Текст книги "Логопедия для всех"

9. Особенности преодоления дизартрии

Преодоление выраженной дизартрии, особенно проявляющейся на фоне детского церебрального паралича, представляет собой сложную задачу, требующую усилий многих специалистов. Уже из приведенного выше краткого описания сложной и многообразной симптоматики детского церебрального паралича ясна необходимость комплексной медико-педагогической помощи данной категории детей в течение достаточно продолжительного времени. Такие дети обычно с раннего возраста находятся на специальном учете, в связи с чем перед родителями, как правило, не возникает вопроса о том, куда им следует обращаться за помощью. Что касается случаев сравнительно легко выраженной и особенно стертой дизартрии, то к этой проблеме хотелось бы привлечь внимание родителей, поскольку они нередко не придают ей должного значения. Напомним о ней еще раз.

Стертая дизартрия чаще всего является лишь одним из проявлений так называемой минимальной мозговой дисфункции, которая в последние десятилетия превратилась буквально в проблему века. В этих случаях имеется как бы общий органический фон, при наличии которого дело не может ограничиться нарушениями одного лишь звукопроизношения, хотя оно и обращает на себя внимание в самую первую очередь.

Для этих детей характерны также небольшие нарушения психической деятельности, которые становятся особенно заметными с началом их школьного обучения. В частности, нарушено внимание, что проявляется в повышенной отвлекаемости ребенка, в его неумении сосредоточиться на каком-то одном занятии; нарушена память, что выражается в трудности запоминания речевого материала (в особенности стихотворений) и быстром его забывании и т. п.

Если в отношении таких детей не были предприняты коррекционные меры в дошкольном возрасте, то у них неизбежно возникают проблемы со школьной успеваемостью, в результате чего в дальнейшем они нередко доходят до состояния школьной дизадаптации со всеми вытекающими отсюда последствиями, особенно отрицательно проявляющимися у подростков.

При коррекции звукопроизношения у детей с дизартрией, в том числе и стертой, основное внимание в подготовительный период обращается на развитие у них речевой моторики, поскольку для преодоления слабости артикуляторных мышц необходимо достаточно большое количество тренировочных упражнений. Однако при проведении этих упражнений важно учитывать особенности проявления парезов и упражнять именно слабые мышцы, что требует специальных знаний. Поэтому родители могут подключаться к этой работе (при проверке правильности выполнения ребенком домашних заданий) лишь после подробной консультации у логопеда. Грамотная их помощь в проведении упражнений намного повышает эффективность логопедической работы и значительно сокращает ее сроки.

После завершения подготовительной работы коррекция звукопроизношения проводится по тем же самым этапам, что и при дислалии – постановка звука, его постепенная (поэтапная) автоматизация, а при наличии звуковых замен – и поэтапная дифференциация смешиваемых звуков. Отличие состоит лишь в том, что к автоматизации звука в некоторых случаях приходится приступать до достижения полной чистоты его изолированного звучания, особенно при наличии у ребенка полных звуковых замен. Это объясняется тем, что преодоление явлений пареза требует достаточно продолжительного времени, и поэтому бывает целесообразнее включить в речь пусть пока еще не совсем полноценный звук, чем и далее давать ребенку возможность заменять его другим звуком (например, говорить «коска» вместо «кошка»). Однако работа над усовершенствованием речевой моторики при этом продолжается, ввиду чего и артикуляция уже включенного в речь звука все более и более приближается к норме (например, боковой оттенок звучания постепенно уменьшается).

Автоматизация правильного звукопроизношения даже при стертой дизартрии обычно занимает более продолжительное время, чем при дислалии. Во многих случаях оказывается необходимой также работа по воспитанию вторично нарушенной слуховой дифференциации звуков и работа по развитию фонематического анализа слов. При этом нужно учитывать, что как различение отдельных звуков, так и фонематический анализ слов включают в себя не только слуховой, но и моторный компонент (более или менее выраженная степень прого-варивания), который у детей с дизартрией страдает. Поэтому ребенок с дизартрией недостаточно хорошо чувствует положение и движение своих артикуляторных органов, что затрудняет уточнение им звукового состава слова путем его громкого или скрытого проговаривания.

