Текст книги "Логопедия для всех"

ГЛАВА 9. Расстройства голоса

Под голосом понимается совокупность любых звуков, исходящих из гортани человека, начиная от крика, стона, кашля, громкого зевка и кончая хорошо поставленным голосом профессионального оратора или певца. Голос является важным компонентом речеобразования, поскольку он обеспечивает, во-первых, слышимость речи и, во-вторых, ее интонационную выразительность. Интонация оказывает сильное воздействие на слушателя. Благодаря ей мы понимаем не только непосредственно сами слова и фразы, но и скрытый за ними подтекст (в некоторых случаях и «да» может прозвучать как «нет»). Бубнящую речь бывает так трудно слушать и понимать именно потому, что в ней отсутствует интонационная выразительность.

Разнообразие интонаций достигается изменением высоты, силы и тембра голоса – его основных характеристик. А это значит, что каждый человек должен научиться владеть своим голосом и уметь в полной мере использовать для целей речевого общения все его богатые возможности. Однако воспитанию голоса детей в семье и школе часто не уделяется должного внимания, что приводит к неправильному использованию голоса и связанным с этим голосовым расстройствам.

Истинную цену голоса знает только тот, кто его потерял или страдает стойкими его нарушениями. Вот высказывание 38-летней больной, которая после тяжелой психической травмы в течение 18 лет могла говорить только шепотом: «Я раньше никогда не думала, что голос так нужен». И надо было видеть ее непередаваемую обычными словами реакцию на появление у нее первого звука голоса в процессе начавшейся восстановительной работы!

1. Голосовой аппарат человека

Голосовой аппарат человека состоит из следующих трех отделов:

• органов дыхания, обеспечивающих необходимую для голосообразования струю выдыхаемого воздуха;

• непосредственно голосообразующей части голосового аппарата, к которой относятся гортань с голосовыми связками;

• системы резонаторов, усиливающих образующийся в гортани звук и придающих ему индивидуальную тембровую окраску. К резонаторам относятся полости рта, носоглотки и др., о чем подробнее будет сказано ниже.

В норме голосовые связки могут находиться в двух основных положениях – сомкнутом и разомкнутом.

Разомкнутыми связки бывают во время дыхания вне речи, что позволяет воздушной струе беспрепятственно проходить через гортань как при вдохе, так и при выдохе.

В разомкнутом же положении находятся они и при шепотной речи, а также во время артикулирования глухих согласных звуков («п», «т», «к», «с», «ш», «ф», «х», «ц», «ч», «щ»). Если в это время приложить руку к гортани (передняя часть шеи), то мы не почувствуем в этой области никакой вибрации.

В процессе голосообразования (при произнесении гласных и всех звонких согласных звуков) связки плотно смыкаются и под воздействием струи выдыхаемого воздуха приходят в состояние вибрации, которую можно ощутить приложенной к гортани рукой. Именно благодаря этой вибрации голосовых связок и образуется голос. Однако образующийся в гортани голос слаб и неприятен на слух. Он совершенно не похож на тот обычный человеческий голос, который все мы привыкли слышать. Свое окончательное оформление голос получает лишь благодаря участию в голосообразовании системы резонаторов.

Резонатор – это полое тело, заполненное воздухом и имеющее отверстие. Он усиливает звук и придает ему тембровую окраску. Основными резонаторами в процессе речеобразования являются грудной, ротовой и носовой, причем грудной резонатор часто называют «фундаментом голоса». Излишнее участие носового резонатора в процессе речеобразования, чаще всего связанное с наличием нёбных расщелин или с парезами мягкого нёба, приводит к появлению носового оттенка голоса, о чем подробно говорилось в главе о ринолалии.

Созревание голоса охватывает длительный период времени – от рождения до наступления зрелости. Развитие гортани, а следовательно, и состояние голосовой функции, зависит от функционирования половых желез и других желез внутренней секреции. В связи с этим как в период полового созревания, так и в климактерический период у людей происходят существенные возрастные изменения голоса.

