Текст книги "Привет, крепкая психика! Как пережить травмирующие события и не сойти с ума"

Глава 2
Как не стать частью проблемы

Работа с клиентами, сообщающими о воспоминаниях о насилии и травме, является потенциальным минным полем для клиента и терапевта. В 1992 году в США Фонд синдрома ложной памяти (FMSF) привел к политическим и юридическим драмам в области травмы и насилия.

Было подано множество судебных исков против предполагаемых преступников и терапевтов предполагаемых жертв. Клиенты столкнулись с дополнительным стрессом и травмой из-за сенсационных историй в СМИ о сексуальном и ритуальном насилии, а также детской порнографии.

В этих историях утверждалось, что среди преступников были высокопоставленные государственные чиновники, включая политиков, судей, адвокатов, полицейских, врачей, учителей и других лиц, имеющих доступ к детям. Преобладающая позиция СМИ, часто без каких-либо убедительных доказательств того, что преступление было или не было совершено, заключалась в том, что заявления предполагаемых жертв были ложными. Более того, по мнению СМИ, такие воспоминания являются результатом внушений терапевтов-шарлатанов и сомнительной терапии уязвимых клиентов.

Термин «терапия восстановленной памяти» был придуман СМИ. Хотя нет сомнений в том, что существовали сомнительные терапевтические практики, вредившие клиентам, на самом деле такой терапии не существует.

Некоторые клиенты сообщают, что помнят или частично помнят о насилии. Другие могут обратиться за терапией из-за повседневного жизненного опыта, такого как неудачные отношения, зависимость, депрессия, разочарование в жизни. Предвестником обращения к терапии может стать важное событие, меняющее жизнь, такое как роды, смерть, брак, расставание, потеря работы, тяжелый несчастный случай или болезнь.

Хотя эти события могут быть травмирующими сами по себе, они также могут стать катализатором всплытия диссоциированных воспоминаний. У клиентов могут быть различные реакции на правдивость их воспоминаний о насилии, которые могут меняться на начальных этапах терапии, в том числе во время проработки травматического материала.

Это может происходить независимо от того, были ли воспоминания нетронутыми, частично осознанными или всплыли спустя годы после событий.

Некоторые клиенты убеждены в правдивости и точности своих воспоминаний. Других терзают сомнения, и они склоняются в сторону неверия. Они предпочитают считать, что у них «психическое заболевание» или, по какой-то необъяснимой причине, они просто выдумывают.

В какой-то момент терапии клиент может прямо или косвенно попросить терапевта подтвердить воспоминания. Таким подтверждением служит вопрос: «Вы мне верите?», заданный в момент сильного замешательства, неуверенности, уязвимости и из потребности в чем-то или ком-то, за что можно было бы ухватиться. Прогресс терапии и последствия для клиента зависят от ответа терапевта.

Заранее предвидя последствия, опуская этот вопрос и разъясняя клиенту принцип терапевтической нейтральности, можно избежать недопонимания и поляризации в отношениях с терапевтом, что поможет поддерживать сеанс на должном уровне.

Принцип терапевтической нейтральности

Как терапевты, мы считаем себя людьми с большой способностью к состраданию и эмпатии. Действительно, это важные черты в нашей работе, как и в жизни в целом. Именно поэтому слово «нейтральность» применительно к терапии может звучать контринтуитивно. Нейтральность ассоциируется с отсутствием эмпатии, даже с безразличием. Но в данном случае это не совсем так. Суть терапевтического нейтралитета заключается в «поддержке клиента через амбивалентность, конфликты и сильные эмоции по поводу воспоминаний и предполагаемого виновного человека».

Перенос – это феномен, заключающийся в бессознательном перемещении ранее пережитых (особенно в детстве) чувств и отношений, проявлявшихся к одному лицу, на психотерапевта. Контрперенос описывает реакции терапевта на проекции клиента, а также реакции на его личность, поведение и материал, который он предоставляет в ходе терапии. Во время сеанса и у клиента, и у терапевта могут быть искренние причины быть расстроенными, рассерженными или уязвленными поведением других людей. Однако терапевт всегда несет ответственность за управление реакциями, четко понимая неравные отношения, действующий контекст, границы и динамику.