10. Эффективность преодоления нарушений звукопроизношения

Эффективность преодоления нарушений звукопроизношения зависит в основном от его причинной обусловленности и от серьезности отношения как самого ребенка, так и его родителей к логопедической работе.

Функциональные моторная и сенсорная дислалии, как правило, поддаются полному и сравнительно быстрому преодолению, если не иметь в виду случаи преждевременного прекращения логопедических занятий, о которых уже говорилось выше. Практически полный результат достигается и при стертой дизартрии, а также при нерезко выраженной механической дислалии, не связанной с особо грубыми анатомическими дефектами в строении речевого аппарата. При наличии же последних эффективность преодоления дефектного произношения звуков во многом зависит от того, насколько удастся устранить имеющийся анатомический дефект, и, безусловно, от упорства и настойчивости самого человека в деле овладения правильным звукопроизношением.

О большей трудности и более длительных сроках преодоления дизартрии по сравнению с дислалией уже говорилось, но и здесь очень многое может изменить сам человек. Поэтому неслучайно мы часто видим «не поддающийся устранению» буквально пустяковый дефект в произношении какого-то звука у одного человека наряду с нормальной речью другого человека, приложившего необходимые усилия для преодоления даже выраженных парезов артикуляторных мышц. Здесь в полном смысле слова каждый получает по заслугам, то есть в соответствии с затраченным им трудом.

11. Типы учреждений для оказания логопедической помощи лицам с нарушениями звукопроизношения

Логопедическая помощь детям дошкольного возраста с нарушениями звукопроизношения может оказываться в учреждениях разного типа. В каждом конкретном случае выбор учреждения определяется двумя факторами: во-первых, возрастом ребенка и, во-вторых, самой тяжестью дефекта. Оба фактора приходится учитывать одновременно.

В случаях тяжелых нарушений звукопроизношения (выраженная форма дизартрии или грубой механической дислалии), а также при проявлении дефектов звукопроизношения на фоне общего недоразвития речи логопедическая помощь оказывается в учреждениях стационарного или полустационарного типа. Для детей дошкольного возраста это могут быть логопедические ясли, логопедические детские сады или специальные речевые группы при массовых детских садах, а также речевые стационары. Во всех этих учреждениях ребенку может быть оказана необходимая комплексная и к тому же достаточно продолжительная помощь. Временное помещение таких детей в стационар желательно не только в лечебных, но и в диагностических целях, поскольку здесь имеются все необходимые условия для проведения тщательного комплексного обследования каждого ребенка разными специалистами и для оказания ему разносторонней помощи.

Детям школьного возраста с такого рода сложными расстройствами, при которых дефекты звукопроизношения являются лишь одним из симптомов каких-то более сложных речевых и других нарушений, коррекционно-диагностическая помощь может оказываться в учреждениях стационарного или санаторно-курортного типа. Часть этих детей обучается в дальнейшем в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи или в школах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, где, наряду с обучением, с ними в течение ряда лет продолжается и необходимая коррекционная работа.

При более легких формах нарушений звукопроизношения, являющихся самостоятельными речевыми расстройствами, логопедическая помощь детям как дошкольного, так и школьного возраста оказывается в основном в учреждениях амбулаторного типа. Для дошкольников это будут логопедические кабинеты при детских поликлиниках, для школьников – школьные логопедические пункты при массовых школах.

Кроме того, в последние годы все шире распространяется сеть так называемых Центров – учреждений амбулаторного типа, призванных оказывать диагностическую и коррекционно-профилактическую помощь детям дошкольного и школьного возраста с различными речевыми и нервно-психическими расстройствами. В такие Центры очень часто обращаются и дети с нарушениями звукопроизношения (правда, в процессе комплексного обследования у них нередко выявляются и значительно более серьезные речевые и другие расстройства).

Подростки и взрослые могут получать логопедическую помощь в логопедических кабинетах при психоневрологических диспансерах.

Во многих случаях детям и взрослым, страдающим дефектами в произношении звуков (равно как и любыми другими нарушениями речи), оказывается письменная консультативная помощь. К такого рода помощи в значительной степени можно отнести и многочисленные логопедические пособия, написанные для неспециалистов, касающиеся в том числе и нарушений звукопризношения.

