Текст книги "Типология отклоняющегося развития. Варианты аутистических расстройств"

В принципе, такой ребенок может поступить и в вуз и относительно успешно начать осваивать учебные программы, но за счет высокой интеллектуальной нагрузки его социально-эмоциональная адаптированность может ухудшаться, стиль коммуникаций не изменится, и в итоге будет происходить сужение социальных связей, обусловливающих дополнительную, «вторичную аутизацию». В результате такой социальной ситуации общее состояние молодого человека может ухудшиться вплоть до полного ограничения контактов только семейным кругом.

4.4. Дети с неравномерной недостаточностью развития и трудностями коммуникации

Можно сказать, что это дети с самым «мягким» вариантом аутистического расстройства. У них уже есть контакт с миром, но этот контакт ограничен и очень ресурсоемок для ребенка – слишком много эмоциональных сил он тратит при взаимодействии с другими людьми, быстро пресыщается и истощается. На этом фоне и возникают присущие всем детям этой группы стереотипии различной интенсивности, но уже негрубые, изредка возникают и эхолалии. Чаще такой ребенок в сложной для него социальной ситуации просто прерывает контакт, в том числе и зрительный, уходит от него. Эти дети очень ранимы и тормозимы в контактах.

По своим когнитивным проявлениям они очень похожи на детей с так называемой ЗПР, и этот принципиально ошибочный «ярлык» на них практически всегда и навешивают. При этом они астеничны, результативность их деятельности неравномерна и невысока, особенно в работе с диагностическими и учебными, в частности вербальными материалами. Но у них есть и собственная специфика развития как аффективной и регулятивной, так и когнитивной сфер.

Причины обращения. Возрастной диапазон обращения к специалистам семей с детьми этой формы искажения – между 3 и 5 годами. После того как ребенку исполнится 3 года, родители уже понимают, что у него есть не только задержка речевого развития, но и еще что-то, что отличает его от других детей, особенно в социально-эмоциональном взаимодействии. О последнем родители упоминают нечасто, делая акцент на речевом недоразвитии. Такой ребенок может прийти с уже готовым психолого-педагогическим диагнозом «задержка психоречевого развития (ЗПРР)» или даже «ЗПР».

История раннего развития. Первый год жизни у детей с этим вариантом аутистического расстройства обычно протекает более благополучно, чем у детей, описанных ранее.

При сборе анамнеза родители вспоминают, что ребенок был излишне чувствителен к изменениям погоды, состоянию матери, особенно к ее нервозности. Ребенок беспокоен, но при консультации невролога нарушения обычно не выявляются, кроме нарушений мышечного тонуса, скорее по типу мышечной дистонии. Сроки моторного развития в целом соответствуют нормативам, но часто, уже начав сидеть или передвигаться, такой ребенок легко теряет эти умения, если неудачно упал или испугался. Навыки самостоятельной ходьбы чаще несколько задержаны – не грубо, обычно ребенок начинает ходить с поддержкой вовремя, а трудности представляет именно «отрыв от опоры», ребенок как бы опасается это сделать, и тогда сроки самостоятельной ходьбы откладываются до 13–14 месяцев. Такой ребенок уже на первом году жизни избыточно тормозим, легко пугается, плачет, хотя патологические особенности раннего аффективного развития выражены минимально.

Сроки предречевого развития в целом соответствуют возрасту. Самостоятельная речь появляется поздно, чаще ближе к 3–3,5 годам, но мама хорошо понимает ребенка, его желания и беспокойство. Указательный жест обычно появляется около года, иногда позже.

Часто наблюдается излишняя привязанность к маме. Причем в данном случае это уже не столько физический, сколько эмоциональный симбиоз: ему нужно не только ее присутствие, но и постоянная эмоциональная тонизация с ее стороны. Уже с раннего возраста такой ребенок демонстрирует экстремальную зависимость от поддержки, одобрения со стороны родителей.