В любой терапевтической ситуации возможности переноса безграничны. Природа травмы, насилия и диссоциации усиливает потенциал для сложных реакций переноса. Можно почти гарантировать, что в той или иной степени два внутренних конфликта клиента – это «реальность» его воспоминаний и отношения с предполагаемым злоумышленником. Это так, даже если клиент высокофункционален и имеет четкое понимание динамики привязанности к правонарушителю и локуса контроля.

Понимание концепций не сразу приводит к изменению эмоциональной «реальности» клиента.

«Верить» или «не верить» воспоминаниям

Факторы, влияющие на реакцию клиента на воспоминания о насилии:

• Привязанность к виновному

• Локус контроля

• Возраст и продолжительность жестокого обращения

• Вмешательство и поддержка

• Уровень функционирования и стабильности

Большинство взрослых, сообщающих об истории насилия, не имеют независимых подтверждений, таких как отчеты полиции, больницы, школы или подтверждения от свидетелей. Именно по этой причине мы часто обращаемся к «предполагаемому преступнику». Этот термин может показаться громоздким и как будто мы ставим под сомнение утверждения клиентов о жестоком обращении. Намерение состоит в том, чтобы подойти к неподтвержденным сообщениям непредвзято и избежать риска предположений о действительных или ложных воспоминаниях.

Занятие позиции «верить или не верить» воспоминаниям, когда нет подтверждения, настраивает клиента на более серьезный конфликт. Например, предположим, что терапевт говорит, что верит клиенту. В этом случае он лишает его возможности не верить, что является для него важным путем, который он должен оставить открытым, чтобы проработать болезненные и противоречивые чувства. Если терапевт не верит клиенту, он будет чувствовать себя ограниченным в своей способности исследовать вопросы, с которыми ему необходимо разобраться, какой бы ни была истина его опыта.

В случае отсутствия доказательств, воспоминания клиента, возможно, частично или полностью не соответствуют действительности. Клиенту необходимо исследовать то, что он вспоминает, и что это значит для него самого. Если терапевт занимает позицию веры или неверия, этот процесс затрудняется.

Воспоминания являются источником большого конфликта и амбивалентности. Это борьба, в которой клиенту нужна поддержка, чтобы найти свой путь. Терапевт, заявляя о вере или неверии в воспоминания, становится игроком в треугольнике «жертва – спаситель – виновник».

Клиент будет чувствовать себя либо спасенным, либо жертвой позиции терапевта. В зависимости от того, что чувствует клиент, терапевт также становится виновником.

Если терапевт верит, а клиент отказывается верить, или становится очевидным, что воспоминания частично или полностью не соответствуют действительности, тогда получается, что терапевт способствовал страданиям, побуждая его верить. Если терапевт не считает, что причинил боль клиенту, независимо от того, окажутся ли воспоминания правдивыми или нет, он станет еще одним человеком, который подвел и не подтвердил переживания. Какой бы ни была истина воспоминаний, терапевт, высказывающий убеждение или неверие, препятствует клиенту в его собственном путешествии к открытию и потенциалу для исцеления и роста.

Высказывая убеждение или неверие в воспоминания клиента, терапевт фактически «предполагает», что жестокое обращение имело место или не имело места.

ПРИЧИНЫ ВЫБОРА НЕЙТРАЛЬНОЙ СТОРОНЫ ПРИ НЕПОДТВЕРЖДЕННЫХ СООБЩЕНИЯХ О НАСИЛИИ

• Минимизировать проекцию конфликта на терапевта.

• Не становиться частью проблемы, занимая полярную позицию в конфликте клиента.

• Предоставить пространство для работы над конфликтом и амбивалентностью.

• Не входить в треугольник «жертва-спаситель-виновник».

Если нет подтверждения обвинений клиента, терапевт никогда не сможет узнать, что произошло или не произошло. Бывают исключения, например клиент в состоянии психоза. Предположим, что во время психотического эпизода клиентка утверждала, что под зданием офиса терапевта есть туннели. Она видела, как один из ее коллег-терапевтов выходил из здания через туннели, чтобы тайно встретиться с агентами секретной службы в ближайшем кафе.