Использованная литература

1. Винарская Е. И., Пулатов А. М. Дизартрия и ее топико-диагностическое значение в клинике очаговых поражений мозга. – Ташкент: Медицина, 1973.

2. Логопедия / Под ред. Л. С.Волковой. – М.: Просвещение, 1998.

3. Лопатина Л. В., Серебрякова И. В. Логопедическая работа в группах дошкольников со стертой формой дизартрии. – СПб.: Образование, 1994.

4. Мартынова Р. И. О психолого-педагогических особенностях детей-дислаликов и дизартриков // Очерки по патологии речи и голоса. Вып. 3 / Под ред. С. С. Ляпидевского. – М.: Просвещение, 1967.

5. Мелехова Л. В. Дифференциация дислалий // Очерки по патологии речи и голоса. Вып. 3 / Под ред. С. С. Ляпидевского. – М.: Просвещение, 1967.

6. Недостатки речи у учащихся начальных классов массовой школы / Под ред. Р. Е. Левиной. – М.: Просвещение, 1965.

7. Омельченко И. А. Косноязычие и его связь с аномалиями зубочелюстной системы и слухом. – М.: Медгиз, 1961.

8. Парамонова Л. Г. Говори и пиши правильно. Устранение недостатков устной и письменной речи. – СПб.: Дельта, 1996.

9. Парамонова Л. Г. Нарушение звукопроизношения у детей. – СПб.: Союз, 2005.

10. Правдина О. В. Логопедия. – М.: Просвещение, 1973

11. Семенова К. А. Детские церебральные параличи. – М.: Медицина, 1968.

12. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. – М.: Медицина, 1972.

13. Токарева О. А. Функциональные дислалии // Расстройства речи у детей и подростков / Под ред. С. С. Ляпидевского. – М.: Медицина, 1969.

14. Токарева О. А. Дизартрии // Расстройства речи у детей и подростков / Под ред. С. С. Ляпидевского. – М.: Медицина, 1969.

15. Хватцев М. Е. Логопедия. – М.: Учпедгиз, 1959.

16. Чучалина Л. И. Взаимосвязь и взаимообусловленность строения и функционирования речевого аппарата при зубочелюстных аномалиях // Дефектология, № 5, 1976.

17. Шембель А. Г. Механические дислалии // Расстройства речи у детей и подростков / Под ред. С. С. Ляпидевского. – М.: Медицина, 1969.

ГЛАВА 8. Ринолалия

Ринолалия – это носовой оттенок голоса, обусловленный излишним или недостаточным резонированием носовой полости в процессе речи. Она бывает вызвана дефектами в строении и функционировании речевого аппарата (rhinos по-гречески – нос, lalia – речь, то есть «носовая речь»). Ранее для обозначения этого нарушения речи употреблялся термин «гнусавость», имеющий народное происхождение и отражающий особенность внешнего проявления расстройства.

В норме при артикулировании всех звуков речи, кроме носовых «м» и «н», носовая полость изолируется от ротовой и вся выдыхаемая воздушная струя направляется в ротовую полость, что полностью исключает возможность появления носового оттенка голоса. Такая изоляция носового и ротового резонаторов обеспечивается деятельностью мышц так называемого нёбно-глоточного затвора (происходит одновременное сокращение мышц мягкого нёба, боковых и задней стенок глотки, благодаря чему закрывается проход в носовую полость). При артикулировании же носовых звуков «м» и «н» мягкое нёбо бывает опущено, и поэтому проход в носовую полость остается открытым. Вследствие этого струя выдыхаемого воздуха попадает не в ротовую, а в носовую полость и, резонируя в ней, придает этим звукам носовой оттенок.

Таким образом, для нормального звукообразования мягкое нёбо в процессе речи должно постоянно то подниматься, то опускаться, причем степень его поднятия и соответственно сила смыкания нёбно-глоточных мышц неодинаковы при артикулировании разных звуков. Так, например, при гласном звуке «а» и согласном «в» степень поднятия мягкого нёба минимальная, тогда как при «щ» – максимальная. Это обстоятельство всегда учитывается в процессе коррекции звукопроизношения при ринолалии.