Такие дети рано выделяют мать и вообще круг близких им людей. Своевременно появляется боязнь чужого человека, но выражена она бывает очень сильно. Характерна реакция испуга на неадекватное или просто непривычное выражение лица взрослого человека, на неожиданное поведение ровесника.

Однако, несмотря на такую сверхзависимость, ребенок даже на первом году жизни отказывается от вмешательства родителей в свои занятия, его трудно чему-либо научить, он предпочитает до всего доходить сам. Родители одного мальчика очень точно отметили, что его можно было успокоить, эмоционально «заразить» своим состоянием, но очень трудно было отвлечь, переключить, предложить свою активную помощь. Позже родители отмечают излишнюю тревожность ребенка, его зависимость от настроения окружающих людей, опасливость.

Сроки речевого развития задерживаются, ребенок поздно начинает говорить, местоимение «я» появляется после периода, когда ребенок говорит о себе в третьем лице («мальчик», «Дима»). Обычно даже в 3,5–4,5 года в тревожных для ребенка ситуациях он может говорить о себе как в первом, так и в третьем лице. Формирующаяся после 3-летнего возраста речь содержит мало глаголов, выражены трудности определения родовых принадлежностей людей, предметов и себя, аграмматизмы в роде и числе. Уже в этом возрасте в сложных эмоциональных ситуациях, на фоне утомления в речи возникают эхолалии – как правило, простые. Так, на вопрос «Будем играть?» ребенок отвечает: «Играть». Интонационно речь, как правило, не окрашена, часто затухающая, монотонная.

Обычно ребенок легко тормозим, медлителен, любая, даже минимальная трудность вызывает испуг, часто провоцирующий отказ от деятельности.

Поведение на приеме и особенности обследования. Внешне для детей этой группы чаще характерна физическая хрупкость, болезненность внешнего вида, астеничность. Они выглядят скованными, их движения неловки и угловаты.

В контакт ребенок вступает далеко не сразу, поначалу может демонстрировать чрезмерную застенчивость, не отрываться от мамы даже в 4,5–6 лет. Для ребенка характерна вялость, уровень психического тонуса значительно снижен, речевая активность низкая, речь чаще всего недостаточно развернутая, со специфическими нарушениями модуляции голоса и высоты звука – как мы уже отмечали, речь достаточно специфичная, интонационно мало модулированная, часто на высоких тонах.

Дети с неравномерной недостаточностью развития и трудностями коммуникации демонстрируют при первичных встречах отсутствие зрительного контакта. Привыкнув к ситуации пребывания на «чужой» территории, в новой для себя обстановке, ребенок сам начинает дозировать зрительный контакт – как правило, прерывистый и очень короткий. В целом дети производят впечатление патологически робких и застенчивых.

В начале контакта или в тревожащих ребенка ситуациях могут начинать проявляться простые моторные стереотипии (преимущественно мануальные), реже – речевые стереотипии, всегда усиливающиеся в сложных для ребенка ситуациях.

Темп деятельности замедлен, но при этом часто и выраженно неравномерен – такой ребенок крайне тормозим и замедлен при необходимости «объясняться», но может быть достаточно быстр в привычной для него деятельности – скажем, складывании знакомых пазлов.

В основном это дети, замедленные в деятельности, застревающие в ней, быстро утомляющиеся. Отвечают с большой отсрочкой (латенцией), нередко невпопад. Часто замедленность обусловлена неуверенностью, ожиданием поддержки со стороны близких. Характерна общая вялость, которая порой сменяется перевозбуждением.

Следует отметить, что такой ребенок уже полностью доступен процедуре обследования, если у него возникло доверие к чужому взрослому.

Прежде чем начать работать с ребенком в тестовом режиме, необходимо дать ему время на адаптацию в новой и, безусловно, тревожной для него ситуации. Имеет смысл начать взаимодействие с простой, заряжающей игры – покатать друг другу мяч (ловить его ребенку может быть трудно), ровненько сложить кубики в коробку, поиграть в животных – кто что ест, как говорит – или «покормить» куклу. И лишь удостоверившись, что беспокойство и тревога ребенка снизились, начать предлагать те или иные диагностические задания.

