Текст книги "Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии"

Скрининг других видов рака

Наряду с усовершенствованием тестов, которые у нас уже есть, нам необходим скрининг для многих других онкологических заболеваний, которые не имеют эффективной ранней диагностики. Нам необходимы маркеры, позволяющие недвусмысленно интерпретировать полученные благодаря им данные. Но новые маркеры нельзя широко использовать в практической медицине до тех пор, пока мы не узнаем точно, о чем они свидетельствуют. Опыт прошлых лет должен научить нас этому: мы не продвинем дело профилактики, не сможем выявлять рак на ранней стадии, предлагая тесты, которые вносят в диагностику дополнительную путаницу.

* * *

Много внимания уделяется скринингу самых смертельных онкологических заболеваний – раку легких и раку яичников, – когда они находятся на достаточно ранней стадии для излечения.

В 2012 году рак легких вызвал в США 160 000 смертей – больше, чем рак молочной железы, толстой кишки и предстательной железы, вместе взятые. Из-за отсутствия хороших скрининг-тестов на рак легкого только 15% опухолей выявлены на ранней стадии, а из тех, у кого этот рак выявлен, только половина проживет более 5 лет после проведенного лечения. Если лечение не началось до того, как рак перешел в развитую стадию, только 16% людей смогут прожить 5 лет и больше. С 1971 года коэффициент выживаемости при раке легкого практически не вырос. К 2010 году он поднялся лишь на 2%.

Для выявления рака легкого используются 3 исследования, ценность которых в наше время обсуждается: компьютерная томография с низкой лучевой нагрузкой, рентгенография грудной клетки и цитологическое исследование мокроты с использованием микроскопии для поиска патологических клеток. Рабочая группа службы профилактики США доложила, что уровень каждого из этих исследований недостаточен, чтобы рекомендовать их для обследования здоровых групп населения.

В 2011 году пришли обнадеживающие новости, когда Национальный институт злокачественных новообразований сообщил о результатах испытаний различных видов скрининга на предмет рака предстательной железы, легкого, толстой кишки и яичников у 54 000 практикующих и бывших курильщиков в возрасте от 55 до 74 лет, имеющих большой стаж курения. Испытания сравнивали эффективность рентгенологического обследования с компьютерной томографией с низкой лучевой нагрузкой (новейшая техника обследования, которая обеспечивает снимки высокого разрешения при задержке пациентом дыхания). Данные исследования, опубликованные в New England Journal of Medicine, гласят, что при использовании такого КТ смертность от рака легкого снизилась на 20%.

Это многообещающее открытие, хотя нам по-прежнему требуется больше информации о пользе и рисках, связанных с использованием компьютерной томографии. На данный момент у нас нет данных, насколько информативен этот тест у молодых пациентов и у незлостных курильщиков, и неизвестно, как часто необходимо проводить обследования. Обследование также имеет высокий уровень ложноположительных результатов: один пациент из каждых четырех должен продолжить обследование, чтобы удостовериться в отсутствии опухоли. Дополнительным риском является облучение.

Тем не менее некоторые сторонники призывают уже сейчас издать новые руководства по скринингу рака легких. Кэролин Р. Олдиж, учредитель Фонда предотвращения рака в г. Александрия, штат Вирджиния, который занимается проблемами ранней диагностики рака и его профилактики, приветствовала полученные данные следующими словами: «Крупнейший прорыв в выявлении рака легких на ранней стадии».

На данный момент Американское общество противодействия раку (АСS) рекомендовало всем курильщикам со стажем, как и участникам испытания скринингов рака простаты, легких, толстой кишки и яичника, проведенных NCI, обсудить детали своих обследований с лечащими врачами.

* * *

Необходимость адекватного обследования на рак яичника также актуальна. Если рак яичника выявлен на ранней стадии, когда он не вышел за пределы органа, у женщины появляется шанс на длительную продолжительность жизни в 94%. Но чаще на момент обращения женщины к врачу с симптомами заболевания болезнь уже распространилась.

