Текст книги "Глаукома и катаракта: лечение и профилактика"

Не откладывайте операцию

Буквально до самого последнего времени наиболее общепринята была та точка зрения, согласно которой операцию по удалению катаракты целесообразно проводить на самых поздних стадиях развития процесса. Во многих случаях от начала заболевания до хирургического вмешательства проходило более пяти лет. И действительно – оперировать зрелую катаракту значительно проще: для этого достаточно просто вскрыть хрусталик, его содержимое после этого вытечет само. Без внедрения современных технологий такой подход, несомненно, был практически оправдан.

Однако следует учитывать, что удаление зрелой катаракты связано с целым рядом отрицательных моментов. Прежде всего чем «старше» процесс, тем плотнее ядро хрусталика. Об этом можно судить и по видимым признакам: в первую очередь, по цвету. По мере развития катаракты хрусталик окрашивается (и это можно наблюдать через зрачок) последовательно в серый, серо-желтый, янтарный, а на самой конечной стадии – в коричневый цвет (рис. 3). В момент операции непрозрачность хрусталика препятствует хирургу видеть его капсулу.

Рис. 3. Характерный вид зрачка при катаракте

Когда катаракта окончательно созрела, страдает и сама капсула хрусталика: за счет выраженных дистрофических изменений может значительно уменьшиться ее прочность. Это осложняет операцию, но главное – при вживлении искусственного хрусталика относительно велика вероятность такого послеоперационного осложнения, как разрыв капсулы.

Наконец, еще одно: при перезревшей катаракте какое-то количество помутневшей массы, переполняющей пораженный катарактой хрусталик, практически всегда попадает в глазную камеру. А между тем это влечет за собой повышение внутриглазного давления, в связи с чем сам процесс заживления идет и медленнее и хуже. И последнее: при очень застарелой катаракте помутнеть может даже капсула хрусталика – а это уже необратимо приводит к потере зрения.

В связи с описанными выше моментами на сегодняшний день считается, что наиболее разумный срок для определения времени оперативного вмешательства является показатель не времени, а снижения зрительной функции. Операцию следует делать после того, как зрение пораженного катарактой глаза понизилось на 20–30 %. Именно на этих сроках удаление хрусталика дает наилучший результат.

Виды оперативного вмешательства

В настоящее время оперативные методики хорошо отработаны, большинство клиник располагает новейшим оборудованием и микрохирургическими технологиями. В результате практически все оперативные вмешательства по поводу удаления (экстракции) катаракты протекают без каких-либо последующих осложнений.

В середине прошлого века широко применялась так называемая криоэкстракция катаракты, когда помутневший хрусталик удалялся очень сильно охлажденным инструментом (до минус 50–60 °C). С тех пор изменились технологии и сама методика, но по-прежнему операция сводится к удалению всего содержимого сумки хрусталика, но с сохранением при этом ее задней стенки. Это позволяет легко имплантировать искусственный хрусталик.

Экстракапсулярная экстракция катаракты. Через разрез на роговице удаляется хрусталик без его капсулы, производится имплантация искусственного хрусталика, после чего на роговицу накладывают швы. Операция длится около получаса. Больного выписывают домой через неделю, но швы с роговицы снимают лишь через 3–4 месяца. Зрение, как правило, восстанавливается через 2–4 недели.

Интракапсулярная экстракция. Хрусталик удаляется вместе со своей капсулой. Данный вид операции производится крайне редко и только в связи серьезными показаниями, так как в этом случае высок риск послеоперационного отека с последующей отслойкой сетчатки.

С конца 60-х годов прошлого века для удаления катаракты начали все шире использовать ультразвук. Метод с применением низкочастотного ультразвука называется факоэмульсификацией и в последнее время именно он получил наибольшее распространение. Удаление катаракты через малые и сверхмалые разрезы делает эту операцию малотравматичной, одновременно с этим резко снижается риск возможных осложнений. Правда, данная методика позволяет удалять катаракту не у всех больных: это связано с отрицательным влиянием ультразвука на ткани. В этих случаях для операции используется лазер. Вид операции индивидуален для каждого больного и определяется исключительно врачом после целого ряда необходимых исследований.

