Текст книги "Беременность. Современные лайфхаки доказательной медицины"

Дайте мне таблетки от жадности: да побольше, побольше…

Анекдот

Оптимально, если медикаментозная поддержка будущих матерей будет проходить под лозунгом «больше – не означает лучше» или, другой вариант, «все хорошо, что в меру».

Не будет большим секретом, что медицина тоже подвержена каким-то новомодным течениям, порой не имеющим никакой научной базы. Причем некоторые врачи и пациенты забывают (а может, и понятия не имеют) о том, что какой бы железобетонной ни казалась логичность назначения медикаментов, недостающих в волосах микроэлементов или обследований, пока эта самая ЛОГИКА не будет проверена в качественных исследованиях, категорически не рекомендуется применять непроверенные методики или препараты на людях. Это, как минимум, неэтично, а вдвойне неэтично – если речь идет о здоровье и жизни двоих. Игнорирование науки и спешка могут дорого обойтись некоторым пациентам.

Не хочется нагнетать ситуацию, но придется. Один из современных трендов – это лечение у нутрициологов. Нутрициология, к огромному сожалению, превратилась в специальность, которую несколько скомпрометировали мракобесы. Сегодня все без исключения – от тренера из фитнес-клуба до химика-блогера с нарисованными заграничными дипломами – кинулись грызть гранит науки нутрициологии. Небольшой пример по следам недавних и участившихся консультаций.

Список добавок для планирующей беременность женщины на основании исследования ее крови и волос

• Магний (цитрат) – 150 мг 3 раза в день.

• Цинк – 30 мг в день.

• Витамины группы В – 2 шт. в день разбить на два приема утро + день.

• В12 – 30 мг в день.

• В2 – 50 мг в день.

• B3 – 250 мг в день.

• В6 – 50 мг в день.

• В5 – 450 мг в день.

• Биотин.

• L-карнитин – 500 мг в день.

• Витамин D – 5000 ед. через день.

• Витамин С – 750 мг 2 раза в день.

• Бетаин HCI – по 650 мг 1–3 раза в день с тяжелой пищей.

• Ox Bile – желчные кислоты – по 1 шт. с каждой едой до 3 шт. в день.

• Ферменты – по 1 шт. с каждой едой до 3 шт. в день.

• Цитруллин-маллат – 2 г в день.

• D-Ribose – 1/2 ложки 2 раза в день.

• Уроваксом – 1 капсула в день 6 месяцев.

• Д-манноза 2 г в сутки до 6 месяцев.

• Убихинон – 1 капсула.

• Коэнзим Q10 100 мг – 1 раз в день (пить один месяц потом месяц перерыв).

• Экстракт черного перца (плоды) (стандартизированный до содержания 95 % пиперина).

• Бета-аланин 1000 мг.

• Цинк (в виде монометионина цинка) 20 мг.

• Медь (в виде хелатного биглицината меди) 2 мг.

• Марганец (в виде сульфата марганца) 2 мг.

• Хром (в виде хелатного никотината глицината хрома) 400 мкг.

• Молибден (в виде хелата глицината молибдена) 250 мкг.

• Бор (в виде комплекса цитрата, аспартата и глицина-та бора) 3 мг.

• Ванадилсульфат (содержит 750 мкг ванадия) 3,75 мг.

Как говорится, орфография и пунктуация автора сохранены. Как думаете, выдержит ли печень такую атаку? И занятно было бы узнать, откуда у нутрициолога берется такая смелость и уверенность в том, что назначенный безумный коктейль безопасен для здоровья будущего ребенка.

Давайте разберем, какие добавки действительно необходимы практически всем, какие – только выборочно.

Добавки с фолиевой кислотой

Первая рекомендация беременным всех стран и континентов вне зависимости от возраста, характера питания, образа жизни, общего количества беременностей и родов в анамнезе – прием низких доз фолиевой кислоты 400 до 800 мкг в сутки за 1–3 месяца до зачатия.

Почему так важен прием фолиевой кислоты на этапе планирования и в самые ранние сроки беременности? Фолиевая кислота (фолаты) выступает ключевым звеном в цепочке биохимических реакций, именуемых «фолатным циклом», в котором крайне токсическое вещество гомоцистеин превращается в аминокислоту метионин.

