Текст книги "Беременность. Современные лайфхаки доказательной медицины"

Вакцинация до и во время беременности: сохраняем спокойствие и делаем прививки!

«Я против вакцинации, это совершенно бесполезно: от чумы же человечество избавилось без вакцинации!!!»

«При сегодняшнем уровне заболеваемости вероятность моего личного заражения ничтожно мала!!!»

«Болезней, от которых нас якобы защищает вакцина, почти нет в популяции современных людей!!!»

«Нет смысла «ломать» свою иммунную систему».

«Любой инфекцией легче переболеть: нет ничего лучше старых и добрых ветряночных вечеринок».

«Вакцинируясь, мы травим себя ртутью, рискуем получить тяжелые неврологические осложнения, наши дети родятся (если вообще родятся!) с аутизмом».

«От вакцинации можно заболеть: как только я вакцинировалась, сразу же заболела».

«Нас могут чипировать, а главное – мы НИКОГДА не сможем забеременеть из-за прививки. И вообще, хватит пропагандировать прививки!!!»

Это лишь верхушка айсберга представлений о вакцинации среди недостаточно просвещенных людей. Страшнее всего, когда источником подобных искаженных «знаний» выступает врач, но это совсем другая история… Кстати, «доктора», который на основании единичных наблюдений сделал выводы о взаимосвязи вакцинации от кори и развитии аутизма, давно лишили возможности заниматься врачебной деятельностью. Но, как говорится, ложечки-то нашлись, а осадочек остался.

Акушер-гинеколог давно уже неформально считается «терапевтом для женщин». К задачам гинеколога в развитых странах относится вакцинация взрослого женского населения, включая консультирование, выявление показаний и противопоказаний.

Заболеть вне беременности – это одна проблема, а во время беременности мы сталкиваемся с осложнениями самой инфекции со стороны не только женщины, но и ребенка, а также – с массой ограничений по обследованию и лечению беременной из-за возможного вредного влияния различных вмешательств на развитие малыша. Естественно, если можно избежать приема антибиотиков или многократного рентгенологического исследования легких при коронави-русной инфекции, осложненной пневмонией, это лучше постараться сделать!

Какими бы устрашающими ни выглядели последствия вакцинации, последствия инфекционного заболевания, перенесенного во время беременности, могут быть гораздо серьезнее для здоровья и жизни матери и будущего ребенка. А кусать локти и думать о том, что беременная могла бы избежать болезни, тем самым сохранив здоровье малыша, просто невыносимо больно.

В XXI веке вне зависимости от репродуктивных планов любой человек имеет право не болеть некоторыми инфекционными заболеваниями, которые нарушают его повседневную активность, протекают с осложнениями и даже представляют опасность для жизни. Ну или, по крайней мере, переносить их в легкой форме. Именно для этого существует вакцинация.

Вакцины – это либо ослабленные вирусы (живые вакцины), либо компоненты вирусов и бактерий (неживые вакцины), которые при попадании в организм заставляют вырабатывать защитные антитела без возникновения болезни. Защитные антитела иногда могут циркулировать в кровотоке почти пожизненно, а иногда требуется повторное введение вакцины. «Гарантированный защитный срок» для большинства прививок составляет около 10 лет.

Сейчас, во время пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) мы все воочию убедились, как невидимые глазом сущности могут нарушить жизнь и стать причиной трагедий отдельных людей, семей и всего человечества. С каким нетерпением мы ждали формирования коллективного иммунитета и возвращения в свою прежнюю полноценную жизнь без ограничений, когда можно было спокойно пожать руку старому другу, навестить и обнять родителей, взглянуть на лица людей без масок, путешествовать и отдыхать без QR-кодов и бесконечных тестирований на COVID-19. Надо отметить, что многие из сомневающихся в необходимости прививок осознали, что вакцинация была, есть и будет величайшим изобретением науки, спасшим миллионы матерей и детей от тяжелых заболеваний и смерти.