Вообще голосовая функция настолько тесно связана с соматическим и нервно-психическим состоянием человека, что об изменениях этого состояния в каждый данный момент мы можем безошибочно судить по голосу. Не напрасно существует так много очень образных выражений для характеристики голоса: радостный, взволнованный, раздраженный, злой, угасший, иссякающий, сильный, слабый, ласковый, приветливый, робкий и т. п. – кажется, на основании любого из приведенных здесь слов можно представить себе не только внутреннее состояние человека, но в некоторой степени даже и его внешний вид.

2. Причины нарушений голоса

Таких причин много и они крайне разнообразны, причем в происхождении голосовых расстройств эти причины играют далеко не однозначную роль. Назовем наиболее распространенные из них:

• заболевания и травматические повреждения гортани и голосовых связок;

• нарушения в функционировании резонаторной системы;

• болезни органов дыхания (легких, бронхов, трахеи);

• заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы;

• эндокринные расстройства (в частности, заболевания щитовидной железы);

• нарушения слуха, затрудняющие общую «настройку» голосообразующего аппарата ввиду отсутствия или недостаточности слухового контроля;

• длительное курение;

• систематическое употребление алкоголя;

• воздействие ядохимикатов;

• частое пребывание в пыльных помещениях;

• систематическое перенапряжение голоса, особенно при неправильном пользовании им;

• резкие температурные колебания (в частности, питье холодной воды и особенно холодного молока и соков в разгоряченном состоянии);

• психические травмы.

Все названные здесь причины голосовых расстройств условно принято делить на органические и функциональные. К органическим относятся те из них, которые вызывают изменение анатомического строения голосового аппарата в его периферическом или центральном отделах. Действие функционалъных причин не вызывает видимых изменений в строении голосового аппарата, а лишь нарушает его нормальное функционирование.

3. Классификация голосовых расстройств

Все разнообразные расстройства голоса принято классифицировать по двум основным принципам: по механизмам (то есть с учетом причинной обусловленности) и по внешним проявлениям.

А. Классификация по механизмам

При классификации голосовых расстройств по механизмам учитывается характер повреждения голосового аппарата – поврежден ли он органически или нарушено только его нормальное функционирование. В соответствии с этим расстройства голоса делятся на органические и функциональные.

При классификации по проявлениям, то есть по чисто внешним признакам, причины голосовых расстройств вообще не учитываются, а принимается во внимание лишь отсутствие голоса и сам характер его звучания (сиплый, хриплый, с носовым оттенком, слишком слабый и т. п.).

Далее рассмотрим классификацию голосовых расстройств по обоим этим принципам.

Органические расстройства голоса

При органических расстройствах голоса нормальному голосообразованию препятствует наличие тех или иных органических изменений в центральном или периферическом отделах голосового аппарата.

В периферическом отделе голосообразующего аппарата чаще всего наблюдаются следующие аномалии.

1. «Певческие узелки», то есть небольшие выпячивания на голосовых связках, препятствующие плотному их смыканию. Образование таких узелков чаще всего бывает связано с перенапряжением, переутомлением голоса.

2. Папилломы (новообразования в виде «цветной капусты»), распространяющиеся не только на область самих связок, но и на другие отделы гортани (так называемый папилломатоз гортани). После удаления папиллом, как правило, остаются рубцы, которые также препятствуют нормальному голосообразованию.

3. Опухоли гортани и голосовых связок.

4. Стеноз (сужение просвета) гортани как результат перенесенного дифтерита, а также следствие ожога, ранения или какой-либо другой травмы гортани.

5. Частичное или полное удаление гортани в связи со злокачественными новообразованиями.

6. Расщелины мягкого и твердого нёба, нарушающие нормальное взаимодействие ротового и носового резонаторов.

7. Органические изменения в носовом резонаторе и носоглотке.

Органические нарушения голоса, обусловленные поражением централъного отдела голосового аппарата, чаще всего наблюдаются при органически обусловленных параличах и парезах голосовых связок, когда последние не могут нормально смыкаться, а также при параличах и парезах мягкого нёба, приводящих к появлению носового оттенка голоса (см. главу «Ринолалия»). Сочетание парезов голосовых связок и мягкого нёба имеет место при дизартрии.

