Текст книги "Лица депрессии. Как выйти из роли жертвы с помощью краткосрочной стратегической психотерапии"

Глава 2
Исследования

Уже почти двадцать лет мы ведем работу в Центре стратегической терапии в Ареццо, включающую как терапию, так и исследования с использованием эмпирической экспериментальной модели, помогающей понять проблему через ее решение, и с последующим развитием терапевтических инструментов и знаний (Нардонэ, 1988; Нардонэ, Вацлавик, 1990; Нардонэ, 1993; Нардонэ, Вацлавик, 1997; Нардонэ, Вербитц, Миланезе, 1999; Нардонэ, Сальвини, 2004). При этом вопрос «почему» мы заменяем вопросом «как». Вместо вопроса «Почему Тицио в депрессии?» мы спрашиваем: «Как функционирует его депрессия? Как он ее создал и каким образом поддерживает это состояние, вредя самому себе?»

Вопрос «почему» предполагает каузальное, то есть причинное, объяснение: есть некая определенная причина, относящаяся к прошлому, неважно, насколько отдаленному, и воздействия на нее должно быть достаточно, чтобы изменить эффекты, вызываемые ею в настоящем. Это исключительно этиологический принцип (первопричины).

Вопрос «как» игнорирует гипотезу о причинах и вместо этого рассматривает способы создания и сохранения проблемы «здесь и сейчас»: то, что пациент и/или система, в которую он включен, продолжают использовать в качестве неудачного, дисфункционального решения проблемы, продолжает ее подпитывать.

Эмпирический метод исследования позволяет выйти за пределы детерминированного мышления, переводя исследование с поиска причины проблемы на то, «как» эту же проблему можно изменить. Такая модификация стратегии позволяет нам понять, как функционирует эта проблема и как она сохраняется с течением времени.

Понимание сути формирования и поддержания проблемы позволяет нам освободиться от любых теоретических априори. В этом смысле «стратегическая логика» представляет собой совершенный инструмент, позволяющий конструировать такие модели терапевтического вмешательства, которые будут одновременно строгими и способными к самокоррекции, исходя из тех целей, которые необходимо достигнуть. И, поскольку проблема познается через ее решение (Нардонэ, 1993), эта логика позволяет нам перейти от оперативного плана к строго когнитивному, совершая продуктивный переход от решения проблемы к ее пониманию, а оттуда и к совершенствованию операционных инструментов. Таким образом, именно решение одного и того же типа проблемы у большого количества людей демонстрирует нам структуру, функционирование и способ сохранения проблемы.

Благодаря методам исследования нам удалось сосредоточиться на специфике «нахождения в депрессии». Затем мы задались вопросом о том, могут ли быть различия в способах функционирования депрессии. Обнаружив их эмпирическим путем, мы разработали целевые терапевтические вмешательства, то есть определенные протоколы терапии, обладающие практически хирургической точностью.

Инструмент, который мы использовали, – это краткосрочная стратегическая терапия в форме исследования-вмешательства. Метод относится к концепции исследования действием, разработанной Левиным (1951). Предпосылка, на которой основана эта строгая методология, заключается в том, что мы можем узнать, как проблема сохраняется во времени, только с помощью активного вмешательства с целью изменить ее, поскольку единственной переменной, доступной исследователю, является его собственная стратегия; получаем, цитируя название главы недавней публикации, «терапию в качестве исследования, исследование в качестве терапии» (Нардонэ, Портелли, 2005). Благодаря этому типу исследований, применяемых в клинической сфере, за последние пятнадцать лет для конкретных патологий были разработаны специальные протоколы вмешательства, которые оказались настолько эффективными и действенными, что теперь они используются на международном уровне. С теоретической точки зрения полезно повторить, что стратегическая модель имеет дело с тем, как человек воспринимает и управляет своей реальностью в постоянном взаимодействии с самим собой, с другими и с миром. В этом смысле «проблемы» человека также порождаются взаимодействием между индивидуумом и реальностью. Что делает трудность проблемой, а проблему патологией, – это то, что человек, а также часто и система вокруг него, делает или думает в попытке решить эту проблему. Если реакции и поведение, попытки решения проблемы, используемые человеком для преодоления своих трудностей, не срабатывают, то, как правило, начинают использоваться еще в большей мере (согласно разрушительной логике «больше, чем раньше») (Вацлавик и др., 1971, 1974), еще сильнее усложняя ситуацию вместо разрешения имеющихся проблем. Таким образом вырабатывается «избыточный способ реагирования на определенные ощущения». Эта модель реагирования, которую субъект начинает с повторением использовать во взаимодействии со своей реальностью, и есть то, что мы называем «перцептивно-реактивной системой» (Нардонэ, 1991). Эти реакции закрепляются в качестве модели решения проблемы, лишают эту модель гибкости и делают ее дисфункциональной, в результате чего «проблема продолжает существовать именно благодаря тому, что было сделано для ее решения».

