Текст книги "Энциклопедия клинической гинекологии"

При урогенитальных хламидиозах применяют этиотропную, патогенетическую терапию и симптоматические мероприятия. На всех этапах лечения хламидиозов применяется комбинированная терапия, выбор средств и эффективность которой зависят от выявленной этиологии заболевания и осложнений. Используют те средства комплексной терапии, которые необходимы конкретной больной, в зависимости от локализации воспалительного процесса, характера патологических изменений и общего состояния организма.

Возбудителем являются микоплазмы – мелкие микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках рта, дыхательных путей, нижних отделов мочеполовых путей. При воспалительных заболеваниях половых органов женщин эти микроорганизмы поражают влагалище, шейку матки, эндометрий, маточные трубы. Микроорганизмы передаются половым путем.

Клиника

Заболевание протекает в острой и хронической формах и не имеет симптомов, специфических для данного возбудителя. Часто возбудитель обнаруживается у практически здоровых женщин. Для заболевания характерно торпидное течение, нередко наблюдаются латентные формы. Клиническая картина не отличается от воспалительных заболеваний другой этиологии. Диагноз подтверждается бактериологически.

Лечение

Применяют антибактериальные препараты из группы макролидов, тетрациклинов. Проводится иммуностимулирующая терапия.

Кандидоз – заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода кандида. Может передаваться половым путем. Грибы рода кандида – одноклеточные организмы овальной или округлой формы, образуют псевдомицелий, бластоспоры.

Кандидозный вульвовагинит может быть первичным, антибиотикозависимым и связанным с изменениями в разных системах организма: прием эстрогенов, кортикостероидов, диабет, беременность. На фоне снижения защитных сил организма грибы, которые раньше были сапрофитами, приобретают патогенные свойства. Вследствие усиления адгезивности они прикрепляются к поверхностному слою эпителия, вызывая поверхностную воспалительную реакцию и десквамацию вагинальных клеток.

Клиника

Для кандидозного вульвовагинита характерны гиперемия кожи вульвы и слизистой оболочки преддверия влагалища, зуд, жжение, болезненность во влагалище, обильные творожистые выделения. На коже вульвы возникают везикулы, которые сливаются между собой, на их месте формируются эрозии, которые покрывают корочки.

Лечение

При острой форме заболевания проводится местное лечение препаратами группы имидазола, противогрибковыми антибиотиками. Применяют также противогрибковые препараты общего действия. Вторым этапом лечения является нормализация микробиоценоза влагалища.

Сифилис – инфекционное венерическое заболевание. Возбудителем заболевания является бледная трепонема. При микроскопическом исследовании она имеет вид тонкой бледной волнистой ниточки, способной к поступательным и колебательным движениям. Она мгновенно гибнет при кипячении, высыхании, под влиянием дезинфицирующих средств. Источником заражения является больной человек. Возможные пути заражения: половой, бытовой, профессиональный, трансплацентарный, трансфузионный.

Клиника

Инкубационный период длится 3—4 недели. Первичный период сифилиса длится 6—8 недель. В этот период на месте проникновения возбудителя появляется твердый шанкр, который представляет собой поверхностный дефект кожи или слизистой оболочки. Он имеет круглую или овальную форму, плотную консистенцию, с четкими, несколько поднятыми краями и отсутствием воспалительных проявлений вокруг него, безболезненный, с гладкой поверхностью и незначительными серозными выделениями. Величина его от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В складках слизистой оболочки половых органов или ануса он может иметь форму трещины. К атипичным формам шанкра относят индуративный отек. При этом увеличивается половая губа, она плотная, при нажиме ямки не остается, субъективных ощущений нет. Редко шанкр может размещаться на шейке матки, на бедрах, в области лобка. Через неделю после появления шанкра увеличиваются паховые лимфатические узлы; они плотные, подвижные, безболезненные, не спаяны с кожей. В первые 3—4 недели этого периода реакция Вассермана отрицательна, в следующие 3—4 недели – положительна.

Через 6—8 недель после появления твердого шанкра начинается продромальный период, характеризующийся повышением температуры тела, головной болью, болью в костях. В этот период возбудитель активно размножается, попадает в кровь.