Органические расстройства голоса часто встречаются и у детей. Они могут быть связаны с рубцовыми изменениями в гортани после удаления папиллом, с постдифтерийными стенозами гортани, с нарушениями в системе резонаторов из-за наличия нёбных расщелин, с параличами и парезами голосовых связок и мягкого нёба при дизартрии и с другими причинами.

Функциональные расстройства голоса

Функциональные нарушения голоса не связаны с органическим повреждением голосового аппарата, а обусловлены лишь изменением его функции. Эта группа голосовых расстройств также делится на центральные и периферические. Функционалъные нарушения голоса периферического характера чаще всего бывают связаны с перенапряжением голосовых связок, особенно в условиях неправильного использования голоса. К централъным функционалъным расстройствам голоса относятся такие его нарушения, которые имеют психогенное происхождение и являются преимущественно результатом психотравмы. Однако четкую границу между органическими и функциональными нарушениями голоса провести очень трудно, поскольку длительно существующие функциональные расстройства приводят к стойким органическим изменениям в гортани. Примером тому может быть образование на голосовых связках «певческих узелков» в результате длительного неправильного использования голоса, то есть неправильного функционирования голосового аппарата.

Если невозможность правильного голосообразования при органических повреждениях голосового аппарата вполне очевидна, то механизм функциональных нарушений голоса, особенно центрально обусловленных, необходимо объяснить. В этих случаях чаще всего имеет место сочетание трех неблагоприятных факторов, следующих один за другим.

Во-первых, еще до возникновения голосового расстройства у больного появляется своего рода предрасположенностъ к нему в виде уже возникшего невротического состояния, невротического фона. В этом отношении здесь можно провести некоторую параллель с предрасполагающими причинами заикания, при наличии которых дальше уже становится достаточно лишь небольшого внешнего «толчка» для наступления срыва. Об этом подробно будет сказано в главе о заикании.

Во-вторых, всегда имеет место какой-то «пусковой момент», играющий роль такого толчка и вызывающий первичное нарушение нормального голосообразования. В такой роли в разных случаях могут выступать самые различные жизненные обстоятельства. Приведем несколько конкретных примеров.

Пример 1. Студентка педагогического училища, переносившая на ногах простудное заболевание, давала в школе уроки во время педагогической практики. По вполне понятной причине голос ее звучал хрипло и временами срывался. У нее возник сильный страх по поводу того, что «это навсегда» и что теперь она уже не сможет стать педагогом. Во многом именно из-за этого голос не восстановился и после ухода простудного заболевания. До обращения за логопедической помощью в течение 6 лет она говорила только шепотом и вынуждена была поменять преподавание на работу в библиотеке.

Пример 2. Молодой человек, вышедший в зимнее время из бани, сразу выпил кружку холодного пива. В тот же вечер голос (опять-таки по вполне понятной причине) полностью пропал и говорить стало можно лишь шепотом. Будучи военнослужащим, он сильно испугался и не решился обратиться к врачу, боясь назвать причину утраты голоса. В течение полугода, до поступления в речевой стационар, он так и продолжал пользоваться только шепотной речью.

Пример 3. На глазах у 8-летней девочки с невротическим складом характера попали под машину и погибли мать и брат. Голос пропал мгновенно и полностью, после чего она в течение целых 17 лет не имела возможности разговаривать даже шепотом и вынуждена была общаться с окружающими лишь письменно.

И наконец, в-третьих, мгновенная потеря голоса или неправильное голосообразование, однажды возникшее или многократно возникавшее, закрепляется в виде патологического условного рефлекса и в дальнейшем является основой для длительного существования функционального расстройства голоса.

Как видим, сочетание всех трех названных здесь условий, включая и закрепление патологического условного рефлекса, надолго лишавшего людей возможности нормального пользования голосом, имело место в каждом из приведенных примеров.

Б. Классификация по проявлениям

В соответствии с этим принципом классификации выделяются следующие наиболее часто встречающиеся расстройства голоса.

Истерический мутизм

Истерический мутизм – внезапная и полная потеря голоса при невозможности даже шепотной речи, связанная с психической травмой. Яркий пример такой полной утраты голоса был приведен выше.