В процессе последовательных превращений фолиевой кислоты происходит образование множества веществ, необходимых для кроветворения в костном мозге, для восстановления мышечных волокон, для синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), а также для защиты эмбриона от гомоцистеина.

Фолаты нужны везде, где происходит активное деление клеток (например, образование эритроцитов в костном мозге, рост тканей эмбриона).

При недостатке фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК и деление клеток, что может приводить к неправильному развитию эмбриона или к изменению процесса кроветворения. Самый серьезный удар дефицит фолатов наносит нервной трубке, из которой формируется нервная система будущего человека. Только при достаточной концентрации фолатов в тканях материнского организма можно рассчитывать на то, что у ребенка не появятся пороки развития по типу spina bifida (незаращение позвоночника, при котором не полностью сформированный спинной мозг оказывается незащищенным) или анэнцефалии (отсутствие головного мозга), аномалий лицевого черепа («заячьей губы» или «волчьей пасти») и многих других.

Научно доказанный факт: добавки фолиевой кислоты изолированно или в составе мультивитаминных комплексов снижают на 70 % риск возникновения дефектов нервной трубки малыша. В целом, в женской популяции частота дефектов нервной трубки достигает 5 случаев на 1000 беременностей. Простая и доступная практика в виде употребления низких доз фолиевой кислоты до зачатия позволит дополнительно родиться 3–4 живым детям (на каждую тысячу беременностей), которые не будут инвалидами с младенчества с недержанием кала или мочи, не будут нуждаться в серьезной хирургической коррекции. Кстати, для снижения частоты этих «управляемых» врожденных аномалий в некоторых странах в продукты питания добавляют фолиевую кислоту, чтобы любая девушка, еще не подозревающая о своей беременности, уже неосознанно проводила профилактику пороков нервной трубки, готовя блинчики из муки, обогащенной фолатами. Такая забота на государственном уровне не просто приятна, но и мегаэффективна, особенно для тех, у кого возникают «желанно-незапланированные» беременности. Формирование нервной трубки у эмбриона заканчивается до 6 акушерских недель (между 24-м и 26-м днем после зачатия), что соответствует всего лишь двум неделям задержки, когда некоторые даже не успевают сделать тест на беременность. Поэтому применение фолиевой кислоты в эти сроки может быть слишком поздним и неэффективным для профилактики дефектов нервной трубки. Пожалуй, достаточно аргументов, чтобы начать употреблять фолиевую кислоту до момента наступления беременности.

Казалось бы, как можно исказить такие простейшие рекомендации с употреблением низких доз фолиевой кислоты на этапе прегравидарной подготовки?

Но, увы, «враг не дремлет», и жаждущие наживы фарм-компании пытаются манипулировать сознанием беременных и врачей, ссылаясь на мнения лжеэкспертов или лжеисследования (низкокачественные исследования, спонсированные, как правило, самими же производителями лекарств). Они убеждают специалистов на конференциях и женщин в рекламных роликах в том, что правильнее употреблять не фолиевую кислоту, а ее метаболиты с «лучшим усвоением» по цене чугунного моста, что фолаты требуются в огромных дозах и нужны в течение всей беременности. А для того, чтобы почувствовать себя мутантом, настаивают на предварительном генетическом тестировании на наличие изменений в генах, регулирующих превращения фолиевой кислоты в метионин.

Кому нужны большие дозы фолиевой кислоты? Фолиевая кислота в дозах 1000–4000 мкг вместо привычных 400 мкг необходима:

• женщинам, у которых ранее при беременности или среди членов семьи первой или второй линии родства выявляли дефекты нервной трубки;

• женщинам, страдающим сахарным диабетом I или II типа;

• страдающим мальабсорбцией (состояние, при котором пища очень плохо всасывается в кишечнике);

• проходящим лечение противоэпилептическими препаратами (например, ламотриджином);

• при прогрессирующем заболевании печени, диализе, злоупотребление алкоголем.

В остальных случаях фолиевая кислота требуется в низких дозах.

А почему же нельзя всем использовать высокие дозы фолиевой кислоты? У женщин с мегалобластной анемией избыток фолиевой кислоты может задержать диагностику дефицита витамина B12, что может быть причиной неврологических нарушений. Избыток фолатов может привести к увеличению частоты атопических и респираторных заболеваний, неврологических нарушений у ребенка в будущем.

