Текст книги "Нефрология: неотложные состояния"

Понятно, что каждый из типов быстропрогрессирующего гломерулонефрита имеет определенные патогенетические особенности.

Развитие синдрома Гудпасчера (тип I – антительный – быстропрогрессирующего гломерулонефрита) связывают со специфическими анти-БМК антителами, связывающимися с базальной мембраной альвеол и почечного клубочка и обладающими высокой специфичностью к a-3 цепи коллагена IV типа. Cвязь анти-БМК антител с a-3 цепью коллагена IV типа происходит через содержащийся в ней так называемый неколлагеновый (NC) домен. Cуществует 4 типа анти-БМК антител (А, В, АВ, Х). А и В типы взаимодействуют с определенными эпитопами (А или В, соответственно), АВ – с обоими названными эпитопами, точка приложения действия анти-БМК антител Х типа неясна. Все эти эпитопы расположены на NC домене.

В настоящее время синдром Гудпасчера продолжают интенсивно изучать на экспериментальных моделях: создан синтетический аналог соответствующего антигена, при введении которого животным у них развивается легочно-почечный синдром, обязательно включающий антительный быстропрогрессирующий гломерулонефрит. У крыс с синдромом Гудпасчера удалось детально проследить эволюцию почечного поражения. Депозиты IgG на базальной мембране формируются через 2 недели после иммунизации, одновременно констатируют отек клубочковых эндотелиоцитов и появление альбуминурии. Клеточный инфильтрат представлен преимущественно СD4-позитивными Т-лимфоцитами. На 3-й неделе начинают образовываться полулуния, в капсуле Боумена накапливается большое количество фибрина, гломерулярный инфильтрат представлен преимущественно CD8-позитивными Т-лимфоцитами и макрофагами. Характерны множественные разрывы базальной мембраны.

Показано, что в формировании тканевого повреждения при синдроме Гудпасчера существенную роль играют Т-лимфоциты. Продемонстрировано значительное нарастание числа CD4-позитивных Т-лимфоцитов, распознающих NC-домен a-3 цепи коллагена IV типа в периферической крови в острую фазу заболевания. Если обострение удается прервать, число их существенно уменьшается. Развитие синдрома Гудпасчера может быть также обусловлено нарушениями регуляции экспрессии IgG. Так, в эксперименте удавалось воспроизвести синдром Гудпасчера у мышей с отсутствующим Fc-гамма рецептором IIB, играющим центральную роль в контроле экспрессии IgG. Часть случаев синдрома Гудпасчера может также быть обусловлена моноклональной пролиферацией IgA.

При синдроме Гудпасчера фибробласты почечного тубуло-интерстиция активно экспрессируют a-гладкомышечный актин, в то время как виментина и трансформирующего фактора роста-b на их поверхности обнаружить не удается. Показано, что блокада моноцитарного хемоаттрактантного протеина I типа позволяет уменьшить выраженность тубуло-интерстициального повреждения при синдроме Гудпасчера, что также открывает определенные перспективы в лечении данного заболевания.

Иммунокомплексный (тип II) вариант быстропрогрессирующего гломерулонефрита развивается при наличии соответствующего субстрата для образования иммунных комплексов. В качестве такового могут выступать бактериальные антигены, лекарственные препараты или их метаболиты, криоглобулины при HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии, антитела к ДНК при системной красной волчанке.

Почечное поражение при III (малоиммунном, pauci) типе быстропрогрессирующего гломерулонефрита определяется тканьдеструктивным действием ANCA, степень повышения сывороточной концентрации которых, как правило, отражает активность заболевания. Взаимодействие между Fc-рецепторами нейтрофилов, миелопероксидазой, протеинкиназой-3 и ANCA сопровождается гиперпродукцией супероксид-иона, перекисей, а также провоспалительных цитокинов. Одновременно возрастает экспрессия b2-интегрина – молекулы адгезии, принимающей непосредственное участие во взаимодействии нейтрофилов с эндотелиоцитами (повреждение эндотелиоцитов при ANCA-ассоциированном быстропрогрессирующем гломерулонефрите может также быть связано с продукцией антиэндотелиальных антител). В тканях-мишенях ANCA формируются также олигоклональные пулы Т-лимфоцитов. Эти Т-лимфоциты, модулируя продукцию интерферона-g и a-фактора некроза опухолей, принимают непосредственное участие в образовании полулуний. Более тяжелое почечное поражение наблюдают при преобладании CD28^– Т-лимфоцитов.