Из-за опасений за здоровье будущих детей некоторые пары во время пандемии приостановили попытки естественного зачатия после рекомендаций ведущих профессиональных сообществ Европы, США и России временно закрыть клиники, занимающиеся экстракорпоральным оплодотворением.

И в настоящий момент важнейший этап прегравидарной подготовки – вакцинация – дополнился новым пунктом «прививка от COVID-19».

Прививки для женщины, осознанно планирующей беременность

1. Столбняк-дифтерия-коклюш (ревакцинация 1 раз в 10 лет), неживая вакцина.

2. Корь-краснуха-паротит (начало вакцинации – зачатие – через 1–2 месяца после вакцинации), живая вакцина.

3. Гепатит В (ревакцинация 1 раз в 10 лет), неживая вакцина.

4. Ветряная оспа (2 дозы, зачатие – через 1–3 месяца после вакцинации), живая вакцина.

5. Сезонная вакцинация от гриппа, неживая вакцина.

6. Вакцинация от новой коронавирусной инфекции (различные вакцины).

В соответствии с инструкциями к живым вакцинам требуется воздержаться от зачатия в течение 2–3 месяцев после заключительной дозы. Однако большинство рекомендаций профессиональных сообществ считает достаточным 28-дневный «период тишины» после вакцинации. При этом, если беременность наступила раньше 1–3 месяцев или вакцинация живой вакциной произошла уже во время беременности, беременность не прерывают. Указанные меры по отсрочке зачатия после прививки в большей степени являются перестраховочными («на всякий случай»).

Если нет точных данных о прививках, перенесенных детских инфекциях и прививочный сертификат с медицинской картой затерялись в переходах между школой/институтом/ работой, то для тех женщин, которые желают уменьшить объем вакцинации, можно рассмотреть другой подход. Достаточно оценить уровень защитных антител к краснухе, кори, ветряной оспе, гепатиту В – сывороточных иммуноглобулинов класса G или иммуноглобулинов памяти, которые указывают либо на перенесенную инфекцию, либо на вакцинацию в прошлом.

В случае недостаточного уровня антител (IgG) в организме будущей матери целесообразно вакцинироваться от краснухи, ветряной оспы, кори, гепатита В.

Вакцинация от гепатита В в России массово началась с конца 90-х, поэтому если вы родились в начале или середине 90-х и не относитесь к декретированным группам населения (например, к медицинским работникам), то лучше просто пройти курс вакцинации от гепатита В.

Еще один совет – НЕ ВЕРЬТЕ СВОИМ МАМАМ НА СЛОВО! Многие планирующие беременность из разговоров с мамой узнают о перенесенных «почти всех» вирусных заболеваниях и уверенно обходят этап вакцинации, а потом уже во время беременности выясняется, что антитела к краснухе отсутствуют. Вы знаете, педиатры тоже ошибаются, равно как и мамы. А тот факт, что в детстве у вас возникла кожная сыпь и несколько дней кожа была красной, не всегда означает, что речь идет о перенесенной краснухе.

Особенно бдительно к вопросу вакцинации должны относиться мамы, у которых есть старшие дети. Вы можете представить, какой стресс переживает беременная, когда узнает о том, что группу старшего и, как правило, невакцинированного ребенка в детском саду закрывают на карантин по ветряной оспе, а у нее нет защитных антител?

Важно отметить, что вакцины (как и рукописи) не сгорают. Если ваш курс вакцинации, например, от вируса папилломы человека, прервался в связи с беременностью, то можно завершить его после родов.

В завершение несколько фактов о вакцинации против COVID-19.

1. Вакцины не могут заразить вас COVID-19. Ни в одной из вакцин не используется живой вирус, вызывающий COVID-19.

2. Вакцины не влияют на ваши гены или ДНК.

3. Нет никаких доказательств того, что вакцины от COVID-19 вызывают бесплодие или раннюю потерю активности яичников.

4. Некоторые вакцины могут вызвать у вас гриппоподобные симптомы в течение нескольких дней, это нормально.