Продолжительность факоэмульсификации – порядка 20 минут. Хирург работает со специальным микроскопом, который не только увеличивает, но и ярко освещает все операционное поле. Методика самой операции по хирургическому удалению пораженного катарактой хрусталика прекрасно отработана: на сегодняшний день не менее 95 % операций проходят успешно и приводят к существенному улучшению на долгие годы. Нужно сказать, что чаще применяется импортное электронное оборудование. При этом факоэмульсификацию хорошо переносят даже пожилые люди в возрасте старше 80 лет.

Коротко расскажем о самом процессе операции: сначала производится разрез (3–4 мм) и через него в хрусталик вводится полая игла с силиконовым покрытием, предохраняющим ткани от повреждения. По ней подается ультразвук строго определенной частоты, который дробит помутневшее ядро хрусталика. Затем масса отсасывается с помощью специального прибора, который очищает внутреннюю поверхность капсулы. После этого специальным инжектором вставляется интраокулярная линза, то есть искусственный хрусталик.

Почему факоэмульсификация выполняется не всегда? Если катаракта очень большая и плотная, имеется выраженная слабость связочного аппарата, подвывих или вывих естественного хрусталика, заболевания роговицы, а также некоторые другие особенности строения глаза, сделать такую операцию бывает не только технически крайне затруднительно, но и нецелесообразно из-за возможных осложнений. Окончательное решение о способе удаления катаракты принимается строго индивидуально исходя из состояния глаза.

Как правило, оперативное лечение сопровождается госпитализацией, а время нахождения в клинике составляет от 1 до 4 дней. Госпитализация зачастую – вынужденная процедура, так как в своем большинстве пациенты – люди пожилого возраста и им требуется наблюдение врача-терапевта, кардиолога, невропатолога и выполнение обследований перед операцией (например, выполнение электрокардиограммы или сдача специальных анализов крови), а также наблюдение специально обученного персонала в первые часы/сутки после операции. В некоторых учреждениях и в отдельных случаях операции по поводу катаракты выполняются амбулаторно, то есть производятся в день обращения.

Перед операцией необходимо сделать общие анализы крови и мочи, а также анализы крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), маркеры гепатитов В и С, выполнить флюорографию органов грудной клетки и электрокардиограмму, пройти осмотр у стоматолога и оториноларинголога, терапевта. Помимо этого, нужно получить разрешение на операцию у того врача, с которым больному приходится иметь дело по поводу имеющегося хронического заболевания (например, у эндокринолога при наличии сахарного диабета или кардиолога при ишемической болезни сердца). Целью такого расширенного обследования является выявление острых воспалительных процессов или обострения хронических заболеваний.

Перед операцией с целью профилактики возникновения воспалительных процессов назначаются глазные капли. Обычно это специальные антибактериальные и противовоспалительные препараты, которые закапывают за сутки или накануне хирургического лечения. В послеоперационном периоде обязательно назначаются антибактериальные, противовоспалительные капли и ускоряющие заживление глазные гели. Кратность и длительность применения определяет офтальмолог индивидуально. Как правило, капли назначают не менее 4–5 раз в день в течение 4–6 недель по специальной схеме.

В основном во время операции используется местная анестезия. Кроме того, назначают легкие успокоительные средства (в таблетках или внутримышечных инъекциях). В настоящее время общая анестезия применяется крайне редко, так как риск ее использования может быть значительно выше, чем сама операция.

Решение о виде анестезии принимается индивидуально в зависимости от возраста больного, наличия сопутствующей патологии, предпочтения хирурга. В любом случае, следует помнить, что операция проводится на специальном операционном столе в положение пациента «лежа на спине». Больному особенно важно уметь смотреть на свои ноги не приподнимая головы. Полезно заранее поучиться этому.

