Текст книги "Логопедия для всех"

ГЛАВА 14. Афазия

Афазия – это полная или частичная утрата уже имевшейся речи, обусловленная органическим поражением тех отделов головного мозга, которые имеют отношение к осуществлению речевой функции. В буквальном переводе на русский язык слово «афазия» означает отсутствие речи (фазис – речь).

Афазия, так же как и алалия, представляет собой системное нарушение речи, при котором речь страдает не каким-то частным образом, не в отдельно взятом звене, а именно как система, то есть сразу во всех своих звеньях. Так, при афазии обычно нарушается и понимание речи, и все основные стороны собственной речи больного (звукопроизношение, словарный запас, грамматический строй), и речевая память, и письменная речь (как чтение, так и письмо). Другое дело, что при разных формах афазии на первый план может выступать преимущественное нарушение тех или иных компонентов речи, тогда как другие остаются относительно более сохранными, но так или иначе все равно страдает вся речь в целом.

Во всех случаях афазии речь страдает не на элементарном уровне, а как сложнейшая психическая функция. Это типично языковое расстройство, при котором человек утрачивает способность использовать при построении (или восприятии и последующей расшифровке) речевых высказываний те знаки, которые приняты в языке для обозначения определенных звуков, слов и выражения их связи между собой. В этом отношении афазия имеет много общего с алалией, только при алалии эта неспособность к языковому выражению мыслей не формируется изначально, а при афазии она утрачивается уже после сформирования.

Напомним для сравнения, что, например, при дизартрии, механической дислалии, ринолалии человек не может нормально произносить звуки речи ввиду отсутствия необходимых для этого «материальных» условий – нет достаточной подвижности языка или имеются дефекты в строении артикуляторного аппарата. При алалии и афазии же «внешняя» возможность для нормального произношения звуков и слов имеется, но человек не знает, как этой возможностью правильно воспользоваться, что и приводит к неуместному употреблению им в речи даже правильно произносимых звуков, к неусвоению (при алалии) или потере (при афазии) их смыслоразличительной роли. То же самое относится и к употреблению слов и грамматических норм языка.

В зависимости от локализации (то есть конкретного места) поражения головного мозга характер нарушения речи при афазии будет различным. Это объясняется тем, что, несмотря на целостность работы головного мозга, разные его отделы вносят различный «вклад» в осуществление речевой функции. Например, лобные отделы отвечают за построение общей программы высказывания, височные – за восприятие и понимание речи и т. д. С учетом этого обстоятельства и строится довольно сложная классификация афазии, которая здесь не рассматривается.

1. Причины афазии

Причинами возникновения афазии могут быть разного рода травматические повреждения и инфекционные заболевания головного мозга, опухоли, нарушения мозгового кровообращения и пр. Чаще всего афазии, в особенности сосудистого происхождения, наблюдаются у лиц пожилого возраста. Однако в последние десятилетия этот вид речевой патологии, к сожалению, существенно «помолодел» и нередко встречается у людей среднего и молодого возраста и даже у детей. У детей об афазии можно говорить лишь тогда, когда до наступления речевого расстройства речь у них была уже достаточно сформирована, то есть не ранее трехлетнего возраста. Это случаи так называемой «ранней детской афазии».

Сам характер развития афазии может быть различным. Так, в случаях травматического повреждения головного мозга или острых нарушений мозгового кровообращения речевое расстройство наступает сразу и проявляется резко. Переход от нормальной речи к ее полной утрате или грубому расстройству здесь вполне очевиден и для самого больного, и для окружающих его людей.

Иное наблюдается в случаях постепенного роста опухоли или при нерезко выраженных, вяло текущих нарушениях мозгового кровообращения. Здесь симптоматика афазии нарастает постепенно, по мере охвата болезненным процессом все более обширных мозговых зон. К тому же по мере роста опухоли и связанным с этим ухудшением речевой функции одновременно вступают в действие и процессы компенсации, как бы скрадывающие симптомы расстройства речи. В этих случаях афазия развивается постепенно и сравнительно незаметно для окружающих и самого больного. При вяло текущих нарушениях мозгового кровообращения симптомы речевых расстройств могут то проявляться более резко, то почти полностью исчезать, что на ранних стадиях развития болезненного процесса также не позволяет провести четкую грань между нормальной и нарушенной речью.