5. После вакцинации не требуется на какой-то срок откладывать зачатие.

Вакцинироваться при беременности при необходимости можно любыми неживыми вакцинами. Но для спокойствия беременных мы стараемся избегать вакцинации в этот период, если не потребуется срочно защитить женщину при неблагоприятной эпидемиологической ситуации. Например, если женщина планирует жить в эндемичном районе по клещевому энцефалиту или менингококковой инфекции. Крайне необходимо обсудить с лечащим врачом 2 вакцины во время беременности:

• от коклюша в 27–36 недель (вакцина Адасель);

• от сезонного гриппа в сентябре или октябре (трехвалентная инактивированная вакцина).

Зачем нужна вакцина от коклюша и насколько она безопасна? Важно напомнить, что коклюш может вызвать серьезные, а иногда и опасные для жизни осложнения у новорожденных, особенно в течение первых 6 месяцев, когда у ребенка еще нет собственных антител. Около половины детей до 1 года, заболевших коклюшем, нуждаются в лечении в больнице. Чем младше новорожденный, тем больше вероятность того, что ему потребуется госпитализация. Некоторые пугающие, но честные цифры: из новорожденных, госпитализированных с коклюшем, у 61 % регистрируют апноэ (задержку дыхания), 23 %> болеют пневмонией и у 1 % происходит летальный исход. Число заболевших коклюшем в России в 2019 году составило 14 406 человек, что почти на 40 % больше, чем в 2018 году (10 421 заболевших). По сравнению с 2017 годом (5415 заболевших) заболеваемость коклюшем выросла в 2,7 раза.

У новорожденного нет собственных антител к коклюшу. Единственный вариант защитить его и передать ему через плаценту защитные иммуноглобулины – это вакцинировать женщину от коклюша во время каждой беременности в срок 27–36 недель. Существуют определенные обстоятельства, при которых целесообразно вводить вакцину в более ранние сроки. Если вакцина не вводится во время беременности, ее следует ввести сразу после родов, если женщина никогда не вакцинировалась в подростковом, взрослом возрасте или во время предыдущей беременности.

Вакцина от коклюша «Адасель» – это безопасная бесклеточная вакцина, содержащая коклюшный анатоксин. По австралийской классификации (AU TGA pregnancy category) относится к категории B2, как большинство лекарств, которые применяются при беременности. Вакцинация от коклюша при беременности проводится в США, Канаде и многих других странах. Она позволит обеспечить «подушку безопасности» на тот случай, если малышу придется дольше находиться в больнице из-за проблем со здоровьем или встретиться с любящими, но невакцинированными и, вероятно, больными родственниками.

Если вы попадаете на сезонную вакцинацию от гриппа, то сделайте НЕЖИВУЮ вакцину «на берегу» или во 2-м/3-м триместрах беременности. В нашей стране не одобряется вакцинация в 1-м триместре, хотя во всем мире подобные ограничения отсутствуют. Коммерческие названия вакцин, созданных строго по рекомендациям ВОЗ, – Ваксигрипп, Инфлювак, Ультрикс-квадри (пр-во Россия).

Несколько фактов про беременность и грипп

1. Беременным женщинам, больным гриппом, требуется госпитализация в 4 раза чаще, чем небеременным.

2. Более 8 % госпитализированных беременных (преимущественно в 3-м триместре заболевания) нуждаются в интенсивной терапии.

3. Летальность от гриппа среди пациенток в 3-м триместре беременности максимальна.

4. Преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще.

5. Перинатальная смертность в 5 раз выше.

6. Частота самопроизвольного прерывания беременности при осложненном течении гриппа достигает 20–25 %, преждевременные роды возникают у 16,5 % рожениц.

Впечатляет?

