Текст книги "Типология отклоняющегося развития. Варианты аутистических расстройств"

При обучении в школе, как и при начале посещения ДОО, его ждет множество трудностей – как в плане организации поведения и адаптации в совершенно новых условиях, так и в плане овладения простым учебным материалом. Как показывает практика, если ребенок имел опыт жизни и адаптации в малой группе детей в ДОО, тем более в группе коррекционной направленности, где удерживались режим, правила и достаточно жесткая структура занятий, то ему значительно проще адаптироваться и в образовательном пространстве школы. В идеале это должна быть школа, где наполняемость классов небольшая, где есть учитель-дефектолог (как основной специалист) и тьютор-проводник для ребенка, по крайней мере на начальных этапах обучения.

Уровень когнитивного развития продолжает оставаться неравномерным. Так, например, ребенок блестяще рисует (хотя рисунки однообразны, стереотипны и возникают чаще всего в периоды тревоги), но при этом не смог овладеть к 3 классу простыми орфограммами, писал все одинаково по размеру, часто без пропуска между словами и знаков препинания. Как показывает наш опыт, даже при неплохом понимании речи именно письменная речь многим дается с трудом. Чаще всего такие дети могут обучаться только по АООП (адаптированной основной общеобразовательной программе) (варианты 8.3, 8.4)[25]25
  Подробнее об АООП и ее вариантах см. в Приложении (с. 365).


[Закрыть].

Собственная речь остается специфической по просодическим параметрам, к школьному возрасту может стать рубленой, штампованной. Ребенок может производить формальные коммуникативные действия – дать в привычной ситуации стереотипный ответ. Неспециалисту поначалу может даже показаться, что «все в порядке».

Понимание речи развивается порой несколько лучше, чем экспрессивная речь, но, безусловно, ограничивается привычными ситуациями. Порой трудно определить: ребенок не понимает того, что говорится в новой ситуации, или напуган самой сменой ситуации – такое обычно происходит при жестком внешнем тестировании – как при экспертизе.

Вероятностный прогноз дальнейшего развития. Следует отметить, что, начиная с возраста 12–13 лет, дети с этой наиболее тяжелой формой эволютивного аутизма, как и дети с грубыми нарушениями коммуникации и автономностью, по феноменологической картине становятся очень похожими на отдельные варианты искажений развития с ранним регрессом – как по поведенческим феноменам, так и по академической и социальной неуспешности.

Схожи и испытываемые ими трудности (см. Раздел 5). Соответственно, относительно схожими (на сегодняшний день) оказываются и образовательные маршруты для этих категорий детей (см. Раздел 7).

При этом прогноз дальнейшего развития часто более оптимистичен в случае адекватно подобранного врачом-психиатром медикаментозного лечения. Подобная терапия позволяет освободить необходимые для психического развития ребенка ресурсы, в противном случае присущая ребенку тревога и аутистические защиты от воздействий мира будут поглощать большую часть ресурсов к развитию.

4.3. Дети с нарушениями границ взаимодействия и неравномерностью развития

Анализируя поведение и особенности развития детей следующей группы аутистических расстройств, сразу же оговоримся, что похожие симптомы и паттерны поведения можно увидеть и у детей с синдромом Аспергера, и у детей с так называемым высокофункциональным аутизмом, в том числе с искажениями регрессивного характера[26]26
  Сходство феноменологических проявлений этих разнородных категорий детей присутствует в клинических описаниях практически всех классиков – как наших, так и зарубежных.


[Закрыть]. Мы не утверждаем, что это одни и те же дети, но сходства в их поведенческих, ментальных и эмоциональных проявлениях значительно больше, чем различий, и поэтому дифференциально-диагностическое их разделение в дошкольном возрасте достаточно трудоемко (см. далее).

Эти дети иногда, особенно в коммуникации, демонстрируют то, что можно назвать «аутизмом наизнанку».