Другая клиентка, которая не находилась в состоянии психоза, вспомнила, что родила поросят. Терапевт знал, что ни одно из этих событий не имело отношения к правде. Однако важно не отбрасывать такие утверждения как бредовые и, следовательно, бессмысленные.

Терапевт может, в зависимости от своих знаний о клиенте, предпочесть остаться «нейтральным». Терапевт может заявить, что эти события не происходили (в первом случае) или не могли произойти (во втором случае). Какого бы подхода ни придерживался врач, такой материал можно исследовать точно так же, как и другие воспоминания и вопросы.

Конечно, со временем терапевт формирует мнение о воспоминаниях клиента. Эти мнения могут быть точными, а могут и не быть. Хотя это может выглядеть как поддержка и эмпатия, высказывание однозначной веры или неверия в воспоминания, как правило, создает больше проблем. Как и во многих других ситуация в жизни, «никогда не говори никогда». С некоторыми клиентами бывают случаи, когда высказывание убеждений приносит пользу для терапии. Если у вас есть такой клиент, сообщите о своей позиции и тщательно изучите этот вопрос с вашим консультантом.

«Принятие стороны» – противоречивое поведение по отношению к предполагаемому преступнику (преступникам)

С деликатным вопросом о том, верить или не верить воспоминаниям, связаны чувства клиента и ваши собственные эмоции по отношению к предполагаемому виновнику. Следует ожидать амбивалентной привязанности. Клиент может выражать в основном идеализированную любовь, возмущение и ненависть или, казалось бы, полное безразличие. Обычно человек колеблется между этими состояниями. Когда у клиента есть диссоциативное расстройство, другие эмоции будут занимать полярную позицию по отношению к выраженной, создавая дополнительные внутренние конфликты.

Ужас, отвращение, гнев и возмущение – вот некоторые из чувств, которые мы, как терапевты, испытываем, когда слышим о зверствах, совершенных против других. Это нормальные и здоровые реакции. Работая с клиентами, мы должны отслеживать их во время сессий. Мы не считаем, что проявление или выражение каких-либо чувств перед клиентами неуместно. Клиенту может даже полегчать, если он увидит, как другой человек – его терапевт – выражает печаль и гнев от его имени. Время и степень таких проявлений могут либо помочь, либо помешать процессу.

Противоречивые чувства по отношению к обидчику будут присутствовать на всех этапах терапии, включая завершающий. Клиентам обычно требуется значительная помощь в обучении тому, как управлять своими чувствами и выражать их здоровыми способами. Обучение безопасному удержанию противоречивых и сильных чувств является неотъемлемой частью терапии. Она будет обсуждаться в одной из последующих глав.

Наши собственные чувства по отношению к переживаниям клиента не должны затуманивать суждения или оказывать давление на клиентов, чтобы они заняли определенную позицию по отношению к обидчику. Клиенты сообщали, что получали от терапевта неявное и явное сообщение о том, что они должны или не должны испытывать определенные эмоции, такие как гнев, ненависть или любовь. Клиенты выражали чувство, что они «ошибались», чувствуя или не чувствуя определенные эмоции. Аналогичным образом мы консультировались с терапевтами, которые либо слишком настойчиво продвигались в определенном направлении, либо вступали в сговор со своими клиентами, чтобы избежать неприятных чувств и реакций. В целом процесс, который терапевт пытался инициировать, возможно, был правильным. Но время – неподходящим.

Когда терапевт «принимает сторону», он не только делает заявление о точности воспоминаний клиента, но и становится игроком в треугольнике «жертва – спасатель – преступник». Клиент будет чувствовать себя либо спасенным, либо жертвой позиции терапевта. Как и в случае с проблемой памяти, в зависимости от того, что чувствует клиент, терапевт также становится виновником. Когда клиент соприкасается с полярной позицией терапевта, он может почувствовать, что «не прав» или «не имеет права» выражать чувства. Он может бояться отвержения или неодобрения со стороны терапевта и скрывать эмоции, что будет препятствовать прогрессу и создавать новые конфликты.