Исследование, проведенное во взаимодействии с коллегами и под руководством Джорджио Нардонэ, позволило нам определить, как в клинической картине депрессии существуют различные способы выражения и формирования этого явления. Каждое из этих различных проявлений депрессии, по-видимому, создается и поддерживается последовательностью типичных неудачных попыток справиться с проблемой точно так же, как, например, избегание и обращение за помощью к другим в качестве типичных попыток решения приводят к синдрому панической атаки, а избегание и контроль вызывающих тревогу ситуаций с помощью повторяющихся ритуалов – к обсессивно-компульсивному синдрому. Следовательно, идентификация неэффективной попытки решения становится первым шагом в выявлении ментальных «ловушек», с помощью которых человек построил свою собственную реальность с проблемами или патологиями. В то же время это дает нам «ключ» к терапевтическим изменениям, состоящим в замене патогенных способов поведения функциональными и эффективными для решения имеющейся проблемы.

Итак, первый шаг к разработке одного или нескольких протоколов вмешательства для понимания того, как «работает» депрессия, состоял в поиске попытки решения, типичной для депрессивных ситуаций.

Таким образом, мы определили попытку решения проблемы, которая является общей для всех субъектов в депрессии, и такой попыткой решения оказался отказ.

Глава 3
Отказ

Лучше делай хоть что-то, чем ничего.

Сенека

Проведенное по отношению к депрессии исследование-вмешательство обнаружило, что все выявленные нами типы депрессии характеризуются такой попыткой решения проблемы как отказ. Однако по ходу работы мы поняли, насколько разнообразны могут быть нюансы. Мы словно просеивали наши знания через «сита» разного калибра, продвигаясь от «крупных» частиц к «мелким», от общего к частному.

Термин «отказ», понимаемый в его первом значении, используется обобщенно в отношении поведения, мышления, отношений и предполагает образ человека, «парализованного» каким-либо отказом. Поведение такого человека характеризуется замедленностью, он демотивирован, имеет негативное мышление («Невозможно ничего сделать!»), он не получает удовольствия ни от чего, его настроение характеризуется безнадежностью: это состояние человека, который может только страдать. Это трагедия бессилия, в которой порой остается место только для стенаний. Пациент подобен марионетке с оборванными нитями.

Эта модель избыточного реагирования, которую можно было бы назвать глобальной, характеризует самые тяжелые депрессивные состояния, то есть те, которые чаще всего приводят в кабинет психиатра или психотерапевта. Такие случаи чаще «провоцируются» другими людьми, родственниками или знакомыми в целом, поскольку отказ рушит как надежду на перемены, так и саму мысль о возможности перемен; эти случаи при отсутствии комплаенса[15]15
  Комплаенс (от англ, compliance «согласие, соответствие») – поведение пациента в отношении своего здоровья, характеризующееся приверженностью лечению, вовлечённостью в терапию, неукоснительным соблюдением врачебных инструкций (прим. пер.).


[Закрыть] (то есть соблюдения пациентом лечебных назначений) обычно лечат фармакологически.