О.С. Никольская относит их к так называемой третьей группе РДА и характеризует как детей со сложными формами аффективной защиты, захваченностью собственными аффективными переживаниями, поглощенностью одними и теми же занятиями и интересами. Сложная программа их поведения реализуется часто в форме развернутого монолога, без учета обстоятельств, вне диалога со средой и людьми.

Причины обращения. Родители таких детей обращаются, как правило, достаточно поздно – когда ребенок начинает очевидно не вписываться в социальные среды (в первую очередь – в детскую) и становится видно, что своим нелепым поведением он сильно отличается от других детей. Чаще всего это происходит при первой же попытке отдать ребенка в детский сад (в возрасте около 3 лет). И тогда уже педагоги ДОО обращают внимание родителей на особенности ребенка и рекомендуют обратиться к специалистам. Но нередко ребенок не попадает в детский сад в возрасте 3–3,5 лет из-за особенностей соматического развития, и впервые семья появляется на приеме, когда ребенок достигает 4–5-летнего возраста.

В этом случае жалобы родителей достаточно противоречивы. Они отмечают, что ребенок всегда был очень умным, даже талантливым, «ранним», но при всех своих способностях не понимал и не понимает правил простой детской игры, настойчиво пытается навязать всем свои правила, а в случае несогласия начинает демонстрировать нежелательное поведение: возникают истерика, агрессия, аффективное возбуждение, иногда переходящее в бестолковое бегание по кругу и повторение одних и тех же, пусть даже сложных, фраз. Иногда родители жалуются на то, что ребенок повторяет один и тот же вопрос, прекрасно при этом зная ответ на него, требует от взрослых неукоснительного выполнения своих желаний. В целом жалобы достаточно разнообразны: это зацикленность на своих желаниях и интересах, упрямство, нередко приводящее к конфликтам, негибкость в простых бытовых ситуациях, невозможность договориться о чем-либо, поглощенность своими собственными интересами.

Часто родители жалуются на своеобразие эмоциональных проявлений ребенка: то активно обнимет, то сам дозирует контакт, особенно когда поглощен собственным интересом, не впуская взросл ого в сферу переживаемого.

В целом можно сказать, что основной причиной обращения является то, что родители сами испытывают огромные трудности в организации поведения ребенка и взаимодействии с ним, которые серьезно усугубляются при необходимости следования элементарным правилам социального поведения.

История раннего развития. Часто удается выявить и достаточно специфичную историю раннего развития.

На первом году жизни такой ребенок проявляет сенсорную ранимость. В первые месяцы жизни есть беспокойство, трудности засыпания, часто много плачет. При этом некоторые мамы вспоминают (особенно если в семье есть старший нормативно развивающийся ребенок), что его было трудно успокоить обычными способами: укачиванием, песенками, он дискомфортно чувствовал себя на руках у мамы, был напряжен. Достаточно рано у многих детей проявляются кожные проблемы, которые позже квалифицируются медиками как серьезные формы диатеза или рано возникающие аллергические реакции на те или иные продукты. Неврологи часто отмечают повышенный мышечный тонус, а в более старшем возрасте ставят такие диагнозы, как СДВГ, гипердинамический синдром.

Сроки моторного развития, как правило, соответствуют возрасту, сроки вставания или начала самостоятельного хождения могут даже опережать норму (в случаях повышенного мышечного тонуса). Когда ребенок начинает передвигаться самостоятельно или ползать, многие мамы отмечают его «бесстрашие», отсутствие «чувства края». Обычный ребенок 7–8 месяцев, ползая, передвигаясь на новое место, оглядывается на мать, считывает ее эмоциональную реакцию и реагирует на нее. Ребенок, который развивается по описываемому типу, будет лезть напролом, иногда даже повреждаясь, не реагируя на эмоциональные посылы матери. Часто мамы говорят о том, что от ребенка не было ощутимой эмоциональной отдачи. Реже описывают их как «холодных», «неласковых» уже на первом году жизни.

