Текст книги "Безумие! Не тех лечим. Занимательная книга о психотерапии"

Психиатрия, становящаяся агрессивно империалистической, абсолютно неправильно поняла бы не только такого одаренного богатым воображением человека, как Франциск Ассизский. Она прямо-таки угрожала бы существованию определенных людей с неуемной фантазией. Возьмите Дона Камило из бессмертных историй Дона Камило и Пеппоне. Вспомните, как пленительный актер Фернандель в роли Дона Камило ведет резкие споры с Иисусом на кресте в деревенской церкви. При этом Иисус не всегда доволен эскападами своего чрезмерно ревностного служителя. Нередко сын божий порицает божьего человека. «Комментирующие галлюцинации» – прошипел бы иной наивный психиатр-ученик, – «”симптом первого ранга” по Курту Шнайдеру». Представляете, каковы бы были последствия такого диагноза! Коммунист Пеппоне был ожесточенным противником Дона Камило. И, как бургомистр, он был руководителем подразделения общественного порядка, отвечающего за поддержание безопасности. Если человек по причине психического заболевания представляет опасность для себя самого или для других (на профессиональном жаргоне это называется «самоугроза» или «отчужденная угроза»), то через бюро общественной безопасности он может быть принудительно госпитализирован в местную психиатрическую больницу. Нечто подобное случается сравнительно редко. Все же, с точки зрения бургомистра Пеппоне, все это в высшей степени касалось Дона Камило, и прежде всего, представляло угрозу его собственной бургомистерской персоне. Таким образом, диагноз «шизофрения» привел бы доброго Дона Камило прямиком в психиатрическое заведение. Все прекрасные истории кончились бы, не успевши начаться – разумеется, в результате грубо ошибочного диагноза и в будущем скандальной судебной ошибки. А ведь у развеселого сельского священника не наблюдалось и минимального признака болезни. Он был жизнерадостным, гротескным, полным идей. Другими словами, фигура Дона Камило была образцом физического и психического здоровья.

Недавно пытались подвести эксцентричного актера Клауса Кински под психиатрический знаменатель, так как он однажды задержался на несколько дней в психиатрической клинике. При этом ему были поставлены какие-то подозрительные диагнозы. Невозможно исключить и того, что тонкокожие люди иногда на протяжении своей жизни защищают себя стенами психиатрической лечебницы. Вместе с тем это еще совсем ничего не доказывает, в особенности у выдающегося, тонко чувствующего художника. Психиатрия не может себе позволить успокаивать диагнозами нечто исключительное, эксцентричное. Мы все более или менее искусно балансируем на краю пропасти. Обычно люди не смотрят вниз. Это не значит, что можно объявить всех их просто близорукими. Но и тех, кто пристально снова и снова смотрит в эту бездну и несколько отличается от большинства, нельзя считать сумасшедшими. Великий Фридрих Ницше как никто другой мыслил на грани существования, сочинял и страдал. Некоторые христиане, чтобы хоть что-то понять, считают все его идеи плодом безумия – и это отнюдь не признак большого ума. Фридрих Ницше не был безумен. Только в конце жизни он страдал из-за воспаления мозга от сифилиса. Это временно привело его в тупик. Но его великие мысленные эксперименты не были плодом безумия, а были логичными формулировками страдающего атеиста. Не мышление привело Фридриха Ницше к безумию, как этого очень хотелось бы некоторым, считающим, будто бы мысли и есть те маленькие бактерии, разрушающие мозг. Это миф, распространенный среди недоброжелательных и мелкомыслящих затрапезных философов – если человек слишком много думает, то он может лишиться рассудка. Психиатрии ничего подобного не известно. Таким образом, психиатрия не годится для сглаживания трудных или опасных мыслей. Бывает мало правильных мыслей и много мыслей ошибочных, но больные мысли редки.