Болезненных ощущений во время операции нет. Больного может беспокоить лишь эффект неожиданности (яркий свет, чувство «инородного тела» и другое). Во время факоэмульсификации используется специальный самогерметизирующийся разрез, не требующий наложения швов.

В большинстве случаев уже через два часа после операции больному разрешается вставать. На следующий день проверяется острота зрения, а на третий день пациент, как правило, покидает стационар.

В целом операция безопасна, но иногда в послеоперационном периоде могут возникать осложнения: отек сетчатки, воспаление внутренних оболочек глаза, кратковременное повышение уровня внутриглазного давления и, наконец, совсем редким (менее 0,1 %), но наиболее грозным состоянием, сопровождающим операции по поводу катаракты, является отслойка сетчатки.

Если у больного присутствуют и катаракта, и глаукома, актуальным является вопрос: что оперировать в первую очередь. Ответ не может быть однозначным. Решение принимается индивидуально лечащим врачом, учитывая стадию глаукомы, стабилизацию глаукомного процесса, компенсацию уровня внутриглазного давления. В большинстве случаев вначале выполняется антиглаукомная операция, затем, вторым этапом, – операция по поводу катаракты. Срок от 1 до 1,5 месяцев считается достаточным для восстановления глаза после первой операции. В ряде случаев выполняется комбинированное вмешательство: одновременно антиглаукомная операция и удаление катаракты с имплантацией искусственного хрусталика, что также определяется индивидуально.

Искусственный хрусталик

Скажем несколько слов об искусственном хрусталике. Делается он из прозрачного пластика, который, во-первых, по своим свойствам максимально приближается к естественному хрусталику, а во-вторых, не вызывает воспаления ткани капсулы и отторжения. Конструктивно искусственный хрусталик состоит из оптической и опорной частей. С помощью опорных элементов линза занимает правильное центральное положение в капсуле хрусталика.

Искусственный хрусталик глаза будет играть роль «фотообъектива», обеспечивающего настройку на четкое зрение. Оптическая сила искусственного хрусталика подбирается индивидуально при помощи современных и точных приборов исходя из анатомических особенностей глаза. Во время подбора принимаются во внимание индивидуальные и профессиональные потребности пациента, наличие хронических воспалительных и дистрофических заболеваний глаза, желание освободиться от очков и другие факторы. Если человек часто водит машину, врачи подбирают такую линзу, чтобы он обходился без очков, когда смотрит вдаль, если же ему необходимо много читать и писать, предлагают искусственный хрусталик, который позволит делать это без очков.

В большинстве случаев подходит монофокальный искусственный хрусталик в отличие от мультифокального (псевдоаккомодирующего), для которого существует ряд ограничений. Преимущество монофокального хрусталика заключается в получении качественного зрения вдаль при различной степени освещенности. При этом для зрения вблизи (чтение, работа за компьютером) требуется незначительная коррекция очками. Для пациентов, которые готовы использовать очки для чтения, имплантация этой линзы является отличным выбором. В мире ежегодно имплантируется несколько миллионов таких линз.

Однако в настоящее время все большую популярность и распространение получают мультифокальные (псевдоаккомодирующие) искусственные хрусталики. Конструкция оптической части мультифокального хрусталика позволяет создавать два или более фокуса на сетчатке, тем самым одновременно обеспечивая зрение на различных расстояниях. Таким образом, имплантация мультифокальных хрусталиков является эффективным методом коррекции возрастной дальнозоркости (пресбиопии), то есть когда пациент видит одинаково хорошо и вдаль и вблизь. Вместе с тем существует ряд ограничений для имплантации: дистрофии и дегенерации роговицы, псевдоэксфолиативный синдром с выраженным нарушением функции радужной оболочки, дистрофии сетчатки, диабетическая ретинопатия, выраженный подвывих и вывих хрусталика и другие.

Срок службы современных искусственных хрусталиков после имплантации неограничен.