Мы упомянули, что фолиевая кислота активно участвует в делении клеток. А неконтролируемое деление клеток, как всем известно, лежит в основе развития раковых заболеваний. Вероятно, свойством фолиевой кислоты усиливать скорость клеточного деления можно частично объяснить результаты 35-летнего исследования, в котором участвовали женщины, принимающие добавки фолиевой кислотой во время беременности. Ученые сообщили о незначительном увеличении смертности от рака молочной железы у женщин, принимающих фолиевую кислоту. Немного парадоксально, но избыток фолиевой кислоты может приводить к блокировке фолатно-го цикла и. дефициту фолатов в тканях.

Кстати, пытаться определить наличие дефицита фолиевой кислоты в сыворотке крови – дело неблагодарное, так как содержание фолатов в крови не отражает их содержания в тканях, там, где они нужны прежде всего. Контролировать уровень гомоцистеина, по данным исследований, не рекомендуется даже женщинам с потерями беременности в анамнезе. Дешевле и менее трудоемко просто начать прием фолатов.

Учитывая противоречивость научных данных, употреблять фолиевую кислоту в дозах, превышающих 1 мг в день, могут только женщины с самыми высокими рисками развития дефектов нервной трубки.

Почему польза метаболита фолиевой кислоты (5-метилтетрагидрофолат) в настоящий момент преувеличена? Подавляющее большинство исследований в области профилактики пороков нервной трубки основаны на применении фолиевой кислоты, а не ее метаболитов. А наличие мутаций в генах фолатного цикла не связано даже с привычными потерями беременности. Эти мутации очень распространены и далеко не всегда проявляются нарушением усвоения фолиевой кислоты. Давно уже доказано, что наличие гена не означает наличие какого-либо признака. Нет никакого смысла в генетическом обследовании для подбора правильной формы фолиевой кислоты.

Можно ли получить необходимое количество фолиевой кислоты с пищей? Вероятно, да, особенно в тех странах, где существуют программы обогащения продуктов питания фолатами («фортификация»).

Природные источники фолиевой кислоты:

• листовые зеленые овощи и травы: шпинат, зеленый салат, петрушка, капустные листья, брокколи, лук-порей, хрен;

• листья черной смородины, малины, шиповника, березы, черемши, липы, тысячелистника;

• овощи – свекла, горох, фасоль, морковь, тыква, огурец;

• грибы (шампиньоны, белые (боровики));

• фрукты – бананы, дыни, апельсины и абрикосы;

• орехи – грецкий орех, миндаль, арахис и фундук;

• ячневая крупа;

• изделия из муки грубого помола и низких сортов муки;

• продукты животного происхождения – морская рыба, печень, говядина, баранина, курица и яйца, молочные продукты.

В России «фортификации» продуктов не проводится, поэтому лучше не рисковать, а принимать доступную, эффективную и безопасную фолиевую кислоту за 1–3 месяца до зачатия и до 12 недель беременности. Более длительный прием фолиевой кислоты до родов нужен некоторым беременным с анемией, но это уже совсем другая история.

Добавки с йодом

Вторая рекомендация на этапе планирования беременности для женщин, проживающих на территории с умеренным дефицитом йода, к которым относится и Россия, – прием добавок с йодом, или йодопрофилактика.

Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы, так называемых тиреоидных гормонов, которые отвечают «за мир во всем мире», регулируя белковый, углеводный и жировой обмены как в организме матери, так и в организме малыша. Недостаточное поступление йода нарушает нормальное развитие головного мозга и остальных тканей плода, что повышает риск потери беременности, мертворождения, умственной отсталости, кретинизма.

Йод рекомендуется принимать за 3 месяца до зачатия в дозах от 150 до 250 мкг в форме йодида калия, дозу важно подобрать со своим лечащим врачом, но в сутки не рекомендуется принимать более 500 мкг йода. В качестве дополнения или альтернативы можно использовать йодированную соль (содержит 95 мкг йода на четверть чайной ложки) и богатые йодом морепродукты.

Нет необходимости проводить йодопрофилактику у женщин, которые получают лечение гипотиреоза синтетическим аналогом гормона щитовидной железы левотироксином.