Детали патогенеза отдельных вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита продолжают уточняться. Для разработки селективных терапевтических воздействий необходимо уточнение механизмов формирования полулуний и индукторов их фибротической трансформации.

Морфология

Гломерулонефрит с полулуниями (быстропрогрессирующий, подострый, злокачественный, экстракапиллярный пролиферативный) – тяжелая форма гломерулонефрита, при которой в большинстве клубочков формируются эпителиальные полулуния.

Важный патогенетический фактор формирования полулуний в пространстве Боумена – выход фибрина в просвет капсулы почечного тельца. Вероятно, фибрин и другие белки плазмы крови, а также моноциты попадают в просвет капсулы почечного тельца через разрывы в воспаленных капиллярах клубочков. Фибрин и его компоненты являются стимулом для миграции моноцитов. Макрофаги, образующиеся из моноцитов, пролиферирующие париетальные эпителиальные клетки и полиморфно-ядерные лейкоциты образуют «клеточные» полулуния. Эти полулуния постепенно сдавливают капиллярный клубочек, серьезно затрудняя и даже прекращая образование первичной мочи с развитием олигоурии и анурии. Спавшиеся капиллярные петли пропитываются фибрином. По мере прогрессирования процесса полулуния приобретают фиброзный характер, в них появляются фибробласты и коллаген. В финале клубочек полностью склерозируется.

Гломерулонефрит с полулуниями в большой степени является результатом клеточно-опосредованного иммунного повреждения клубочков. В развитии данного заболевания определенная роль отводится гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), при которой сенсибилизированные Т-лимфоциты привлекают и активируют макрофаги. При этом отмечается значительная локальная экспрессия тканевого фактора в почечных клубочках. Наблюдается выраженная гломерулярная аккумуляция CD4+ Т-лимфоцитов. Обнаружение CD8+ Т-лимфоцитов свидетельствует об участии Т-клеточно-опосредованной цитотоксичности в патогенезе гломерулонефрита с полулуниями. Цитотоксические Т-лимфоциты вызывают повреждение как секретируя цитотоксические молекулы, так и с помощью клеточных медиаторов (фактора некроза опухолей a-ФНО и Fas-лиганды), взаимодействующих со своими рецепторами на клетках-мишенях и вызывающих их апоптоз. Известно, что в интрагломерулярных мононуклеарных клетках происходит усиленная продукция РНК провоспалительных цитокинов ФНО-a и интерлейкина-1b (ИЛ-1b). Считается, что ИЛ-1b продуцируют в основном макрофаги в полулуниях, в то время как ФНОa продуцируется клетками почечных клубочков, в том числе мезангиальных, и эпителиальными клетками почечных канальцев. Продукция ИЛ-1b и его взаимодействие со своим рецептором I типа на клетках почечных клубочков вызывает экспрессию ФНО-a и дальнейшее повреждение клубочков.

Важную роль в регуляции макрофагальной инфильтрации почечных клубочков при гломерулонефрите с полулуниями играет моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 (MCP-1) и его рецепторы. В почечных клубочках отмечается усиленная экспрессия MCP-1 клетками полулуний, париетальными эпителиальными клетками, эпителием канальцев и инфильтрирующими интерстиций лейкоцитами. Также возрастает экспрессия хемокинового рецептора 2В, обнаруживаемого в основном на мононуклеарных лейкоцитах, инфильтрирующих клубочек и полулуния. В привлечении лейкоцитов и формировании инфильтрата определенную роль играют адгезивные молекулы ICAM-1 и VCAM-1, повышенная экспрессия которых выявляется в пораженных почечных клубочках пациентов с гломерулонефритом с полулуниями (анти-ГБМ и малоиммунном типах).

Макроскопически при быстропрогрессирующем гломерулонефрите почки увеличены в размерах, дряблые; кора широкая, желто-серая, тусклая с красным крапом, резко отграничена от темно-красных пирамид – «большая пестрая почка», или красная, сливается с пирамидами – «большая красная почка».