Когда терапевт занимает одностороннюю позицию по отношению к предполагаемому нарушителю, он лишает клиента критически важного процесса обучения управлению противоречивыми чувствами, который приводит к разрешению конфликта.

Разрешение не означает «долго и счастливо»; оно означает, что клиент может сделать здоровый выбор в отношении своих действий и отношений. Когда чувства переполняют терапевта и остаются без внимания, они мешают терапии. Вы всегда можете поделиться эмоциями с консультантом или со своим терапевтом.

УПРАВЛЕНИЕ ЧУВСТВАМИ КЛИЕНТОВ ПО ОТНОШЕНИЮ К НАСИЛЬНИКУ ИЛИ ЖЕСТОКОМУ РОДИТЕЛЮ

Клиенты обычно испытывают сильные и амбивалентные чувства к насильникам или жестоким родителям.

В таком случае у терапевта возникают бурные эмоции по отношению к человеку, о котором говорит клиент, эти эмоции следует проработать с консультантом или со своим психотерапевтом.

Позволяйте клиенту испытывать и выражать все чувства: гнев, ненависть, страх, любовь.

Будьте осторожны с явными или неявными сообщениями относительно контакта, отсутствия контакта, прощения и т. д.

Передача принципа терапевтической нейтральности

Клиент может прийти на терапию, сообщив о том, что впервые вспоминает историю насилия. Другие воспоминания могут появиться во время терапии. Когда клиент поднимает вопрос об известной или предполагаемой истории насилия, очень важно объяснить ему, чего он может ожидать от работы с такими вопросами. Сюда входит информация о природе памяти, о некоторых трудностях, которые он может испытать и встретить на этом пути, и о принципе терапевтической нейтральности. Изложение концепций привязанности к правонарушителю и сдвига локуса контроля также может помочь ему понять вашу «нейтральную» позицию в отношении воспоминаний и отношений с предполагаемым виновником.

Помимо устного объяснения, полезно также предоставить материал и/или форму информированного согласия. Как и при любом обучении, ключевым моментом является время, когда и сколько информации вы даете. Все будет зависеть от вашей оценки эмоциональной способности клиента и его текущего уровня функционирования.

Предоставьте информацию, чтобы помочь нормализовать чувства и реакции

Информацию о памяти, травмирующих воспоминаниях и диссоциации.

Информированное согласие, объясняющее некоторые вопросы, которые могут возникнуть в процессе работы с историей травмы и насилия.

Информацию о привязанности к виновнику и локусе контроля.

Терапия не бывает простой, и она, как правило, не проходит по аккуратным линиям, изложенным в руководствах и книгах! Проблемы возникают неожиданно и требуют внимания; самые лучшие планы терапии не всегда выстраиваются гладко. Для клиентов с историей насилия терапия обычно длится долго, и одна и та же тема прорабатывается много раз. Клиент может рассказать о жестоком обращении, и вы даже не поймете, что именно к этому вопросу он шел. Он может спросить, верите ли вы ему, или спросить о вашей позиции, прежде чем у вас будет возможность объяснить принципы терапевтического нейтралитета – так что будьте готовы!

Большинство клиентов охотно принимают любые образовательные материалы, которые вы можете им дать, чтобы помочь им разобраться в своем опыте. Образование в области памяти часто ослабляет давление, которое оказывают на себя клиенты, заставляя их поверить свои воспоминания.

Образование может помочь в развитии терпимости к двойственности и неопределенности. Оно помогает подготовиться к некоторым трудностям, с которыми клиенты столкнутся на пути.

Однако предоставление информации не означает, что клиенты обязательно примут эту позицию во время работы со сложным материалом или смогут преодолеть сильные чувства по отношению к своему обидчику. В такие моменты вы можете ожидать, что клиент будет выражать гнев, разочарование и ощущение, что вы не поддерживаете и не подтверждаете его. Нейтральная позиция может быть неверно истолкована как заявление о том, что вы не верите. Помните, что вы говорите о конфликтах, которые клиент должен преодолеть с вашей помощью. Дайте ему понять, что вы понимаете, почему он злится; сохраняйте эмоциональное присутствие и эмпатию. Ваша роль заключается в том, чтобы помочь ему разобраться в причинах расстройства. Помните, что вы работаете с таким подходом, «как будто» его воспоминания точные.