2. Симптомы афазии

При афазии, как и при алалии, имеются не только речевые, но и неречевые симптомы, что характерно для любых речевых расстройств, связанных с поражением головного мозга. К неречевым симптомам относятся неврологические и психические. Рассмотрим каждую из названных групп симптомов в отдельности.

Речевые симптомы

Как уже было отмечено, при афазии в той или иной степени страдают все стороны речи. Кроме этого, для нее характерно наличие специфических симптомов, не встречающихся при других речевых расстройствах. К таким симптомам относятся эмболофразии, парафазии и персеверации.

Сначала об эмболофразиях. При афазии речь обычно не утрачивается полностью – даже в самых тяжелых случаях остаются какие-то ее остатки, «осколки», хотя они уже и не выполняют функции общения. Таким речевым осколком нередко оказывается так называемый эмбол. Это отдельное слово, а также звуко– или словосочетание, оставшееся у больного взамен всей речи, которым он чисто рефлекторно реагирует на все случаи речевой коммуникации. В качестве таких эмболов могут выступать, например, звукосочетания типа «а-та-та» или сочетания слов типа «так-так-так» и др. Если с таким больным поздороваться, то он ответит: «так-так-так».

На вопрос о здоровье, о погоде и на любой другой заданный вопрос он ответит точно так же. И если он сам захочет о чем-либо спросить, то будет неоднократно и упорно, с разными интонациями повторять то же самое звуко– или словосочетание в надежде на то, что его все-таки наконец поймут. В некоторых случаях эмбол может играть роль «пускового механизма» – он предшествует остальным высказываниям. Сам факт существования таких эмболов объясняется инертностью нервных процессов, застойными явлениями в определенных участках коры головного мозга, в силу чего этот симптом относится не к положительным, а к негативным явлениям. По этой причине восстановительную работу обычно приходится начинать с затормаживания эмбола, препятствующего восстановлению нормальной речи.

Парафазии – это неправильное, неуместное употребление звуков или слов, их замены неподходящими по смыслу словами или звуками (от греч. «пара» – возле, около). При замене отдельных звуков, обычно характеризующейся большой неустойчивостью («скол» или «смол» вместо «стол») говорят о литеральной парафазии (от литера – буква), а при заменах одних слов другими, чаще близкими по звуковому составу («слон» вместо «стол») или по смыслу («чайник» вместо «чашка») – о вербальной (вербальный – словесный). Однотипные нарушения могут наблюдаться также при чтении (паралексии) и письме (параграфии).

Сам факт наличия парафазий свидетельствует о нарушении у больного дифференцированности значений отдельных звуков и слов. При разных видах афазии характер парафазий различен, что нередко может иметь диагностическое значение.

Персеверации – это навязчивые повторения отдельных слов или фраз (нередко и действий), в основе которых лежит инертность нервных процессов – запаздывает поступление сигнала о прекращении действия, в том числе и речевого. (Persevere в переводе с латинского означает «упорствую».) По своим внешним проявлениям персеверации иногда напоминают клоническое заикание, выражающееся в многократном повторении отдельных звуков или слогов, например «ма-ма-ма-машина».

В случаях острого наступления афазии (например, при травмах, сосудистых катастрофах) она обычно проявляется как «тотальная», то есть у больного утрачивается и собственная речь, и понимание речи окружающих. Как правило, вначале общая картина нарушения представляется гораздо более тяжелой, чем это обусловлено самим поражением головного мозга, – сказываются проявления общего торможения мозговой деятельности, наличие отеков в соседних с пораженным участком отделах и т. п. В дальнейшем даже без всякой коррекционной работы не пострадавшие непосредственно участки коры головного мозга постепенно начинают функционировать, в результате чего проясняется как подлинная степень, так и сам характер нарушения речевой функции. В частности, становится понятным, что именно преимущественно пострадало – собственная речь больного или понимание им речи окружающих. Знание упомянутой особенности первоначального проявления афазии позволит родственникам больного не впадать сразу в панику, а буквально с первых минут и часов стать верными союзниками и ближайшими помощниками специалистов.