В гистологической картине доминирует образование полулуний, которые могут занимать только отдельные сегменты пространства капсулы почечного тельца или полностью окружать клубочек. Развитие полулуний проходит несколько стадий: от клеточных полулуний к фиброзно-клеточным, а затем – фиброзным. Как уже было сказано, «клеточные» полулуния, занимающие пространство между капсулой и капиллярным клубочком, представлены пролиферирующими париетальными эпителиальными клетками и макрофагами, также в них обнаруживаются нейтрофилы и лимфоциты. В течение нескольких недель в полулуниях развиваются процессы организации с формированием соединительнотканного матрикса, который хорошо выявляется при серебрении. Полулуния, полностью окружающие клубочки, вызывают тотальный склероз. Наблюдаются также отек, инфильтрация и склероз стромы, атрофия канальцев.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит подразделяют на 3 группы: анти-ГБМ гломерулонефрит; иммунокомплексный гломерулонефрит с полулуниями; малоиммунный гломерулонефрит с полулуниями.

Анти-ГБМ гломерулонефрит характеризуется линейными отложениями IgG и С3 компонента комплемента вдоль гломерулярной базальной мембраны. Вызывается аутоантителами к a-3 цепи коллагена IV типа. Составляет от 10 до 20 % случаев гломерулонефрита с полулуниями. Анти-ГБМ гломерулонефрит может ограничиваться поражением почек или развиваться в форме почечно-легочного синдрома. Классическим примером последнего является быстропрогрессирующий гломерулонефрит, связанный с синдромом Гудпасчера. Антитела к БМК перекрестно реагируют с базальными мембранами легочных альвеол. Обусловливают появление клинической картины легочных кровоизлияний, сопровождающихся почечной недостаточностью. Кроме того, анти-ГБМ гломерулонефрит может быть осложнением других заболеваний, например развиваться de novo после трансплантации почки у пациентов с синдромом Альпорта, а также обнаруживаться у пациентов с мембранозным гломерулонефритом с образованием полулуний. Примерно у 1/3 пациентов с анти-ГБМ гломерулонефритом выявляются циркулирующие антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), и данное заболевание у них ассоциировано с васкулитом мелких сосудов различных органов (не только почек и легких).

Типичной картиной при световой микроскопии является некротизирующий гломерулонефрит с очаговым или диффузным формированием полулуний. В пораженных участках капилляров почечных клубочков обнаруживаются скопления лейкоцитов. Непораженные участки могут иметь нормальный вид или быть инфильтрированными лейкоцитами и мононуклеарными клетками воспаления.

При электронной микроскопии обнаруживают разрывы гломерулярной базальной мембраны и отложения фибрина. Характерной чертой анти-ГБМ гломерулонефрита является отсутствие отложений иммунных комплексов. При иммунофлюоресцентном исследовании в базальной мембране капиллярных петель клубочков выявляют линейные отложения IgG и С3. Линейные отложения IgG иногда определяются и при других заболеваниях почек (диабетической нефропатии), поэтому требуется дополнительное определение циркулирующих анти-ГБМ антител. При сахарном диабете линейные отложения не являются отражением специфической иммунной реакции и обычно содержат альбумины и фибриноген.

Иммунокомплексный гломерулонефрит с полулуниями встречается в 40 % случаев гломерулонефрита с полулуниями и протекает менее агрессивно, чем остальные формы. Чаще всего он служит осложнением других иммунокомплексных нефритов, например постинфекционного гломерулонефрита, IgA-нефропатии, криоглобулинемического гломерулонефрита, болезни Шенлейна—Геноха, системной красной волчанки. Изредка причину установить не удается, и заболевание считается идиопатическим.

Гистологическая картина иммунокомплексного гломерулонефрита с полулуниями зависит от основного заболевания почек. В участках почечных клубочков, прилегающих к полулуниям, часто обнаруживается некроз, но не такой выраженный, как при анти-ГБМ и малоиммунном гломерулонефритах. Признак, позволяющий дифференцировать иммунокомплексный гломерулонефрит с полулуниями от названных двух вариантов, – наличие утолщения стенок капилляров и пролиферации клеток капилляров почечных клубочков.

При электронной микроскопии и иммунофлюоресценции обнаруживают иммунные комплексы, демонстрирующие гранулярный тип свечения.