В народе считается, что гениальность и безумие часто идут рука об руку. Однако в данном случае, в виде исключения, народ не прав. Гениальные люди не являются нормальными, но из-за этого их отнюдь не следует считать сумасшедшими. Как раз наоборот, чтобы совершить нечто великое, необходимо основательно упорядочить мысли в своей голове. Хотя «сумасшедшие» и являются способными иногда к гениальным деяниям, но только тогда, когда болезнь еще не так остра. Временами поднимается слишком много шума вокруг искусства психически больных людей – вспомните легендарную коллекцию Принцхорна в Гейдельберге. И все же искусство само по себе – не результат сумасшествия. Психически больные художники являются творцами, как правило, не из-за, а вопреки их психической болезни, пусть даже именно она привела к более непосредственному восприятию жизни. Если психически больные создают действительно большое искусство, то они имеют такое же право на внимание, как их здоровые коллеги. Поэтому коллекции произведений психически больных также очень ценны. Однако не стоит торопиться и выдавать за шедевры все подряд. Считать каракули запутавшегося пациента искусством только потому, что это так же непонятно для недалекого наблюдателя, как некоторые произведения Пикассо, – значит вовсе не понимать смысла современного искусства. К тому же, это не добавляет уважения к психически больным. Психически больные люди заслуживают такого же честного мнения о себе, как и другие люди.

И наоборот, некоторые пытались разоблачать известных художников, выставив их психически больными. Это ничего не изменило бы. Чаще всего это просто проявление зависти со стороны безумно или слабоумно нормальных людей, которые каждого, кто не столь бездарен, как они сами, считают больным. Сальвадор Дали со своими фантастическими композициями, Йозеф Бойс[7]7
  Немецкий художник, один из основоположников разновидности перформанса. Его наиболее масштабная акция предполагала посадку 7000 дубов от Касселя в Германии до России.


[Закрыть] со своим необычным внешним видом, Энди Уорхол со свойственной ему эксцентричностью, – все они определенно не были нормальны, однако не были и больны.

Насколько это вообще важно – болен исключительный человек или здоров? Считать ли кого-то больным или здоровым – это зависит от принятых в обществе норм. Кажется, что сегодня мы менее толерантны, чем люди более ранних времен, нам проще объяснять нечто исключительное болезнью. И все же, психиатрия не должна позволять нам мыслить подобным образом. Читающий «Осень средневековья» Йохана Хейзинги погружается в захватывающее разнообразие XV столетия, во времена эксцентричных властителей, ярких придворных и полного жизни народа. Бурлескные придворные шуты в высших кругах, деревенские дураки и прочие странные типы в простом народе заботились о том, чтобы нормальность включала в себя широкий спектр характеров и поведения. Таким образом, нормальность была великодушнее, но вследствие этого была и чрезвычайно хрупка. Властитель или иная важная персона могли все внезапно изменить, и все страдали от этого.

Разумеется, и в те времена также имелись однозначно психически больные люди. Однако, их таковыми не считали, так как психиатрия еще не существовала. И поэтому люди думали, что злые духи овладевали психически больными, или их просто рассматривали как преступников и обращались с ними соответствующим образом. Некоторых выставляли на ярмарках напоказ. Еще в 1807 году до самой своей смерти в 1843 году психически больной Гельдерлин содержался под стражей в «Башне дурака» в Тюбингене, практически как животное, вопреки всей доброжелательности хозяев.

Не наука, а неученые члены христианских орденов первыми распознали, что психически больные в действительности были страдающими людьми, и заботились о них. Уже с XVII столетия так называемые братья Алексиане заботились о таких людях в Бельгии, Голландии и Северной Германии, они принимали их в своих домах и избавляли, таким образом, от повсеместных насмешек и преследования. Только гораздо позже, в конце XVIII века, и наука открыла для себя психически больных. Французский психиатр Филипп Пинель на картине в медицинской академии Парижа освобождает психически больных от цепей. На дворе 1793 год, в Париже революция, и революционный совет только что назначил Пинеля руководителем учреждения Бисетр. Позже это событие было положено в основу мифа о возникновении психиатрии. Остается неясным, не произошел ли этот прорыв уже за несколько лет до того. Во всяком случае, теперь наука внезапно обнаружила психически больных. В XIX веке возник бум этой новой дисциплины. Вильгельм Гризингер признал мозг причиной всяческого зла: психические болезни – это болезни мозга. Надо строить больницы и интернаты. Больницы – чтобы вылечивать острые состояния, интернаты – чтобы обеспечить хронически больным подобающий уход. Для того времени это был большой прогресс. Клиники вывели из городов на зеленые луга, так как верили, что свежий воздух и бережное обращение благотворно влияет на больных. Вследствие этого, все и без того хрупкие социальные контакты этих людей вовсе прекратились, что часто приводило к психическим нарушениям, возникавшим исключительно из-за изоляции. Этот феномен позднее назвали госпитализмом. Больные стояли неподвижно, совершали повторяющиеся качающиеся движения и демонстрировали другие необычные проявления. Получается, что, с одной стороны, о психически больных стали заботиться, а с другой – вследствие изоляции возникли новые проблемы.