Начинать необходимо с простых заданий, которые ребенок заведомо успешно выполнит, и лишь после этого переходить к более сложным. Ребенок будет нуждаться не только в организующей, но и в стимулирующей помощи, поддержке близких. Важно все время говорить о том, что он очень старается, и это самое главное. Для ребенка школьного возраста важна оценка его академических успехов и умений, что можно акцентировать, комментируя, что он читает (пишет, считает), как большой, как ученик. При этом важно помнить, что ребенок очень искренен и дословно верит тому, что говорит взрослый, поэтому в такой ситуации не стоит его перехваливать.

С предложенными заданиями ребенок работает тщательно, как бы боясь сделать что-либо неправильно. Поощрение зачастую вызывает ускорение деятельности. Как мы уже говорили, темп деятельности часто пропорционален зависимости от взрослого, боязни ошибиться. В целом работоспособность может быть снижена.

Произвольную регуляцию собственных действий, самоконтроль и характер деятельности такого ребенка трудно оценить однозначно.

Важно! Одним из основных критериев выделения детей этой группы служит в разной степени выраженная неравномерная недостаточность развития психических функций в целом.

Что касается возможности следования инструкции или выполнения последовательности определенных мыслительных операций, то можно говорить о более или менее достаточной сформированности регуляции собственной деятельности. В то же время отмечается фактическая невозможность двигательной и тем более эмоциональной регуляции. Это свидетельствует об искажении в самой системе формирования произвольной регуляции деятельности как базового компонента деятельности вообще.

При этом, освоившись, скорее не поняв, а почувствовав безопасность, такой ребенок в целом демонстрирует относительную адекватность по отношению к предлагаемым заданиям, хотя часто излишне тревожен, легко тормозим, требует поддержки (часто очень объемной) со стороны близких. На приеме даже у ребенка 4,5–6,5 лет на фоне тревоги и неуверенности могут возникнуть двигательные (реже речевые) стереотипии, эхолалии. В то же время, собственно, в общении, оценке ситуаций, в особенности юмористического подтекста, переносного смысла, оценке эмоционального состояния окружающих и т. п. они оказываются выраженно неадекватными. В силу этого они проявляют свою неадекватность, нелепость практически в любой ситуации взаимодействия и с детьми, и со взрослыми. Причиной этого является недостаточная тонизация и сформированность уровня аффективной регуляции, ответственного за понимание смыслов социально-эмоциональной окраски ситуации и взаимодействия в среде людей – уровня эмоционального контроля (в соответствии с теорией О.С. Никольской).

Такой ребенок уже «опознает» многие социальные нормы поведения, часто буквально им следует. Ему свойственна чрезмерная критичность, особенно по отношению к результатам собственной деятельности, хотя порой, как и дети с тотальным недоразвитием, он скорее будет ориентироваться на оценку взрослого, чем на собственно результат своей деятельности. Отчасти можно сказать, что такой ребенок критичен и по отношению к оценке своих взаимодействий с окружающими, но понять причины своей несостоятельности, в частности в игре или в общении со сверстниками, он не может. То есть он не может критично отнестись к себе как к субъекту общения, в том числе за счет невозможности считывания эмоционального контекста ситуации – несформированности «модели психического». Ребенок выраженно наивен социально, принимает все за чистую монету, что также делает его поведение и эмоциональные реакции нелепыми.

Основным в квалификации познавательной деятельности детей с этой формой искажения развития является то, что часто возникает ощущение недостаточного понимания ребенком инструкции и в целом речи взрослого, потребности в иногда неоднократном ее повторении и даже показа способа действия. Особенно это касается заданий так называемого вербального типа. При этом невербальные (перцептивно-действенные и перцептивно-логические) задания могут выполняться достаточно хорошо. Это часто и является причиной диагностической ошибки и квалификации состояния ребенка как традиционной ЗПР (или даже общего недоразвития речи – ОНР). Специфично и восприятие такого ребенка: часто отмечаются трудности целостного восприятия, фрагментарность зрительного восприятия.