У моей пациентки, переболевшей гриппом в 3-м триместре, произошло проникновение вируса через плаценту и малышка заболела внутриутробно. Несмотря на все усилия врачей, из-за поражения нервной системы малышку спасти не удалось, она ушла на 6-м месяце своей тяжелой жизни. А ведь все могло бы быть иначе: если бы пациентка привилась от гриппа, как это делают миллионы беременных в течение нескольких десятилетий, малышка была бы жива.

Существует множество доказательств того, что прививки от гриппа можно безопасно делать женщинам во время беременности, при этом не увеличиваются риски выкидышей, врожденных пороков развития, преждевременных родов. Кроме того, прививка от гриппа у матери может снизить вероятность заражения новорожденного в течение первых 6 месяцев жизни.

Безусловно, подавляющее большинство беременных даже без защитных антител не заболеют «предотвратимыми инфекциями» по причине существования коллективного иммунитета, когда у определенной части населения есть антитела, что мешает распространению инфекции. Без сомнений, часть беременных, которая заболеет, перенесет инфекции легко и с минимальными последствиями для жизни малыша. Однако небольшая часть женщин не справится с грозными вирусами или бактериями и будет вынуждена пережить боль потери или боль рождения нездорового ребеночка. Ради этой небольшой части населения и проводится вакцинация, которая имеет гуманную цель защитить самых уязвимых, а не истребить население по «теории заговора».

Альтернативой вакцинации может быть полная изоляция от общества (вспоминаем полный локдаун?), например переезд в глубокую и непроходимую тайгу. Но будьте там осторожны, столбняк и клещевой энцефалит не дремлют.

Обсудите все варианты вакцинации со своим лечащим врачом.

Вакцинация окружения будущей матери

Всем близким и родным, которые неравнодушны к малышу и будут иметь с ним тесный контакт в первые 12 месяцев, целесообразно вакцинироваться от коклюша и гепатита В минимум за 2 недели до встречи с ним. Многие педиатры рекомендуют озадачиться вакцинацией окружения от менинго-кокковой инфекции (вакцина под коммерческим названием «Менактра»), так как это хоть и редкое заболевание, но протекает стремительно и очень часто заканчивается летально.

В целом, тема инфекций и беременности в нашем обществе оказалась несколько демонизированной, поэтому мы решили написать о влиянии инфекционных факторов на способность к зачатию и последующую беременность.

Какие бактерии и вирусы необходимо распознать и обезвредить до зачатия?

Нешуточные бои с инфекциями развернулись в акушерстве и гинекологии, но чаще объектом преследования оказываются не инфекционные заболевания, а отдельные лабораторные показатели. Мы остановимся на инфекциях шейки и влагалища, ToRCH-комплексе и. ротовой полости, с которой и начнем.

Да-да, стоматолог, при всей удаленности от основных органов, вовлеченных в вынашивание беременности, нам крайне необходим. Бактерии, которые вызывают гингивиты или периодонтиты, очень агрессивные и, как ни странно, их излюбленным местом нередко служит плацента! Займитесь лечением всех воспалительных заболеваний ротовой полости до беременности, так как это действительно поможет снизить риски неблагоприятных исходов беременности.

Кто в курсе, как расшифровывается легендарный ToRCH? Очень непросто:

T – Toхoplasma gondii;

o – other: HIV, HBV, Treponema pallidum, Varicella–Zoster virus (VZV), HHV6,

Parvovirus B19, Measles virus, Enterovirus,

Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactia (SGB);

R  – Rubella virus;

C – Cytomegalovirus (CMV);

H – Herpes simplex virus (HSV).

Из всех инфекций ToRCH-комплекса в нашей стране есть смысл оценивать наличие антител только к тем инфекциям, от которых можно защититься с помощью вакцинации (краснуха, корь, ветряная оспа: см. раздел про вакцинацию). Тестирование на остальные инфекции ToRCH-комплекса – дело затратное и в российских реалиях рискованное.

Почему, например, тестирование на цитомегаловирус не имеет смысла?

1. 95–98 % женщин репродуктивного возраста имеют антитела к цитомегаловирусу.