Афония

Афония – отсутствие звучного голоса при наличии шепотной речи (от греческого «phone» – голос). Непосредственная причина афонии – отсутствие смыкания или неполное смыкание голосовых связок. Она может быть вызвана как органическими (органически обусловленные параличи и парезы голосовых связок, «певческие узелки», папилломы и пр.), так и функциональными причинами. Примеры функциональной афонии также были приведены выше.

При функциональной дисфонии, в отличие от органической, у больного имеется звучный кашель, что лишний раз свидетельствует о наличии возможности нормального голосообразования. Характерна в таких случаях и нестойкость, «нестационарность» патологических изменений в гортани: имеющиеся отечность, покраснение, утолщение голосовых связок и недостаточность их смыкания носят преходящий характер, тогда как, например, при органически обусловленном параличе или парезе голосовых связок они при каждом ларингоскопическом осмотре занимают одно и то же положение. Кроме того, для всех функциональных нарушений голоса характерно наличие сенсорных (чувствительных) расстройств – ощущение сухости, тяжести или инородного тела в горле, а нередко и болевые ощущения. Всегда имеются и общеневротические симптомы, выражающиеся в особенностях поведения больного, в преследующих его мыслях о неизлечимости голосового расстройства, в повышенной раздражительности, мнительности, неустойчивости настроения, нарушении сна и т. п.

Дисфония

Дисфония – расстройство голоса, выражающееся в нарушении его основных характеристик – высоты, силы, тембра.

В отличие от афонии, при дисфонии голос имеется, но он становится неполноценным. Он может быть слабым, сиплым, хриплым, срывающимся, дрожащим, фальцетным (слишком высоким), монотонным, «бубнящим», глухим, сдавленным, «квакающим», «металлическим», с носовым оттенком и т. п. В основе дисфонии также могут лежать как органические, так и функциональные причины.

Фонастения

Фонастения (от греч. «фоно» – голос, «астения» – слабость) – нарушение голоса, выражающееся в его быстрой утомляемости, прерывании («осечках») и сопровождающееся неприятными ощущениями в горле (царапание, жжение, щекотание, сухость, боли). Чаще всего фонастения является профессиональным заболеванием голоса у людей, имеющих большую голосовую нагрузку, особенно при условии неправильного пользования голосом. Предрасполагающими факторами могут оказаться нервно-психические переживания, а также острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей.

Фонастению принято относить преимущественно к функциональным расстройствам голоса, однако, по существу, она стоит как бы на границе между функциональными и органическими нарушениями, поскольку при ней постепенно нарастают патологические изменения в гортани, появляются узелки на голосовых связках. У детей фонастения может возникать в результате криков и неправильного обучения пению.

Патологическая мутация голоса

Патологическая мутация голоса (от лат. mutatio – изменение, перемена) относится к его функциональным расстройствам, однако ее тоже можно рассматривать как пограничное нарушение, стоящее между функциональными и органическими. На вопросе о патологической мутации голоса необходимо остановиться подробнее ввиду его большой важности для профилактики стойких нарушений голоса у детей и подростков.

Голос ребенка отличается от голоса взрослого человека по всем основным характеристикам – по силе, высоте и тембру. Это объясняется еще не полной анатомо-физиологической зрелостью голосового аппарата ребенка.

В частности, детская гортань примерно в 2–2,5 раза меньше по своему размеру, чем гортань взрослого, соответственно более короткими являются и голосовые связки. Грудной резонатор еще мал по объему и слаб, вследствие чего преобладающую роль при голосообразовании играют верхние резонаторы, дающие голосу «головное», то есть высокое звучание. Недостаточно сильной является и струя выдыхаемого воздуха.

Голосовые связки колеблются только своими краями. По этим причинам, наряду с высоким звучанием, детский голос характеризуется небольшой силой и малым диапазоном, причем голоса мальчиков и девочек до определенного возраста не имеют больших различий.

Мутация (возрастная «ломка») голоса – это физиологическое явление, наблюдающееся в период полового созревания и связанное с преобразованием детского голоса в голос взрослого человека. Наиболее заметно это явление выражено у мальчиков. У них под влиянием мужских половых гормонов наблюдается дисгармоничный, неравномерный рост отдельных частей голосового аппарата: быстро увеличивается в размерах гортань, выпячивается кадык, удлиняются и утолщаются голосовые связки, увеличивается объем языка, тогда как рост резонаторных полостей и надгортанника заметно отстает. Гортань начинает занимать более низкое положение.