Печальный факт: у более чем 2/3 женщин рак яичника не диагностируется, пока не достигнет 3 или 4 стадии, и только у 18–45% будут шансы прожить следующие 5 лет. Рак яичников занимает 5-е место по смертности женщин от онкологических заболеваний. Согласно данным NCI, в 2012 году диагностировано 22 000 заболеваний раком яичников, и 15 000 женщин погибнет от него.

Рак яичников особенно труден для диагностики из-за маленьких размеров органа (с грецкий орех). Яичники расположены глубоко в малом тазу, где их нельзя прощупать, увидеть на рентгеновском снимке или выявить при УЗИ-обследовании. Эта болезнь носит название «тихий убийца».

Надежда на раннее обнаружение выросла с появлением «индекса симптомов», разработанного Барбарой Гофф, руководителем онкогинекологического подразделения при Университете и школе медицины имени Вашингтона в г. Сиэтл, и ее коллегами. Индекс симптомов призван ускорить диагностику рака, определяя группу симптомов, характерных для рака яичника, таких как частые боли в животе и в области таза, сильные и частые позывы к мочеиспусканию, вздутие живота, потерю аппетита и быструю насыщаемость во время приема пищи. Тем не менее последующие исследования показали, что использование индекса оказывает скромное влияние на улучшение диагностики. Как считают исследователи, «индекс симптомов» позволяет выиграть не более 3 месяцев, и влияние этого времени на последующий коэффициент выживаемости неизвестно.

Ценность скрининг-теста на наличие рака яичников будет заключаться в выявлении опухоли до появления клинических симптомов. Один из таких обещающих методов – трансвагинальное (чрезвлагалищное) УЗИ. С 1987 года по программе исследования скрининга рака яичника, проводимой Центром по изучению рака при Университете штата Кентукки, было исследовано 37 000 женщин, обнаружено 500 подозрительных повреждений и выявлено при дальнейшем обследовании 60 злокачественных опухолей. «Мы искали иголки в стогу сена, и мы их нашли», – написал Джон Р. Ван Нагелл-мл., руководитель онкогинекологического отделения университета, в статье, посвященной раку яичника и опубликованной в журнале Prevention в 2011 году. Но тем не менее из исследования видно, что имеется большое количество ложнопозитивных результатов и выполнено много необязательных хирургических вмешательств для установления причин повреждений яичника.

Другой подход к проблеме – это измерение уровня содержания в крови белка СА-125, который повышается при наличии опухоли яичников. Исследователи Центра по изучению рака в Далласе разработали алгоритм, который устанавливает градацию уровня СА-125 (нормальный, промежуточный и высокий), и проверили ее при исследовании более 3000 женщин в возрасте от 8 лет и старше. Они повторяли анализы каждые 3 месяца, если уровень СА-125 в крови достигал промежуточных значений, и проводили трансвагинальное УЗИ, если уровень был высоким. Лишь небольшому количеству женщин были необходимы ежеквартальные анализы крови, и всего нескольким потребовалось выполнение УЗИ. 8 женщин подверглись оперативному вмешательству по подозрению на рак яичника, согласно выявленным на УЗИ данным, у трех из них был выявлен рак яичника на ранней стадии. Ценность этого исследования состоит в установлении нормального уровня СА-125 в качестве шаблона на будущее, что обеспечило взвешенный подход к пациентам и уменьшило ложноположительные результаты.

Подобное, но более масштабное клиническое испытание проводится на данный момент в Великобритании. Его результаты будут опубликованы в 2014 году. Ценность этого исследования будет зависеть от того, даст ли испытываемый алгоритм действительное снижение уровня смертности от рака яичника. К сожалению, у нас есть повод для пессимизма. Испытания скрининга рака простаты, легких, толстой кишки и яичника, проведенные NCI, в которых женщин обследовали на уровень содержания в крови белка СА-125 и проводили трансвагинальные УЗИ-исследования, не дали в отдаленном периоде снижения смертности. На данный момент АСS и NCI совместно выступили против использования этих тестов на практике.

В другом, идеальном мире, когда-нибудь мы сможем предложить чувствительный и специфичный, спасительный скрининг-тест для всех раков и для всех людей на свете. Это остается нашей желанной, пока далекой целью, но эта цель – наша путеводная звезда на пути к предотвращению раковых заболеваний.