Неврологические симптомы

Неврологические симптомы при некоторых формах афазии выражаются в нарушении двигательных функций. Во-первых, это могут быть параличи и парезы конечностей, а иногда и артикуляторных мышц. Во-вторых, это могут быть явления апраксии, то есть нарушения произвольных целенаправленных движений и действий, приобретенных человеком в результате индивидуального опыта. В этих случаях при отсутствии явлений паралича или пареза больной как бы «разучается» выполнять эти действия, не может «найти» составляющих их элементов. Например, при ручной апраксии он не может застегнуть пуговицу, зашнуровать ботинки и пр., поскольку при попытке выполнения этих действий его пальцы совершают лишь какие-то хаотичные, беспорядочные движения. При артикуляторной апраксии оказывается невозможным найти нужные артикуляторные позы и выполнить необходимые для произнесения того или иного звука движения языком, губами, что приводит к расстройствам звукопроизношения, выражающегося в постоянных и неустойчивых литеральных парафазиях.

Психические симптомы

Данные симптомы выражаются в расстройствах памяти, внимания, мыслительных процессов, в нарушениях со стороны эмоционально-волевой сферы (неустойчивость настроения, повышенная обидчивость, порой раздражительность). Наличие этих симптомов существенно затрудняет работу по восстановлению речи и заставляет проводить ее в щадящем режиме.

3. Обследование больных с афазией

Логопедическое обследование больных с афазией в привычном смысле этого слова вообще не проводится. Это объясняется следующими тремя обстоятельствами.

Во-первых, такое обследование было бы очень утомительно для больного в силу тяжести его общего состояния.

Во-вторых, характерная для начального периода афазии слишком быстрая истощаемость всех психических функций, в том числе и речевой, не позволяет получить достоверных сведений о состоянии речи больного: все показатели слишком сильно колеблются даже при самых незначительных изменениях в окружающей обстановке. Следовательно, здесь необходима не однократная проверка, а достаточно длительное наблюдение.

В-третьих, сам факт проведения логопедического обследования явился бы для больного дополнительной психической травмой, поскольку оно окончательно убедило бы его в невозможности выполнения почти всех предложенных ему речевых заданий.

Однако сказанное совсем не означает, что логопедическое обследование больных с афазией излишне. Оно обязательно проводится в общем комплексе с неврологическим и психологическим обследованиями и преследует вполне определенные цели. В его ходе логопед должен составить себе достаточно отчетливое представление о состоянии разных сторон речи больного: и понимания, и собственной эксперессивной речи, и возможности повторения, и письменной речи (чтения и письма).

Отдельно исследуется состояние звукопроизношения, слуховой дифференциации звуков, фонематического анализа слов, а также словарного запаса и грамматического строя речи. Только делается все это совершенно незаметно для больного, в процессе дружеской и непринужденной беседы с ним, с приветливой и подбадривающей улыбкой на лице. Все необходимые записи проводятся уже потом, то есть в отсутствие больного.

Результаты логопедического обследования крайне важны для определения конкретной формы афазии, поскольку все названные выше компоненты речи при разных ее формах нарушаются по-разному. Это обязательно должно учитываться при выборе методов коррекционного воздействия, в особенности на поздних этапах восстановительного обучения. Без выявления первично пострадавшего звена и ясного понимания механизма нарушения дальнейшее успешное продвижение вперед здесь становится невозможным.

4. Восстановление речи при афазии

А. Основные принципы восстановительной работы

Восстановительная работа при афазии сложна и продолжительна. В ее основу положен целый ряд принципов, постепенно сформировавшихся в практике преодоления афазии и получивших глубокое теоретическое обоснование. Рассмотрим наиболее важные из них, поскольку понимание этих принципов необходимо и неспециалистам, которых жизнь так или иначе может столкнуть с проблемой афазии. Некоторые из этих принципов лежат в основе коррекционной работы и при других речевых расстройствах, однако их необходимо конкретизировать по отношению к афазии.

