Текст книги "Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии"

Мало тестов, но много вопросов

Причин, по которым у нас недостаточно достоверных скрининг-тестов, множество. Это и дефицит знаний о биологической природе той или иной опухоли, и ее труднодоступность, что затрудняет обнаружение. Иногда раковая опухоль так крошечна, что не позволяет себя обнаружить, а интервалы между обследованиями так длительны, что эта опухоль успевает развиться и прорасти в соседние органы.

Критерии хорошего скрининг-теста очень просты. Эффективность, т. е. простота проведения теста, его малоинвазивность, доступная цена, возможность обследования больших слоев здоровой части населения. И конечно, результаты этих тестов должны намного перевешивать их любые потенциальные недостатки. Следует добавить, что тест должен быть легким для врачебной оценки и точным в определении наличия болезни. Также мы должны подобрать оптимальную частоту проведения обследований, обеспечивая тем самым лучшие результаты ранней диагностики.

Самые полезные тесты имеют хороший баланс между определением специфичности заболевания и высокой диагностической чувствительностью к данному заболеванию. Под чувствительностью теста подразумевается точность в обнаружении конкретного вида опухоли. Если чувствительность теста недостаточна, мы будем пропускать наличие большого количества опухолей. Это называется ложноотрицательными результатами – тест показывает отсутствие опухоли, когда на самом деле она уже имеется.

Специфичность теста – это то, насколько точно тест не дает положительных результатов у тех, у кого раковой опухоли нет. Другими словами, он не должен давать слишком много ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, ведут к бессмысленным дальнейшим, более инвазивным и часто опасным методам обследования людей, которые заведомо здоровы.

Идеал для скрининг-теста – это 100% чувствительности и 100% специфичности. Но в онкологии это недостижимо. Обычно врачи вынуждены работать лишь с достаточно хорошо сбалансированными тестами. Если наша первоочередная задача – не пропустить диагноз рака, то мы должны быть заинтересованы в наиболее (насколько это возможно) чувствительном тесте. Но в таком случае мы должны будем помнить, что ложноположительные результаты будут неизбежны.

Если мы более всего заботимся не подвергать здоровых людей следующим тяжелым диагностическим исследованиям, то мы должны выбрать тест менее специфичный.

Вот математический расчет, предоставленный нашему вниманию в статье «Точка зрения» из журнала Journal of the American Medical Association, который поможет нам пояснить, почему скрининг-тесты дают ошибочные результаты. Допустим, у нас есть тест с 90% точностью и с 96% чувствительностью (авторы взяли эти цифры потому, что таких точных и специфичных тестов на данный момент не существует). Этот тест используется для выявления рака, который поражает 0,6% населения. В итоге мы получим 40 ложноположительных результатов и выявим 6 человек, которые и подходят под статистику 0,6% заболеваемости (авторы не отметили, сколько это гипотетическое обследование даст ложноотрицательных результатов).

Ложноположительные результаты свидетельствуют о том, что мы получаем данные, которые нельзя трактовать безоговорочно. Возможно, маркеры, которые мы используем (белки или ферменты крови), иногда определяют рак, иногда нет. Так как мы не можем четко трактовать результаты, опасения пропустить болезнь все же склоняют нас к дальнейшим действиям. Но в реальной жизни мы не можем действовать соответствующим образом, потому что единственный скрининг-тест может запустить целую серию потенциально ненужных медицинских исследований и вмешательств.

Еще более удивителен тот факт, что те 6 человек, у которых в нашем гипотетическом примере был обнаружен рак, могут не получить выгод от начатого лечения. Некоторые злокачественные изменения в клетках никогда не развиваются в рак, а другие изменения настолько злокачественны, что раннее их обнаружение не повлияет на прогноз лечения. Вот почему ценность этих тестов может быть преувеличена: мы не сможем спасти так много жизней, как нам хотелось бы.

Профессор медицины Дартмутского института здравоохранения и клинической практики Х. Гилберт Уэлш, который занимался проблемами скрининг-тестов, говорит: «Большинству больных, у которых рак выявлен на ранних стадиях, мы все равно не сможем помочь. Таким людям говорят: «Вы больны раком» намного раньше, чем об этом можно сказать человеку на самом деле. И, что хуже всего, они подвергнутся лечению от заболевания, которое никогда бы не проявило себя за всю их жизнь».

Директор подразделения профилактики раковых заболеваний при NCI, доктор Барнетт Крамер, соглашается с этими словами: «Я пришел к заключению, что гипердиагностика – частое явление» и «любой скрининг-тест может выявить опухоль, которая не требует лечения».

Хотя пациенты, у которых при скрининг-тестах выявлено подозрение на рак, считают, что им сильно повезло. Это явление называется «парадокс популярности»: скрининг обнаруживает больше рака, после этого большее количество людей считаются излечившимися от рака, и каждый уверен, что скрининг спас их жизни. Так рождается миф о важности этих тестов, хотя эта важность очевидно завышена.