Речевое развитие таких детей очень специфично и описывается достаточно схоже: ребенок рано начинает говорить, к году, как правило, произносит не только простые слова, но и сложные и иногда необычные для этого возраста («луна», «мышка» и т. п.). Быстро развивается фразовая речь, ребенок говорит фразой без специфических, характерных для этого возраста (1–1,5–2 года) речевых упрощений по типу звукоподражаний и простых словоформ. Фразовая речь «взрословатая», сложная по своей структуре, и достаточно быстро родители понимают, что ее развитие серьезно опережает речь других детей. Последнее, как правило, становится объектом особой гордости родителей, ребенок легко запоминает взрослые стихи, может их цитировать подолгу. Часто ребенка привлекает само звучание стиха, звуковая сторона слова («эполеты», «дуэлянты»).

Ближе к 3 годам родители замечают, что, являясь «очень речевым», такой ребенок фактически не использует речь для простой бытовой жизненной коммуникации. Выражаясь достаточно высокопарно, он в то же время не озвучивает свои игры, не может просто попросить что-либо у взрослого, раздражается, когда его не понимают. По сути дела, развитие речи используется ребенком для аутостимуляции: он повторяет одни и те же вопросы, цитирует одни и те же тексты, часто это цитаты из мультфильмов, реже произносит «дурные» слова или дразнит взрослых, провоцируя их на негативную реакцию[27]27
  В ситуации использования ребенком обсценной лексики в сочетании с навязчивыми тиками необходима дифференциальная диагностика с синдромом Жиля де ля Туретта.


[Закрыть].

Просодическая и мелодическая стороны речи также достаточно специфичны: иногда это «мультяшная» речь, чаще – довольно напряженная аффективно заряженная и маломодулированная, псевдообращенная ко взрослому речь. В свои 3–4 года ребенок может, смотря «сквозь» взрослого и совершенно не реагируя на его ответные реакции, заряженно и с большим энтузиазмом рассказывать что-то на свою тему. Повторим, что, по-видимому, такую речь следует рассматривать как своеобразную аутостимуляцию, которая, возбуждая ребенка, дает ему психический ресурс, часто усиливаясь в ситуации тревоги и/или неопределенности.

Такой ребенок часто рано развивается интеллектуально. Он как бы сам научается читать и считать, у него рано появляются интересы к различным областям знания, описаниям в детских энциклопедиях. В сферу интеллектуальных интересов часто включены цифры, счет и счетные операции. Часто ребенок выискивает цифры, буквы везде, где только можно, навязчиво привлекая внимание взрослых к ним, требуя (в определенной форме) манипулировать ими вместе с ним. Иногда эти интересы принимают очень своеобразные формы. Так, мама мальчика рассказывала, что в возрасте 2,5 лет он пронумеровал всех членов семьи и называл их только по номерам. Позже выясняется, что подобный интерес может быть «выхолощен», то есть ребенка интересуют цифры, реже буквы, без их соотнесения со смыслом арифметических действий, с осмысленным чтением.

Но в то же время его такие необычные для раннего возраста интересы относительно просты и не касаются сложных научных областей знания, то есть не являются «вычурными». Чаще всего в качестве «зон» ярких сверхценных интересов ребенка выступает интерес к лошадям и доисторическим животным, в первую очередь к динозаврам. При этом, живя в доме рядом с кошкой или собакой, ребенок не знает, что она ест!

То есть налицо явная асинхрония не только развития психических сфер – регулятивной, которая значительно задерживается, когнитивной и эмоциональной, – но и в сфере интересов. Именно у детей этой категории встречается так называемый савантизм – чаще всего календарный, когда ребенок легко и быстро определяет, какой день недели был, например, 27 ноября 1826 года.