Налицо проблемы речевого развития: речь бедна, аграмматична, но эти аграмматизмы – нетипичные для ОНР – чаще в роде и числе. При этом наблюдаются и нарушения звукопроизношения. Возникают трудности не столько работы с вербально организованным материалом, сколько интерполяции и предвосхищения, характерно дословное понимание метафор, образных выражений, непонимание скрытого смысла и подтекстов рассказов, пословиц, поговорок. Просодическая сторона речи, как уже отмечалось, также своеобразна.

За счет сниженных операциональных характеристик деятельности и общей вялости ребенка возможны и иные негативные проявления при исследовании познавательной деятельности. Представления о потенциальных возможностях детей можно получить прежде всего при работе с конструктивными методиками, с методиками, не требующими речевых ответов (такими, например, как матрицы Равена, невербальные аналогии и т. п.).

Обучаемость ребенка в ситуации обследования оценить нелегко – при затруднениях он теряется, расстраивается, часто отказывается от повторного выполнения заданий. Но уже при начале регулярного обучения в начальной школе, при условии, что педагог понимает особенности ребенка, знает о том, что ему трудно воспринимать фронтальную инструкцию, и подходит к нему индивидуально, когда класс небольшой, ребенок, безусловно, обучается новым видам деятельности. Часто обучаемость бывает несколько замедлена, не только в силу стереотипности, инертности деятельности, но и за счет специфики речевого развития и трудностей понимания условностей, метафоры в подаче материала, свойственной нашей культуре, общим трудностям понимания контекста ситуации.

Игровая деятельность ребенка дошкольного возраста часто носит стереотипный, монотонный характер. Для него фактически невозможна игра со сверстниками, но есть «игра рядом». В то же время нельзя говорить и об отсутствии потребности в совместной игре, наоборот, такой ребенок очень хочет, чтобы с ним играли, очень гордится, если это получается, и всех, кто с ним хоть немного повзаимодействовал, искренне считает друзьями. В совместной с другими детьми игре ребенок робок, часто формально следует правилам, чем и раздражает сверстников, а это, в свою очередь, усиливает неуверенность в коммуникациях и увеличивает уязвимость. В игре с трудом учитывает обратную связь (как эмоциональную, так и сюжетную), что связано с выраженными трудностями считывания и прогнозирования эмоциональных состояний других людей.

Специфичные особенности эмоционального развития детей – повышенная ранимость, тревожность, неуверенность в себе, тормозимость и уязвимость в контактах, которая часто прикрывается внешней отрешенностью. Характерно наличие страхов, в том числе конкретных. Часто присутствует страх громкого голоса, внезапного, пусть даже и негромкого звука. Почти всегда наблюдается сверхзависимость от матери, реже – от другого близко связанного с ребенком человека. Дети очень привязываются к специалистам, которые с ними занимаются, глубоко переживают прекращение занятий, страдают от разлуки, реже – проявляют обиду (обходят стороной или делают вид, что не заметили, но получается это неловко и наивно).

Их можно охарактеризовать как эмоционально астеничных, утомляемых даже желанным взаимодействием. Основным радикалом трудностей коммуникации детей этой группы являются огромные проблемы в организации продуктивного взаимодействия с людьми, особенно с детьми при наличии выраженной потребности в общении. Сам процесс взаимодействия крайне ресурсозатратен для ребенка, что еще больше снижает уровень его психического тонуса.

