарат, который по составу и дозировке компонентов полностью идентичен «Детралексу». Разница в цене между ними небольшая, упаковка «Венаруса» 1000 мг на месяц обойдется вам в 1100 руб., соответственно цена на двухмесячный курс – 2200 руб.

➧ «Венолайф дуо», 1000 мг («Акрихин»). Это российский препарат, который по составу и содержанию компонентов идентичен «Детралексу» и «Венарусу». У него достаточно низкая цена по сравнению с «Детралексом» и «Венарусом» – от 900 руб. за 30 таблеток по 1000 мг. Лично я не работала с данным препаратом, но изучила отзывы пациентов на форумах. В целом о нем очень неплохо отзываются, отмечают отличное соотношение цены и качества.

➧ «Диосмин-комплекс», американский препарат, в России не продается.

Цена за 120 капсул составит 1600 руб. плюс доставка. Принимается по 1 капсуле 2 раза в день, курс лечения составляет два месяца. Представляет собой комплекс диосмин + геспередин в дозировках, идентичных «Детралексу». Плюс дополнительно содержит в своем составе экстракты конского каштана, одуванчика и иглицы. В Штатах он считается БАДом, а не лекарственным средством, как у нас в стране. И я с этим абсолютно согласна, так как венотоники не лечат варикозную болезнь, а только помогают снять некоторые симптомы и немного облегчить боль. Причины варикозого расширения вен они не устраняют.

➧ «VeinFactors», американский противоварикозный комплекс, 90 вегетарианских капсул. Цена – 1500 руб. Состав: диосмин + геспередин комплекс, экстракт семян конского каштана, цитрусовые биофлавоноиды, листья готу кола, экстракт иглицы и корня имбиря.

➧ «Флебодиа 600» (Франция). Содержит только диосмин, в расчете на сухое вещество 600 мг, принимается 1 раз в день. В России проводились сомнительные исследования этого препарата в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности (нарушение кровоснабжения в плаценте, венозный застой сосудов и микротромбы в капиллярах), которая может привести к аномалиям развития плода, и его применение во время беременности разрешено только после консультации со специалистом и только во II и III триместрах. За 2 недели до родов препарат следует отменить. В инструкции сказано, что он не оказывает влияния на плод, но во время кормления грудью прием препарата запрещен.

➧ «Антистакс» (Швейцария) содержит экстракт красных листьев винограда, который является природным биофлавоноидом. В упаковке 100 капсул, прием по 1 капсуле 2 раза в день, курс лечения составляет 8 недель. Цена за 100 капсул – 1800 руб. В аннотации написано, что препарат эффективен при комплексном лечении хронической венозной недостаточности, особенно при лечении отеков, так как он уменьшает проницаемость сосудов и тем самым уменьшает отеки.

➧ «Троксерутин» и «Троксевазин» 300 мг – это полусинтетические флавоноиды, принимаются по 1 капсуле 2–3 раза в день, курс лечения составляет 3–4 недели. Препараты достаточно дешевые, цена за 50 капсул – 200–400 руб. в зависимости от производителя. Из-за того что препараты синтетические, они обладают низкой биодоступностью. Это значит, что оказывают слабый терапевтический эффект. К тому же часто вызывают аллергические реакции, плохо воздействуют на желудок и двенадцатиперстную кишку, могут привести к развитию гастрита и даже эрозий желудка.

➧ «Гинкор-форт» представляет собой комбинированный препарат, который содержит троксерутин и экстракт гинкго, цена препарата – около 800 руб. за 30 капсул. В день необходимо принимать 2 капсулы. Курс 14 дней.

В инструкции написано, что препарат оказывает защитное действие на коллагеновые волокна, которые формируют каркас вен, не давая им разрушаться. Противопоказан при гипертиреозе и повышенном артериальном давлении. Его не рекомендуют спортсменам, так как он показывает положительный результат при допинг-тесте.

➧ «Эскузан» (Германия), раствор для приема внутрь, содержит в своем составе экстракт конского каштана. Дозировка 15–20 капель 3 раза в день. Уменьшает проницаемость сосудистой стенки, можно применять при лечении отеков. Цена – 200 руб. за 20 мл.