Добавки с витамином D

Следующая рекомендация, которая не считается абсолютно универсальной в соответствии с руководством ВОЗ, – прием добавок с витамином Д. Здесь нелишним будет напомнить, что рекомендации ВОЗ предназначены для всех стран без исключения, в том числе для стран с низким уровнем социально-экономического развития. Объем рекомендаций ВОЗ по многим направлениям нередко основан на принципе «minimum minimorum». Иными словами, эксперты ВОЗ зачастую настаивают на выполнении самого минимального объема обследований/лечебных вмешательств из всех возможных, что связано с финансовыми ограничениями систем здравоохранения бедных стран. Вероятно, во избежание дополнительных расходов и недостаточно надежно доказанных положительных эффектов на фертильность и течение беременности витамин Д не рекомендуется назначать рутинно, в отличие от фолиевой кислоты, по которой накоплено больше доказательств. Однако профессиональные организации и сообщества по акушерству и гинекологии, эндокринологии практически всех развитых стран настаивают на применении витамина Д в периконцепционный период (до зачатия и при наступлении беременности).

Ведь витамин Д в аспекте зачатия нас интересует не столько как витамин с его «костными эффектами», а в большей степени как «гормоноподобное вещество», напоминающее важнейший гормон беременности прогестерон. Удивительно, но строение молекулы витамина Д во многом напоминает прогестерон, поэтому витамин Д повышает вероятность успешного зачатия и безоблачного протекания беременности. Например, было установлено, что витамин Д участвует в поддержании лютеиновой (второй) фазы и повышает экспрессию важного для успешной имплантации гена HOXA-10, что значительно облегчает «закрепление» оплодотворенной яйцеклетки в эндометрии. Значение дефицита витамина Д для беременности установлено уже в самых качественных исследованиях: показано, что женщины с недостаточным поступлением витамина Д чаще сталкиваются с преэклампсией, преждевременными родами и синдромом задержки роста плода.

Витамин Д объединяет два химических вещества Д2-эргокальциферол и ДЗ-холекальциферол. Д2-эргокаль-циферол образуется из эргостерола под действием солнечного света в растениях и поступает в организм с пищей или пищевыми добавками. ДЗ-холекальциферол образуется в коже из 7-дегидрохолестерола под действием ультрафиолета (солнечного света), в небольшом количестве может поступать с пищей. Именно ДЗ-холекальциферол считают «истинным витамином Д» со всеми его положительными свойствами, а остальные – производные витамина Д. Для жительниц Российской Федерации, где количество солнечных дней весьма ограничено, добавки с витамином Д имеют особое значение вне зависимости от репродуктивных планов.

Единственный вопрос, на который пока нет четкого ответа, касается доз витамина Д на этапе планирования беременности. Большинство экспертов рекомендуют принимать витамин Д ежедневно в профилактических дозировках от 600 до 1000–2000 Международных Единиц (МЕ), что считается безопасным, хотя исследования продолжаются. В Российской Федерации нет зарегистрированных препаратов витамина Д, которые можно использовать в виде «пульс-терапии» (однократного приема очень большой дозы, например 100 000 МЕ), а тем более нет данных о влиянии подобной схемы на плод.

У женщин, страдающих ожирением, выше риск дефицита витамина Д. Жировая ткань имеет собственные потребности в жирорастворимом витамине Д. Чем выше запас материнской жировой ткани, тем выше потребность в витамине Д. Материнский уровень витамина Д помогает регулировать развитие скелета у плода, а его дефицит может повлиять на траекторию формирования костной ткани и привести к таким долгосрочным последствиям, как остеопороз.

Добавки с омега-3-кислотами

Существует три типа омега-3-ПНЖК (полиненасыщен-ных жирных кислот), вовлеченных в физиологию человека: а-линоленовая кислота, обнаруженная в растительных маслах, эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК), которые обычно содержатся в жире морской рыбы. Вопрос с назначением омега-3-ПНЖК решается индивидуально. Их свойства подавлять системное воспаление, улучшать кровоток делают эту добавку очень привлекательной для потребителя. Есть отдельные данные о положительном влиянии омега-3 на способность к зачатию и исход

беременности. Считается, что их прием повышает вероятность имплантации эмбриона, улучшает качество яйцеклеток. Во время беременности снижает риски преждевременных родов, перинатальной смертности, рождения маловесных детей, но немного увеличивает вероятность рождения крупного ребенка.