2. Иногда можно получить назначения для лечения антител с применением препаратов с недоказанными эффектами (иммуноглобулин, противовирусные препараты, иммуномодуляторы).

3. Нет вакцины (а зачем нам информация о наличии антител, если ничего не изменится в нашей тактике).

4. Даже если будут антитела, вероятность риска внутриутробного инфицирования все равно не исключается вследствие реактивации вируса и/или повторного заражения новым штаммом цитомагаловируса и составляет 0,2–2 %.

5. Единственное качественное исследование по использованию гипериммунного иммуноглобулина (цитотект, цитотект-нео) для предотвращения врожденной инфекции не обнаружило пользы!

Примерно такая же логика для других инфекций ToRCH-комплекса, поэтому он «ушел» из международных и российских рекомендаций, но ооочень глубоко засел в умы некоторых специалистов.

Диагнозы и псевдодиагнозы

У нас, к сожалению, в последнее время наблюдается тотальное увлечение «лечением анализов», благо, что дефицита лабораторных тестов мы не испытываем.

Каждый год появляются какие-то модные новые или вариации классических тестов лабораторной диагностики.

Масс-спектрометрия по Осипову, полногеномное секвенирование, антитела в сыворотке крови ко всему живому и не очень.

Давайте определимся сразу: МЫ ДОЛЖНЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТОЛЬКО ТЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ, КОТОРЫЕ ВНЕДРЕНЫ В ПРАКТИКУ И ПОЗВОЛЯЮТ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ. Наука стремительно коммерциализируется: какой-то ученый не успевает нащупать существование какого-то гена или микроба, в предприимчивых лабораториях тут же возникают заманчивые предложения о тестировании на это «НЕЧТО неопределенное». Обнаруживаются какие-то известные в оооочень узких кругах (но неизвестные профессиональной мировой общественности!)«бактерии бесплодия» или «бактерии невынашивания». Страдают в итоге уязвимые женщины, которым отказывают в операциях, в программах ЭКО и просто банально не дают беременеть, пока не истощится ресурс антибиотиков в назначениях у врача или овариальный резерв у несчастной пациентки.

Вы обратили внимание на слово «диагноз»? Основная цель при обследовании перед беременностью – поставить диагноз инфекционного заболевания влагалища или шейки и уменьшить риски бесплодия/невынашивания.

Диагнозы, которые могут быть установлены, представлены ниже.

• Бактериальный вагиноз.

• Аэробный вагинит.

• Кандидозный вагинит («молочница»).

• Трихомониаз.

• Инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium.

• Генитальный герпес.

• Папилломавирусная инфекция.

• Сифилис.

• Гонорея.

• Хламидиоз.

«Псевдодиагнозы» – ярлыки, которые могут навесить пациенткам за то, что у них есть бактерии во влагалище.

• «Уреаплазмоз».

• «Микоплазмоз».

• «Гарднереллез».

• «Кишечная палочка (или что-то другое) в ВЫСОКОЙ концентрации».

Опять же, мы должны помнить, что не каждая инфекция – это угроза для беременности. Помнить, что кандидоз, или «молочница», ВПЧ-инфекция никакой угрозы для беременности на этапе ее возникновения или в ранние сроки не представляет, что ВИЧ-инфицированные женщины тоже имеют право на материнство и способны родить совершенно здорового ребенка под прикрытием антиретровирусной терапии со 2-го триместра.

Самые «популярные микробы», в отношении которых развернулась «специальная уничтожительная операция» – Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum – живут почти у 90 % СОВЕРШЕННО ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН. Их не «принес» вам партнер от третьего лица, вас не заразил ими врач, и вы не подцепили их в сауне или бассейне, они просто существуют во влагалище, как и почти 300 других видов бактерий-спутников.

Как и несколько тысяч других видов УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ микроорганизмов, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Ureaplasmaparvum могут быть причиной неблагоприятных исходов беременности, но их связь с бесплодием не установлена.