Однако, наука в действительности добилась успехов. Немецкий психиатр Эмиль Крепелин примерно 100 лет тому назад разделил так называемые психические заболевания на 2 группы: на излечимые «маниакально-депрессивные помешательства», которые протекают только фазообразно, и на неизлечимые «Dementia praecox», хронические случаи «раннего слабоумия» в терминологии тогдашней психиатрии, которые Евгений Блейлер позднее назвал шизофренией. При всем пестром разнообразии сумасшествия такое деление на две части было большим прогрессом, поскольку для пациента и его родственников прогноз имел решающее значение. Диагноз тогда не зависел от лабораторных анализов или других исследований – для его постановки было достаточно наличия странных психологических феноменов. Сообщают, что один известный психиатр шел по своей клинике и диагностировал одним лишь взглядом: «выздоровеет» – «не выздоровеет». Позже уже упомянутый Курт Шнайдер определил так называемые симптомы первого ранга, выявление которых было отчетливым указанием на наличие шизофрении. Немецкая психиатрия подразделила, наконец, весь мир психиатрии, на 3 группы: 1. Органические психозы (кровотечения, опухоли или воспаления мозга). 2. Эндогенные психозы, ранее – так называемые классические «психические заболевания», с разделением на две части: маниакально-депрессивные заболевания и шизофрения. 3. Вариации психического состояния, то есть психопатические заболевания – патологические состояния личности – неврозы, болезненные пристрастия и другие болезненные феномены, которые могли развиться в течение жизни. При этом выражение «психоз» означало психическое заболевание с основной (1) или, по крайней мере, второстепенной (2) органической причиной, в то время как в противоположность этому «невроз» обозначал болезнь, вызванную течением жизни, то есть психическими эффектами, которое зависели с психоаналитической точки зрения, прежде всего, от невыясненных конфликтов в раннем детстве. Однако, психиатры других стран выбрали иные классификации (американцы, например, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Из-за этого едва ли можно было сравнивать результаты психиатрических исследований по всему миру. Поэтому разработанная Всемирной организацией здравоохранения Международная классификация болезней в своей десятой версии (МКБ – 10) примерно 15 лет тому назад победила также и в наших широтах. Она отказывается от деления на причину и прогноз, а концентрируется вместо этого на учете внешних признаков, которые возможно описать сходным образом во всем мире.

Теперь, после сказанного выше, должно быть ясно, что в действительности вовсе нет диагнозов и классификаций. Нет шизофрении, нет депрессии, нет болезненных зависимостей. Есть только люди, которые страдают от различных проявлений. И диагнозы – это слова, которые изобрели психиатры, чтобы компетентно помогать этим больным людям. Диагнозы – это указания на правильную терапию. Можно спокойно забыть про диагнозы, когда имеешь дело с людьми, которые страдают от психических нарушений. Нет шизофреника, либо депрессивного, либо одержимого болезненной страстью. А есть, скорее всего, совершенно различные впечатлительные люди, которые кратковременно или на протяжении многих лет страдают от определенных необычных проявлений. И каждый страдает на свой лад. От диагнозов нельзя требовать, чтобы они были правдивыми. Они всего лишь более или менее полезные описания проявлений болезни. В конце концов, мы не можем забывать, что в Германии было время, когда диагнозами жестоко злоупотребляли. Тогда они больше не служили больным людям, наоборот – ставили болезнь пациенту в вину, обрекали его на смерть. Отождествление людей с диагнозами – это извращение.