Суть мутации голоса состоит в том, что в этих резко изменившихся анатомических условиях нарушается уже сложившаяся нормальная координированная работа разных частей голосового аппарата, что и приводит к неустойчивости пользования голосом. Это усугубляется еще и непривычностью возникающих у подростка кинестетических ощущений при речи и пении – речевые органы становятся как бы не совсем ему подвластными, «незнакомыми».

Весь период мутации условно может быть разделен на три части:

• стадия предмутационных изменений, во время которой голос подростка становится более сильным и жесткими в тоже время начинает терять высокие тона;

• стадия основного кризиса голоса, продолжающаяся 2–3 месяца и выражающаяся в неуверенном, неустойчивом пользовании голосом – человек как бы не вполне владеет своим голосом, теряет способность управления им (голос то звучит на высоких, «петушиных» нотах, то резко переходит почти на бас);

• постмутационная стадия, занимающая 2–3 года, в процессе которой голос «дозревает» до своего окончательного тембра.

Физиологическая, то есть нормально протекающая, мутация голоса чаще всего проявляется в одной из следующих форм.

1. Происходит медленное изменение голоса, почти незаметное как для самого подростка, так и для окружающих людей. Имеет место лишь небольшая охриплость голоса и быстрая его утомляемость, которая постепенно и самостоятельно проходит.

2. Наблюдается все более и более учащающееся «соскакивание» звуков на низкие ноты, которое затем постепенно прекращается, и «мальчишеский» тембр голоса сравнительно незаметно заменяется мужским.

3. Голос «грубеет» резко, почти мгновенно, без какого-либо постепенного перехода. Иногда при этом может наблюдаться непродолжительная охриплость или даже полная афония, с исчезновением которой у подростка сразу устанавливается вполне сформировавшийся мужской голос.

Иногда голос мутирует преждевременно, что чаще всего бывает связано с ранним половым созреванием и поступлением в кровь половых гормонов. В этих случаях ребенок говорит низким мужским голосом.

В большинстве случаев мутация голоса протекает сравнительно спокойно, однако у некоторых подростков она приобретает патологический характер.

Это может проявляться в том, что и по истечении подросткового возраста голос продолжает сохранять высокое звучание, то есть мутации как бы не происходит. Гортань при этом так и не опускается, а по-прежнему занимает высокое положение. В других случаях патологический характер мутации проявляется в ее затянувшихся сроках. Так, иногда в течение нескольких месяцев или даже лет наблюдается неустойчивость пользования голосом с постоянным чередованием в разговоре высоких и низких тонов. Наконец, уже после завершения мутации может сохраняться дисфоничное звучание голоса.

Патологический характер мутации может быть обусловлен эндокринными нарушениями или несоблюдением гигиены голоса (раннее курение, употребление спиртных или других раздражающих слизистую оболочку гортани напитков в период уже начавшейся мутации голоса, перегрузка голосового аппарата, продолжение обычных занятий пением без учета необходимости значительного сужения его диапазона и пр.). Из сказанного очевидно, что в очень ответственный период возрастного изменения голоса необходимо соблюдение профилактических мер, направленных на то, чтобы максимально щадить и охранять голосовой аппарат ребенка, что будет способствовать спокойному протеканию мутации.

Голос больных с удаленной гортанью (ларингоэктомированных)

Ларингоэктомия (ларинг – гортань, эктомия – удаление) – тяжелое органическое расстройство голоса, вызванное грубыми анатомическими изменениями в голо-сообразующем аппарате. По сути дела, образование голоса естественным путем в этих условиях полностью исключено. У таких больных специальными методами воспитывается так называемый псевдоголос, позволяющий им сохранить возможность речевого общения. Однако даже и в этих, казалось бы, самых безнадежных случаях иногда наблюдается проявление буквально неограниченных возможностей человеческого организма. Так, имеются данные о самовосстановлении звучной речи у больных с удаленной гортанью, которым через некоторое время после операции удавалось выработать не только шепотную, но и звучную речь.