Поэтому попытки определить эти бактерии, установить их концентрацию, а затем от них избавиться совершенно бесполезны. На место уреаплазм и микоплазм придут другие микробы, так как влагалище нестерильно. В 2018 году самая авторитетная организация, изучающая половые инфекции у женщин и мужчин (IUSTI) выпустила большое заявление о том, что СЛЕДУЕТ ОТКАЗАТЬСЯ ОТ обследования женщин на Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Эти три микроба не имеют самостоятельного значения, а чаще участвуют в развитии бактериального вагиноза, который и требуется лечить.

Основные лабораторные тесты

Давайте обсудим ограничения и преимущества основных лабораторных тестов, которые мы используем для оценки влагалищной микрофлоры в РФ в соответствии с приказами и клиническими протоколами: рН-метрия, микроскопия («мазок на флору»), бактериологический посев (бакпосев) и ПЦР.

pH-метрия

Самый главный тест, с которого начинается оценка состояния влагалищной микрофлоры – это pH-метрия. Тест, который не требует наличия в городе крутых коммерческих и научных лабораторий, больших затрат и длительного времени ожидания результатов. Тест, который для подавляющего большинства женщин репродуктивного возраста является достаточным для подтверждения того, что во влагалище все отлично.

На чем основано это простейшее исследование? На знаниях о том, что полная гармония влагалищной флоры и фауны возможна только при уровне кислотности от 3.8 до 4.5.

Обеспечивается «кислый» диапазон значений pH влагалища нашими основными микробами – женскими защитниками – лактобактериями. Хитроумные лактобактерии способны вырабатывать специальные ферменты, которые приводят к синтезу и накоплению во влагалище молочной кислоты. Подобное «закисление» среды делает влагалище пригодным только для жизнедеятельности самих же лактобактерий. Для остальных условно-патогенных микробов (в том числе для кишечных палочек, уреаплазм и микоплазм) такие кислые условия НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ОПТИМАЛЬНЫМИ. Поэтому они хоть и обнаруживаются у женщины во влагалище, но патогенную активность проявлять практически не могут. Исключение составляют грибы – им по барабану физические свойства среды, они без смущения куролесят где угодно и почти в любых условиях.

Микроскопия

Несмотря на то что микроскопия («мазок на степень чистоты») – это святая святых гинекологии и акушерства и присутствует во многих приказах, на деле не имеет огромного значения для оценки состояния влагалищной микрофлоры у женщин без патологических выделений.

Для сведения: степени чистоты не используются сегодня нигде в мире, и в России нет ни одного документа, который бы требовал придерживаться такой классификации на грязных и чистых женщин. Классификация была предложена в 1904 году немецким ученым (ей уже 116 лет!!! А сколько всего поменялось в гинекологии и микробиологии) и подразумевала деление всех женщин в зависимости от результатов микроскопии на 4 типа (от «девочек» до практически «женщин со сниженной социальной ответственностью»), и сегодня это лишь анахронизм.

Для чего НУЖНА микроскопия сегодня?

1. Для подтверждения кандидоза («молочницы») по обнаружению элементов грибов.

2. Для лабораторного подтверждения воспаления во влагалище по уровню лейкоцитов.

3. Для подтверждения бактериального вагиноза по наличию «ключевых клеток», которые представляют собой отвалившиеся клетки влагалищного эпителия с приклеенными к ним микробами.

4. Для микроскопии по Nugent – особый вид исследования влагалищного отделяемого для диагностики бактериального вагиноза, который предлагают единицы лабораторий в РФ.

Для чего НЕ НУЖНА микроскопия сегодня:

1. Для контроля за лейкоцитами шейки матки.

2. Для обнаружения трихомонад и гонококков – крайне низкая чувствительность и специфичность этого теста (весь цивилизационный мир уже перешел на диагностику этих инфекций с помощью ПЦР).

Два примера-факта: врач-лаборант увидит трихомонады только у 25 % реально инфицированных женщин и «ключевые клетки» при бактериальном вагинозе часто принимают за трихомонады и этой самой путаницей рушат судьбы.