1. Комплексный медико-педагогический характер воздействия. Необходимость комплексной медико-педагогической помощи больным с афазией определяется самими особенностями данного речевого расстройства, сложная и многообразная симптоматика которого далеко не ограничивается одной лишь патологией речи.

В силу тяжести обусловливающих афазию причин, на первых стадиях ее проявления речь чаще всего идет о спасении жизни больного, в связи с чем на первый план, безусловно, выступает медицинская часть комплекса. Логопедическая работа может быть начата лишь после того, как жизнь больного будет вне опасности, причем дозировка занятий определяется лечащим врачом и увеличивается очень постепенно, с учетом состояния больного. Эта работа проводится на фоне продолжающегося медикаментозного и другого лечения.

2. Возможно более раннее начало восстановительной работы. Весь накопленный опыт восстановления речи у больных с афазией свидетельствует о том, что результаты логопедической работы во многом зависят от сроков ее начала после наступления афазии. Наилучших результатов удается достигнуть тогда, когда логопедическое воздействие осуществляется на фоне спонтанно протекающих у больного восстановительных процессов, что имеет место на ранней стадии заболевания. Логопедическая же работа, впервые начатая через несколько месяцев или даже лет после наступления афазии, оказывается почти безрезультатной. Об этом свидетельствует печальный опыт Великой Отечественной войны, когда по вполне понятным причинам было не до оказания раненому логопедической помощи непосредственно после наступления у него травматической афазии. Следовательно, общий принцип таков: чем раньше – тем лучше.

Однако начинать вызывание у больного речи можно лишь с того момента, когда появляются самые первые признаки ее спонтанного восстановления. Чаще всего это имеет место через 10–15 дней после наступления афазии и является своего рода сигналом о возможности принятия больным логопедической помощи, о ее доступности для него. Преждевременное же форсирование этого процесса может дать лишь обратный результат и привести к еще большему торможению речи, не говоря уже о возможном ухудшении общего состояния больного.

3. Поэтапность восстановления речевой функции. Важность выделения разных этапов (то есть выдерживания определенной последовательности) в деле восстановления речи у больных с афазией связана с неодинаковым характером повреждения разных участков головного мозга, а значит, и с необходимостью различного подхода к восстановлению их функций.

При локальных поражениях головного мозга часть нервных клеток оказывается полностью разрушенной, а часть находится лишь в заторможенном состоянии, из которого эти клетки еще способны выйти и вновь начать функционировать. В ходе восстановления речи у больных с афазией обязательно учитывается это очень важное обстоятельство. На ранних этапах работы все усилия специалистов направляются на растормаживание того, что оказалось заторможенным. На более поздних этапах основной задачей является перестройка выпавшей функции, ранее осуществлявшейся ныне разрушенными участками мозга. Это достигается уже не прямыми, а обходными методами воздействия, за счет включения в работу новых функциональных систем. Ниже мы рассмотрим основное содержание коррекционного воздействия на обоих названных этапах.

4. Предупреждающий характер логопедического воздействия. Под этим подразумевается такой подход к восстановлению речи у больных с афазией, который позволяет максимально предупредить появление у них стойких аграмматизмов и других нежелательных речевых симптомов. Особенно важно это учитывать на ранних этапах работы, поскольку именно от методики первичного растормаживания речи во многом зависят характер и сроки ее дальнейшего восстановления. Так, если растормаживать только существительные в именительном падеже или глаголы в неопределенной форме, то больному будет очень трудно «вспомнить» в дальнейшем системы склонений и спряжений, и он будет строить фразы аграмматично. Именно поэтому так важно сразу восстанавливать целые предложения, при договаривании которых больным он уже с самых первых шагов употребляет слова в нужной грамматической форме. Например: «книга лежит на столе, а цветы стоят… (на окне)»; «вы пили чай из… (чашки)».

