Текст книги "Лица депрессии. Как выйти из роли жертвы с помощью краткосрочной стратегической психотерапии"

Глава 4
Убеждение

Истина – это не то, что мы открываем, а то, что мы создаем.

Антуан Де Сент-Экзюпери

По всей видимости, депрессия строится исходя из убеждения, то есть некой структурированной мысли, основываясь на которой человек чувствует себя жертвой чего-либо, с чем он не может справиться или что не может преодолеть, а потому сдается. Убеждение – это форма описательного знания о каком-либо явлении, принимаемое человеком в качестве объяснения и истины. Или, другими словами, это структурированное знание, действующее в наших решениях, мыслях и поступках. Это теория, структурирующая личное, персонализированное, видение мира. В большинстве случаев это проявляется в повторяющемся поведении: повторение заставляет субъективную реальность восприниматься в качестве истинной. Поддерживаемое убеждение становится истиной (Нардонэ, из личного общения, 2005). Другими словами, убеждение строится не на основе рациональной идеи (когнитивной; то есть, когда процессы познания функционально управляют поведением), если только это не является результатом четкого идеологического выбора. При усвоении далее они определяют отношения между человеком и его окружением и формируют его характер. Как только устанавливается эта схема, она приобретает тенденцию к усилению по принципу «эффекта Розенталя»: когда кто-то убеждает себя в том, что что-то верно, он приспосабливает свое поведение к этому убеждению, ведя себя так, «как если бы» это действительно было правдой, вызывая в результате ожидаемые реакции, которые, в свою очередь, укрепляют его убеждение (Виттезаеле, 2004).

В случае депрессии может происходить не только закостенение основного убеждения, но и разрушение убеждения как такового. При столкновении с неожиданным событием, непредусмотренным именно в силу негибкости убеждения, это убеждение разрушается: все, что работало (и, следовательно, способствовало затвердеванию убеждения), больше не работает; все, во что человек верил, крушится от разрушительного толчка неожиданной «случайности». Неважно, какой конкретно «несчастный случай» происходит, имеет он драматический или травматический характер.

Эта случайность может приобрести для человека значение катастрофы именно потому, что он не рассматривал ее в качестве чего-то возможного в своем мире. Она может быть основана на качественном сравнении ситуации «до» и «после», когда человек не в силах справиться с ситуацией, которой «не должно было случиться», и не допускает, что с ним могла произойти такая неудача: «Я уже не тот, что был раньше! Это просто неприемлемо!» Это может быть и неожиданное событие: «Меня предали». И это событие, учитывая жесткость убеждения, не может быть, так скажем, «переработано» с помощью реструктуризации (еще одному способу увидеть то же самое) самого убеждения («Иногда другие люди могут предавать»), а влечет за собой его непоправимый распад. У человека, в этот момент еще не находящегося в состоянии депрессии, есть только две возможности: он может попытаться сложить кусочки своего убеждения и склеить их вместе, или он может с разбитым сердцем созерцать их с неизбежной теперь уверенностью, что их уже никогда не собрать. Таким образом, он может сдаться сразу или после ряда неудачных попыток. И именно в тот момент, когда отказ заменяет любую другую возможную или предпринятую попытку решения, то есть способ совладания с трудностями, человек заменяет свою собственную, ранее функционирующую, перцептивно-реактивную систему (субъективный режим избыточных реакций) системой депрессивного типа. Новая перцептивно-реактивная система строится на новом убеждении, противоположном предыдущему, но столь же ригидном.

Можно было бы возразить, и это было бы справедливо, что все психические патологии основаны на каком-либо убеждении, но в случае депрессии характерно то, что лежащее в основе убеждение терпит крах, и пациент, будучи не в силах его восстановить, сдается.

И именно отказ – на уровне поведения, мышления и/или системы отношений с другими – ставит пациента в роль «жертвы»: он по-прежнему тот, кто, по его собственному мнению, беспомощно страдает от происходящего с ним. Пациент сдается, поскольку думает, что у него нет средств для решения проблемы (что у него их больше нет или что у него их никогда не было) или что ситуация неизменна по своей природе (например, из-за невезения, жестокой судьбы и так далее). Парализующий его силлогизм звучит так: «Я не могу с этим справиться, поэтому я сдаюсь, следовательно, я жертва».