Развиваясь интеллектуально с подобным опережением, ребенок специфичен не только в эмоциональном, но и в моторном плане. Его моторика скована, движения часто размашисты, есть трудности соотнесения силы движения, сами движения негармоничны, он моторно неловок, двигательно «бестолков» и скован. Очень поздно он научается таким простым бытовым моторным навыкам, как одевание, застегивание пуговиц и т. п. А позже двигательная негармоничность находит свое отражение в почерке ребенка. При этом графическая деятельность и рисунок могут быть развиты хорошо. Подобная моторная неловкость сохраняется вплоть до подросткового возраста.

Итак, ключевым признаком развития психических функций является их значительная неравномерность, несоотносимость даже на уровне когнитивных функций. Прекрасно развитая речь не соотносится с трудностями понимания обращенной речи, умение производить в уме сложные арифметические действия – с непониманием смысла простых задач, хороший рисунок – с отвратительным почерком и т. п. Это же можно сказать и о неравномерности в развитии психических сфер – когнитивной, регулятивной и аффективной.

Проблемы взаимодействия проявляются с самого раннего возраста. Мы уже говорили, что родители часто отмечают эмоциональное своеобразие ребенка, несоответствие силы его аффективных проявлений ситуации, их вызвавшей.

Так, увидев обычную бабочку-капустницу, мальчик возбужденно воскликнул: «Какие божественные краски!» и долго повторял это маме. В то же время он совершенно не интересовался своей полугодовалой сестрой, не реагировал на нее.

Ребенок легко вступает в контакт с любым взрослым, даже случайным прохожим, и вообще формально никаких трудностей контакта вроде бы не демонстрирует, именно поэтому такой вариант искажения развития иногда называют «аутизм наизнанку». Но контакт этот скорее поверхностный, ребенка не затрагивают чувства другого человека, он движется по своему «вектору» интересов: сам начинает и сам прерывает разговор, теряет интерес к человеку, как говорила одна мама – «использует другого для своей цели – рассказать о своем». В рамках его интеллектуальных интересов взаимодействие может казаться более глубоким, оно повышает аффективный заряд ребенка, одновременно возбуждая его как в речевом, так часто и в двигательном плане. Уже в этом возрасте можно уверенно говорить о несоблюдении границ социальной коммуникации.

Самое важное, что поведение такого ребенка и в 3, и в 5 лет, и в более старших возрастах смотрится нелепо, неадекватно, он не считывает социально-эмоциональные контексты ситуаций, не в силах оценить всю гамму происходящего, опираясь, по-видимому, на чисто формальные признаки. Так, если такому ребенку с укоризненной интонацией сказать: «Ну ты и молодец», он будет абсолютно уверен, что он действительно молодец. В норме даже двухлетний ребенок ориентируется на интонационно-мелодические характеристики речи взрослого, его взгляд, мимику, позу и другие трудно вербализуемые признаки, а этот ребенок не в состоянии понять социально-эмоциональных контекстов. Он не понимает метафору, скрытый смысл, подтекст. Метафоричная речь взрослого понимается прямо, без учета интонационных характеристик говорящего, что часто создает конфликтные ситуации уже начиная со старшего дошкольного возраста.

Воспитательница, проводящая занятия в подготовительной группе, с изумлением рассказывала, что, когда мешающему ребенку она сказала: «Ну, ты еще громче постучи!», – ребенок действительно принял все за чистую монету и стал стучать громче.

Это выглядит особенно странно, учитывая формально высокое развитие речи и интеллектуальных возможностей ребенка. Вследствие всего сказанного становится понятно, почему у детей с этим вариантом аутистических расстройств отмечаются выраженная социальная наивность и своеобразный эмоциональный инфантилизм.

Начальные стадии модели психического, когда ребенок понимает, что другой человек имеет другие чувства, другой опыт и знания, свое настроение и свои переживания, и может хоть на чуть-чуть поставить себя на место другого, в норме формируются у детей уже в 3–4-летнем возрасте. У детей с нарушениями поведения взаимодействия и выраженной неравномерностью развития модель психического оказывается несформированной и в 7, и в 9 лет.