Чтобы достичь нашей цели, мы будем продолжать совершенствовать существующие тесты по выявлению рака и усердно искать другие, более надежные. Но до тех пор, пока мы не сможем выработать единые рекомендации, врачи должны честно и откровенно объяснять пациентам пределы возможностей современной медицины.

Некоторые заболевшие и сами смогут получить необходимую им информацию из публикаций, отражающих текущие врачебные споры, и сделать личный выбор методик скрининга. Многие этого делать не будут, и это тоже оправданно: не каждый, ознакомившись с доводами противостоящих врачебных групп, сможет сделать правильный выбор. Вместо этого пациенты предпочтут положиться на клинический опыт своих врачей, у которых, скорее всего, выработались свои собственные подходы к этим проблемам.

Это та реальность, в которой нам приходится жить, но такое положение вещей нас не устраивает. У нас просто недостает знаний, на которые мы могли бы опереться. «У нас до сих пор нет универсального анализа крови», – говорит Дж. Холланд, выдающийся преподаватель онкологии Медицинской школы Маунт Синай в Нью-Йорке.

Поиск маркера, появляющегося в крови или моче, имеющего высокую специфичность и чувствительность на ранних стадиях злокачественных опухолей, остается главной задачей в деле предотвращения раковых заболеваний. В идеале нам необходима методика, позволяющая обследовать большие группы населения, недорогостоящая и точная – и тогда дело спасения жизней встанет на широкую ногу. Движение к этой цели потребует немало усилий научного сообщества.

Глава 4
Разрез, яд и ожог: взгляд на современные методы лечения

Бо́льшую часть ХХ века главными методами лечения рака были хирургический, химиотерапевтический и метод лучевой терапии. Экспериментальным и практическим путем мы смогли усилить воздействие этих методов непосредственно на злокачественные клетки, а также уменьшить некоторые их побочные эффекты. Хирургическая техника стала более тонкой, выбор лекарств для химиотерапии стал богаче, а лучевая терапия стала более точной.

Несмотря на это, результаты нашего лечения остаются в целом неадекватными. Каждый из этих подходов имеет непосредственные риски и риски в отдаленном периоде после лечения. Грубо говоря, мы продолжаем «прорезать, вытравлять и выжигать» себе дорогу сквозь рак. «Мое лечение убивает мое здоровье», – говорит актриса Синтия Никсон в музыкальной постановке пьесы Маргарет Эдсон «Эпилог» на Бродвее. Это впечатляющая пьеса о женщине, страдающей раком яичника в тяжелой форме.

Самый изнурительный из методов – химиотерапия, во время которой пациенты получают одно лекарство за другим. «Обычно первый сеанс химиотерапии действует до определенного периода, после чего уже неэффективен, – говорит доктор Николас Фогельзанг из Американского общества клинической онкологии. – При некоторых опухолях лечение продолжается неопределенно долгий период, при условии, что у пациента не развилась органная недостаточность. У меня был пациент, который перенес 13 сеансов химиотерапии по поводу рака предстательной железы. Сейчас у меня лечится больной с раком почки, который проходит десятый сеанс. На днях я видел женщину с раком яичника, которая перенесла 11 курсов химиотерапии».

Хорошо, что эти пациенты остались живы, хотя и все еще серьезно больны. Но так везет далеко не всем. Если нам нужен убедительный аргумент в пользу переноса акцента с лечения на предотвращение онкологических заболеваний, мы, без сомнения, найдем этот аргумент в токсичном, агрессивном и калечащем методе химиотерапии. Хотя лучшие специалисты фармацевтической промышленности, научных исследовательских центров и медицинские работники продолжают свою работу по усовершенствованию данного вида терапии.

Несмотря на мое непоколебимое убеждение, что приоритеты в лечении рака расставлены неправильно, я не хочу преуменьшать успехов, которых мы достигли в онкологии. После хирургической и лучевой терапии рак молочной железы, выявленный на ранней стадии, часто не дает рецидивов.

Некоторые родимые пятна могут быть просто иссечены вместе с раковыми клетками, которые они содержат, без дальнейших последствий. Болезнь Ходжкина, острый лимфоидный лейкоз, рак яичек полностью излечиваются химиотерапевтическим путем.

