Текст книги "Логопедия для всех"

1. Предупреждение появления астенического синдрома. Поскольку заранее известно, что дети с врожденными нёбными расщелинами ослаблены и предрасположены к простудным заболеваниям, то с самого раннего возраста необходимо позаботиться о закаливании ребенка и о стимуляции его физического развития. Закаливание проводится с самых первых месяцев жизни. С этой целью можно использовать постепенно увеличивающиеся по продолжительности воздушные ванны, водные процедуры, прогулки с ребенком на воздухе при условии постепенного увеличения их длительности и не слишком резких колебаний температуры.

Стимуляция физического развития достигается преимущественно за счет подвижных игр и специальных физических упражнений. На самых ранних этапах развития лучше всего следовать за ходом нормального онтогенеза, несколько активизируя те движения, которые доступны ребенку данного возраста. Например, если в период от 6 до 10 месяцев ребенок в основном ползает, то на активизации ползания и сосредоточивается внимание. Для стимуляции этого двигательного процесса ребенку предлагается ползти то к маме, то к папе, то к бабушке, то за яркой игрушкой. Расстояние можно постепенно увеличивать. Примерно то же самое в соответствующем возрасте проделывается и с ходьбой, бегом.

Используется игра в прятки, в мяч и другие подвижные игры.

Для укрепления здоровья ребенка должное внимание уделяется также его полноценному питанию, приему витаминов, необходимых лекарственных препаратов и пр. Исключительно важен и достаточный по продолжительности полноценный сон в спокойной обстановке.

Обеспечение достаточной физической выносливости и общего здорового фона в организме необходимо для предстоящей операции, которая нередко откладывается на месяцы и даже годы только по причине астенизации ребенка.

2. Предупреждение фиксации языка в неправильном положении. С этой целью малыша уже с самых первых дней его жизни избегают класть на спинку, чтобы самим этим положением не провоцировать западание языка назад. В дальнейшем стараются всемерно стимулировать движения кончика и передней части спинки языка (например, можно систематически предлагать ребенку слизывать варенье с верхней губы, чистить зубки кончиком языка, играть в «часики», переводя высунутый изо рта язык из одного угла рта в другой и т. п.).

Переднее положение языка очень важно для воспитания у ребенка уже в дооперационном периоде ротового выдоха, поскольку оттянутый в глубь ротовой полости корень языка препятствует выходу воздуха через рот. Правильный ротовой выдох при опущенном корне языка позволяет почти полностью снять носовой оттенок на том или ином звуке, а впоследствии и во всей речи. (Выдвижением языка вперед обеспечивается широкий проход для выдыхаемой воздушной струи в ротовую полость, ввиду чего при плавном выдохе эта струя скользит вдоль расщелины и почти целиком выходит через рот.)

Переднее положение языка и всемерная активизация его кончика необходимы также для воспитания правильной артикуляции звуков, большинство из которых, как уже было отмечено, в русском языке являются переднеязычными.

3. Предупреждение фиксации нарушений дыхательной функции. Поскольку при ринолалии наблюдается утечка воздуха через нос и сам по себе выдох очень укороченный, неэкономный, то нужно стараться предупредить окончательное закрепление такого способа дыхания. Основная задача – выработать достаточно продолжительный и экономный, устойчивый ротовой выдох, на котором можно было бы произнести целую фразу. С этой целью используется специальная дыхательная гимнастика, предупреждающая уменьшение объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и подготавливающая тем самым дыхательный аппаратат ребенка к нормальной речевой нагрузке. Наряду с этим ребенка необходимо научить дышать вне речи носом, а не ртом.

Для развития продолжительности и достаточной силы ротового выдоха можно уже начиная с 1,5–2 лет приучать ребенка «студить чай», «согревать ручки» теплом своего дыхания, дуть на больное место и т. п. В дальнейшем для этой цели можно использовать катание по столу круглых карандашей, расположенных на уровне рта ребенка, а также игру на губной гармошке, задувание свечи с постепенным увеличением расстояния до нее, поддувание летающих в воздухе пушинок, сдувание одуванчиков и т. п. Однако при выполнении всех этих упражнений нужно соблюдать большую осторожность и не допускать излишнего напряжения, поскольку оно может распространиться на все мышцы артикуляторного аппарата и на лицевые мышцы. Плавность и длительность выдоха обеспечиваются и за счет обязательной постановки диафрагмального дыхания, которое во всех случаях речевой патологии является наиболее предпочтительным. Воспитанию вдоха через нос способствуют такие упражнения, как «нюхание цветка». Ввиду большой утомительности дыхательных упражнений они проводятся в течение 1,5–2 минут, но в день повторяются несколько раз.