В прошедшие десятилетия изменения претерпела не только теория психиатрии. На практике психически больных людей, пациентов психиатрических учреждений снова вернули из пригорода в общество. Некоторые больницы закрыли, и теперь психически больные люди могут жить в обычных квартирах или в домах совместного проживания. Действует принцип преимущества амбулаторного лечения перед лечением в дневной клинике (пациент ночует дома), дневной клиники перед стационарным лечением. Таким образом, пациенты лишь редко при остром кризисе должны подвергаться госпитализации, а в клиниках старые больничные палаты уступили место нормальным приветливым помещениям. Есть также современные модели альтернативного стационарного общения с большим или с меньшим количеством контактов, как при классическом больничном лечении. Раньше психически больные проводили в больнице годы. Сегодня среднее время пребывания в клинике от 3 до 4 недель! Это стало возможным, прежде всего, потому, что каждый пациент может найти поблизости от своего дома эффективную амбулаторную помощь, которая позволяет ему оставаться в нормальном социальном контексте. Ведь чем труднее получить психиатрическую помощь, тем скорее пациент почувствует себя кем-то совсем маленьким, вынужденным искать большого психологического гуру. Это терапевтически контрпродуктивно для пациента и, более того, недостойно. Поэтому теперь в любой деревне в Германии имеется ответственная психиатрическая служба, которая по требованию обязана безотлагательно принять психически больного из своего района и, как можно быстрее, перевести его на хорошее амбулаторное лечение. Так как самый важный вопрос в психиатрии, естественно: как скоро я выйду отсюда? Как можно быстрее!

Развитие современной психиатрии сделало серьезную помощь доступной психически больным. Это хорошо, – однако и тут скрываются опасности. Ведь если сомневаешься в болезни, – человек здоров! Но существует Всемирная организация здравоохранения с ее старым абсурдным определением здоровья, отражающим во многом нереалистичный, утопический взгляд на здоровье. Эта организация определила здоровье как «полное физическое, психическое и социальное хорошее самочувствие», что естественно недостижимо. Но эти утопические понятия требуют к себе безграничного уважения. Так возникла абсурдная религия здоровья, с которой люди живут, от всего предохраняясь, чтобы умереть здоровыми. Эта религия здоровья – безошибочное руководство к несчастливому бытию. Если здоровья никогда в действительности невозможно достичь, то все должны чувствовать себя немного больными. «Здоровый человек – это тот, кто был недостаточно обследован», – сказал однажды пользующийся хорошей репутацией терапевт. А Карл Краус прокаркал: «Самая частая болезнь – это диагноз». Как раз психиатры должны уклоняться от такого свирепого культа здоровья, так как с утопическим идеалом психического здоровья можно натворить много бед. Естественно, у каждого человека можно найти какой-нибудь один заскок или даже два. Иногда достаточно уже беглого вопроса: «вы улыбаетесь, что вы этим хотите вытеснить из памяти?», чтобы кого-нибудь смутить. Известный немецкий психиатр Клаус Дернер, просматривая серьезные межрегиональные ежедневные газеты, пытался установить, какой процент немцев нуждается в психотерапевтическом лечении. Сколько процентов немцев сталкиваются с болезненными страхами, с приступами паники, с пищевыми нарушениями, с депрессиями, шизофренией, зависимостями, слабоумием и так далее? Произведя нехитрые подсчеты, он обнаружил, что более 210 % немцев психически больны, а потому нам нужна иммиграция!

Такие тревожные сообщения из мира психики читаешь со смешанными чувствами. Как уже говорилось, – кто не болен, тот здоров. Но из-за «империалистического» расширения области психиатрии медицина, вместо того, чтобы заниматься больными, отвлекается на людей с достаточно банальными нарушениями настроения.

В течение прошлых лет были разработаны тесты, с помощью которых можно обнаружить определенные симптомы у людей, выглядящих еще вполне здоровыми. С научной точки зрения это может быть интересно для последующих выводов. Однако, я считаю, что непризнание здоровья у таких людей этически оправданно только тогда, когда на основании этого врач принимает соответствующие решения для терапии настоящей болезни. То же действительно и для ускоренной ранней диагностики заболевания в разных областях психиатрии. Это принципиальное убеждение, и я настаиваю на нем со всей определенностью, имея в виду нижеследующие описания картин болезни.

В жизни психиатра должен действовать следующий принцип: если ты не можешь повесить на гвоздь все свои специальные психиатрические познания после того, как закончил работу, если вместо этого ты весело ставишь диагнозы всем подряд направо и налево, – ты профессионально непригоден. У человека, который так поступает, скоро не останется друзей. Неуместно ставить диагноз кому бы то ни было, тем более тому, кто не давал врачу свою историю болезни. Серьезно: преднамеренный или циничный поиск дефицита здоровья в здоровых людях – это недостойно. Это злоупотребление, злоупотребление людьми и злоупотребление психиатрией.