Вопрос: когда необходимо лечить лейкоциты в шейке матке при их обнаружении в мазках на микроскопию? Ответ: никогда.

Цервицит

Судя по зашкаливающему количеству женщин с диагнозом «воспаление шейки матки», или «цервицит», в нашей стране задолго до пандемии COVID-19 развивается и набирает обороты еще более масштабная «пандемия цервицита».

Как в реальной клинической практике в России появляется этот диагноз? Два варианта:

1. Обнаружение лейкоцитов в количестве более 10-15-20 в «мазке на флору» (микроскопия влагалищного отделяемого) из локуса шейки матки («С» – cervix).

2. При обнаружении «воспалительного типа мазка» по результатам цитологии/онкоцитологии/ПАП-теста.

Как подтверждается истинный диагноз цервицита?

Цервицит относится к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ), в 50 % случаев его возникновение связано с ИППП (хламидия, гонорея, инфекция, ассоциированная с Mycoplasma genitalium).

Цервицит – диагноз не лабораторный (НЕ СТАВИТСЯ ПО АНАЛИЗАМ, анализы нужны для исключения ИППП), а клинический, то есть поставить его можно только на основании следующих симптомов:

1. Наличие жалоб на гнойные или слизисто-гнойные выделения.

2. Наличие гнойного или слизисто-гнойного содержимого на ватном тампоне после взятия материала из канала шейки матки.

3. Контактное кровотечение после мягкого прикосновения ватным тампоном к поверхности шейки матки или после секса.

ТОЛЬКО ТАК МОЖНО ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ «ВОСПАЛЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ»!

То есть мы с вами в РФ имеем дело в двумя разными цер-вицитами: «псевдовоспалением шейки матки», поставленным на основании повышенных лейкоцитов, и истинным клиническим цервицитом.

Почему показатель «повышение лейкоцитов в шейке» не работает и никто в мире не знает о референсных значениях этого показателя? Здесь надо вспомнить о существовании понятия «физиологическая лейкорея» – нормальное повышение лейкоцитов в шейке для защиты организма. Лейкоциты шейки как главные охранники потенциальных «входных ворот» для восходящей инфекции могут повышаться в период овуляции (когда зазывно приоткрывается наружный зев. сами понимаете для чего), перед и во время менструации. Ну и обнаружение лейкоцитов в шейке в скоплениях цервикальной слизи при микроскопии (особенно у женщин с эрозией/эктопией шейки матки) – это более чем нормальное явление, когда слизь работает как клейкое вещество и лейкоциты банально застревают в этих волокнах.

Наличие высокого числа лейкоцитов в шейке абсолютно неспецифично, так как у огромного числа здоровых женщин могут быть обнаружены лейкоциты и без воспаления шейки матки.

Влагалищные бактерии

Бакпосевы из шейки и/или влагалища бесполезны и даже опасны (в российских реалиях). Пришло время обсудить, почему бактериологические посевы в гинекологии – это архаичные тесты, имеющие только историческое значение?

10 ФАКТОВ О ВЛАГАЛИЩНЫХ БАКТЕРИЯХ

1. Из 200–300 видов бактерий, обитающих во влагалище, на чашках Петри в бактериологических лабораториях можно обнаружить лишь 10 %. Низкая «выживаемость» влагалищных микробов в бактериологических лабораториях связана с тем, что большая часть микробного сообщества относится к анаэробным бактериям, для которых кислород воздуха просто-напросто губителен. Рутинно на чашках Петри могут вырасти только аэробные (любители кислорода) и факультативно-анаэробные (умеренные любители кислорода) представители влагалищного микробного сообщества. По грубым подсчетам – это 20–30 видов.

2. «Кто первый вырос – того и чашка Петри»: бактерии жестко конкурируют за пищу и пространство, поэтому в этой нешуточной борьбе побеждает микроб, для которого условия лаборатории в этот день оказались более оптимальными. Но мы-то уже знаем, что у женщины во влагалище живет не один микроб, для роста которого условия лаборатории в этот счастливый день оказались самыми благополучными.