Малоиммунный гломерулонефрит с полулуниями наблюдается наиболее часто (в 40–50 % случаев гломерулонефрита с полулуниями). Диагноз устанавливается после исключения участия в патогенезе иммунных комплексов и анти-ГБМ антител. Иммунные комплексы в клубочках при этом обнаруживают очень редко или не обнаруживают вовсе. Малоиммунный гломерулонефрит развивается или самостоятельно, или как компонент системного некротизирующего васкулита (гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита). У 80–90 % пациентов с малоиммунным гломерулонефритом с полулуниями обнаруживают циркулирующие ANCA, направленные к протеиназе 3 или миелопероксидазе; у остальных пациентов циркулирующие ANCA не выявляются. У ANCA-отрицательных пациентов, как правило, заболевание ограничивается поражением почек, но протекает тяжелее: у них более высокая протеинурия, больше выражен нефротический синдром и хуже прогноз.

Гистологическая картина малоиммунного гломерулонефрита с полулуниями схожа с таковой анти-ГБМ гломерулонефрита. При этом морфологические изменения у ANCA-положительных и ANCA-отрицательных пациентов несколько отличаются. У ANCA-отрицательных пациентов отмечают более выраженные поражения почечных клубочков (меньше сохранных клубочков) и более выраженный интерстициальный фиброз.

При малоиммунном гломерулонефрите в фиброзно-клеточных полулуниях обнаруживают миофибробласты, обладающие одновременно чертами фибробластов и гладкомышечных клеток и способные синтезировать коллаген и таким образом приводить к дальнейшему фиброзированию полулуний. Источником миофибробластов являются, вероятнее всего, париетальные эпителиальные клетки, подвергающиеся эпителиально-мезенхимальной трансдифференцировке под влиянием различных цитокинов и факторов роста. В пользу этой гипотезы о происхождении миофибробластов свидетельствует коэкспрессия ими на переходной стадии эпителиальных маркеров (цитокератинов) и гладкомышечного актина. Этот процесс является довольно ранним в фиброзировании клубочков, и такие «переходные» клетки (в отличие от зрелых миофибробластов) обнаруживают только на стадии клеточных и фиброзно-клеточных полулуний. Другими возможными источниками миофибробластов являются мезангиальные клетки почечных клубочков и перигломерулярные интерстициальные фибробласты, мигрирующие в пространство Боумена через разрывы в капсуле и трансформирующиеся в миофибробласты под действием трансформирующего фактора роста b. Под действием этого фактора роста они синтезируют коллагены III и IV типов.

При малоиммунном гломерулонефрите в интерстиции отмечается интенсивная инфильтрация лейкоцитами, в том числе перигломерулярная с сопутствующим разрывом капсулы Боумена. В отдельных случаях перигломерулярные инфильтраты очень массивны и напоминают гранулематозную реакцию с накоплением эпителиоидных клеток. По данным U. Eisenberger и F. Fakhouri, при ANCA-негативном малоиммунном гломерулонефрите в 95 % случаев (биопсий) в почечном тубуло-интерстиции отмечается интенсивная лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация с примесью лейкоцитов, в 80 % случаев – тубуло-интерстициальный фиброз. При малоиммунном гломерулонефрите макрофаги, обильно инфильтрирующие почечные клубочки, продуцируют большое количество тканевого фактора, усиливающего формирование полулуний.

При иммунофлюоресцентном исследовании иммунные депозиты в почечных клубочках чаще всего не выявляются, иногда бывают обнаружены небольшие очаговые отложения С3. Фибриноген накапливается в полулуниях или участках некроза почечных клубочков. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют разрывы базальной мембраны клубочков и отложения фибрина. Иммунные комплексы отсутствуют. В исходе гломерулонефрита с полулуниями развивается вторично сморщенная почка с очень быстро формирующейся почечной недостаточностью.

Клиническая картина

Клиническая картина быстропрогрессирующего гломерулонефрита складывается из сочетания 3 «больших» нефрологических синдромов (табл. 3.3), каждый из которых может на определенном этапе приобретать ведущее значение. Жалобы пациента и тяжесть его состояния во многом обусловлены развитием соответствующих осложнений – острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких, отека мозга и острых нарушений мозгового кровообращения при злокачественной артериальной гипертензии, нефротического криза (см. «Нефротический криз»). Необходимо также иметь в виду, что определенная часть угрожающих жизни осложнений быстропрогрессирующего гломерулонефрита, например гиперкалиемия, выраженность которой может стать первоочередным показанием к проведению острого гемодиализа, нередко остаются почти бессимптомными, или их признаки, в частности тенденция к брадикардии, могут быть своевременно не замеченными. Названное обстоятельство подчеркивает необходимость тщательного клинико-лабораторного мониторинга состояния пациентов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом, который зачастую может быть осуществлен только в условиях отделения интенсивной терапии.