Диагностически это можно проверить на хорошо известных отечественной практике простых рассказах – «Спор зверей», «Осел и Муравей» (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2016), – где для решения вопроса о том, прав ли тот или иной персонаж, необходимо встать на его точку зрения, посмотреть его глазами. Эти же процессы можно исследовать и с помощью специально созданной серии рассказов, самым простым из которых является рассказ «Салли и Энн» (Wimmer, Perner, 1983)[28]28
  Перечень таких тестовых рассказов приведен в книге Ф. Аппе «Введение в психологическую теорию аутизма» (М.: Теревинф, 2006).


[Закрыть].

Поведение на приеме и особенности обследования. Особенности поведения ребенка на приеме уже были приведены выше: ребенок легко вступает в контакт со специалистом и формально никаких трудностей контакта вроде бы не демонстрирует. При этом сам начинает и прерывает разговор, проявляя повышенный интерес к коммуникации лишь тогда, когда увлеченно рассказывает о своем. В рамках собственных, прежде всего интеллектуальных интересов взаимодействие может возбуждать его как в речевом, так и в двигательном плане и казаться более глубоким.

Чаще всего на первичной консультации специалистов психолого-педагогического профиля такие дети появляются в возрасте 5–7 лет. Ребенок обычно оживлен, многословен, границ коммуникации не соблюдает, встревает в разговор взрослых со своими просьбами, то есть отсутствует естественный период привыкания к ситуации, характерный для обычных детей. Часто на начальных этапах обследования (по-видимому, вследствие тревоги) ребенок может повторять один и тот же вопрос, одну и ту же фразу. Наблюдается парадоксальное сочетание тревожности и пугливости с настойчивостью в своих желаниях, порой абсолютно неадекватных ситуации.

Так, на приеме ребенок настойчиво требовал елочное украшение, висящее на окне в кабинете, чтобы взять домой. Он смог приступить к выполнению заданий и вообще «услышал» чужого взрослого только тогда, когда это украшение оказалось у него в руках.

На самом деле эти дети оказываются уязвимы к неожиданным изменениям ситуации, подвержены страхам, только их тревога проявляется в подобных «активных» формах.

Оценка особенностей развития на приеме должна строиться по своим правилам, поскольку ребенок с этим вариантом аутистического расстройства уже доступен процедуре обследования, но у него пока еще не сформированы границы коммуникации. Для минимизации негативных проявлений во время работы с диагностическими методиками специалисту необходимо вначале установить определенные правила – задать границы коммуникации. Чаще всего необходимо проговорить их, реже, когда у ребенка есть явный интерес к чтению, – написать их на глазах у ребенка. Например: «Сейчас мы будем… когда мы закончим, ты можешь попрыгать или поиграть в своих динозавров, или выйти из-за стола и посмотреть, что лежит на полках». Подобная достаточно жесткая инструкция делает пребывание ребенка в условиях обследования более предсказуемым, снижает риск нештатных ситуаций и уменьшает вероятность поведенческих срывов.

При обследовании детей с этим вариантом нарушений необходимо учитывать, что высокий уровень развития речи при отсутствии ее коммуникативной направленности приводит к тому, что ребенок разговаривает не с человеком, а на интересующую его тему. Речь, как мы уже говорили, является формой аутостимуляции, при этом ребенок может быть возбужден, стремиться к какой-либо деятельности, может демонстрировать ранние умения – читать, оперировать цифрами и т. п. Специалисты должны понимать, что речь и формальные математические операции у данной категории детей не являются показателями уровня познавательного развития.

Исследование особенностей развития познавательных функций лучше начинать с того, что ребенку дается легко, предупредив, что дальше вы будете заниматься другими вещами. Не стоит вовсе игнорировать те сверхценные интересы, которые демонстрирует ребенок, но и позволять «застревать» на них тоже не следует. Сами инструкции к заданиям имеет смысл давать простой речью, не используя метафоры и сложные речевые конструкции. Очень важно определить уровень понимания обращенной речи, даже если речь ребенка достаточно сложна и изобилует взрослой лексикой.