Вторичный период характеризуется появлением на коже и слизистых рассеянной сыпи. В начале появляются розеолы, затем папулы, реже – пустулы. Может развиваться алопеция. В это время на коже и слизистых женских половых органов могут появляться эрозивные узелки. Они плотные, диаметром от нескольких миллиметров до 1 см, с влажной поверхностью. Субъективные проявления отсутствуют. В результате трения и раздражения эти узелки уплотняются и превращаются в широкие сифилитические кондиломы. Они плотные, возвышаются над уровнем кожи, безболезненные при пальпации, диаметром 0,5—1 см. На поверхности широких кондилом содержится большое количество возбудителей. В этот период сифилиса диагноз подтверждается серологическими реакциями: Вассермана, РИФ, РИБТ.

Лечение

Лечение производится препаратами пенициллина в кожно-венерологических диспансерах.

Герпетические заболевания половых органов вызываются вирусом простого герпеса, главным образом второго типа. Вирус локализуется преимущественно в канале шейки матки, а также в нервных ганглиях поясничного и сакрального отделов симпатической нервной системы. Генитальный герпес передается половым путем.

Различают первичный и рецидивирующий генитальный герпес; последний в свою очередь подразделяется на типичную и атипичную клинические формы и бессимптомное вирусовыделение.

Диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от типичной картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами.

В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, с формированием в дальнейшем латентного носительства или рецидивирующей формы генитального герпеса. Типичная клиническая картина первичного генитального герпеса характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2—4 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже – язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения. У части больных отмечается повышение температуры тела до 38 °C, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Длительность острого периода при первичном генитальном герпесе может достигать 3—5 недель.

У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, в промежности и анальной области, нередко поражается кожа ягодиц и бедер. Заболевание сопровождается появлением и развитием симптомов интоксикации (субфебрильная температура, общая слабость и недомогание), увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов (чаще с одной стороны).

Особенностью генитального герпеса женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекается нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать как изолированное поражение.

Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела полового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на слизистые выделения из влагалища, периодически возникающие боли в малом тазу, области проекции матки, яичников.

Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациенток жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления не выявляются.

Раздражение парасимпатических волокон вызывает у больных субъективные ощущения в виде жжения, являющегося патогномоничным симптомом при рецидивах генитального герпеса. При герпесе бедер и ягодиц нередко встречается повышение поверхностной болевой чувствительности кожи ног, субъективно воспринимаемое больным как покалывания, ощущение «ползания мурашек».

В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса: использование этиопатогенетической противовирусной терапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам, и комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию в сочетании с противовирусной терапией.

Возбудителем является цитомегаловирус, который проникает в организм, персистирует в нем продолжительное время, выделяясь при этом со слюной, передается при половых контактах.

Клиника

Основными признаками инфицирования являются экстрагенитальные симптомы: поражение ЦНС, тромбоцитопения, поражение печени, частые пневмонии. У гинекологических больных проявляется в виде цервицита и эрозий шейки матки, кольпита, вульвита и других воспалительных заболеваний, которые протекают в субклинической форме.

Для диагностики используют вирусологическое исследование крови, слюны, мочи. При бактериоскопии определяются характерные «цитомегалические» клетки.

Лечение

Применяют иммунокоррегирующие и противовирусные препараты.

Папилломовирус вызывает развитие остроконечных, плоских и инвертирующих кондилом влагалища и шейки матки. Передача вируса осуществляется только половым путем. Некоторые типы вирусов вызывают развитие клеточных атипий, дисплазии эпителия. Вирус чрезвычайно устойчив к дезинфицирующим веществам, но быстро погибает под действием высокой температуры при автоклавировании.

Клиника

Инкубационный период длится от 1 до 9 месяцев. Остроконечные кондиломы чаще локализуются на коже больших половых губ, в области паховых и перианальных складок, на слизистой оболочке уретры, ануса, влагалища, шейки матки. В начале заболевания они имеют вид одиночных розовых, иногда с серым оттенком, образований, имеющих тонкую ножку, реже – широкое основание. По мере прогрессирования заболевания они могут разрастаться, сливаться между собой, приобретая вид цветной капусты. Кондиломы могут осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции. Они создают трудность при хождении, половом сношении, при беременности и во время родов могут служить причиной кровотечения.

Плоские и инвертирующие кондиломы возможно диагностировать только при помощи кольпоскопии и биопсии пораженного участка.

Лечение

Проводят криодеструкцию, диатермокоагуляцию или хирургическое удаление кондилом.

Туберкулез – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого является поражение половых органов.