Интересно, что глобальный отказ не является характеристикой определенного вида депрессии, даже если клинические образы, казалось бы, имеют специфические черты, они в значительной степени могут быть отнесены ко всем вариантам. В этом смысле можно сказать, что общий термин представляет собой отказ в обобщенном виде, который неизменно может иметь место при депрессиях самых разных типов. Это всегда отказ, хотя он может иметь разный «калибр». Полагаем, что понятнее будет на примере.

Мужчина средних лет, которого мы могли бы шутливо назвать красивым, богатым и знаменитым, приходит на прием в сопровождении подруги, уговорившей его обратиться за помощью. Победитель и успешный человек во всем, как он себя определяет, как в профессиональной сфере, так и в личной жизни, после краха своего брака встречает женщину намного моложе себя. Их отношения длятся около семи лет, и с его точки зрения, это самая красивая история отношений за всю его жизнь. Единственный нюанс состоит в том, что его четверо детей поддерживают свою мать, так и не смирившуюся с разрывом, и не одобряют своего отца, проживающего вторую молодость. Молодой женщине никогда не нравилась его доступность для детей, определенная его ролью отца, поэтому она начинает претендовать на то, чтобы занять место матери его ребенка и сообщает ему о желании иметь сына. С точки зрения женщины, ее претензия вполне обоснованна, и рождение общего ребенка должно стать венцом их любви. Но для мужчины всё иначе, и в материнстве он видит возможный конец их волшебной истории. Их отношения усложняются: от совершенного взаимопонимания (функциональной взаимодополняемости) они переходят к постоянным конфликтам и ссорам; каждый акт общения принимает форму спора и несет обвинения и упреки с ее стороны, которые в свою очередь вызывают определенные реакции с его стороны (то есть коммуникация становится симметричной). По обоюдному согласию они принимают мучительное решение не видеться несколько месяцев, надеясь спасти их отношения. Они часто разговаривают, но избегают встреч друг с другом, чтобы не усугубить ситуацию. Однажды в выходной они встречаются, и любовь и страсть вспыхивают вновь. Однако, он чувствует, что его предали. Она подтверждает это. Он реагирует на новость как непримиримый собственник, забывая свои манеры и навыки. Он чувствует себя преданным, хотя «преступление» произошло в то время, когда они по обоюдному согласию расстались.

Он испытывает гнев и погружается в депрессию, характеризующуюся спутанностью сознания, повторяющимися мыслями, нарушениями сна и настроения, нейровегетативными симптомами, чувством одиночества и отчаянием. Не имея представления, как с этим справиться, он начинает сдаваться, отказываясь брать ситуацию в свои руки. Его самооценка, которая до этого была ключом к его успеху, теперь разрушена, как и его профессиональная жизнь. После двух лет борьбы с самим собой, разрываясь между слабой надеждой начать сначала и постоянными разочарованиями, он находится в состоянии полной прострации. Ощущение дискомфорта сказывается на всех сферах жизни. Отказ касается абсолютно всего. Он, тот, кто всегда был борцом-победителем, теперь чувствует себя поверженным. Клиническое интервью обнаруживает его ахиллесову пяту: его слабое место – это его некритическая убежденность в том, что она никогда его не предаст. И так, согласно определениям нашего исследования, обманувшийся и разочарованный в других (в ней), он становится тем, кого можно назвать обманувшимся и разочарованным в себе, и однажды он понимает, что не способен простить предательство. Невозможно было представить, что подобное вообще могло случиться с ним, с тем, кто всегда считал свою любовную жизнь исключительно успешной! После первого сеанса, на который его буквально привели, он говорит, что готов сделать все, чтобы выбраться из тупика. Он просит о помощи, не зная сам, что ему делать или думать. Его просьба – это явное указание на первое уже происходящее с ним изменение: переход от состояния отказа от всего к просьбе о помощи.

Разрушить убеждение означает вмешаться в его попытку решения проблемы и создать предпосылки для изменения.