Важно! Именно уровень понимания обращенной, внеконтекстной речи может служить прогностическим признаком для предварительной оценки будущей образовательной и в целом социальной адаптации ребенка.

Если ребенку более 7–8 лет, имеет смысл выявить, понимает ли он рассказы со скрытым смыслом, простые метафоры, определить, может ли ребенок встать на место другого, оценить степень сформированности у него модели психического. В норме ментальные представления о том, что другой человек имеет другой опыт, может думать не так, чувствовать по-другому, возникают, как мы уже отмечали, значительно раньше.

Разумнее всего для начала дать ребенку задание, связанное со значимой для него темой. Если ребенок увлечен, например, счетом или звездами, можно, в соответствии с возрастом и программой обучения, спросить, какого цвета бывают звезды, какую геометрическую форму напоминают созвездия, в какую сторону летит ракета, предложить посчитать звезды или ракеты, решить задачу на космическую тему и написать «космические» слова. Поскольку в рамках своих интересов ребенок способен к продуктивной деятельности и показывает достаточный уровень работоспособности, чаще всего он стеничен.

Необходимо максимально сократить текст инструкций, структурировать сами задания, использовать наглядность, поскольку ребенок имеет выраженные трудности не только понимания обращенной сложной речи, но и удержания алгоритма деятельности, то есть следования правилам в целом, в частности следования инструкции. Он часто нуждается в наглядном алгоритме выполнения того или иного задания, ему может быть трудно понимать суть задания.

В процессе обследования не следует давать прямых оценок деятельности ребенка, чтобы не спровоцировать проявление негативизма и конфликтную ситуацию, что возможно по причине отсутствия критичности, а также в связи с конфликтностью ребенка и склонностью к неконтролируемым аффективным вспышкам.

Ребенок, как мы уже отмечали, доступен процедуре обследования, хотя часто может «уходить», отвлекаться на свои темы, но тем не менее включается в работу с предлагаемыми заданиями, в деятельности многословен и суетлив, создается ощущение его избыточной активности, хотя темп продуктивной деятельности и работоспособность чаще всего не соответствуют возрасту.

Все компоненты произвольной регуляции явно недостаточны, ребенок не в состоянии соотносить свое поведение с требованиями окружающей обстановки (ситуации) и регулировать его в соответствии с ними.

Критичность также снижена. Ребенка часто мало интересует собственно результативность деятельности, в особенности в тех случаях, когда он оказывается «заряженным» самим процессом выполнения задания. Ошибок своих он чаще всего не замечает (следует отметить, что в целом дети этой категории достаточно успешны в выполнении интеллектуальных заданий, хотя могут убежденно отстаивать без критики свое решение).

Наименее критичен ребенок к своим стереотипным интересам и переживаниям.

Интеллектуальные задания ребенок выполняет, казалось бы, успешно, особенно в тех случаях, когда они формальны. Счетные операции, названия сложных геометрических фигур, названия экзотических животных доступны для такого ребенка уже в 4–5-летнем возрасте. Однако часто наблюдаются трудности с пониманием условностей, скрытого смысла, подтекстов, метафор (у детей старше 5,5–6 лет) и даже смысла простых арифметических действий, поданных в виде задач. Условия задач и прочитанных текстов дети часто не понимают, и в целом, несмотря на свою развитую речь, имеют своеобразные трудности понимания обращенной речи, связанные со смыслами сказанного.

Так, если спросить ребенка 6–8 лет «Что такое сыро?», с огромной долей вероятности в ответ можно услышать: «Это много сыра». На уточняющий вопрос: «Объясни, что это: под осиной мох, сыро» – ребенок либо говорит: «Под осиной сыр», либо вообще не понимает, о чем идет речь. Аналогичный феномен можно наблюдать и в речи детей с аутистическим расстройством регрессивного характера (см. главу 5.1).