Дыхательные упражнения помимо решения чисто логопедических задач способствуют также более полноценному развитию грудной клетки ребенка, следовательно, и укреплению его здоровья.

4. Активизация мышц нёбно-глоточного кольца. Она очень важна уже в дооперационный период, поскольку в значительной мере улучшает условия для проведения операции. Здесь можно рекомендовать упражнения типа легкого покашливания, позевывания, проглатывания маленькими порциями молока или воды. При этом мягкое нёбо (а до операции – его фрагменты) рефлекторно поднимается вверх. Проводится и пальцевой массаж сегментов твердого и мягкого нёба, которому мать ребенка обучают уже в родильном доме. С целью активизации мышц задней стенки глотки рекомендуется вызывать рвотный рефлекс, для чего можно слегка «пощекотать» ее свернутой в трубочку бумажкой или ручкой чайной ложки. Считается, что путем вызова этого рефлекса подвижности мягкого нёба можно добиться в наиболее короткий срок ввиду особенно сильного сокращения в этот момент нёбных мышц. Мягкое нёбо удерживается в поднятом положении и в процессе полоскания горла, однако это упражнение можно использовать лишь после закрытия нёбной расщелины, то есть в послеоперационном периоде. Оно полезно еще и потому, что при запрокидывании головы назад мягкое нёбо даже при условии его неподвижности несколько отходит в сторону задней стенки глотки. Со временем это движение становится произвольным.

Эти упражнения возобновляются и через 2–3 недели после операции, но активизации мягкого нёба здесь уделяется еще большее внимание. Во многих случаях для этой цели используется и вибрационный массаж мягкого нёба. Основная цель этой работы – обеспечение смыкания мягкого нёба с задней стенкой глотки, что необходимо для достижения изоляции носовой полости от ротовой.

5. Развитие подвижности артикуляторных мышц как необходимой предпосылки для воспитания правильного произношения звуков. Забота об этом должна проявляться начиная с самого раннего возраста. Сначала проводятся так называемые пассивные движения. Мама своими пальцами собирает губы ребенка в трубочку, а затем растягивает их в улыбку; поднимает верхнюю губу вверх, обнажая верхние десны, после чего нижнюю губу опускает вниз с обнажением нижних десен. Кончик языка шпателем то прижимают ко дну рта, то приподнимают к верхней губе, то выдвигают к нижней губе и затем отводят то в одну, то в другую сторону. В более позднем возрасте постепенно переходят к активному выполнению этих же самых движений самим ребенком.

Уже в дооперационный период у детей с ринолалией, по существу, можно воспитать правильную артикуляцию всех звуков речи, хотя носовой оттенок голоса при этом сохраняется. Но здесь важно то, что ребенок с самого начала привыкает пользоваться членораздельной речью, а не остается «безречевым», способным издавать лишь мычащие звуки или имеющим нечленораздельную речь.

Воспитанное до операции правильное положение артикуляторных органов быстро восстанавливается и скорее упрочивается и в послеоперационный период, что значительно сокращает продолжительность логопедической работы после операции.

6. Развитие силы и гибкости голоса. Как уже отмечалось, наличие у ребенка нёбной расщелины приводит к тому, что голос его звучит тихо и глухо. Зная это, необходимо возможно раньше предпринять хотя бы самые простые предупредительно-коррекционные меры. Можно играть с ребенком в подражание голосам разных животных (например, можно воспроизвести низкий голос медведя или мычание коровы и значительно более высокое мяукание кошки). Хорошо использовать и «укачивание куклы» с характерным для него чередованием более высокого и более низкого звучания звука «а». Для непроизвольного увеличения силы голоса полезно отойти от ребенка на некоторое расстояние. Однако все эти упражнения должны проводиться очень осторожно, без всякого перенапряжения слабой голосовой функции ребенка.