Итак, пациент отказывается, капитулируя перед ситуацией: сначала он разочарован предательством, о котором он никогда не думал, как о чем-то реальном, даже на уровне предположения, а затем самим собой. Гипотеза о собственной несостоятельности в какой-либо области также никогда не рассматривалась им как возможная, но после жестокого столкновения с реальностью вся уверенность рушится. Бессилие в одной сфере жизни распространяется как вирус и на остальные, заражая их; отказ приобретает глобальный характер. Субъект видит себя обманувшимся и разочарованным, отказывающимся от всего в целом.

Чаще бывает так, что у тех, кто сами просят о помощи, форма отказа не имеет столь всеобъемлющего характера: они удручены, но не уничтожены. Отказ является частичным и затрагивает лишь некоторые сферы жизни пациента. Он продолжает жить, пусть и страдая или испытывая неудовлетворенность, но не «бросает жить». Состояние плохого самочувствия также может быть генерализировано по своим последствиям, но отказ, как специфическое решение, имеет «ограниченную меру применения». Это узел, тупик, воздействие которого может впоследствии также стать более широким.

Отказ при этой частичной форме может проявляться на уровне мышления, поведения или отношений.

А вот еще один случай. Мужчина сорока лет. Он не выглядит запущенным внешне и не похож на человека с депрессией. Жалуется на сильную неудовлетворенность, охватывающую все сферы его жизни и не позволяющую ему почувствовать ни удовольствие, ни удовлетворение, чем бы он не занимался. Всё, что он делает, дается ему с трудом. У него есть ощущение, что, возможно, он «что-то пропускает». Женат несколько лет, но в большей мере из-за страха одиночества, чем из-за чувства привязанности; сообщает о том, что он как будто «эмоционально заморожен». Путем стратегического диалога (техника клинического интервью, см. Нардонэ, Сальвини, 2004) выявляется, что суть его попытки решения проблемы – отказ в его избыточной форме, который при этом относится к определенному периоду времени и затрагивает только эмоциональный уровень, что связано с парой романтических историй в ранней юности нашего пациента, которые потерпели сокрушительный крах. Отдавая всего себя другому, будучи убежденным, что любить – это значит полностью растворяться в партнере, он поставил себя в положение полного подчинения. Но, будучи отвергнутым своими возлюбленными в молодости, он с тех пор отказывался от любой формы эмоциональной вовлеченности в отношения. Эффектом спасительного отказа было обнуление любых эмоций, как болезненных, так и приятных.

В данном случае отказ был и остается частичным и не затрагивает «оперативных» способностей пациента, ведущего «нормальное» существование, «без позора и без славы», как и многие другие; у него есть работа, неконфликтные отношения с женой, сексуальная жизнь, встречи с друзьями – но все это происходит словно в эмоциональной пустыне.

Хотя, как мы увидим позже, различные проявления депрессии и имеют свойственные им характеристики, существует модель восприятия и реакции, общая для всех случаев. Типичная система восприятия и реакций в целом (хотя и могут быть специфические особенности поведения) проявляет отношение пациента к реальности, характеризующееся отказом. Похоже, частичный отказ, как и глобальный отказ, не характеризуют один определенный тип депрессии, а могут быть свойственными любому из них. Таким образом, пациент в приведенном выше примере – обманувшийся и разочарованный в других после того, как потерпела крах его убежденность «Если я буду отдавать все самое лучшее в отношениях, то все обязательно будет отлично! Если я отдам себя целиком и полностью, то моя партнерша непременно будет счастлива принять меня!» – отказывается от любой формы эмоциональной вовлеченности в отношения и конструирует новое убеждение, столь же дисфункциональное: «Я больше не позволю себе входить в отношения, и поэтому ничего плохого со мной больше не случится». Отказ как таковой относится только к эмоциональному уровню, даже если последствия, которые обобщенно можно назвать чувством неудовлетворенности, затрагивают и другие сферы жизни пациента.