1. Причины ринолалии

Какие же явно видимые причины могут приводить к нарушению нормального функционирования нёбно-глоточного затвора? Основные из них следующие.

1. Наличие врожденных (реже – приобретенных) расщелин мягкого и твердого нёба, приводящих к полной невозможности разобщения носовой и ротовой полостей. В этих случаях при артикулировании и носовых, и ротовых звуков выдыхаемый воздух одновременно выходит как через рот, так и через нос.

2. Короткое мягкое нёбо, не способное «дотянуться» до задней стенки глотки, вследствие чего проход в носовую полость также остается открытым для прохода выдыхаемого воздуха.

3. Отсутствие маленького язычка или его раздвоение, что тоже не позволяет обеспечить плотный нёбно-глоточный затвор, закрывающий проход в носовую полость.

4. Наличие параличей и парезов мягкого нёба, полностью исключающих или резко ограничивающих возможность его поднимания и смыкания с задней стенкой глотки, что опять-таки не позволяет изолировать носовую полость от ротовой.

5. Некоторая общая вялость артикуляторных мышц (в том числе и мышц мягкого нёба), чаще всего наблюдающаяся у физически ослабленных детей и также препятствующая образованию полноценного нёбно-глоточного затвора. К таким же результатам приводит и «привычное» снижение активности мягкого нёба после удаления аденоидных разрастаний, препятствовавших его нормальной работе, или после уже прошедшего постдифтерийного или постгриппозного паралича.

6. Наличие аденоидных разрастаний, носовых полипов, опухолей в области носоглотки, искривлений носовой перегородки, что приводит, наоборот, к постоянной изоляции носовой полости от ротовой. При этом воздух или совсем не попадает в носовую полость или попадает в нее в очень ограниченном количестве. Однако голос и в этих случаях тоже приобретает носовой оттенок, поскольку закрытый резонатор всегда усиливает звук.

7. Повышенная функция (гиперфункция) мышц мягкого нёба, приводящая к тому, что оно постоянно находится в поднятом положении и тем самым при произнесении всех звуков речи, включая и носовые, изолирует носовую полость от ротовой.

Как видим, первые пять из перечисленных причин приводят к постоянному отсутствию изоляции носовой полости от ротовой, а последние две – к наличию постоянной их изоляции в процессе речи. Но во всех этих случаях нарушается нормальное резонирование носовой полости при речеобразовании, что и обусловливает появление разных видов ринолалии (при выключении носового резонатора, как уже было отмечено, голос также приобретает носовой оттенок).

Все перечисленные причины ринолалии принято делить на органические и функциональные в зависимости от того, нарушают ли они анатомическое строение речевого аппарата в его центральном или периферическом отделах или приводят только к нарушению его нормального функционирования.

В соответствии с этим к органическим причинам следует отнести наличие нёбных расщелин, укорочение мягкого нёба и аномалии маленького язычка, а также все названные выше анатомические изменения в полости носоглотки, поскольку во всех этих случаях органически поврежден периферический отдел речевого аппарата. К органическим причинам относятся также параличи и парезы мягкого нёба, так как при этом органически страдает центральный отдел речедвигательного анализатора, о чем мы уже говорили в главе о дизартрии.

К функциональным причинам относятся гипо– и гиперфункция (то есть пониженная или повышенная активность) мягкого нёба без явных признаков органического его повреждения. В редких случаях функциональной причиной ринолалии может явиться и подражание.

Помимо перечисленных причин, в основе функциональной ринолалии могут лежать и нарушения слуха. При полном отсутствии или сильной степени снижения слуха ребенку, имеющему нормальное нёбо, не удается правильно «настроить» и отрегулировать процесс голосообразования из-за недостаточности слухового контроля – он просто не слышит «носового» звучания своей речи и не чувствует отличия этого звучания от звучания речи других людей.

2. Виды ринолалии и пути их преодоления

Ринолалия бывает открытой, закрытой и смешанной. Рассмотрим каждый из ее видов в отдельности.