Таблица 3.3

Клиническая картина быстропрогрессирующего гломерулонефрита

* Может отсутствовать на первых этапах формирования быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Необходимо также иметь в виду, что значительную роль в клинической картине быстропрогрессирующего гломерулонефрита наряду с проявлениями собственно почечного процесса и его осложнений, нередко приобретают признаки поражения других органов. Выраженность этих симптомов зависит от особенностей системного заболевания: так, при гранулематозе Вегенера могут наблюдаться геморрагический и/или фиброзирующий альвеолит, поражение ЛОР-органов с перфорацией носовой перегородки, стенозом трахеи или гранулематозным расплавлением костей глазницы и основания черепа, при HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии – триада Мельтцера (кожная пурпура, артралгии, слабость) и ишемические некрозы дистальных фаланг пальцев рук и ног, а при системной красной волчанке – волчаночные кардит и цереброваскулит.

Диагноз

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит диагностируют на основании оценки скорости ухудшения фильтрационной функции почек и выделения ведущего на момент обследования нефрологического синдрома (остронефритического и/или нефротического).

Наряду с динамикой биохимических параметров крови (в том числе креатининемии с последующии расчетом скорости клубочковой фильтрации и калиемии) и показателей периферической крови (сывороточного содержания гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) необходимо также оценить сывороточный уровень иммуноглобулинов A, M и G, комплемента, ANCA (c типированием их по фракциям: антитела к миелопероксидазе, антитела к протеинкиназе-3), анти-БМК-антител, а также антител к кардиолипину.

Всем больным быстропрогрессирующим гломерулонефритом показана биопсия почки. Проведение ее необходимо в первую очередь с целью определения прогноза и выбора оптимального метода лечения: своевременно примененная агрессивная схема иммуносупрессивной терапии иногда позволяет добиться улучшения или даже восстановления почечной функции даже в ситуации, когда степень ее ухудшения достигла терминальной почечной недостаточности. В связи с этим при быстропрогрессирующем гломерулонефрите биопсию почки необходимо выполнять и при выраженной, требующей проведения гемодиализа почечной недостаточности.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит следует дифференцировать с состояниями, воспроизводящими его клинически (табл. 3.4), при которых тактика лечения может радикально отличаться. Следует тем не менее иметь в виду, что ни одно из хронических заболеваний почек не исключает возможности присоединения быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Таблица 3.4

Состояния, воспроизводящие клиническую картину быстропрогрессирующего гломерулонефрита

* В редких случаях приводит к развитию быстропрогрессирующего гломерулонефрита, в том числе ANCA-ассоциированного.

Лечение

Основной принцип лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита – максимально активная иммуносупрессивная терапия даже при выраженном ухудшении почечной функции. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите риск нежелательных явлений, обусловленных агрессивной иммуносупрессивной терапией, всегда меньше, чем не устранимая другими способами вероятность необратимого ухудшения функции почек и связанного с этим фатального исхода.

Пульс-терапию необходимо начать до получения биопсийных результатов морфологического исследования ткани почки, метилпреднизолоном. Циклофосфамид в сверхвысоких дозах присоединяют в первую очередь при III типе быстропрогрессирующего гломерулонефрита и наличии ANCA в сыворотке крови.

Эффективность иммуносупрессивной терапии существенно повышается при одновременном проведении плазмафереза. Плазмаферез абсолютно показан всем больным синдромом Гудпасчера (антительный (I) тип быстропрогрессирующего гломерулонефрита). Плазмаферез желательно проводить перед очередной инфузией циклофосфамида. При II (иммунокомплексном) типе быстропрогрессирующего гломерулонефрита плазмаферез менее обоснован, за исключением HCV-индуцированной смешанной криоглобулинемии, при которой также целесообразна противовирусная терапия (интерфероном-a в сочетании с рибавирином). Больные гранулематозом Вегенера, как правило, нуждаются в длительном приеме циклофосфамида; при микроскопическом полиангиите возможен прием азатиоприна.