Если частичный отказ не срабатывает, то он заставляет человека закостенеть в этом состоянии отказа; тем более, если в его жизни не произошло ничего такого, что заставило бы его измениться. Таким образом, частичный отказ может расшириться до глобального. Человек, сдавшийся частично и не способный выйти из тупика, может расширить сферу применения этого способа поведения, и отказ может стать постоянным способом, к которому он обращается при трудностях и проблемах, таким образом, отказ приобретает глобальный характер. В свою очередь дискомфорт, более выраженный в экзистенциальной сфере, может впоследствии генерализоваться в направлении депрессивного расстройства более широкого плана.

Поэтому нам кажется, что частичный отказ можно считать предвестником возможного ухудшения состояния, вплоть до практически депрессии (как ее чаще всего понимают) в процессе становления.

Продолжая работать с нашим ситом и отделяя частное от общего, мы определили некоторые формы попыток решения проблем, которые, хотя, строго говоря, и нельзя отождествлять с отказом, кажутся эквивалентными ему по результатам. И их конечные результаты также ничем не отличаются друг от друга!

Итак, на сцене появляются откладывание, ожидание (из-за неумения видеть решения) и непринятие решений.

Пациент, убежденный в том, что он всегда упускает все хорошие возможности, которые предлагает ему жизнь, жалуется на состояние глубокого уныния и неспособность реагировать. Он неудовлетворен ни работой, ни личной жизнью. Его эмоциональное состояние можно описать как «sine spes» (лат. «без надежды), при чем настолько, что он уже проходил лечение антидепрессантами. Тем не менее, «светом в окошке» для него является вторая работа, связанная с дизайном, которую он очень любит и в которой довольно успешен. Однако каждый раз, когда ему заказывают проект, он откладывает его реализацию до последнего момента, рискуя упустить эту возможность и подчиняясь лейтмотиву: «Все равно… никогда…», как будто, опоздав на первые поезда, он уже не сможет добраться в пункт назначения на следующих.

В этом случае эффект отсрочки не отличается от отказа, и пациент, таким образом, попадает в ловушку своих собственных убеждений.

Похожи друг на друга и ожидание с непринятием решений. Они кажутся оттенками одной и той же неспособности увидеть возможный выход из тупика, отправную точку проблемы (Вацлавик, Викланд, Фиш, 1974).

Человек, который ждет, как будто бы живет своим ожиданием: так как он не в состоянии сам совершать какие-либо изменения, ему не остается ничего, кроме как ждать, пока что-то не произойдет. Кто-то или что-то – другие люди, случай или судьба – сделают за него то, что нужно. Рано или поздно он дождется «манны небесной».

То же самое касается и тех, кто не принимает решения, но их не следует путать с колеблющимися между разными вариантами в их желании совершить «правильный выбор» (в данном случае мы имеем дело с перцептивно-реактивной системой преимущественно навязчивого типа и ситуацией, когда человек пытается получить контроль над будущим, что в принципе невозможно). Это не колеблющийся, не способный выбрать определенное решение и продолжающий бесконечно взвешивать за и против возможных альтернатив, а тот, кто не принимает решения вообще, считая, что в этом нет смысла, так как в любом случае ничего не изменить. Поэтому пусть лучше снова всё решится как-то само.