Особенности развития в возрасте от 7 до 9–10 лет. В этот период ребенок, как правило, уже несколько лет включен в коррекционную работу логопеда и дефектолога. В этой ситуации он оказывается достаточно подготовленным к началу школьного обучения, и это служит хорошей базой и для социальной адаптации (в 1 классе), и для собственно овладения программным материалом. Однако он остается тревожным, робким, боязливым, легко тормозимым и социально наивным. Это не может не сказаться на формировании его взаимодействий со сверстниками, поэтому круг общения, как правило, ограничен. Хорошо, если в этот период его «лучшим другом» становится опекающая его девочка, которая на первых порах по сути может стать его проводником и «адаптером» к жизни.

Такой ребенок может бояться громких звуков, не понимать юмора. Он чрезмерно критичен к собственным неудачам, как уже отмечалось, легко тормозим в ситуации неуспеха или ускоренного темпа работы класса. Достаточно часто ближе к 3–4 классу нарастают собственно академические трудности. Это может проявляться в различных предметных областях, чаще всего в математике, но и специфические логопедические проблемы ребенка будут влиять на овладение программным материалом по русскому языку. При благоприятных обстоятельствах и оптимальных условиях дети могут относительно успешно закончить начальную школу, но только при условии поддержки специалистов – логопеда, психолога, дефектолога. Часто подбор эффективной медикаментозной терапии и своевременность лечения серьезно влияют на успешность адаптации ребенка.

Вероятностный прогноз дальнейшего развития ребенка более старшего возраста в основной школе будет зависеть не столько от объективных факторов, сколько от ресурсных возможностей ребенка. Большую роль здесь играют сформированность простых алгоритмов учебной деятельности, помощь в организации обучения – визуальная поддержка, снижение объема учебных заданий – с учетом темпа деятельности ребенка и многое другое.

В дальнейшем, к сожалению, у ребенка начинают нарастать собственно образовательные трудности – это связано с неравномерностью и недостаточностью развития психических функций, в особенности с трудностями понимания развернутой речи, символизации, метафоризации, оперирования абстрактными понятиями, без чего невозможно предметное обучение в основной школе.

К началу подросткового возраста дети этой группы уже имеют достаточный опыт взаимодействия в детской среде, но зачастую негативный – над ними смеются одноклассники, так как они плохо усваивают учебный материал, моторно неловки, у них нет друзей, хотя они очень к этому стремятся. Как правило, специалисты сопровождения уже не занимаются с ребенком, в лучшем случае он посещает занятия с психологом, чаще на базе психолого-педагогического центра.

Начало гормональных перестроек ухудшает общее состояние ребенка: уровень психического ресурса по-прежнему низок, часто возникают периоды апатичного поведения, нежелание не только ходить в школу, но и просто что-либо делать. Ребенок остается наивным и социально недостаточно приспособленным.

Большие опасения у педагогов вызывает невозможность успешно пройти ГИА за 9 класс. И часто еще раньше, на уровне 7–8 класса, родителям предлагают перевести ребенка на надомную форму обучения (даже если он обучается по адаптированно й программе). Однако невозможность находиться, пусть в недружелюбной, но среде сверстников ухудшает и без того дефицитарную коммуникацию ребенка. В лучшем случае такой ребенок начинает обучаться в колледже, для поступления в который не требуются результаты ГИА. Важно аккуратно подойти к выбору доступных для него специальностей. В каждом конкретном случае это решается индивидуально.

Раздел 5. Варианты искажений регрессивного характера

Мы выделяем этот подтип искаженного развития среди всей совокупности расстройств аутистического спектра, поскольку в настоящее время наблюдается значимое увеличение количества детей с РАС, которые демонстрируют разной степени выраженности и наступающие в разных возрастах регрессивные проявления, различную динамику утрат и дефицитов. Исходя из собственной консультативной практики, мы можем говорить о соотношении детей с искажением развития по типу РДА (то есть с эволютивным аутизмом) и детей с аутистическими проявлениями, которые можно оценивать как регрессивный аутизм, как 1:3–1:4. В то время как 10–15 лет назад соотношение тех и других было примерно 1:1–1:1,5.