Глава 5
Лица депрессии

Каждый человек – это два человека: один бодрствует во тьме, другой спит при свете.

Джебран Халиль Джебран

«Депрессивные» – это те люди, которые показывают только темную сторону Луны.

Это напоминает планеты, до которых не доходят лучи солнца. У них есть стороны света, но нет света и нет жизни.

Отчаяние – это беспомощность, результат неспособности достичь слишком высокой цели или следствие внешнего препятствия, не позволяющего достичь цели, оцениваемой как достижимая. Таким образом, бессилие всегда является результатом отношений с самим собой, с другими людьми или с миром.

Но иногда возникает недовольство, которое проявляется в явном виде как обида и возмущение.

Недовольство в буддийских текстах определяется как эмоция, возникающая из «первичного психического недуга» – гнева, который вместе с желанием и иллюзией считается одним из «трех ядов духа».

Гнев также порождает ярость, злобу, зависть, ревность и жестокость, то есть «деструктивные эмоции» (Далай-лама, Гоулман, 2003), которые с помощью отказа можно подавить апатией и безразличием.

Но гнев отличается от агрессии, так как является выражением конфликта с внешним миром или с самим собой. Им сложно управлять, поскольку всегда присутствует страх потерять контроль над своими действиями. Страх, что что-то может завладеть нами и «вывести из себя». Таким образом, подавление становится способом не потерять контроль до такой степени, чтобы считать себя недееспособным. Именно в этот момент потеря ощущения напряженности, ощущение пустоты и истощенности становятся доминирующими. Пропадает то, что придавало бы смысл повседневным действиям.

И во время этого периода дремоты души человек обнаруживает, что испытывает по отношению к себе, а не к другим или к миру сильные враждебные чувства в сочетании с бессилием. Усталость от существования нависает над его повседневной жизнью до такой степени, что все становится трудным или утомительным, и, как писал Лоренцо Медичи, который, конечно, не был в депрессии, но, возможно, испытывал переходное депрессивное состояние, «так тяжела печаль, что чувствуется лишь боль и горечь…»

Для Кьеркегора отчаяние – это «сестра пустоты, которая коварно посещает и небеса, и землю, и любое место…» и «смертельная болезнь…» (Кьеркегор, 1991).

Философ утверждает, что отчаяние и тоска характерны для отношений человека: первое – для его отношений с самим собой, вторая – для отношений человека с миром. Человек чувствует отчаяние, когда желает, но не может найти себя, так как все возможности недостаточны или неподходящи. Тревога же возникает в присутствии «бесконечности возможного», которую представляет для человека мир. Тревога возникает, когда человек «осознает, что нет никакой возможности найти свое истинное «я», и отказывается от него, отрицая самого себя».

Состояние растерянности, беспокойства, угнетенности и уныния сковывает течение жизни, загоняет человека в состояние застоя и внутреннего одиночества. Прошлое, настоящее и будущее созерцаются человеком словно через затемненные линзы, как будто он постоянно вынужден защищаться от света, который не греет, а лишь ослепляет.

Меланхолия и печаль, ощущение пустоты существования, «ощущение отсутствия чувств», когда человека одолевает душевная боль, ускользающая от всякого понятного объяснения причин и мотивов, усиление и распространение этого ощущения и трансформация его в чувство вины порой очень болезненное – это важный опыт, который должен «быть частью жизни каждого человека». Как говорит Кьеркегор: «Познать печаль – это приключение, которое должен прожить и с которым должен научиться справляться каждый человек, если он не хочет потерять себя из-за того, что никогда такого не испытывал или не может выбраться из этого состояния». Это тягостные и болезненные чувства, от которых необходимо научиться избавляться, не обманывая себя, что их не должно быть вообще…

Ни одно другое состояние ума не занимало западную мысль в последние два тысячелетия так, как меланхолия; о ней писали мыслители от Аристотеля до Бодлера, и так вплоть до современников, таких как Элиаде, Чоран, Ионеско, которые видят в депрессии духовное отражение культуры.

Но это нагромождение чувств подобно воде, кипящей в кастрюле с закрытой крышкой, и выражается по-разному, но с постоянным и монотонным бурлением жалоб и бессилия.