Большинство профессиональных организаций рекомендует применение докозогексаеновой кислоты в течение всей беременности в дозе 200 мг. Обычно, если в рационе присутствует «четверг – рыбный день», а точнее два «морских рыбных дня», то целесообразность приема омега-3 выглядит сомнительно. В ряде случаев женщины могут столкнуться с побочными явлениями в виде тошноты, послабления стула или отрыжки рыбой.

Отравление тяжелыми металлами (ртутью, свинцом, мышьяком и другими) при употреблении добавок с рыбьим жиром маловероятно, потому что тяжелые металлы связываются с белком рыбы, а не накапливаются в масле. Но другие загрязнители (фураны, диоксины) могут быть обнаружены, особенно в менее рафинированных добавках с рыбьим жиром. Исследование 2022 года показало, что в ряде продуктов на рынке использовались окисленные масла, которые часто маскируют ароматизаторами. Учитывая эти факты, лучше приобретать добавки с омега-3 не на сомнительных сайтах, а в аптечных сетях. Особенно при планировании беременности.

Если употребление омега-3-ПНЖК оказывает позитивные эффекты на организм, то их высокое потребление, как показали исследования на животных, неблагоприятно воздействует на регуляцию аппетита и энергетический метаболизм у потомства. Женщины-вегетарианки нередко могут иметь переизбыток омега-6 кислот и недостаток омега-3 кислот.

При низком потреблении фолатов, йода и омега-3 развитие мозга и рост малыша особенно страдают на ранних сроках беременности.

Добавки с железом

Железо – самый важный микроэлемент для всех живых организмов. Железо входит в состав ферментов, которые участвуют в жизненно важных метаболических процессах, обеспечивающих перенос кислорода и производства энергии.

По статистике почти 40 % беременных страдают железодефицитной анемией, которая почти на 20 % повышает риск материнской смертности. Поэтому нет никаких сомнений в том, что при анемии, которая вне беременности определяется как снижение гемоглобина менее 120 г/л, женщина нуждается в восполнении дефицита железа, поскольку при беременности теряется треть запасов этого микроэлемента на нужды малыша. Кроме того, дефицит железа может иметь серьезные последствия для младенца, который может появиться на свет раньше срока и с малым весом при рождении с некоторым снижением когнитивных функций.

Для коррекции железодефицита необходимо принимать таблетированные препараты железа в течение 1–6 месяцев и более. Если таблетки или капсулы плохо переносятся, не усваиваются или восстановить запасы железа необходимо в короткие сроки (например, перед ЭКО), ставят внутривенную капельницу (однократно или 3–5 раз). При этом внутримышечные инъекции железа (уколы в ягодичную мышцу) выполнять крайне нежелательно, в том числе из-за болезненности инъекций и риска развития саркомы ягодичной мышцы.

Вегетарианкам требуется обязательный мониторинг дефицита железа и прием добавок с железом с этапа планирования беременности до родов.

Не меньшего внимания заслуживают ситуации, когда женщина еще не страдает анемией, то есть гемоглобин находится в диапазоне нормальных значений, а вот запасы железа приближаются к нулю. В клинической практике врачи обозначают подобный расклад как латентный (скрытый) железодефицит. Запасы железа в организме определяются по белку ферритину – это, пожалуй, самый чувствительный показатель, который отражает истинный резерв железа в красном костном мозге. Согласно рекомендациям ВОЗ и здравому смыслу оптимально подумать о профилактике железодефицита на один шаг вперед до анемии, которая становится неизбежной при наступлении беременности у женщин с «латентным железодефицитом». Для этого необходимо определить уровень ферритина, и в случае, если он будет низким, – восполнить дефицит железа таблетками или капельницами.

При уже развившейся анемии и выраженном латентном дефиците железа шансов на восстановление запасов этого микроэлемента с помощью стейков и печени очень мало. Тем более в печени животных в больших концентрациях содержится витамин А, который может накапливаться и быть причиной пороков развития у малыша, чьи мамы употребляют в пищу печень на завтрак, обед и ужин. Не забываем о золотом правиле про умеренность во всем!

Может ли анемия или латентный дефицит железа снизить шансы на быстрое наступление беременности? С точки зрения доказательной медицины – нет! Но в реальной клинической практике – очень даже может быть… По крайней мере, может отсрочить зачатие у некоторых женщин.