Задача психиатрии – помощь действительно больным людям. Психиатрия должна быть адвокатом пациентов, а не агентом общества, которое хотело бы освободиться от раздражающих его психически больных. Речь должна идти скорее о том, чтобы помочь психически больным людям жить со всеми их исключительными качествами в этом обществе. Поэтому исключительно важным является вопрос, насколько независима психиатрия, достаточно ли последовательно она противостоит общественному стремлению объяснять все исключительное и мешающее болезнью. Не менее важным является вопрос, насколько общество лишено предрассудков, позволяет ли оно всем своим странным членам действительно жить свободно. И отдельно стоит сказать о тех, кого можно было бы лечить, но кто этого не хочет: до тех пор, пока они никому, включая самих себя, не угрожают, свободное общество должно уважать их выбор.

Вернемся к вопросу, заданному выше: действительно ли так важно, больны необычные люди или здоровы? На самом деле, нет никакой необходимости отвечать на такой вопрос по прошествии столетий. Он действительно праздный. Не только эксцентричные здоровые, но и психически больные могут дать вдохновляющие импульсы обществу, они могут очаровывать и приносить пользу человечеству. Только это-то и важно в признании исторических личностей. И если исключительный смысл диагноза – это терапия, то диагнозы мертвым тем более бессмысленны.

2. Кого лечить?

Мы существенно ограничили область значения психиатрии. Только очень немногие необычные люди, которых мы встречаем в жизни, обязаны своим исключительным качествам болезни.

Конечно, настораживает, когда говорят, что исключительные качества – это результат некоторой болезни. Все же, это факт: даже тяжелая психическая болезнь имеет как отрицательные, так и положительные стороны. Многие бывшие пациенты, которые давно выздоровели, время болезни задним числом воспринимают как положительный поворотный пункт в жизни. Они не благословляют болезнь, для этого нет никаких оснований, но воспринимают этот этап жизни как приключение, которое способствовало некоторому важному познанию. Звучит банально, но тот, кто неожиданно испытал депрессивную фазу, никогда больше не впадет в депрессию ни с того ни с сего. Вероятно, он даже благодарнее и интенсивнее проживает теперь все свои светлые жизненные фазы, чем постоянно здоровый, у которого все проходит перед глазами в одинаковом хмуром свете. Тот, кто испытал акустические галлюцинации в шизофреническом приступе, почувствовал при этом едва ли сравнимую с чем-либо интенсивность жизни. Болезнь приносит и страдание, но есть люди, которые понимают и принимают ее как обогащение жизни.

На этих же принципах основаны и современные методы психиатрии и психотерапии. Когда пациент впервые приходит к терапевту, он и сам прекрасно чувствует симптомы заболевания. Задача профессионального терапевта не только помочь ему преодолеть симптомы, но и осветить ситуацию под таким углом, чтобы возникла конструктивная точка зрения, которая привела бы к решению. Детский психиатр Тея Шенфелдер сформулировала глубокую мысль: «То, что отличает меня от моего психически больного ближнего, – моя способность видеть его более здоровым, чем он сам может себе представить». Вот что может помочь вновь актуализировать те силы и способности пациента, которые он проявлял раньше, но приглушил в кризисе. Что еще поможет пациенту справиться с кризисом? Явно не те способности, которые ему хотелось бы иметь, а только те, которые у него сейчас есть.

Неспособность менять перспективу определяется в психиатрии как мания. Маниакально больной может видеть весь мир только с довлеющей точки зрения, например, он уверен, что соседка мучает его лазерными лучами. Его невозможно в этом переубедить разумными аргументами, хотя в остальном он реагирует на все очень рационально. Идеологии тоже часто в чем-то похожи на манию. Они видят мир только в определенной перспективе. Психиатрия всегда зависит от идеологии. Психиатрические или психологические школы также предпочитают видеть человека только с одной точки зрения. Все же, в последнее время мы пришли к пониманию, что как раз способность помочь пациенту изменить перспективу отличает хорошего терапевта. Если врач способен подтолкнуть пациента к тому, чтобы тот посмотрел на свою жизнь и свою болезнь с разных точек зрения, – скорее всего, больной сможет выйти из тупика, в который загнала его болезнь.