Рассмотрим еще один случай. Наш пациент – молодой человек, с подросткового возраста живущий, как он сам говорит, «не как сверстники». В детстве у него не было мопеда, потому что это было слишком опасно; он не занимался спортом: поскольку у него была неуточненная аллергия, его мать «защитила» его таким образом от возможных осложнений простуды. В школе он не был ни блестящим учеником, ни интересным собеседником, и потому вскоре оказался изолированным: никто не хотел с ним общаться. Итак, он был не такой как все, а рядом с ним всегда была его мама, готовая защитить его от несправедливости мира. В конце концов, и то небольшое удовлетворение, которое он мог испытывать от неплохой успеваемости, исчезло с провалом на экзамене и необходимостью остаться на второй год. Так и была сконструирована эта проблема, разрушающая его жизнь. Провал на экзамене воспринимается его семьей – в большей мере, чем им самим – как несправедливость, и это лишает его возможности бросить вызов самому себе. По совету родителей он меняет школу, но его дискомфорт только усиливается, при этом успехи сверстников он объясняет тем, что «им просто везет». У него же, наоборот, всё плохо: школьные успехи оставляют желают лучшего, дружеские отношения отсутствуют, такие желанные романтические отношения остаются несбыточной мечтой. Под привычным флагом невезения появляются проблемы с мыслительными процессами и отказ от действий. Единственная деятельность, в которой он продолжает предпринимать усилия, это учеба. С немыслимыми жертвами, проводя за учебой по шестнадцать часов в день и сдавая повторно заваленные экзамены, ему удается получить диплом с минимально возможными оценками. Несмотря на долгие годы учебы он так не смог завести отношения, несмотря на то что главной причиной, по которой он продолжал учиться, была надежда на встречу. Он всегда занимал позицию пассивного ожидания, при этом будучи уверенным, что «ничего не произойдет». Так и было. Пророчество сбывалось, то, в чем он был заранее уверен, подтверждалось фактами. И факты все больше подпитывали эту уверенность. Теперь он знает, что ему следовало делать, но отказывается идти даже на малейший риск: все равно теперь уже слишком поздно, и к тому же он уже знает, чем все это закончится. Вот так он описывает свою ситуацию: «Я очень невезучий человек, у меня нет и никогда не было друзей, хотя я всегда хотел их иметь. У меня нет девушки и никогда не было, и я не понимаю, почему так вышло. Я усердно учился, но мало чего смог достичь в учебе, в то время как другие учились намного меньше и имели при этом отличные оценки, им просто везло! У меня даже нет своей машины, она нужна моим родителям. Я ищу работу, но всё не могу ее найти. Кроме как продолжать искать, что мне еще делать? Мои родители болеют, мое здоровье тоже уже не такое хорошее, и у меня повышенный холестерин!»

Итак, он пришел к полному глобальному отказу. Этот случай является отличным примером того, как семья из самых лучших побуждений может способствовать возникновению серьезной психологической проблемы, препятствующей развитию ребенка, возможно, и так недостаточно самостоятельного. Проблема возникла еще в подростковом возрасте и так и не была преодолена, в результате это состояние пациента «я невезучий» и уверенность, что он ничего не может, стали для него постоянными.

Мы полагаем, что из сказанного выше можно сделать некоторые интересные выводы. Есть люди, которые «функционируют» в депрессивной манере, основанной на отказе, не имея при этом коррелятов депрессии на уровне настроения. И, наоборот, есть люди с «явной» депрессией, с более выраженным влиянием настроения. В настоящее время кажется, что при депрессии классические симптомы, связанные с потерей жизнерадостности, душевной болью и чувством вины, уходят на второй план, уступая место тревоге: «Симптоматическая ось смещается от печали к заторможенности, к потере инициативы» (Борнья, 1992), и это также отчетливо проявилось и в нашей работе.

К нам поступали, и не так уж редко, пациенты, которые буквально «носили» на своих плечах годами, а иногда и десятилетиями тяжелые ярлыки депрессии, навешенные на них исходя из симптомов, на которые они жаловались. Такие симптомы, как грусть, усталость, бессонница, потеря удовольствия и многие другие считаются выражением основного болезненного состояния, называемого депрессией. Годы психотерапии (чаще, чем психофармацевтики) не приносили никакого эффекта, или же он был незначительным.

Являться или стать жертвой судьбы, неудачи или природы – это одно и то же. Это демонстрирует нам, как от избегания конфликта мы переходим к частичному отказу, а от частичного отказа – к глобальному, и так вплоть до смирения. Происходит эскалация попыток неэффективных решений, которые от состояния затруднения в конечном итоге приводят к глобальному параличу. Похоже, все начинается с конкретных убеждений, которые иногда остаются неосознаваемыми самими людьми, но при этом оказывают определенное влияние на повседневную жизнь и, прежде всего, на эффективность решения проблем.