О подобном явлении говорят родители на приеме, его отмечают специалисты-практики, основываясь на документах и анамнезе.

В отношении регресса, часто наблюдающегося при различных вариантах аутистических расстройств, также существует некоторый разброс мнений у исследователей проблемы аутизма. Одни считают, что регрессивность является признаком болезненного процесса, другие – рассматривают (но не анализируют!) возможность регресса и при эволютивном аутизме.

По мнению В.М. Башиной, регресс после периода нормального развития свидетельствует о начале детского шизофренического процесса (Башина, 1999, 2007). Н.В. Симашкова (Клинико-биологические аспекты расстройств аутистического спектра, 2016) подтверждает это мнение, ссылаясь на Т.П. Симсон, писавшую о «галопирующей» форме шизофрении с крайне плохим исходом (Симсон, 1948). Однако сама Т.П. Симсон указывала на возможность некоторой положительной динамики с частичным восстановлением утраченных функций у части детей, заболевание которых началось крайне неблагоприятно.

М. Ребер (2017), проведя обширный анализ литературы, допускает, что регрессивный аутизм представляет собой смешанную группу, не отличающуюся по большинству показателей от нерегрессивного, и не считает оправданным его фенотипическое выделение.

По результатам исследования P. Bernabei с соавторами (2007), дети, перенесшие регресс, показывали результаты ниже, чем дети с искажениями развития эволютивного характера (по типу РДА), по уровню экспрессивной и рецептивной речи, коммуникативных способностей, игре и интеллектуальному возрасту.

О.С. Никольская, наоборот, считает, что легче восстановить речь у детей, утративших ее, чем сформировать у тех, кто никогда ею не пользовался (Никольская, 1987). Однако качество такой «восстановленной» речи может быть очень разным, как в аспекте ее понимания, так и с точки зрения собственно речевой продукции.

Механизмы регрессивного развития этого расстройства, связанные с эпилептическим генезом, имеют место не более чем в 20 % случаев (Tuchman et. al., 2013, приводится по: Ребер, 2017). Скорее, и эпилепсия у людей с аутистическими расстройствами, и регрессивный характер развития имеют общую нейрофизиологическую основу.

Эта проблема обсуждается и в самых свежих публикациях, посвященных аутистическим расстройствам. Так, Е. Григоренко (2018), упоминая о возможности регресса, отмечает, что «регресс трудно регистрировать и изучать, потому что не очень понятно, с какой точки нужно начинать отслеживание формирования навыка, чтобы потом понять, что произошла регрессия…» (Григоренко, 2018, с. 134). При этом тот же автор (как и большинство других специалистов-непсихиатров) не рассматривает возможность существования отличных от «истинного» нерегрессивного аутизма вариантов этого расстройства, хотя постоянно отмечает его выраженную гетерогенность.

Регрессивный характер психического развития в нашем понимании не является признаком, определяющим нозологическую принадлежность синдрома. Скорее это специфичный для раннего возраста этап динамики развития этих вариантов аутистических расстройств, не определяющий их долговременный исход: доли тяжелых и благоприятных исходов среди наблюдавшихся нами детей и взрослых существенно не различались между группами с регрессом и без него. Примерно четверть детей к подростковому возрасту в обеих группах достигли высокого уровня функционирования (поэтому они называются «высокофункциональные»), примерно половина остались на низком уровне, а четверть оказалась в промежуточном варианте («среднефункциональные»).

В соответствии с нашим критериальным подходом (см. Раздел 3) к типологической дифференциации вариантов искаженного развития мы предлагаем по крайней мере три варианта искажений с регрессивным развитием различной степени выраженности и динамики:

1. Искажения развития с ранним регрессом.

2. Искажения развития с негативной динамикой.

3. Искажения развития с относительно поздним началом.

Одним из основных критериев, помимо самого факта возникновения и специфического нарастания тех или иных утрат в процессе психического развития, является возраст начала регрессивных проявлений, что и закреплено в наименовании вариантов.