Страдание, заключенное в мыслях, проявляется в первую очередь в выражении лица, которое становится невыразительным. Во взгляде человека, который отказался от поисков пути побега к спасению, нет ни напряжения, ни эмоций.

На гравюре живописца Альбрехта Дюрера «Меланхолия I» мы видим главного персонажа с его одинокой улыбкой меланхолика, с выражением обвиняющего презрения к безумию мира. Это улыбка того, кто ощущает себя носителем ценностей и этики, правильности, образованности и уважения, и ожидает того же от мира.

Это торможение действий и мышления, погружение в наблюдение за деградацией мира и обреченность на бессилие что-либо изменить. Это убеждение, которое сложно поддерживать, состоящее в том, что если его не направить к некому коллективному идеалу, то оно может привести к отречению и к положению того, кто неизбежно страдает, то есть к положению жертвы.

Менять мир и менять других или же менять свою точку зрения на других и на мир?

Тот, кто чувствует себя беспомощным и сдается, очевидно, занимает позицию жертвы.

Термин «жертва» на латыни обозначал животное, предназначенное для жертвоприношения богам. Это мог быть бык или овца, но мог быть и человек. В греческой мифологии Ифигении было суждено стать жертвой, чтобы умилостивить гнев Нептуна и позволить ахейцам уйти в Трою. Мы могли бы привести множество примеров, но самое главное, на что мы хотим обратить внимание, это бессилие того, кто страдает.

Человек, который чувствует себя бессильным, может сдаться и сыграть роль жертвы разными способами. По всей видимости, существуют различия, как он осуществляет отказ. Эти разные способы позволили нам выявить варианты депрессивного состояния.

Человек может отказаться от действия, делегируя свои обязанности другим и становясь жертвой самого себя («Я совершаю ошибки, так как я ни на что не гожусь или потому что мне свойственно ошибаться. А поскольку мир справедлив, и я тот, кто не прав и не способен, то пусть за меня делают другие»).

Человек может отказаться, капитулируя перед сложностями и становясь жертвой самого себя или других (В первом случае: «Я думал, что могу… каким-либо образом… Но я больше не могу». Во втором случае: «Я верил в других… но они в какой-то момент меня разочаровали»).

Человек может сдаться, предъявляя требования и становясь жертвой мира («У меня есть принципы, но мир живет по другим принципам. Таков этот мир… Поэтому пусть делают другие»).

Как и при многих патологиях, у людей с депрессией внимание обращено на то, что идет не так; из-за чувства беспомощности у них формируется убеждение в том, что они «не знают, как реагировать», и это пророчество неизбежно сбывается. Таким образом, отказ от действия становится конкретным доказательством бессилия и констатацией факта, что мир прекрасен только для других, или же, что мир настолько «прогнил», что из него хочется уйти.

Таким образом, пациент, который сдается, капитулируя и становясь жертвой самого себя или жертвой других, полагал, что дела обстоят «определенным образом», но в какой-то момент ему пришлось поменять свое мнение: «Это больше не так». Он больше не обладает контролем, который, как он думал, у него был. Это обманувшийся и разочарованный тип пациента.

Человек, который сдается, предъявляет требования и принимает на себя роль жертвы мира и природы, также осознает бесполезность своих собственных убеждений и несостоятельность своих стратегий. Ему не удалось извлечь пользу из сильного контроля, который, по его мнению, должен был сработать. Это тип мы назвали Моралистом.

Человек, который сдается, делегируя полномочия и представляя себя жертвой самого себя, отличается от других типов тем, что он считает, что никогда не был способен. В этом случае происходит не разрушение убеждения, а его закостенение. Пациент считает, что он никогда не контролировал ситуацию. Такого пациента мы относим к радикальному депрессивному типу.

Радикальный депрессивный, обманувшийся и разочарованный в себе, обманувшийся и разочарованный в других и моралист – это четыре варианта одной и той же избыточной модели реагирования на трудности, которая формируется на основе одной и той же дисфункциональной попытки решения в виде отказа, реализуемого разными способами. Исходя из этого, мы смогли построить четыре различных протокола терапевтического вмешательства, каждый из которых имеет свои специфические особенности в зависимости от выявленных нами вариантов депрессивного расстройства.