А. Открытая ринолалия

Она имеет место тогда, когда в силу наличия названных органических или функциональных причин проход в носовую полость оказывается постоянно открытым. В этих условиях не только носовые звуки «м» и «н», но и все ротовые гласные и согласные звуки приобретают носовой оттенок.

В зависимости от вызвавших ее причин, открытая ринолалия бывает следующих трех видов.

1. Органическая открытая ринолалия на почве врожденных нёбных расщелин (а также укорочения мягкого нёба, отсутствия или раздвоения маленького язычка или наличия скрытой расщелины твердого нёба).

2. Органическая открытая ринолалия на почве параличей и парезов мягкого нёба.

3. Функциональная открытая ринолалия.

Рассмотрим каждый из названных видов открытой ринолалии.

Органическая открытая ринолалия на почве врожденных нёбных расщелин и пути ее устранения

Органическая открытая ринолалия на почве врожденных нёбных расщелин связана с тяжелым и довольно часто встречающимся пороком развития, который закладывается на 2-3-м месяце внутриутробной жизни плода. Если в этот период не произошло нормального формирования твердого и мягкого нёба, то ребенок рождается с нёбной расщелиной. Нередко при этом наблюдается также расщелина альвеолярного отростка и верхней губы.

По имеющимся в литературе сведениям, относящимся к 60-м годам XX века, только в нашей стране ежегодно рождаются до 5000 детей с нёбными расщелинами, однако эта цифра имеет явно выраженную тенденцию к росту.

Появление нёбных расщелин может быть связано с наследственными факторами, с неблагоприятными условиями протекания первых двух месяцев беременности (заболевания матери гриппом, паротитом, краснухой; токсоплазмоз; наличие эндокринных нарушений; вредные профессиональные условия; психические травмы и пр.). Отмечается также отрицательное влияние неблагоприятных экологических факторов, наркомании, алкоголизма и курения родителей и т. п. Во многих случаях все эти факторы могут так или иначе взаимодействовать, что значительно повышает возможность появления данной аномалии.

Расщелины бывают сквозными (односторонними и двусторонними) и несквозными (полными, неполными и скрытыми). Сквозная расщелина захватывает не только нёбо, но и губу и альвеолярный отросток, то есть проходит именно «насквозь». Несквозная полная расщелина захватывает все твердое и мягкое нёбо, начиная от верхних резцов. Несквозная неполная расщелина может захватывать часть твердого нёба и мягкое нёбо или даже только мягкое нёбо. Скрытая (субмукозная) расщелина твердого нёба не видна, поскольку она затянута слизистой оболочкой, однако ее наличие способствует усилению носового резонанса и поэтому также приводит к появлению открытой ринолалии.

Во всех этих случаях, если не говорить об использовании каких-либо специальных ортопедических приспособлений, полностью исключена возможность изоляции носовой полости от ротовой. В результате операции такая возможность может быть обеспечена за счет восстановления нормальной структуры твердого и мягкого нёба. Однако реальное использование этой возможности достигается лишь после проведения соответствующих тренировочных упражнений, направленных на активизацию мышц мягкого нёба.

Нёбным расщелинам обычно сопутствуют различные деформации челюстей и зубов, требующие ортодонтического лечения. Наличие столь грубых анатомических дефектов в строении артикуляторного аппарата не может не приводить и к дефектам в произношении звуков. По этой причине при органической открытой ринолалии на почве врожденных нёбных расщелин имеет место сочетание двух дефектов – тяжелой механической дислалии и ринофонии (носового оттенка голоса).

Симптомокомплекс органической открытой ринолалии на почве врожденных нёбных расщелин

Наличие нёбной расщелины влечет за собой появление целого комплекса очень серьезных симптомов, уже с самых первых дней жизни ребенка существенно осложняющих весь ход его развития. Нарушаются такие жизненно важные функции, как питание (ребенок не может нормально сосать и глотать, молоко вытекает через нос) и дыхание (вдыхаемый воздух не согревается и не очищается в носовых ходах, поскольку он непосредственно через расщелину сразу попадает в глубокие дыхательные пути, что значительно повышает риск возникновения респираторных заболеваний). Более предрасположены эти дети и к ушным заболеваниям.