Для более прочного оживления речевых стереотипов (например, определенного вида окончаний, суффиксов, приставок, предлогов), а значит, и для предупреждения аграмматизмов нужно избегать многократного повторения одних и тех же образцов, а предлагать больному как можно больше упражнений одного и того же типа (мышонОК, котенОК, тигренОК, козленОК, вороненОК; ПРИходят, ПРИбегают, ПРИлетают, ПРИплывают, ПРИползают; НА столе, НА стуле, НА окне, НА тарелке, НА дереве и т. д.).

5. Использование «обходных» путей, или принцип опоры на сохранные анализаторы. Это один из ведущих принципов восстановительного обучения больных с афазией на поздних этапах восстановления речи. Необходимость опоры на сохранные анализаторы определяется тем, что некоторые виды речевой деятельности в силу разрушения соответствующих мозговых структур уже не могут выполняться прежними привычными способами – система ранее воспитанных условных связей распалась.

Возможность широкого использования сохранных анализаторов в процессе восстановления речи у больных с афазией определяется следующими условиями. При формировании любой психической функции в раннем детском возрасте в ее осуществлении всегда принимают участие разные анализаторы. Например, различение звуков речи осуществляется маленьким ребенком не только на слух, но и зрительно (внешний вид артикуляции взрослых), и по ощущению положения его собственных речевых органов и пр. В дальнейшем развитие идет по пути уменьшения количества участвующих в осуществлении той или иной функции мозговых механизмов и выделения ведущего, наиболее рационального из них (в данном случае – слуха). Однако все остальные «способности» к различению звуков при этом не утрачиваются, а как бы уходят в запасной фонд, с тем, чтобы при любом нарушении «ведущего звена» вновь вступить в работу и обеспечить более или менее полноценное выполнение временно выпавшей функции.

Учитывая все сказанное, при утрате больным способности, например, к различению звуков речи на слух, связанной с разрушением соответствующих отделов коры головного мозга, это различение в ходе логопедической работы переводится на иные пути и начинает реализовываться при помощи иных механизмов. В частности, для этой цели используется зрительный анализатор (внимание больного привлекается к различному положению губ и языка при произнесении разных звуков), кинестетическое чувство (ощущение различного положения речевых органов при произнесении того или иного звука), тактильно-вибрационное чувство (ощущение вибрации голосовых связок при произнесении звонких согласных звуков в отличие от глухих) и т. п. Вся эта сложная и продолжительная работа обычно позволяет восстановить способность больного к различению речевых звуков и пониманию им речи окружающих, однако добиться этого можно лишь за счет больших усилий.

6. Работа над всеми сторонами речи. Необходимость такой всесторонней работы над речью у больных с афазией связана с отмеченными выше особенностями нарушения их речи. Вряд ли требуется более подробное раскрытие этого важнейшего принципа. Наряду с устной речью обязательно восстанавливают чтение и письмо, что в свою очередь способствует более полноценному восстановлению устной речи. Делается это с помощью специальных методов и в наиболее оптимальные для больного сроки.

7. Положительный эмоциональный фон работы. Необходимость положительной эмоциональной окраски всей проводимой с больным работы определяется не только сложной картиной имеющихся при афазии нарушений, но и крайней психической травмированностью самого больного. Поэтому самое первое, что необходимо в данной ситуации сделать, – это внушить больному несомненную уверенность в улучшении его состояния и восстановлении речи, чему наилучшим образом будут способствовать положительные эмоции. Самое непосредственное отношение это имеет и к условиям домашней жизни больного, к стилю общения с ним ближайших родственников и знакомых.

Мы остановимся здесь лишь на тех принципах и особенностях логопедической работы при афазии, которые важно знать и неспециалистам, чтобы дать им возможность сразу и с пониманием дела подключиться к активной помощи логопеду. С целью вооружения их самыми необходимыми знаниями изложим далее и основное содержание работы с больным на ранних и поздних этапах восстановительного обучения.