Когда важно не быть «нейтральным»

Терапевтическая нейтральность является основополагающим принципом терапии травмы. Как объяснялось выше, терапевтическая нейтральность не означает отсутствие эмпатии или теплоты. Она заключается в том, чтобы «поддержать клиента в его амбивалентности, конфликтах и сильных эмоциях по поводу воспоминаний о предполагаемом преступнике». Такой подход требует, чтобы терапевт был эмпатически настроен на борьбу и конфликты внутри клиента.

Объяснение принципа терапевтической нейтральности позволяет терапевту свободно реагировать на сострадание, стресс и чувства, не ставя под угрозу терапию. Объясните, что вы не можете верить или не верить воспоминаниям, но вы можете видеть, что что-то вызвало такое большое горе и трудности. Клиент и терапевт должны оставаться открытыми для всех возможностей.

КОГДА НЕЛЬЗЯ БЫТЬ НЕЙТРАЛЬНЫМ

Делайте четкие заявления о том, что жестокое обращение любого рода никогда не является нормальным.

Четко заявляйте, что клиент не виноват в жестоком обращении.

Следуйте профессиональным рекомендациям относительно обязательного информирования.

Выразите озабоченность, если клиент находится в ситуации насилия; объясните, что работа над безопасностью является приоритетной.

Оцените и примите соответствующие меры в отношении угроз насилия по отношению к другим людям и риска самоубийства.

Не менее важно для гуманной и этичной терапевтической практики утверждение, что жестокое обращение любого рода – и пренебрежение – никогда не является нормальным, и в эмоциональных, физических, сексуальных или духовных проблемах клиент никогда не виноват. Это необходимо повторять на протяжении всей терапии, пока клиент работает над проблемами привязанности к виновнику и смещением локуса контроля.

Предположим, клиент сообщает о том, что знает о насилии над ребенком, происходящем в настоящем. В этом случае терапевт должен следовать профессиональным инструкциям, касающимся обязательного информирования. Клиент может находиться в ситуации жестокого обращения.

В этом случае важно заявить, что происходящее не является нормальным и что вы обеспокоены нынешним благополучием и безопасностью. Работа с клиентом над тем, как повысить его безопасность, имеет решающее значение. Клиенты редко готовы немедленно выйти из отношений, в которых их оскорбляют. Тем не менее выражение беспокойства по поводу безопасности и напоминание о том, что это должно быть основным направлением терапии, жизненно важно.

Терапевты должны реагировать, когда клиент говорит о насилии по отношению к другому человеку или о риске суицида. В таких ситуациях рекомендуется обращаться за супервизией или консультацией.

Наконец сострадание и сочувствие к трудностям клиента, связанным с долгосрочным и продолжающимся воздействием травмы, является центральным элементом эффективной терапии. Аналогичным образом поощрение, похвала и юмор, когда это уместно, являются золотыми нитями, которые сплетаются в сложный и запутанный гобелен крепких терапевтических отношений.

Хотя знания и навыки работы с травмой обеспечивают основу эффективной терапии, именно «отношения» между клиентом и терапевтом предлагают исцеляющую силу.

Глава 3
Работа с симптомами категории D

Выносливое поведение – жизненно важный «дар природы». Люди действительно научились сокращать опасность для своей жизни. Но при этом, чтобы перейти дорогу или сесть за руль автомобиля, требуется повышенная готовность. Такие катаклизмы, как война, нападения, резня, грабежи, сексуальное и физическое насилие, авиакатастрофы показывают, насколько мы беспомощны. После таких событий люди нуждаются в питании, укрытии, терапевтической помощи и поддержке. В наши дни к этому перечню основных требований для некоторых людей добавилась психическая помощь.