Из-за грубого нарушения анатомического строения артикуляторного аппарата нарушается функционирование и нормально устроенных артикуляторных органов, поскольку они оказываются вынужденными приспосабливаться к совершенно необычным для них условиям. Так, корень языка оттягивается в глубь ротовой полости, чрезмерно поднимается вверх и прикрывает собой расщелину (по принципу «природа не терпит пустоты»). Такое заднее положение языка в свою очередь дополнительно препятствует выходу воздуха через рот. Кончик языка при этом находится в постоянно опущенном пассивном положении и в итоге оказывается слабым и неприспособленным к артикулированию звуков.

Отмеченное положение языка, этого наиболее активного артикуляторного органа, помимо имеющейся расщелины нёба, также обусловливает тяжелейшее нарушение звукопроизношения. Вся артикуляция звуков резко сдвигается назад, вследствие чего большинство согласных звуков приобретают оттенок «заднеязычности» и напоминают заднеязычный звух «х». Кончик языка по указанной выше причине практически не принимает участия в образовании звуков, несмотря на то что большинство согласных звуков русского языка являются именно переднеязычными.

Общая невнятность звукопроизношения усугубляется еще и тем, что все ротовые звуки, как уже отмечалось выше, произносятся с носовым оттенком. Ввиду всего этого без специальной логопедической работы, начатой с раннего возраста, многие дети в таких условиях практически не могут самостоятельно овладеть произносительной речью и в наиболее тяжелых случаях способны издавать лишь отдельные мычащие звуки.

Даже если в речи детей, страдающих ринолалией, и имеются некоторые почти нормально артикулируемые звуки, то они сильно назализованы (от лат. nasus – нос), то есть произносятся с носовым оттенком. К тому же сам голос звучит тихо и глухо, поскольку резонирование происходит в основном в носовой полости, где звук в значительной степени поглощается и не может дать такого сильного и ясного звучания, как при резонировании в полости рта.

Пытаясь как-то улучшить звукопроизношение и одновременно задержать утечку воздуха через нос, дети усиливают напряжение мышц языка, губ, крыльев носа, а нередко и всего лица, что со временем приводит к нарушению взаимосвязи и взаимодействия артикуляторных и мимических мышц – развивается патологическая активность лицевой мускулатуры в процессе артикуляции. Это значительно утяжеляет общую картину нарушений и создает впечатление крайней напряженности речи (в процессе нее на лице постоянно имеются гримасы).

Ввиду приблизительности и неотчетливости артикулирования звуков и неотчетливого звучания всей речи, которую ребенок постоянно воспринимает на слух, у него вторично может нарушаться также слуховая дифференциация звуков, а следовательно, и фонематический анализ слов (при неразличении даже отдельных звуков правильно проанализировать звуковой состав целого слова практически невозможно). А раз это так, то при обучении грамоте это обязательно приведет и к появлению дисграфии, при которой на письме будут заменяться буквы, соответствующие неразличаемым по слуху звукам, а также будут наблюдаться пропуски и перестановки букв, связанные с нарушением фонематического анализа слов.

Вполне понятно, что ребенку, для которого звуковой состав слов является довольно туманным, включая сюда и неотчетливость различения их окончаний, овладеть как словарным запасом, так и грамматическим строем речи будет значительно труднее. К тому же мешать этому будет еще и недостаточность его речевых контактов, поскольку дети с ринолалией обычно имеют ограниченный круг знакомых, да к тому же, стесняясь своей речи, и вообще мало разговаривают. Ввиду этого у них нередко наблюдается общее недоразвитие речи с характерной для него бедностью словарного запаса и несформированностью грамматического строя. Иногда имеет место и задержка психического развития.

Как внешний вид ребенка, так и имеющиеся у него грубые нарушения речи во многих случаях приводят к тяжелому переживанию им своего дефекта и постепенному появлению вторичных психических наслоений.

Такие дети нередко становятся застенчивыми, у некоторых из них появляется повышенная раздражительность.

Таким образом, при данной форме ринолалии мы имеем дело с многообразной и достаточно тяжелой симптоматикой, касающейся не только речевой функции ребенка, но и состояния его организма в целом.