7. Предупреждение задержки речевого и психического развития. Это направление дооперационной логопедии важно потому, что наличие нёбной расщелины очень ограничивает возможности речевого общения ребенка и вторично может обусловить задержку не только речевого, но и психического его развития. Для предупреждения этого необходимо с самого раннего возраста привлекать внимание ребенка к речи, больше разговаривать с ним, давая ему возможность видеть при этом лицо говорящего, что будет стимулировать потребность в подражании слышимым звукам. Позднее следует работать над расширением понимания речи окружающих, над обогащением словаря, уточнением слоговой структуры слов, обращая особое внимание на правильность произнесения ребенком их окончаний (профилактика аграмматизмов).

8. Предупреждение появления вторичных психических наслоений. Это очень важное направление дооперационной логопедии заключается в осуществлении психотерапевтического воздействия на ребенка и его ближайших родственников. Такое воздействие уже с первых дней жизни ребенка оказывается на его родителей и прежде всего – на мать.

Проводится подробная разъяснительная беседа, касающаяся строения речевого аппарата и тех мер по нормализации внешнего вида и речи ребенка, которые необходимо будет предпринять в дальнейшем. Целесообразно показать фотографии детей с расщелинами губы и нёба до операции и после ее проведения, а также дать прослушать магнитофонные записи нарушенной и нормальной их речи. Общий вывод из этой первичной беседы, вполне соответствующий реальному положению вещей, должен быть таким: все придет к норме, но только для этого нужно будет приложить необходимые усилия в течение более или менее продолжительного времени.

При этом общий результат работы всех специалистов очень во многом будет зависеть от степени участия в ней и правильности поведения самих родителей. Иными словами, родителей с самого начала необходимо настроить не на переживания, а на большую внутреннюю самодисциплину и активность.

Правильное поведение родителей по отношению к ребенку может свести к минимуму необходимость проведения психотерапии с ним самим. В противном случае психотерапия проводится не только с родителями, но и с ребенком.

Работа в послеоперационный период

В послеоперационном периоде сохраняются в основном те же самые направления логопедической работы и закрепляются в новых анатомических условиях достигнутые ранее результаты. По этой причине, во избежание большого количества повторений при изложении материала, остановимся здесь лишь на следующем.

После закрытия расщелины твердого нёба и формирования мягкого нёба в ротовой полости создаются нормальные (или гораздо более благоприятные) условия для правильного речеобразования. Однако непосредственно после операции мягкое нёбо бывает отечным и малоподвижным, вследствие чего речь в целом не только не улучшается, но сначала даже ухудшается.

Для предупреждения образования твердых, ограничивающих подвижность мягкого нёба послеоперационных швов важно проводить его активный пальцевой массаж по линии шва путем поглаживания, постукивания, прерывистого давления с целью разминания рубцовой ткани. Делаются и легкие поглаживающие движения по нёбной занавеске, производятся легкие удары по ней для возбуждения иннервации. Этим приемам массажа обучают родителей и самого ребенка, если он к этому времени уже достиг соответствующего возраста. Вскоре возобновляются также упомянутые выше упражнения для активизации мышц мягкого нёба и обеспечения возможно более плотного его смыкания с задней стенкой глотки (полоскание горла, позевывание, покашливание и пр.).

Обеспечение плотного нёбно-глоточного затвора создает возможность для воспитания дифференцированного носового и ротового выдоха в процессе речи, что очень важно для снятия назализации. (Как уже отмечалось, при образовании носовых звуков «м» и «н» воздушная струя должна направляться только через нос, а при образовании всех остальных звуков – только через рот.) Для достижения такого результата проводятся специальные дыхательные упражнения, рассчитанные на дифференциацию носового и ротового выдоха.