* * *

Для большинства онкологических пациентов лечение становится тяжелым и изнуряющим периодом жизни. Грег знает об этом не понаслышке. Его испытания начались в возрасте 59 лет, когда при прохождении обычной рентгенографии легких у него обнаружили затемнение в нижней доле левого легкого. Грег – курильщик со стажем, и у него был диагностирован немелкоклеточный рак легкого, наиболее частая форма этого заболевания.

Опухоль удалили хирургическим путем, а затем Грег выдержал шестимесячный период химиотерапии. Когда вены на его руках стали непроходимы для инъекционных игл, врачи поставили венозный катетер в вену шеи, чтобы продолжить лечение.

Вскоре после этого очередная компьютерная томограмма показала наличие другой опухоли, на этот раз в верхней доле правого легкого, и он 8 месяцев получал лучевую терапию. Опухоль была труднодоступной, поэтому врачи-радиологи должны были проводить сеансы облучения через пищевод. Грега предупредили, что его горло воспалится от проводимого лечения и что питание придется получать парентерально, т. е. через внутривенные капельные вливания, потому что он не сможет принимать нормальную пищу и пить. И все же к концу лечения он был в какой-то мере счастлив, потому что наконец, впервые за все время лечения, начал набирать вес. «К концу этого курса я прибавил в весе 10 килограммов. Я пил и ел с невиданным аппетитом», – говорил он. Это дало некоторую надежду.

Через год у Грега констатировали ремиссию, признаков рака не было обнаружено. Затем нашли новые очаги болезни в легких и опухоль в одном из надпочечников. Это означало, что опухоль в стадии метастазирования, и прогноз для Грега был неутешительным: IV cтадия рака легких. Только 1% больных с немелкоклеточным раком легких остается в живых через 5 лет после постановки диагноза.

В нарушение всех прогнозов рак Грега, казалось, замедлил свое распространение из-за неуклонно проводимой химиотерапии, хотя эти выигранные у болезни годы он очень сильно страдал. Одно из лекарств вызвало аритмию, другое – патологически учащенное сердцебиение. Он перенес микроинсульт позади правого глаза. Химиопрепарат, который он принимал в 2007 году, подавил деятельность его костного мозга настолько, что количество белых кровяных телец в крови катастрофически уменьшилось, подвергнув его высокому риску умереть от инфекции. Чтобы нейтрализовать эту опасность, он стал принимать другое лекарство, которое стимулировало рост белых кровяных телец.

Когда была идентифицирована генетическая мутация в одной из его опухолей, онкологи назначили комбинированное лечение из двух лекарств, что вызвало возникновение неприятной кожной сыпи. Ему рекомендовали не находиться на солнце, что привело, в свою очередь, к значительному дефициту витамина D.

Когда позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в 2010 году показала наличие еще двух раковых узлов в его левом легком, Грег согласился на лечение высокими дозами радиации с помощью радиохирургической роботизированной системы «Кибер-нож». Это лечение оказалось для Грега просто невыносимым, и он начал принимать антидепрессанты перед каждым 45-минутным сеансом, которые был вынужден терпеть ежедневно в течение двух недель.

Грег благодарен, что смог дожить до 2012 года – гораздо дольше, чем можно было предположить, – но качество его жизни было значительно снижено. Он постоянно был занят борьбой с болезнью.

«Рак требует долгой и тяжелой борьбы, – говорит он, – будьте готовы к борьбе за свою жизнь. Ведите эту борьбу с юмором и игнорируйте, игнорируйте и еще раз игнорируйте побочные эффекты, насколько это возможно. Станьте злейшим врагом своего рака. В отношениях с ним нельзя быть добрым и мягким».

Это правильная позиция, которую должны выбрать пациенты, принимая во внимание, что врачи ограничены в выборе средств против рака. Тем не менее мы, врачи, хотели бы лечить более эффективно. Наверное, мы можем сделать для тех, кто обращается к нам за помощью, что-то большее, чем разрушать их здоровье.

Теперь давайте сделаем краткий обзор вариантов лечения, которое вам предложат, если завтра диагностируют рак. Думаю, у меня нет более действенного способа довести общественную мысль до осознания того факта, что весь подход к лечению рака должен быть пересмотрен.