Глава 12
Физиотерапия при катаракте

Физиотерапия старческой катаракты

Задача физиотерапии в данном случае – улучшить обменные (окислительные) процессы в хрусталике, добиться остановки или длительной задержки прогрессирования старческой катаракты, способствовать рассасыванию, просветлению линзы и возможно обратному развитию помутнения хрусталика. Показан электрофорез йода, витамина С, цистеина.

В целях достижения просветления в зонах хрусталика и повышения остроты зрения применяют электрофорез свободного цистеина через ванночку.

Следует указать, что электрофорез цистеина противопоказан при чашеобразных помутнениях под задней капсулой, поскольку он ускоряет развитие катаракты, а также при врожденной катаракте.

Ультразвуковая терапия

Ультразвуковая терапия – метод лечения механическими колебаниями упругой среды с частотой, лежащей выше предела слышимости человеческого уха (более 20 000 Гц). Для лечебных целей наибольшее распространение получила частота 800 кГц.

Благодаря работам отечественных исследователей ультразвуковая терапия с успехом применяется в офтальмологии.

В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований установлено, что ультразвуковая энергия при воздействии на ткани глаза повышает проницаемость клеточных мембран гемато-офтальмического барьера, ускоряет процессы диффузии, усиливает кровообращение, способствует освобождению в облучаемых тканях биологически активных веществ, оказывает нормализирующее действие на процессы метаболизма в озвучиваемых тканях. Она обладает антивоспалительным, десенсибилизирующим, аналгезирующим действием, усиливает репаративные процессы в тканях и повышает их сорбционные свойства. Ускоряет рассасывание инфильтрата, травматического отека, экссудата, кровоизлияния, катарактальных масс и в известной степени – рубцовой ткани. Улучшаются процессы гидродинамики глаза.

Именно поэтому ультразвуковая терапия показаны не только при старческой, врожденной и травматической катаракте, но и при гнойных и специфических заболеваниях периферического отдела глаз, помутнении преломляющих сред глаз, поражении зрительно-нервного аппарата (пигментная дегенерация сетчатки, старческая дегенерация желтого пятна, атрофия зрительного нерва, прогрессирующая миопия, глаукома).

Противопоказания: резкая гипотония глаза, предотслоечное состояние при периферической дистрофии и отслойка сетчатки, грубые фибропластические изменения стекловидного тела, рецидивирующие внутриглазные кровоизлияния, резко выраженный склероз сосудов глаза, новообразования глаза и его придатков.

Общие противопоказания: выраженные дисфункции сердечно-сосудистой, вегетативной и эндокринной систем, тяжелые органические заболевания центральной нервной системы, психоневротические состояния, наклонность к кровотечениям, злокачественные опухоли, поздние стадии беременности, острые инфекционные заболевания, активный туберкулез легких.

Диатермия глаза

Диатермия – метод лечебного воздействия на ткани переменным током высокой частоты (1 мГц) и большой силы (до ЗА). В основе терапевтического действия диатермии лежит сочетание разнообразных реакций организма в ответ на появление эндогенного тепла, образующегося в тканях вследствие возникновения так называемого осцилляторного эффекта (колебательных движений ионов и коллоидных частиц и взаимного их трения). Эндогенное тепло образуется во всех тканях межэлектродного пространства – глубоких и поверхностных. Количество тепла зависит от особенностей васкуляризации и иннервации ткани, участия центральных терморегулирующих механизмов, силы и длительности действия тока.

Сложные реакции организма на воздействие диатермии, осуществляемые путем рефлекса через центральную нервную систему, выражаются в глубокой гиперемии, усилении кровообращения процессов тканевого обмена, стимулировании ферментативных реакций, расширении сети капилляров и артериол, расслаблении скелетной и гладкой мускулатуры, усилении процессов фагоцитоза, улучшении трофической функции тканей и уменьшении болевых ощущений. Характерная особенность диатермии – рассасывающее влияние на инфильтраты, отеки и рубцовую ткань; она способствует просветлению помутневшего стекловидного тела, рассасыванию в нем крови и экссудата. Метод используют при катаракте, посттравматических и послеоперационных осложнениях, парезах и параличах глазодвигательных мышц, рубцах роговицы, атрофии зрительного нерва и других патологиях.