Глава 6
Радикальный депрессивный

 
Ты рано умерла,
Надежда сладкая моя!
Лишила Меня судьба от первых дней моих
Веселой молодости.
 

Джакомо Леопарди «К Сильвии»

(перевод Николай Гумилёв)

Это весьма сильное определение было выбрано специально для того, чтобы указать на навязчивость и постоянство страдания, свойственного его природе.

Этот вид депрессии легче всего распознать, и, возможно, труднее всего лечить; он характеризуется генерализацией негативного мышления и, как обращают внимание большинство крупных авторов, изучавших эту тему, отличается своей продолжительностью во времени: обычно все люди, страдающие от этого типа депрессии, сообщают, что они всегда были такими.

Изучая их поведение, мы задаем себе вопрос: какие именно свойственные им повторяющиеся мысли заточили их в некий непроницаемый пузырь, из которого они не могут выбраться?

Чтобы прояснить и конкретизировать то, что мы ранее определили в общем как стиль мышления, мы можем сказать, что под этим термином подразумеваем результат взаимодействия между поведением, мышлением, ощущениями и отношениями. С помощью клинического интервью мы должны найти компоненты, которые определенным патологическим образом создают и поддерживают стойкий дискомфорт. Предполагается, что у пациента формируется убеждение, имеющее четкие характеристики, которого он в итоге и придерживается, закрепляя эту нездоровую дисфункциональную систему. Возможно, человек, у которого есть вероятность стать радикальным депрессивным, мог столкнуться с серией ощущений, общим знаменателем которых, по-видимому, является следующее убеждение: «Ты все равно не сможешь это сделать, ты не способен, тебе не везет, у тебя нет для этого нужных ресурсов…» или: «Я все равно не могу это сделать, я не способен, мне не везет, у меня нет нужных ресурсов, чтобы…». Последовательные поражения, неважно, те, которых он боится или которые имели место в действительности, укрепляют его уверенность в собственной «слабости» и «неполноценности», что в итоге начинает подтверждаться и подкрепляться поведением, при чем частота подкрепляющих случаев прямо пропорциональна степени убежденности. Неудачи становятся для него неопровержимым доказательством собственной неспособности и оправданием для отказа от действий, при этом необязательно, чтобы поражение было реальным: быть уверенным в том, что не сможешь чего-то сделать, означает не делать этого. Поэтому последовательные и повторяющиеся случаи избегания могут привести к отказу. Таким образом, человек сам формирует убеждение, которое становится пророческим и выступает как дополнительный компонент для гарантированного провала.

Во время клинического интервью человек сразу выражает уверенность: «Я не правильный». Некоторые сообщают о своей биологической «неполноценности», будучи уверенными, что они всегда были такими или стали после определенного события, или, что еще хуже, после того как им предоставили «научную информацию об их биологическом дефиците». Это может формулироваться таким образом: «Я таким родился…»

Эта концепция природного дефицита может быть поляризована по некоторым частным или общим признакам. Это подтверждает, что при депрессии может одновременно присутствовать обширный комплекс симптомов и мыслительных образов, которые не определяются настроением.

На когнитивном уровне мы обнаруживаем множество искаженных установок по отношению к себе, таких как низкая оценка собственных как интеллектуальных, так и эмоциональных способностей, негативные ожидания, самообвинение и жалость к себе. Мышление всегда включает идею об отсутствии, недостаточности и неспособности, которые, как показал жизненный опыт, являются непреодолимыми. Также характерны негативные ожидания и ригидный стиль мышления (Япко, 1989). Все это приводит к значительному дефициту мотивации.

Отсутствует спонтанное стремление к тем мелочам, которые украшают и вносят приятные моменты в повседневную жизнь; отсутствие интереса к тому, что другие делают с удовольствием; отсутствие способности испытывать удовольствие (ангедония) и иметь желания. Единственные желания, которые у него остаются, – это избегание и отказ.