На первых порах исключение ротового или носового выдоха достигается чисто механическим путем. Например, ребенку предлагают закрыть пальцами нос (крылья носа при этом оказывается между большим и указательным пальцами), а затем сделать вдох и выдох только через рот. Потом, наоборот, плотно смыкаются губы, после чего производятся вдох и выдох только через нос. В дальнейшем нос и рот уже не закрываются, но как вдох, так и выдох осуществляются только через один из названных резонаторов. На этой стадии работы рекомендуются самые разнообразные сочетания дифференцированных вдохов и выдохов. Например:

• вдох через рот и выдох через рот;

• вдох через нос и выдох через нос;

• вдох через рот, выдох через нос;

• вдох через нос, выдох через рот.

Для достижения лучших результатов работы и повышения заинтересованности ребенка в правильном выполнении упражнений используется зрительный контроль: под самыми носовыми ходами помещается узкая полоска тонкой бумаги (типа папиросной), которая при правильном выдохе через рот должна оставаться совершенно неподвижной. Отклонение этой бумажки будет свидетельствовать о том, что часть выдыхаемого воздуха выходит через нос, чего быть не должно. Вместо бумажки точно так же можно использовать и небольшое зеркало – при отсутствии утечки воздуха через нос зеркальная его сторона не должна запотевать. Достижение этого эффекта является необходимым условием для снятия носового оттенка голоса.

В дальнейшем к этим дыхательным упражнениям присоединяется произнесение на выдохе различных речевых звуков с точно таким же зрительным контролем. При этом при произнесении носовых звуков «м» и «н» бумажка должна отклоняться, а зеркальце запотевать, а при произнесении всех остальных (то есть ротовых) звуков этого быть не должно.

Помимо зрительного контроля обязательно воспитывается и слуховой контроль, который в конечном итоге должен занять ведущее место. С этой целью ребенка упражняют в различении нормально звучащего голоса и голоса с носовым оттенком. На первых порах для этого можно использовать имитацию того и другого способа голосообразования самим логопедом. Ребенок при этом каждый раз определяет, какая из фраз была произнесена правильно, а какая – нет. Степень утрирования носового оттенка голоса постепенно уменьшается, что очень важно в целях воспитания у ребенка надежного слухового самоконтроля над речью (ребенок с ринолалией не слышит носового звучания своей речи).

Большое внимание в послеоперационном периоде уделяется также коррекции звукопроизношения, в процессе которой широко используются и окончательно закрепляются воспитанные в дооперационном периоде навыки правильной артикуляции звуков. При этом в процессе коррекции каждого отдельного звука помимо контроля правильности положения артикуляторных органов обязательно обращается внимание и на снятие назализации – любой ротовой звук должен звучать без носового оттенка.

Особое внимание после операции должно быть уделено работе над голосом. В этот период речь может идти уже не только о развитии его силы и гибкости, но и о снятии носового оттенка. После активизации мышц мягкого нёба и задней стенки глотки, а также проведения активной дыхательной и артикуляторной гимнастики эта сложная задача становится уже вполне осуществимой.

При всех голосовых упражнениях важно обеспечивать максимальное поднятие мягкого нёба и правильное направление воздушной струи, причем ребенок самостоятельно контролирует правильность звучания своего голоса. Очень полезно на этом этапе работы использовать вокальные упражнения – пение гласных под аккомпанемент в диапазоне первой октавы. При пении мягкое нёбо рефлекторно поднимается и примыкает к задней стенке глотки, а выдыхаемая струя воздуха подается в широко открытый рот, благодаря чему создаются наилучшие условия для правильного голосообразования и в том числе – для снятия носового оттенка голоса. Сначала поются мелодии без слов, а затем и доступные по диапазону и содержанию песни.

На заключительном этапе работы большое внимание уделяется полной автоматизации навыков правильной речи. На этом этапе исключительно важную роль играет контроль речи ребенка вне логопедического кабинета, в чем незаменимую помощь должны оказать родители.

Не менее важное значение имеет и самоконтроль ребенка, в воспитании которого опять-таки должны помочь родители путем постоянного обращения внимания ребенка на периодически появляющийся у него носовой оттенок голоса.