Повторимся: по мнению многих специалистов, уровень развития понимания обращенной речи, ее смысловой стороны является важным прогностическим показателем при анализе возможности обучения ребенка по той или иной программе: чем больше подобных трудностей будет демонстрировать ребенок на диагностическом обследовании, тем большая адаптация образовательной программы ему понадобится.

Речь ребенка, как правило, достаточно громкая, маломодулированная, иногда на высоких тонах. Среди специалистов есть мнение, что такого ребенка можно просто «услышать».

На фоне наступающего утомления ребенок, с одной стороны, может становиться более расторможенным, двигательно беспокойным, а с другой – могут появиться единичные моторные стереотипии, например манежный бег или прыжки, реже – единичные эхолалии, чаще проявляющиеся в повторении целой фразы или вопроса, заданного взрослым[29]29
  С точки зрения теории аффективной организации поведения и сознания О.С. Никольской это может объясняться специфической тонизацией механизмами более «раннего» уровня (уровня аффективных стереотипий) с целью повышения психического тонуса истощенного ребенка.


[Закрыть].

Именно эти признаки, специфичные для детей с более глубокой степенью аутичности, будут отличать в дошкольном возрасте ребенка с выраженной неравномерностью развития и проблемами коммуникации от ребенка с так называемым высокофункциональным аутизмом (ВФА) по типу синдрома Аспергера. Позже мы увидим, что у ребенка с ВФА есть более специфичные «зоны» сверхценных интересов – они, скорее всего, будут касаться «высоконаучных» тем или могут быть заряженными настолько, что станут мешать ребенку в бытовой жизни. Еще одним критерием различения является то, что дети с ВФА не испытывают явных трудностей понимания обращенной речи, даже достаточно сложной. Такой тип развития нельзя отнести к вариантам истинного эволютивного аутизма, скорее он относится к варианту искажений развития с ранним регрессом (см. Раздел 5).

При классическом синдроме Аспергера, впервые описанном Г.Е. Сухаревой[30]30
  Впервые детей с подобным нарушением описала Г.Е. Сухарева в статье, опубликованной в 1925 году (Сухарева, 1925). Ею было описано 8 клинических случаев. Аналогичный синдром на примере всего лишь 4 случаев позднее (в 1943 году) был описан австрийским психиатром Г. Аспергером и в 1989 году ошибочно признан Лорной Уинг первым описанием этого расстройства. Поражает полное совпадение приведенной клинической картины расстройства обоими авторами вплоть до его обозначения как «шизоидная психопатия». Таким образом, приоритет в определении этого синдрома следует признать за Г.Е. Сухаревой и говорить скорее о «синдроме Сухаревой-Аспергера».


[Закрыть] и определяемом ею как «шизоидная психопатия», у ребенка есть много признаков того, что характерно для детей описываемой в этом разделе категории. Но то, что описали и Г.Е. Сухарева, и Г. Аспергер (то есть вариант детской психопатии), нельзя отнести к истинно аутистическому расстройству (в нашей типологии искажению развития по типу РДА).

Так, например, у детей отмечаются социальная наивность и своеобразный эмоциональный инфантилизм, раннее интеллектуальное, в том числе речевое развитие, наличие определенных зон интересов и т. п., что сближает их с группой аутистических расстройств. Тем не менее в старших возрастах дифференциальная диагностика этих трех вариантов развития – 1) искажение развития с нарушениями границ взаимодействия и выраженной неравномерностью развития; 2) синдром Аспергера и 3) искажение развития с ранним регрессом – базируется в основном на качестве и принципиально разных уровнях социальной адаптации в целом.