Туберкулез женских половых органов может возникнуть в любом возрасте, но чаще начало его связано с периодом диссеминации первичного туберкулеза в детстве или юности. Незамеченный на ранних стадиях развития генитальный туберкулез чаще всего обнаруживают у женщин в возрасте 20—40 лет.

В патогенезе заболевания значительная роль отводится индивидуальным особенностям организма. Устойчивость организма может быть снижена вследствие различных заболеваний, беременности, родов, лактации.

Клиника

Туберкулезный процесс чаще всего протекает длительно, хронически, со скудной симптоматикой. Общие симптомы сходны с симптомами туберкулеза любой локализации: слабость, недомогание, снижение аппетита, быстрая утомляемость, повышенная нервная возбудимость, тахикардия, плохой сон, субфебрильная температура, повышенная потливость во время сна. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и в поясничной области, бели, нарушение менструального цикла. Характерным симптомом является бесплодие.

Туберкулез вульвы встречается редко. Для него характерны специфические язвы, локализованные на внутренней поверхности малых половых губ или в области клитора, с выраженной болезненностью.

Туберкулез шейки матки. На влагалищной части шейки процесс чаще локализуется вокруг наружного зева. При осмотре на зеркалах отмечается увеличение шейки в размере, определяется язва с подрытыми краями, на которых расположены бугорковые элементы, дно покрыто серо-желтым налетом. Туберкулезный процесс может распространяться на слизистую оболочку влагалища.

Туберкулезный эндометрит. В продуктивной стадии заболевания состояние больной, как правило, не нарушено. Характерными морфологическими признаками являются скопление лимфоидных и плазматических клеток, а также отдельно расположенные туберкулезные бугорки. При переходе продуктивной фазы в казеозную происходит разрушение всего эндометрия с частичным поражением мышечного слоя. Наблюдается аменорея, гипоплазия или увеличение матки в размерах, деформация или облитерация ее за счет рубцов и сращений.

Туберкулез придатков матки. Различают туберкулез придатков матки с незначительными анатомо-функциональными изменениями, выраженными анатомо-функциональными изменениями и с наличием туберкулом. При начальных формах заболевания при бимануальном исследовании патологические изменения половых органов часто не обнаруживаются. При прогрессировании процесса воспалительная реакция тканей приводит к формированию больших воспалительных образований. Общее состояние больных долго остается удовлетворительным. Характерно отсутствие эффекта от проводимой противовоспалительной терапии. Значительно реже заболевание протекает в острой форме.

Диагноз подтверждается исследованием соскобов и аспиратов из полости матки, выделений и смывов из половых путей, пунктатов из придатковых образований, посевом МБТ менструальной крови, анализом рентгенограмм органов малого таза, проведением провокационной туберкулиновой пробы.

Лечение

В настоящее время предпочтение отдается специфической консервативной химиотерапии.

Глава 6. Нарушения менструальной функции

Нарушения менструальной функции приводят к снижению, а иногда и потере репродуктивной способности женщины. Нередко они являются факторами риска по развитию предраковых и раковых процессов в женских половых органах.

К расстройствам менструальной функции могут приводить следующие факторы:

1) сильные эмоциональные потрясения, стрессы, психические или нервные заболевания;

2) ожирение различной этиологии, нарушение питания, авитаминозы;

3) некоторые профессиональные вредности;

4) инфекционные, септические заболевания;

5) перенесенные гинекологические операции;

6) хронические заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной, нервной систем, печени;

7) травмы мочеполовых органов;

8) воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов и головного мозга;

9) хромосомные нарушения;

10) врожденное недоразвитие половых органов;

11) инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

Выделяют три основные группы нарушений менструального цикла:

I группа – аменорея и гипоменструльный синдром;

II группа – гиперменструальный синдром и дисфункциональные маточные кровотечения;

III группа – альгодисменорея.

6.1. Аменорея и гипоменструальный синдром

Аменорея – отсутствие менструации в течение трех и более месяцев после установления менструальной функции.

Гипоменструальный синдром характеризуется сохранением циклических процессов в репродуктивной системе, но они протекают на низком уровне. Клинически гипоменструальный синдром проявляется скудными, короткими и редкими менструациями. Иногда менструации бывают всего несколько раз в год.

Классификация аменореи.

I. Первичная аменорея.

1. Истинная:

а) физиологическая;

б) патологическая:

1) аменорея вследствие нарушения функции гонад;

2) аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами.

2. Ложная.