Специалисты должны знать, является ли психиатрическая помощь жизненно необходимой и в каких случаях. Новое правило по наблюдению за проблемами послетравматического давления в рамках основной и вспомогательной помощи от Национального института совершенствования клинической практики (НИСКП) прекрасно описывает встречи с пострадавшими и опекунами. В работе приводятся доказательства и рекомендации относительно работы со взрослыми и детьми. (1) В правилах необычайно продуманно рассматривается организация помощи людям во время катастроф, помощь для военнослужащих, для людей, пострадавших от домашнего насилия, лиц, ищущих убежище, а также неуставные сегменты, подчеркивающие экспансивный эффект травмы в настоящем. Уделение большего внимания природе и важности вопросов, связанных с давлением в социальной обстановке, сделало бы правила еще более общими.

Когда такие проявления, как проблемы с отдыхом, с концентрацией внимания и эмоциями, проявляются не слишком выраженно, правила предлагают внимательную паузу. За этим проницательным советом скрывается доказанный вывод о том, что раннее психическое вмешательство, часто называемое допросом, не оказывает негативного влияния на посттравматический стресс. (2–4) Очевидно, что стандартная практика допросов после фиаско и неудач должна быть прекращена.

Согласно правилу НИСКП, лечение необходимо, когда возникают последствия травмы, давление или диссоциативная проблема. Посттравматическое давление после травмы возникает у 13 % мужчин и 20–30 % женщин (5) при распространенности от 1,3 % до 3,9 % в год, (6) что создает колоссальную нагрузку на общество.

Проблема посттравматического давления – это, по сути, дерегулирование системы страха. Страх – это важное чувство, возникающее в случае опасности и сопровождающееся стрессовой реакцией – борьбой, укреплением или бегством.

Эта структура выносливости полагается на оценку опасности, чтобы начать поведение выносливости. (7) После того, как риск или травма миновали, структура страха обычно затихает через пару дней или недель. В посттравматическом периоде эта структура давит на человека, чтобы вернуть его к типичному состоянию, сохраняя повышенную бдительность, фильтруя опасные сигналы, как будто случай может повториться снова.

Потрясение впоследствии описывается автоматическим, неустанным вспоминанием или припоминанием несчастного случая во флешбэках и прерывистых снах. Человек пытается воздержаться от мыслей о травме, уклоняясь от места происшествия или просмотра передач. Сильные проявления повышенного возбуждения, например, высокая бдительность, завышенная реакция страха, проблемы с засыпанием, раздражительность и проблемы с концентрацией внимания, являются частью сложности. Подобно страданиям, злоупотреблению психоактивными веществами и другим нервным расстройствам, сопутствующие заболевания являются стандартом, а не исключением.

Правило НИСКП намеренно проверяет доказательства действенности фармакологических или психологических средств. В качестве первого и основного лечения НИСКП предлагает психиатрическую терапию, ориентированную на травму.

НИСКП не назначает использование лекарств в качестве первой линии лечения.

Лучшее лечение для избавления от страха – это поведенческая терапия. (8) Если представить себе ужасное происшествие в причудливой форме, реакция страха со временем уменьшится.

Идеи о собственном «я», спровоцированные несчастным случаем, например ощущение себя «хрупким», ответственным или невосприимчивым, вытесняются более разумными представлениями. При лечении с помощью десенсибилизации и обработки движением глаз используется отвлекающее движение соответствующего стимула, чтобы уменьшить лабильность, связанную с травмой.

Остается без ответа вопрос, идентифицируется ли чувство страха, вызванное шоковым состоянием, с дальнейшей враждебностью. (9) Как и Саммерфилд, мы согласны с тем, что следует уделять больше внимания значению встреч, меняющих взгляды потерпевшего на жизнь, (10) даже несмотря на недостаток доказательств этой точки зрения. Мы также согласны с правилом фокусироваться на распространенных сопутствующих заболеваниях после шокового состояния (например, страданиях и беспокойстве), однако доказательств этому пока крайне мало.

Независимо от наличия мощных психосоциальных препаратов, 33 % пациентов не выздоравливают полностью. (11) Коморбидность, хронический характер и совокупность интенсивного и постоянного давления могут объяснить ограниченную реакцию на лечение. Кроме того, с точки зрения развития, можно понять, почему «заложенное природой» умение восстанавливаться после пережитой опасности может ограничивать возможности лечения посттравматического стрессового расстройства (12). Мы не можем стереть память о травме.