Эффективность логопедической работы по преодолению данной формы открытой ринолалии во многом зависит от результатов операции, то есть от того, насколько удалось восстановить анатомическую структуру твердого и мягкого нёба и обеспечить подвижность мягкого нёба. Кроме того, очень большое значение для достижения положительного результата имеют психофизическое состояние ребенка, особенности его поведения и характера, его отношение к занятиям и степень помощи логопеду со стороны родителей. Нередко именно благодаря последнему фактору при гораздо худших результатах операции достигается значительно лучший конечный эффект, чем при хороших ее результатах, но при отсутствии названных благоприятных условий.

Органическая открытая ринолалия на почве параличей и парезов мягкого нёба и пути ее устранения

Такая ринолалия может быть врожденной и приобретенной. Врожденная или рано приобретенная органическая ринолалия чаще всего является одним из симптомов дизартрии, при которой наряду с парезами ряда других речевых мышц имеет место и врожденный (или рано приобретенный) парез мягкого нёба, препятствующий образованию плотного нёбно-глоточного затвора. В этих случаях носовой оттенок голоса обычно сочетается с расстройствами звукопроизношения. Соответственно и коррекционная работа должна быть направлена не только на нормализацию голосовой функции, но также и на коррекцию звукопроизношения (см. главу о дизартрии).

Что касается поздно приобретенной органической открытой ринолалии, то в основе ее лежат приобретенные параличи и парезы мягкого нёба. Они могут возникать после перенесенных дифтерии, гриппа, а также в результате механического повреждения нервов (в частности, при неудачной операции по удалению нёбных миндалин). Основное содержание коррекционной работы при данной форме ринолалии сводится к активизации мягкого нёба (вибрационный и точечный массаж, пассивная и затем активная гимнастика мягкого нёба, дифференциация носового и ротового выдоха и пр.). Звукопроизношение же в подобных случаях обычно бывает нормальным, то есть речь здесь идет не о ринолалии, а о ринофонии, о различии между которыми говорилось выше.

Функциональная открытая ринолалия и пути ее преодоления

Этот вид ринолалии чаще всего встречается у физически ослабленных, астеничных детей с пониженным мышечным тонусом (в том числе и мышц мягкого нёба). В этих случаях основное внимание должно быть направлено на укрепление соматического здоровья ребенка, на фоне чего проводятся и специальные описанные выше упражнения для активизации мягкого нёба.

Б. Закрытая ринолалия

Органическая закрытая ринолалия и пути ее устранения

Данный вид ринолалии обусловлен тем, что по каким-то причинам (носовые полипы, искривления носовой перегородки, аденоидные разрастания и пр.) проход в носовую полость оказывается постоянно закрытым. Это приводит к несколько приглушенному и назализованному звучанию голоса и к нарушению произношения носовых звуков. Звук «м» при этом заменяется на «б» («баба» вместо «мама»), а «н» на «д» («дадя» вместо «Надя»).

Характерное для органической закрытой ринолалии нарушение носового дыхания приводит и к появлению целого ряда неречевых симптомов, к которым относятся следующие:

• недостаточное развитие грудной клетки ребенка вследствие слабого газообмена в легких;

• нарушение сна (ребенок каждый раз просыпается, как только рот оказывается закрытым);

• нарушение функции питания (во время жевания и глотания ребенок вынужден дышать только ртом, что затрудняет процесс еды и вызывает ряд неприятных ощущений);

• быстрая утомляемость, раздражительность;

• предрасположенность к хроническим респираторным заболеваниям и в конечном итоге – развитие астенического синдрома.

В зависимости от преимущественной локализации органических изменений (полость носа или носоглотки) органическую закрытую ринолалию принято подразделять на два вида: переднюю и заднюю.

Причинами передней закрытой ринолалии могут быть полипы или опухоли носовой полости, искривление носовой перегородки, гипертрофия слизистой оболочки носа вследствие хронических насморков. Задняя закрытая ринолалия бывает следствием полипов и опухолей в области носоглотки, а также результатом аденоидных разрастаний или сращения мягкого нёба с задней стенкой глотки. Во всех этих случаях имеет место носовая непроходимость.