Разрез: хирургический вариант

Примитивные формы хирургии практиковались много веков, задолго до эры анестезии и антибиотиков. Опухоли на руках и ногах удалялись вместе с пораженной конечностью. Радикальная мастэктомия, когда удаляется одна грудь женщины вместе с подлежащими к ней грудными мышцами, была стандартом лечения рака молочной железы даже на ранних его стадиях. До появления в конце ХХ века сканирующих методов диагностики, таких как УЗИ, МРТ, ПЭТ-сканирование, мы часто подвергали пациентов диагностическим операциям – это значит, что операция делалась только ради того, чтобы определить диагноз.

Итак, хотя хирургия остается привычным методом лечения рака, мы определенно сделали прогресс в том, зачем и когда делаются разрезы. Если у нас есть достаточная уверенность, что опухоль не выходит за границы того органа, где она была обнаружена, хирургия иногда обещает полное излечение, без дополнительных методов лечения в дальнейшем. Но чаще всего, к сожалению, хирургия оказывается только первой ступенью, после которой начинается лучевая терапия и химиотерапия. Существует и альтернативный подход: при некоторых обстоятельствах опухоль сначала подвергается облучению или химиотерапии в надежде снизить ее размеры, чтобы уменьшить в будущем объем хирургического вмешательства.

В зависимости от природы, распространенности и агрессивности раковых клеток хирург может посоветовать удаление всего пораженного органа или только опухоли, оставляя бульшую часть органа нетронутой. Там, где есть возможность иссечь только опухоль, она иссекается в пределах здоровых тканей. Это ткани, пограничные опухоли, которые не содержат признаков поражения болезнью. Иссечение в пределах здоровых тканей снижает риск рецидива болезни, но насколько большой объем здоровых тканей подлежит иссечению, решает оперирующий хирург, основываясь на своем опыте.

Когда ткани иссекаются, специалисты прокрашивают образцы специальным красителем, который позволяет отличить нормальные клетки от раковых. Если в здоровых тканях рядом с опухолью обнаружат раковые клетки или же хирург после полученного анализа решит, что необходимо иссечение бульшей массы здоровых тканей, пациенту иногда рекомендуют повторную операцию.

К несчастью, мы наблюдаем эту ситуацию слишком часто при лечении опухолей молочной железы. Повторные оперативные вмешательства на тканях молочных желез наносят«серьезные физические, психологические травмы пациентам и влекут дополнительные финансовые издержки», – в сдержанном тоне пишут исследователи в журнале Journal of the American Medical Association. Принимая во внимание, что иногда повторные хирургические вмешательства необходимы, исследование выявило значительные расхождения в количестве выполняемых повторных вмешательств в различных медицинских учреждениях по стране. Возникает законный вопрос: твердо ли обоснованы показания для таких вмешательств, которые неизбежно влекут за собой дополнительную травматизацию пациента?

То же самое касается и скрининга, еще одной проблемы медицинской практики, где решения принимаются исходя более из привычек врача, чем из научных данных. Онкохирургическое вмешательство может быть проведено несколькими способами, и, где это возможно, должно быть учтено мнение пациента. Хирурги могут иметь разные мнения в выборе, какое количество здоровых тканей иссечь вокруг опухоли или какой хирургический доступ использовать для операции, а также в выборе современных видов вмешательств, таких как роботизированная хирургия или лапароскопия. Когда этот выбор хирурга затрагивает качество жизни пациента в раннем или отдаленном послеоперационном периоде, пациент должен обладать детализированной, вразумительной информацией обо всех «за» и «против» выбранной методики. К сожалению, руководства для врачей в данном вопросе не оставляют пациенту права на выбор.

Приведу в пример рак молочной железы. В течение многих лет говорилось, что при обнаружении рака молочной железы необходимо удаление всего органа. Но после ряда исследований на эту тему, включая наблюдениев течение 20 лет за 2000 оперированных женщин, было доказано, что лампэктомия, при которой удаляется не вся железа, а только опухоль в пределах здоровых тканей, является не менее эффективной операцией, если комбинируется с лучевой терапией.