II. Вторичная аменорея.

1. Истинная:

а) физиологическая;

б) патологическая:

1) гипоталамическая;

2) гипофизарная;

3) маточная;

4) яичниковая.

Первичная аменорея – это отсутствие менструальной функции у девушек 17—18 лет.

Вторичная аменорея – прекращение менструаций после их наличия.

Ложная аменорея – состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка проходят нормально, а наружного выделения менструальной крови не происходит. Причинами ложной аменореи чаще всего являются атрезии влагалища, канала шейки матки или девственной плевы. Менструальная кровь скапливается во влагалище с образованием гематокольпоса, в матке – гематометры, в трубах – гематосальпингса. Менструальная кровь через маточные трубы может попадать в брюшную полость и имитировать клинику «острого живота».

Лечение хирургическое. Производят рассечение девственной плевы, расширение цервикального канала или влагалища.

Истинная аменорея – состояние, при котором отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка, а клинически – отсутствуют менструации.

Истинная физиологическая аменорея наблюдается у девочек до периода полового созревания, во время беременности, во время лактации, в период менопаузы.

Встречается при дисгенезии гонад, синдроме тестикулярной феминизации, первичной гипофункции яичников.

Дисгенезия гонад обусловлена генетическими дефектами, в результате которых возникают пороки развития половых желез. Выделяют 4 формы дисгенезии гонад: типичную (синдром Тернера-Шерешевского), стертую, чистую и смешанную, различающиеся кариотипом. У больных с дисгенезией гонад наблюдается низкий рост, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, аномалии развития грудной клетки, почек, мочеточников, сердечно-сосудистой системы.

Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса) Характеризуется наличием в кариотипе Y-хромосомы, определяющей развитие тестикул из индифферентной гонады. Однако гормональная секреция этих тестикул неполноценна из-за генетического дефекта, обусловливающего отсутствие фермента, превращающего тестостерон в более активный дигидротестотерон. В результате этого не происходит процесса сперматогенеза и дифференцировки наружных половых органов по мужскому типу. Различают полную и неполную форму заболевания. При полной форме – фенотип женский, с хорошо развитыми молочными железами. Наружные половые органы развиты по женскому типу, однако влагалище заканчивается слепо, матка и яичники отсутствуют. При неполной форме строение наружных половых органов приближается к мужскому типу. Отмечается слияние больших половых губ, увеличение клитора, персистенция урогенитального синуса. Матка, маточные трубы и яичники отсутствуют, яичники, как правило, расположены в брюшной полости.

Первичная гипофункция яичников (евнухоидизм). При этой форме заболевания хромосомной патологии нет. Имеет место поражение фолликулярного аппарата яичников, которое может проходить внутриутробно вследствие различной патологии беременности или в детском возрасте в результате воспалительных или опухолевых процессов, что приводит к гипоплазии яичников. Кроме того, недоразвитие фолликулярного аппарата объясняется нарушением иннервации яичников и снижением их чувствительности к действию гонадотропинов. В клинической картине отмечается аменорея, гипоменструальный синдром, недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Обнаруживается уменьшение размеров матки и яичников. Отмечается значительное увеличение уровней ФСГ и ЛГ крови на фоне гипоэстрогении.

Эта форма аменореи может быть обусловлена врожденным адреногенитальным синдромом, гипотиреозом, поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области, деструкцией эндометрия.

Врожденный адреногенитальный синдром развивается вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников с повышенной выработкой андрогенов. При этом отмечается вирилизация наружных половых органов при правильном развитии матки и яичников. В пубертатном периоде имеет место первичная аменорея.

Гипотиреоз возникает вследствие наследственных дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов, инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов в щитовидной железе, вследствие недостаточного поступления йода в организм. Отмечается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, нарушение роста и развития костной системы.

Поражение гипоталамо-гипофизарной области может быть органического или нервно-психического характера. Аменорея может наблюдаться при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе.

К церебральным формам первичной истиной патологической аменореи относят нервную анорексию, психогенную аменорею. Среди органических поражений ЦНС, сопровождающихся первичной аменореей, можно выделить хронические менингоэнцефалиты, араханоидиты, травмы и опухоли гипоталамуса. Первичная аменорея вследствие повреждения гипофиза сопровождает такие заболевания, как гипофизарный нанизм, гипофизарная кахексия.

Маточная форма первичной аменореи развивается вследствие аномалий развития матки, а также под влиянием повреждающих факторов или снижения чувствительности рецепторов эндометрия к воздействию половых гормонов.