Б. Работа на ранних этапах

На ранних этапах восстановительной работы используются методы растормаживания речевой функции, которое проводится двумя путями – путем применения медикаментозных средств, способствующих более быстрому включению в работу заторможенных участков мозга, и путем логопедического воздействия. Здесь результаты достигаются наиболее быстро и с наименьшей затратой усилий как логопеда, так и самого больного. Этому способствует и сильное желание больного восстановить только что утраченную речь, в которой он ощущает острую потребность. По этой причине очень важно с наибольшей полнотой использовать все возможности раннего этапа восстановительного периода.

Основная цель педагогического растормаживания – любыми путями втянуть в деятельность нарушенные функции, как бы заставить больного непроизвольно сказать то, что произвольно он сказать не может. С этой целью используется метод стимуляции речи, являющийся прямым методом воздействия, направленным прямо и непосредственно на восстановление речевой функции. В достижении этой цели очень помогает использование так называемых автоматизированных рядов (порядковый счет, называние дней недели, месяцев и т. п.). Так, логопед начинает считать: «Один, два, три…», а дальше больной нередко непроизвольно подключается и продолжает счет уже самостоятельно. Точно так же можно начать рассказывать хорошо известное больному стихотворение или петь в его присутствии знакомую ему и любимую им песню. Можно произносить первую часть хорошо известных больному пословиц, например: «Тише едешь… (дальше будешь)», «Цыплят по осени… (считают)» и т. д. Больным, интересовавшимся литературой и искусством, можно предложить договаривать названия наиболее известных им литературных, художественных или музыкальных произведений. Например: повесть Пушкина «Капитанская… (дочка)»; романы Льва Толстого «Анна… (Каренина)» и «Война и… (мир)»; опера Бородина «Князь… (Игорь)»; балет Чайковского «Лебединое… (озеро)» и т. п.

Все это примеры так называемого «жесткого» контекста, поскольку больной может добавить здесь лишь вполне определенное слово. Но уже сама по себе эта возможность очень окрыляет больного и наилучшим образом способствует снятию торможения в речевых отделах коры, как бы «смыванию» его. Забегая несколько вперед, отметим, что в ходе дальнейшей работы постепенно осуществляется переход к «полужестким» и все более и более свободным контекстам, допускающим возможность выбора слов, например: свет… (включили, выключили, погасили, зажгли). Так постепенно больной подводится к свободным самостоятельным ответам.

Во многих случаях имевшиеся у больного речевые связи удается «оживить» в процессе вызова слов по принципу их смыслового противопоставления непосредственно во фразах, например:

• зимой холодно, а летом…;

• лук горький, а сахар…;

• кашу едят, а воду.;

• днем светло, а ночью.;

• кипяток горячий, а лед.;

• бегают быстро, а ползают.;

• сажа черная, а снег.;

• дедушка старый, а мальчик.;

• орлы летают высоко, а вороны. и т. п.

Для растормаживания речи хорошо использовать также сохранные и привычные для больного формы деятельности, в ходе которой могут «всплывать» какие-то слова или даже целые высказывания. Этой цели могут служить, например, рисование, лепка, вязание, различные настольные игры. Растормаживанию речи способствуют и привычные формы поведения – «чтение» газет и журналов, слушание радио, просмотр эмоционально приятных больному телевизионных передач.

В ходе работы необходимо учитывать общие закономерности восстановления речи. В первую очередь у больных восстанавливается то, что было раньше приобретено, проще по структуре, больше «затвержено», то есть чаще использовалось в практической деятельности, имело большее жизненное значение. Поэтому, как показывает практика, обычно лучше всего и быстрее всего восстанавливается то, что имеет отношение к профессиональной деятельности больного, к его любимым занятиям. Но при этом нельзя затрагивать тревожащие больного темы и вспоминать конфликтные ситуации, в том числе и связанные с работой. Ввиду сказанного неоценимую помощь в деле растормаживания речи могут оказать родственники больного, хорошо знающие круг его интересов и наиболее хорошо упроченный в его памяти и не опасный для него речевой материал.