Вопреки таким очевидным доказательствам, некоторым женщинам даже не говорили о возможности проведения лампэктомии. Естественно, что эта щадящая операция не показана каждому пациенту, и, возможно, есть веские причины для выбора в пользу расширенного хирургического вмешательства, но нет никакого оправдания для сокрытия информации обо всех рисках и преимуществах обоих подходов. Реальная проблема, как пишется в редакторской колонке New England Journal of Medicine, заключается не в том, что, если молочная железа сохранена, может возникнуть рецидив опухоли, а в том, что «многие женщины даже не знают о возможности органосохраняющей операции».

Такая позиция в какой-то степени зависит от «привычки думать, что больше – это всегда лучше, практически в любой ситуации», – пишет Сьюзен Лав, одна из первых пропагандистов поддержания здоровья молочной железы и автор культовой книги по этой теме – «Книга о бюсте доктора Сьюзен Лав». Другими словами: «Если операция наносит больше вреда или она серьезнее, значит, это лучшая операция из всех возможных». Убедительные данные говорят нам, что в отношении рака груди это не так, и для многих пациенток возможно применение менее агрессивной, менее травмирующей хирургической тактики.

Редакторская колонка журнала New England Journal гласит: «Пришло время объявить, что дело против органосохраняющих операций на молочной железе закрыто и сконцентрировать наши усилия на новых подходах к предотвращению и лечению рака груди».

Стив Джобс, легендарный основатель компании Apple, умер от рака поджелудочной железы в 2011 году, через 8 лет после того, как диагноз был поставлен. Только 6% людей с этим диагнозом живут более 5 лет, поэтому средства массовой информации печатали длинные статьи о том, как ему это удалось. Кэтрин Хэрмон отметила в журнале Scientific American, что это не вся правда: основатель Apple имел редкую форму заболевания под названием поджелудочная нейроэндокринная опухоль, коэффициент выживаемости при которой значительно выше.

Тем не менее болезнь забрала его жизнь в возрасте 56 лет. Как глава одной из самых доходных компаний в мире, Джобс имел доступ к любому имеющемуся лечению в любой точке планеты. К несчастью, у него просто не было выбора и ему не хватило времени. Ни власть, ни богатство не могут сделать менее тяжелой процедуру Уиппла (панкреатодуоденэктомию), которую он перенес.

Одна из наиболее инвазивных онкологических операций, процедура Уиппла, или операция панкреатодуоденэктомии, включает в себя удаление части поджелудочной железы, желчных путей, тонкой кишки, желчного пузыря, близлежащих лимфатических узлов и иногда части желудка. Даже в самых умелых руках эта процедура несет высокий риск послеоперационных осложнений, таких как инфекция, кровотечение, расхождение швов.

По общему признанию, процедура Уиппла в наше время гораздо более безопасна, чем была раньше. 25% пациентов, подвергшихся этой операции в 1970 году, погибли. Сегодня в крупных медицинских центрах, набравшихся опыта в ее проведении, смертность составляет менее 5%. Правда, жизнь тех, кто перенес такое вмешательство, совсем не будет похожей на прежнюю жизнь. Повышается вероятность развития диабета, часто нарушается пищеварение, возникает сильная диарея. Имеется лишь 20% шансов на излечение. Некоторые считают, что дело того стоит, хотя в долгосрочной перспективе шансов победить болезнь очень мало. Лично я не считаю это лушей методикой лечения из всего, что мы могли бы предложить.

* * *

Иногда хирургическое лечение невозможно. Опухоль может быть неоперабельной из-за расположения в недоступном месте, или состояние пациента таково, что он не сможет вынести операцию. Если опухоль распространилась, врачи могут вынести заключение, что операция не принесет пользы, а лишь ослабит пациента.

Даже если лечение будет проведено оперативно, никто не может быть уверен, что все закончится благополучно. Хотя каждый онкологический больной жаждет услышать слова: «Мы удалили его полностью», – рак имеет особенность затаиться в близлежащих местах, даже там, где опухоль была иссечена в пределах здоровых тканей, или распространиться по кровеносным и лимфатическим сосудам. По этим причинам химиотерапия и другие виды терапий часто рекомендуются как стандартная часть современного лечения онкологических заболеваний.