Выраженность почечной недостаточности, как правило, ограничивает применение при быстропрогрессирующем гломерулонефрите метотрексата. Положительный опыт применения циклоспорина исчерпывается пока отдельными наблюдениями. Для достижения ремиссии быстропрогрессирующего гломерулонефрита III типа (в рамках гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита) с успехом применяли внутривенный иммуноглобулин, не позволивший тем не менее полностью отказаться от стандартных схем иммуносупрессивной терапии. Для индукции ремиссии быстропрогрессирующего гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера у пациентов, не переносивших циклофосфамида, возможно применение микофенолата мофетила, хотя обоснованность этого требует уточнения в специально планируемых контролируемых клинических исследованиях. Продолжаются контролируемые исследования, посвященные оценке эффективности ритуксимаба – моноклональных антител к CD20 – при гранулематозе Вегенера; показано, что этот препарат способен уменьшать сывороточный титр ANCA. Следует тем не менее подчеркнуть, что обоснование применения того или иного иммунодепрессанта при быстропрогрессирующем гломерулонефрите требует включения в контролируемые исследования пациентов с соответствующими исходными характеристиками. Без предварительного изучения на быстропрогрессирующий гломерулонефрит, очевидно, нельзя полностью экстраполировать лечебные тактики, оказавшиеся эффективными при других органных поражениях.

С учетом установленной на экспериментальных моделях роли происходящих из костного мозга клеток в репарации костной ткани можно предполагать высокую эффективность этого лечебного подхода при быстропрогрессирующем гломерулонефрите. При экспериментальном гломерулонефрите инъекции костномозговых клеток приводили к уменьшению инфильтрации почечной ткани макрофагами, снижению распространенности гломерулосклероза, улучшению функции почек и увеличению выживаемости животных. Показано также, что инъекции происходящих из костного мозга клеток-предшественников эндотелиоцитов при экспериментальном гломерулонефрите сопровождаются уменьшением повреждения клубочковых эндотелиоцитов и активации мезангиоцитов. В ближайшем будущем целесообразна попытка применения этого лечебного подхода и в клинических исследованиях.

Прогноз

Вероятность терминальной почечной недостаточности возрастает по мере увеличения числа почечных клубочков с полулуниями. Показано, что при поражении 30 % и более почечных клубочков у всех пациентов в течение 2 лет возникает потребность в программном гемодиализе. Потребность в гемодиализе в дебюте болезни и пожилой возраст также ухудшают прогноз. При малоиммунном (pauci, III тип) быстропрогрессирующем гломерулонефрите риск необратимого ухудшения функции почек возрастает в 1,8 раза при увеличении числа полностью склерозированных клубочков на 10 % и в 1,5 раза – при увеличении количества клубочков с полулуниями на 10 %. Выраженное поражение почечного тубуло-интерстиция, экспрессия его структурами трансформирующего фактора роста-b и мембранатакующего комплекса комплемента (фракции С5b—C9) свидетельствуют в пользу высокой вероятности отсутствия ответа на лечение.

До применения активной иммунодепрессивной терапии почти у 100 % больных в течение года развивалась терминальная почечная недостаточность. В настоящее время более чем у 80 % пациентов удается добиться ремиссии. Прогноз при системных заболеваниях может определяться также поражением других органов (сердечно-сосудистой системы, легких).

Выживаемость почечного трансплантата у больных быстропрогрессирующим гломерулонефритом в течение 1 года достигает 90 %. Риск рецидива заболевания в почечном трансплантате может быть несколько выше при некоторых системных заболеваниях (некротизирующих ANCA-ассоциированных васкулитах, системной красной волчанке).

Перспективы

Эффективность лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита может быть существенно повышена с помощью активно разрабатываемых в настоящее время суперселективных терапевтических стратегий (с использованием антител к трансформирующему фактору роста-b и его рецепторам, блокаторов гремлина), тормозящих почечный фиброгенез, пролиферацию составляющих клубочковые полулуния клеток и, возможно, индуцирующих их контролируемый апоптоз.

Для первичной и вторичной профилактики быстропрогрессирующего гломерулонефрита первоочередное значение приобретает формирование регистров, включающих значительное число пациентов и обеспечивающих возможность длительного наблюдения за ними, благодаря чему можно рассчитывать на выделение достоверных и потенциально устранимых факторов риска.