Дети «варианта 1» (с нарушениями границ взаимодействия и выраженной неравномерностью развития) остаются плохо адаптированными и в 10, и в 18 лет, в то время как дети с истинным синдромом Аспергера (вариант 2) существенно более адаптивны, в первую очередь в социальных контактах, прогноз их дальнейшего развития и социальной адаптации более благоприятный, что справедливо отмечали классики детской психиатрии. Дети с так называемым высокофункциональным аутизмом (вариант 3 – искажение развития с ранним регрессом) могут иметь различный прогноз адаптации, который зависит в первую очередь от характера течения заболевания. Но при этом в отношении варианта 2 и отчасти варианта 1, как отмечала Г.Е. Сухарева (и вслед за ней все отечественные психиатры): «…исключить шизофренический процесс… удалось на основании отсутствия прогредиентности течения: во всех… случаях шизоидные симптомы имели свое начало в раннем детстве. Дальнейшее их развитие идет параллельно с ростом личности и не дает никаких поводов к диагностике шизофренического сдвига. Ни в одном из … с лучаев мы не имели понижения интеллекта, которое могло бы вселить подозрение о шизофренической деградации» (Сухарева, 1925, с. 182). Такое разделение нам кажется принципиально важным как для прогноза развития, так и при определении логистики помощи.

Особенности развития в возрасте от 7 до 9 лет. К возрасту 7–8 лет ребенок с выраженными нарушениями границ взаимодействия и неравномерностью развития уже имеет опыт не только занятий со специалистами, но и, в случае грамотно организованной помощи, пребывания в среде обычных сверстников. В идеале в результате занятий со специалистами у него уже должны быть простроены границы взаимодействия, возможность следования алгоритмам и правилам учебного поведения. Если этот период не пройден в дошкольном детстве с помощью различных специалистов (психолога, дефектолога при обязательном наблюдении врача-психиатра), то, как правило, весь первый учебный год ребенок будет испытывать колоссальные трудности адаптации, несмотря на высокий уровень формальной подготовки к школе. Часто эти трудности начинают провоцировать более серьезные нарушения поведения – ребенок впадает в истерики, отказывается ходить в школу. Он, по-видимому, испытывает амбивалентное чувство к школе, поскольку очень привязан к учителю и стремится к детям, но, оказавшись несостоятельным во взаимодействии и удержании правил школьной жизни, начинает испытывать негативные эмоции.

Вероятностный прогноз дальнейшего развития. Прогноз развития ребенка будет зависеть и от ряда других причин. В частности, он будет определяться спецификой неравномерности когнитивной сферы – чем больше трудности понимания обращенной речи, текстов, условий задач, тем больше будет нарастать собственно образовательная, а вслед за ней и социальная дизадаптация. Следует отметить, что, как и для детей предыдущей категории, прогноз будет более благоприятным в случае адекватно подобранного медикаментозного лечения.

Достаточно часто к окончанию начальной школы такой ребенок демонстрирует, помимо описанной поведенческой специфики, выраженные трудности овладения рядом основных предметов программного материала.

Даже в случае относительно успешного овладения частью предметов программы основного общего и тем более среднего общего образования такой ребенок к подростковому возрасту продолжает оставаться проблемным с поведенческой точки зрения.

Вследствие значительной недостаточности сформированности модели психического он не чувствует границы коммуникаций, не понимает социально-эмоциональные контексты, особенно важные в подростковый период, не умеет видеть причины поведения других людей. Такой подросток не может промолчать, жестко отстаивает только свою точку зрения, не имея возможности считаться с мнением других, в том числе и педагога, болезненно бескомпромиссен, не понимает юмора и подтекстов отношений. Все это определяет его социальную изоляцию, даже при условии успешного обучения. И у такого ребенка в подростковом возрасте увеличивается потребность во взаимодействии с ровесниками, но чаще всего, если нет умного и терпеливого взрослого, по сути, «адаптера» – ребенок уже в средней школе становится объектом насмешек или даже издевательств со стороны сверстников. Это, в свою очередь, вызывает как ухудшение общего эмоционального состояния, так и развитие привычных стереотипных ярких аффективных реакций в ответ на такое отношение.