Особенностью раннего этапа восстановления речи является то, что здесь не соблюдается принцип перехода от простого к сложному, требующий строгой постепенности в подборе речевого материала и движения от отдельных слов ко все более и более усложняющимся фразам. Здесь более приемлем обратный путь – путь от фразы к слову, поскольку при афазии мы имеем дело не с воспитанием речи заново, как бы на пустом месте, а с ее восстановлением. По этой причине у людей, углубленно изучавших, например, математику, астрономию, еще до появления в их речи самых простых обиходных слов могут «всплыть» математические формулы и разного рода сложные термины, включенные в ранее часто употреблявшиеся больным фразы.

На первом этапе восстановительного обучения особенно важно добиться того, чтобы речь больного (пусть даже самая несовершенная) стала служить целям общения, то есть чтобы восстановилась основная ее функция – коммуникативная. Поэтому прежде всего вызываются к жизни слова, необходимые для элементарного общения, для выражения самых необходимых потребностей, причем с самого начала они включаются во фразу, например: «Хочу есть», «Дайте пить», «Вот суп» и т. п. Чрезвычайно важно также специальное, преднамеренное создание таких ситуаций, которые вызывали бы у больного потребность в общении.

Иными словами, даже к больному, полностью утратившему речь, нужно относиться как к потенциально говорящему человеку. Любое высказывание больного всячески поощряется, на неправильностях речи внимание не фиксируется. Максимальные усилия прилагаются к тому, чтобы любое высказывание больного понималось с первого раза – это наилучшим образом убеждает его в том, что он может говорить и может быть понятым.

Очень большую помощь в налаживании речевой коммуникации оказывает проведение с больным самых элементарных бесед, в процессе которых логопед (а в дальнейшем и кто-то из близких) предлагает ему такие вопросы, на которые в крайнем случае можно ответить лишь положительным или отрицательным кивком головы. Например: «Вы уже позавтракали? К вам сегодня приходили родственники?» Даже такая «беседа» создает у больного иллюзию речевого общения, что чрезвычайно важно. В дальнейшем больной использует для ответа слова, содержащиеся в самом вопросе, например: «Вы пили чай?» – «Пил»; «У вас сын или дочь?» – «Сын» ит.п.

Постепенно можно переходить и к совместному с больным составлению небольших связных рассказов, при котором его роль сводится лишь к договариванию последних слов каждой начатой собеседником фразы.

Например, женщине можно предложить рассказать о приготовлении макарон, где логопед начинает фразу, а больная добавляет к ней лишь последнее слово:

• наливаем в кастрюлю холодную… (воду);

• ставим кастрюлю на газовую. (плиту);

• доводим воду до. (кипения);

• сыплем в воду немного. (соли);

• затем кладем в нее. (макароны);

• они варятся около пятнадцати… (минут);

• готовые макароны промываем холодной. (водой);

• затем выкладываем макароны на. (тарелку);

• добавляем к ним сливочное… (масло).

В заключение нужно обязательно вместе с больной порадоваться тому, что она так хорошо справилась с составлением большого и сложного рассказа.

Для мужчины в подобной ситуации следует подобрать более знакомую ему и более интересующую его тему. Так постепенно в процессе всех описанных выше и многих других видов работы больной выводится из состояния афазии без фиксации его внимания на трудностях речевого общения, а исключительно на положительном, «приподнятом» эмоциональном фоне.

В. Работа на поздних этапах

На поздних этапах восстановления речи, когда все возможности растормаживания уже исчерпаны (основным признаком этого является прекращение «всплывания» новых слов и речевых отрезков), переходят к восстановлению «выпавших звеньев», что, как уже отмечалось выше, достигается обходными методами. В этих случаях функцию разрушенных нервных клеток должны взять на себя другие клетки головного мозга, которым эта функция не свойственна. Таким образом, речь здесь идет о создании в процессе обучения новых функциональных систем на базе сохраненных или о воссоздании нарушенных механизмов. Это требует много времени и сил, и результат здесь, по образному выражению нашего крупнейшего афазиолога А. Р. Лурии, «достигается годами и сантиметрами».