Также нельзя недооценивать в симптоматике наличие большого списка симптомов, которые могут показаться в основном медицинскими; они часто могут казаться неспецифическими, и иногда на их основе сложно классифицировать точные синдромы; часто присутствует тревожное состояние; наблюдается корреляция с различными проявлениями на нейровегетативном уровне: от генерализованной тревожности, связанной с личностной тревожностью, до нарушений аппетита, характеризующихся отсутствием аппетита или иногда гиперфагией (увеличением аппетита, приводящим к потреблению большого количества пищи), и высокой утомляемости. При депрессии этого типа могут отмечаться нарушения сна, но они, по нашему мнению, не являются специфическим симптомом. Иногда они представляют собой явные признаки личности, склонной к ипохондрии. Сумма этих расстройств на уровне мышления и психофизиологии, даже если они присутствуют в разной степени, часто вызывает, по крайней мере, заметное торможение с определенными последующими эффектами на уровне поведения.

Замедленное, напряженное и демотивированное поведение, не соответствующее тому, что пациент, по его мнению, должен делать, но ему это не удается, подтверждает и подпитывает его убеждение в том, что мир (понимаемый как совокупность людей) справедлив в то время, как он сам «неправильный».

Такой вид расстройства может наблюдаться у людей, которые ведут внешне «нормальный» образ жизни и могут осуществлять повседневную деятельность, например, работать или выполнять домашние дела, и, наоборот, у людей, которые, находясь в депрессии, не чувствуют себя в силах даже заботиться о себе самих. Общее у этих двух противоположных проявлений одного и того же типа расстройства – это постоянный отказ не только совершать действия, но и планировать их, думать, фантазировать и так далее, и стремление делегировать дела другим участникам их системы взаимоотношений.

В практике краткосрочной стратегической терапии идентификация попытки решения является фундаментальной составляющей, позволяющей вскрыть механизм, с помощью которого поддерживается существующая проблема, или механизм, тормозящий развитие и спонтанное решение любой, даже серьезной и болезненной проблемы. Неправильный, ригидный и повторяющийся механизм приводит к неудаче и установлению дисфункционального порочного круга, который может расширяться по спирали, затрагивая различные сферы жизни человека, пока не станет постоянной помехой в повседневной жизни.

Люди с депрессивным расстройством этого типа рассуждают примерно так: «Все счастливы, все всё могут, всем повезло… Только я невезучий. Мать-природа не снабдила меня необходимыми для жизни инструментами, и потому я не могу делать то, что делают другие, я не способен на это и никогда ничего не добьюсь… То, что я не могу, на что я не способен, сделают другие». Их опыт невезения или неудачи, связанный с физиологией или взаимодействием в социуме, характеризуется уверенностью в том, что они всегда были такими, и их состояние не оставляет им никакой надежды на улучшение ситуации. Их повседневная жизнь характеризуется постоянными отказами из-за бессилия и смирением. Это состояние жертвы самого себя и природы, которая была к нему так скупа или несправедлива. Но жертва есть результат отказа. Поведение в первую очередь характеризуется именно отказом от действий и делегированием их другим, поскольку сами пациенты чувствуют себя неспособными из-за своих биологических, генетических или социальных дефектов. В этом и состоит их попытка решения. Убеждение, которое сам субъект часто не осознает, постоянно подтверждается негативным опытом и приобретает «силу, которой никогда не обладало». И факты это подтверждают. При таком состоянии эмоциональными коррелятами являются самообвинение, жалость и постоянные жалобы. В данном случае речь идет не о разрушенном «убеждении», расшатывающем равновесие человека, а об убеждении, постоянно подтверждаемом фактами: «Мой наполовину наполненный стакан всегда наполовину пуст!»

Этот тип определенно аномален по сравнению с другими именно потому, что мы имеем дело не с убеждением, которое было сломлено и вызвало состояние прострации, неизвестное ранее человеку. Мы имеем дело с устойчивой уверенностью; если выразиться словами Вацлавика, Викланда и Фиша (1974), это – «негативная утопия, сохраняющаяся во времени». А так как присутствует именно уверенность, то человек не ставит ее под сомнение и не отказывается от нее, несмотря на высокую цену, которую он вынужден за это платить.

В данном случае человек не спотыкается о парадокс «Я должен быть счастливым», поскольку из-за его установки на отказ он даже не думает об этом. Однако, это имеет определенное значение, поскольку почти во всех рассмотренных случаях пациенты сообщают, что их окружение часто обращается к ним с призывами «взбодриться», «не грустить» и «постараться быть счастливым». Это представляет собой типичную парадоксальную попытку решения, являющуюся важной составляющей ситуации, способствующей сохранению проблемы.