3. Преобладают у большинства влагалищные лактобактерии, или те самые «палочки», которых до ужаса боятся некоторые впечатлительные женщины. Ласковым словом «палочки» назвали лактобактерии за внешнее сходство с палками при микроскопии.

4. «Не видишь суслика, а он есть»: часть лактобактерий тоже относится к анаэробам, и воздух оказывает на них губительное влияние, так как во влагалище в норме очень мало кислорода. Отсутствие роста лактобактерий при бактериологическом анализе отделяемого из влагалища и шейки не говорит о том, что их нет в естественной влагалищной среде.

5. Кстати, между шейкой и влагалищем нет железобетонной Берлинской (или Китайской) стены! В практическом аспекте это означает лишь то, что не надо лезть женщине в шейку матки (особенно при беременности) в надежде «наковырять» там «плохих» бактерий. Даже возбудители ИППП, которые обитают в клетках цилиндрического эпителия цервикального канала (например, хламидии), обнаруживают в таких же (или даже более высоких) концентрациях во влагалище. Почему? Да просто «все дороги ведут в.» через влагалище, и естественный ток цервикальной жидкости тоже происходит в этом направлении. На этих знаниях основана практика самозабора материала из влагалища у женщин в Европейских странах не только на хламидию и гонорею, но и на вирус папилломы человека.

6. «Клинически значимая высокая концентрация», выше 10⁵ или 10⁴… Кто больше? Или кто меньше? Никто в этом мире еще не установил универсальные РЕФЕРЕНСНЫЕ значения для бакпосева! Ненормальное ли, нормальное содержание кишечной палочки или энтерококка во влагалище, доподлинно никому неизвестно! В какой бы концентрации ни обнаружилась кишечная палочка (например, 10⁵ КОЕ/мл), есть огромная доля вероятности того, что концентрация недоживших до лаборатории лактобактерий могла быть в 100 выше (например, 10⁷ КОЕ/мл). Важно понять, что если вокруг каждой самой дерзкой кишечной палочки кишат сотни лактобактерий с их молочной кислотой, бактериоцинами, перекисью водорода, то кишечная палочка просто голову не поднимет в таких условиях и не причинит вред своей хозяйке.

7. Из трех инфекций нижних отделов женского репродуктивного тракта (бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, кандидоз), микробиологические посевы нужны только для диагностики рецидивирующего кандидоза (можно и острого кандидоза, если у женщины есть силы терпеть зуд, жжение, творог целую неделю) и для выявления стрептококка группы В перед родами. Остальные заболевания не диагностируются по бакпосевам. Цервицит (воспаление шейки) – диагноз клинический, а не лабораторный. Только по наличию гноя и покраснения, контактной кровоточивости вокруг наружного отверстия цервикального канала, мы можем поставить этот диагноз. Не по обнаружению в шейке какой-то «выжившей» бактерии.

8. Нет диагноза «кишечная палочка или стрептококк в шейке матки в высокой концентрации». Даже если у женщины есть жалобы на патологические влагалищные выделения, один факт обнаружения условно-патогенных микробов во влагалищном/цервикальном отделяемом в ЛЮБОЙ концентрации – не свидетельство их этиологической роли в развитии этих выделений. Не важно, в сочетании с лейкоцитами или с уреаплазмой.

9. Самое важное и страшное последствие бакпосевов – это следующая за посевом массивная, безумная, ненужная и опасная антибактериальная терапия. Поймите, что на место «успешно пролеченной» кишечной палочки придет другая условно-патогенная бактерия. А избавиться от кишечной палочки раз и навсегда можно только. никак не можно. даже если мы помрем, они будут жить, как и миллионы лет назад. А стратегия «сейчас убью все бактерии в шейке и влагалище и буду жить долго и счастливо, нарожаю кучу детишек» – бестолкова в корне и ничем не подтверждена.