Для преодоления закрытой органической ринолалии необходима операция, направленная на устранение механических препятствий для свободного выхода воздуха через нос. Дооперационная логопедическая работа здесь полностью лишена смысла. Однако к вопросу об операции следует подходить очень осторожно с точки зрения ее возможных последствий. Дело в том, что сами по себе аденоидные разрастания нередко являются своего рода компенсацией при наличии у ребенка короткого мягкого нёба (как уже отмечалось выше, «природа не терпит пустоты» и потому разрастания заполняют это «пустое» пространство). Удаление аденоидов при подобных обстоятельствах может привести к появлению трудно устранимой открытой ринолалии, связанной с невозможностью смыкания короткого мягкого нёба с задней стенкой глотки, что явится гораздо более тяжелым нарушением речи.

После операции по удалению аденоидных разрастаний мягкое нёбо остается или привычно опущенным, или, наоборот, постоянно поднятым. Основные задачи послеоперационной логопедии в этих условиях сводятся к следующему.

1. Развитие подвижности мягкого нёба, для чего используются те же самые упражнения, что и при открытой ринолалии.

2. Воспитание носового дыхания и дифференциация ротового и носового выдоха при помощи приведенных выше упражнений.

3. Воспитание правильной артикуляции звуков «м» и «н» и автоматизация их в речи, что обычно достигается без затруднений.

Функциональная закрытая ринолалия и пути ее устранения

Этот вид ринолалии чаще всего бывает следствием гиперфункции мягкого нёба, которое постоянно находится в поднятом положении. Преодолевается эта форма ринолалии также путем специальных упражнений для мягкого нёба с преобладанием заданий на его расслабление, после чего проводятся упражнения на дифференциацию носового и ротового выдоха и постановка звуков «м» и «н».

В. Смешанная ринолалия и пути ее устранения

Смешанная ринолалия имеет место в тех случаях, когда одновременно существуют причины, приводящие к появлению как открытой, так и закрытой ринолалии. Это может наблюдаться, например, при наличии носовых полипов или искривленной носовой перегородки (условия для появления закрытой ринолалии) в сочетании с коротким мягким нёбом или скрытой расщелиной твердого нёба (условия для существования открытой ринолалии). Для преодоления смешанной ринолалии применяются комбинированные методы в наиболее рациональных их сочетаниях и последовательности.

Использованная литература

1. Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. – М: Просвещение, 1973.

2. Беккер К., Совак М. Логопедия. – М.: Медицина, 1981.

3. Вансовская Л. И. Логопедическая работа при открытой ринолалии после уранопластики. Методические рекомендации. – Л., 1983.

4. Воронцова Т. Н. Принципы дооперационной профилактической работы с детьми с врожденными расщелинами губы и неба // Расстройства речи у детей и методы их устранения. – М., 1978.

5. Воронцова Т. Н. Влияние ранних уранопластических операций на физическое и речевое развитие ребенка с врожденной расщелиной губы и неба // Вопросы логопедии. – М., 1979.

6. Дубов М. Д. Врожденные расщелины нёба. – Л.: Медгиз, 1960.

7. Ермакова И. И. Коррекция речи и голоса у детей и подростков. – М.: Просвещение, Учебная литература, 1996.

8. Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. – М.: Медгиз, 1962.

9. Ипполитова А. Г. Ринолалия. – М.: Просвещение, 1983.

10. Киселева Т. В. Из опыта логопедической работы с детьми первых трех лет жизни в условиях центра восстановительного лечения // Дефектология, № 5,1991.

11. Лимберг А. А. Задачи лечебной и научно-исследовательской деятельности в организации комплексной специализированной помощи при врожденных расщелинах губы и нёба // Врожденные расщелины верхней губы и неба. – М., 1964.

12. Логопедия / Под ред. Л. С. Волковой. – М.: Просвещение, 1998.

13. Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. – Варшава, 1965.

14. Правдина О. В. Логопедия. – М.: Просвещение, 1973.

15. Пьянкова Р. С. Логопедическая работа с детьми, имеющими врожденную расщелину лица и нёба // Дефектология, № 5, 1970.

16. Соболева Е. А. Ринолалия. – М.: Астрель, 2006.

17. Хватцев М. Е. Логопедия. – М.: Учпедгиз, 1959.

18. Хитров Ф. М. Теоретическое обоснование ранних сроков уранопластики // Врожденные расщелины верхней губы и неба. – М.,1964.