Противопоказания: гнойные язвы роговицы, асептические или гнойные процессы в орбите и внутри глаза, прободные ранения глаза и его придатков, глаукома, склеротические изменения сосудов мозга, туберкулез глаза, свежие кровоизлияния травматического происхождения, злокачественные новообразования, экзофтальмус на почве зоба, потеря чувствительности глаза, послеоперационный период у лиц пожилого возраста, повторные кровоизлияния вследствие расширения склерозированных сосудов радужки и усиления боли в глазу, связанные с кровенаполнением цилиарного тела; после антиглаукоматозных операций (даже при выраженной гипотонии).

Глава 13
Фитотерапия и народные средства для лечения катаракты

Фитосборы для лечения катаракты

Приготовьте смесь: возьмите по 10 г морской капусты, травы череды и пустырника обыкновенного, цветков ромашки аптечной, кукурузных рылец, по 15 г плодов боярышника красного и рябины черноплодной. Залейте кипятком из расчета 1 ст. ложка сухой измельченной смеси на 1 стакан воды и настаивайте в течение 5 часов. Принимайте по 1/3 стакана настоя 3 раза в день после еды. Курс лечения – месяц.

Возьмите по 35 г душицы обыкновенной, омелы белой и дурнишника обыкновенного, хорошо перемешайте. 2–3 ст. ложки смеси залейте в термосе 0,5 л кипятка и настаивайте 2 часа, затем процедите. Пейте по 1/3 стакана 3 раза в день после еды. Дополнительно рекомендуется прием за полчаса до еды 0,2 г мумие на 50 мл свекольного сока. Курс – 10 дней, затем перерыв на 5 дней. Курс можно повторить 3 раза.

Возьмите свежеотжатый сок листьев алоэ, каланхоэ и целого растения живородка в соотношении 2:1:1. Тщательно смешайте компоненты. Применяйте для закапывания в оба глаза по 2 капли 3 раза в день. Средство эффективно на начальной стадии помутнения хрусталика.

Приготовьте смесь: возьмите по 20 г корней родиолы розовой и заманихи высокой, плодов шиповника, по 15 г травы крапивы двудомной и плодов боярышника красного, 10 г травы зверобоя. Залейте 1 стаканом кипятка. Пейте по 1 /4 стакана 3 раза в день до еды. Курс – 3 недели.

Цветки василька синего, корневище аира болотного, траву руты душистой, листья одуванчика лекарственного и черники обыкновенной возьмите в соотношении 2: 2: 1: 3: 4. Залейте 3 ст. ложки смеси 1 стаканом кипятка, поместите на водяную баню и выдержите в течение 15–20 минут. Хорошо процедите. Закапывайте в глаза по 3 капли 4 раза в день. Средство эффективно при ухудшении зрения, связанном с начальным развитием катаракты.

Возьмите 15 г плодов шиповника, по 10 г травы сушеницы болотной и мяты перечной, листьев березы, плодов моркови посевной, корней элеутерококка и лопуха большого, плодов и листьев кассии остролистной, почечного чая. Принимайте в виде настоя по 1/2 стакана 3 раза в день после еды в течение месяца. После двухнедельного перерыва курс можно повторить.

Приготовьте сбор: возьмите 1 часть листьев березы, по 5 частей трав брусники, подорожника, льна, спорыша, череды, хвоща, крапивы, по 3 части травы зверобоя, по 2 части рябины и шиповника. Способ приготовления тот же. Пейте 3 раза в день по 1/2 стакана до еды. Курс – месяц.

Возьмите по 30 г плодов шиповника и моркови, листьев крапивы, 10 г черной смородины. 1 ст. ложку смеси залейте 1/2 л кипятка и кипятите 10 минут, после чего настаивайте 4 часа в плотно закрытой посуде. Процедите, пейте по 1/2 стакана 3 раза в день. Курс – 2 недели.