Первый случай, который навел на мысль о значимости железа для зачатия, был связан с 28-летней девушкой, которая за 2 года прошла «огонь, воду и медные трубы» в попытках забеременеть: пиявки, инъекции гепарина в живот, внутриматочные инсеминации спермой мужа, плазмафере-зы, пиявки, лечение уреаплазмы тонной антибиотиков совместно с супругом и употребление бесчисленного количества лекарств и БАДов, не имеющих никакой доказательной базы. Хоть пара и выдержала такую медицинскую агрессию, но моральной готовности к ЭКО у молодых людей не было! Формально перед врачом предстала совершенно здоровая (но бесплодная) пара, которая пока не была готова лечить бесплодие с помощью ЭКО. Девушка была реально обследована «на все», кроме уровня ферритина. Гемоглобин был на нижней границе нормы, но пациентка жаловалась на выпадение волос, слабость, сонливость, «синдром беспокойных ног», сухость кожи, что относится к проявлениям железоде-фицита. Ферритин оказался почти нулевой. После восстановления уровня ферритина с помощью внутривенных инфузий железа через 3 недели наступила долгожданная беременность. В дальнейшем число таких «недоказательных» и почти чудесных историй росло в геометрической прогрессии.

Анализ научных данных помог сформулировать рабочую научную гипотезу, объясняющую связь между дефицитом железа и способностью к зачатию. Овуляция, имплантация требуют много энергии, а энергия может вырабатываться при условии нормального содержания кислорода, который обеспечивается достаточным уровнем железа.

Конечно, беременеют и с анемией, и с другими дефицитами, но не так быстро, а беременность и роды протекают не так безоблачно, как могли бы.

Добавки с витамином Е, С, кальцием, магнием и другими микронутриентами

Кальций необходим для нормального течения беременности, поскольку дефицит этого микроэлемента повышает риск грозного акушерского осложнения – преэклампсии. Если в рационе у девушки, планирующей беременность, отсутствуют молочные продукты или другие источники кальция, что приводит к низкому потреблению кальция (менее 600 мг/день), рекомендовано назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1000 мг/день.

Несмотря на кажущуюся пользу от приема антиоксидантов, таких как витамин А, Е и С, нет данных, подтверждающих роль добавок с витамином Е или С в предотвращении мертворождения, преждевременных родов, преэклампсии, преждевременного разрыва плодных оболочек или задержки роста плода. Следует избегать поливитаминных препаратов, содержащих 5000 и более МЕ витамина А (поскольку таких очень много на популярных иностранных сайтах), из-за повышения риска формирования врожденных пороков развития у малыша.

Недостаток цинка и витамина B12 нередко регистрируется у женщин с анемией и у вегетарианок. Поэтому в некоторых случаях перед зачатием может потребоваться прием добавок с цинком и витамином В12, которые наравне с железом и белком участвуют в кроветворении.

Витамин В6 обычно рекомендуется уже в 1-м триместре для облегчения состояния при рвоте беременных.

Добавки в виде мегадоз витаминов и мультивитаминных комплексов

Мегадозы витаминов (очень большие однократные дозы) и поливитаминные комцплексы (много витаминов в одном препарате) пока вызывают много вопросов об эффективности или безопасности.

Официальная позиция врачебного сообщества заключается в том, что любые «лошадиные» дозы витаминов Д, А, С и других витаминов не стоит принимать на прегравидар-ном этапе и во время беременности. А также нет никаких данных о безопасности фитопрепаратов с витаминами, гомеопатических продуктов, что также требует заблаговременного отказа от их дальнейшего употребления.

Мультивитаминные добавки, содержащих 13–15 различных микронутриентов, по данным исследований имеют небольшие преимущества по сравнению с приемом только препаратов железа и фолиевой кислоты для женщин, проживающих в странах с высокой распространенностью дефицита питательных веществ. Сложно сказать, насколько Россия относится к таким территориям. И еще сложнее представить, даже будучи клиническим фармакологом, как эти 13–15 микронутриентов взаимодействуют между собой и насколько велик шанс, что все компоненты достигнут своей конечной цели.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какие микронутриенты улучшают исходы беременности и какова их оптимальная комбинация в одной капсуле.