Пути преодоления органической открытой ринолалии на почве врожденных нёбных расщелин

Сложность и разносторонность симптоматики ринолалии вызывают необходимость комплексного воздействия на ребенка в процессе коррекционной работы с ним. В этот комплекс входят общеукрепляющее, ортопедическое, ортодонтическое, хирургическое и физиотерапевтическое лечение, проводимое разными специалистами, а также логопедическая работа и психотерапия.

В настоящее время дети с врожденными расщелинами нёба находятся под наблюдением специалистов с момента рождения. Буквально с первых дней жизни они ставятся на учет, им оказывается вся необходимая помощь, которая во многом способствует предупреждению развития тех тяжелых аномалий, о которых говорилось выше. Кормление этих детей осуществляется через специальный зонд (ребенок при этом находится в вертикальном положении). Примерно к десятому дню жизни индивидуально для каждого ребенка изготавливается обтуратор – специальная пластинка из мягкой пластмассы, предназначенная для закрытия нёбной расщелины.

Наличие обтуратора, обеспечивающего изоляцию ротовой полости от носовой, значительно нормализует процесс питания и дыхания и создает более благоприятные условия для формирования речи, но только в случаях его раннего использования. Более позднее применение обтуратора дает значительно меньший эффект, поскольку у ребенка уже успевает закрепиться неправильное положение языка, препятствующее ротовому выдоху. Однако даже и раннее ношение обтуратора не дает окончательного решения проблемы, поскольку он не позволяет восстановить нарушенное расщелиной мышечное физиологическое единство и не может воспрепятствовать развитию патологических изменений в носоглотке и других отделах речевого аппарата. Поэтому единственная возможность для обеспечения нормального развития ребенка с врожденной расщелиной нёба – это хирургическая операция.

Хирургическое лечение врожденных нёбных расщелин должно проводиться в наиболее оптимальные сроки. Мнения разных специалистов по этому вопросу различны, но общее направление научного поиска заключается в изыскании путей и средств возможно более ранней оперативной помощи ребенку при исключении в то же время некоторых нежелательных последствий ранней операции (в частности, возможного сужения верхней челюсти, деформации зубных рядов и пр.).

Прежде всего (эти сроки существенно колеблются) обычно оперируется расщелина губы. Что касается операций на нёбе, то они проводятся позже и в разные сроки, что в значительной степени определяется самой методикой их выполнения. В последние годы нёбо оперировалось преимущественно начиная с 2-3-летнего возраста, однако последние публикации (см. в списке литературы работу Е. А. Соболевой) говорят о том, что эти операции стали проводиться на первом году жизни ребенка. Безусловно, при этом обязательно учитывается общее состояние его здоровья. У физически ослабленных детей операции приходится откладывать на гораздо более поздние сроки. Чаще всего такие операции осуществляются в несколько этапов. В дооперационный период продолжается использование обтуратора, который по мере роста ребенка и изменения в связи с этим размеров расщелины периодически меняется.

Основная цель оперативного вмешательства заключается в восстановлении анатомической структуры, а через нее – и функции нёба. Однако даже самая удачная операция сама по себе не приводит к нормализации речи, поскольку у ребенка уже успевают сформироваться достаточно прочные навыки неправильного речеобразования, требующие не только перевоспитания, но и приспособления к новым, более благоприятным послеоперационным анатомическим условиям. К тому же воссозданное в результате операции мягкое нёбо является недостаточно подвижным, а значит, и неспособным обеспечить полноценный нёбно-глоточный затвор.

Логопедическая работа с детьми, страдающими ринолалией, начинается, по сути, с первых дней их жизни и проводится как в дооперационный, так и в послеоперационный периоды.

Работа в дооперационный период

Основная цель дооперационной логопедии и комплекса лечебных мероприятий заключается в том, чтобы, с одной стороны, максимально предупредить те вышеупомянутые возможные отклонения в развитии ребенка, которые как бы заранее предопределяются, программируются самим фактом наличия расщелины, а с другой – подготовить более благоприятные условия для проведения операции.

В этот период главное внимание должно быть обращено на следующее.