Кроме возможности получения дезориентирующей информации о болезни, скрининг-тесты также могут принести непосредственный вред. Маммография, например, подвергает женщину небольшим дозам радиации, что при регулярном повторении само по себе может повысить шансы на возникновение рака. Редко, но случается, что при колоноскопии происходит перфорация толстой кишки. Риск этот невысок, но мы не можем его игнорировать.

В добавление ко всему, наблюдение в отдаленном периоде, которое потребуется после подозрения на рак, с дополнительными исследованиями, часто тяжелыми, может навредить пациенту, не говоря уже о постоянном стрессе. Приведем пример: если на рентгенограмме или на компьютерной томограмме легких обнаружено подозрение на какую-либо патологию, а это случается у курильщиков в 20–60% случаев, потребуется биопсия легочной ткани. Чтобы выполнить это исследование, больному необходимо провести бронхоскопию, при которой тубус аппарата вводится в легкие через трахею, а при заборе кусочка ткани через бронхоскоп вводится и игла. Сама процедура может вызвать частичное спадение (коллапс) легкого, кровотечение, внесение инфекции, выраженный болевой синдром, хотя это случается нечасто. Когда же требуется забрать бо́льшее количество тканей для исследования, приходится проводить операцию на грудной клетке.

* * *

Именно по этим причинам руководства по скринингу могут сильно различаться от одного лечебного учреждения к другому. Информационный национальный центр при Федеральном агентстве по исследованиям и контролю за качеством в сфере здравоохранения опубликовал и выставил на сайте более 180 различных руководств по выявлению рака. Конечно, такое централизованное веб-хранилище делает эту информацию доступной, но многие руководства, собранные там, противоречат друг другу.

Отис Броли и его коллеги из Американского общества противодействия раку (АСS) пишут в журнале Journal of the American Medical Association: «Многие руководства по скринингу отличаются, даже когда основаны на одной и той же базе полученных данных. Эти различия могут поставить под сомнение как сами рекомендации, так и компетентность организаций, их выпускающих».

Это еще одно свидетельство неопределенности в этой области медицинской деятельности. Если бы в этом вопросе существовала ясность, мнения специалистов не расходились бы так кардинально.

Дебаты по поводу ПСА

Тест на простатспецифический антиген (ПСА) – самый спорный тест из широко использующихся в практической медицине. Одобренный к использованию FDA в 1994 году, он определяет количество ферментов, выделяющихся предстательной железой в кровь. При раке количество этих ферментов увеличивается. Привлекательность раннего выявления рака предстательной железы очевидна: в 2011 году этот вид рака диагностирован у 241 000 американцев, и почти 34 000 из них от него погибнут. У большинства этих людей рак предстательной железы выявлен благодаря ПСА-тесту.

Проблема состоит в том, что уровень ПСА непостоянен и может повышаться у здоровых мужчин, особенно если железа увеличена, а это происходит практически у всех мужчин среднего возраста и известно под названием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Так что этот тест является образцом с неадекватной специфичностью.

Несмотря на это, все руководства по урологии рекомендуют относиться к нему серьезно и предпринимать дальнейшие действия.

После получения положительных результатов ПСА выполняется биопсия, и, если в биоптате находят раковые клетки, мужчине всегда рекомендуется продолжить лечение – обычно это хирургическое вмешательство, лучевая терапия или гормональная терапия. Это яркий пример наслоения необязательных процедур из-за одной выполненной необязательной процедуры, потому что рак предстательной железы может прогрессировать так медленно, что некоторым мужчинам в действительности не требуется лечения.

ПСА-тестирование, как поясняет доктор Барнетт Крамер (NCI), «обнаруживает множество «тихих» опухолей, которые никогда бы не вызвали проблем, не будь они обнаружены». В самом деле, продолжающееся наблюдение, известное как «бдительное ожидание», – оптимальная тактика в некоторых случаях, но только немногие врачи и пациенты чувствуют уверенность при таком выборе. Исследование, проведенное в университете штата Аризона иммунологом Ричардом Д. Облином и соавторами, показало, что на скрининг, следующие за ним диагностические процедуры и лечебные мероприятия, чтобы предотвратить одну смерть от рака предстательной железы, тратится 5,2 миллиона долларов.

Ограниченность ПСА-теста такова, что доктор Облин, который открыл простатспецифический антиген, говорит, что ценность этого теста сравнима с игрой в орлянку, и приводит аргументы против его повсеместного распространения. Он пишет на странице публицистики в New York Times: «Тестирование на ПСА ни в коем случае не должно применяться для всеобщего скрининга мужчин старше 50 лет… Я никогда не мечтал, что мое открытие приведет к такой катастрофе здравоохранения, объяснение которой я нахожу только в получении от этого прибыли». Вместо этого нам необходима, по словам доктора Крамера, «возможность разделения онкологических заболеваний на те, которые действительно требуют лечения, и те, которые лечения не требуют. Мы должны четко определять гипердиагностику на молекулярном уровне, чтобы избежать ее».

Рабочая группа профилактической службы США согласна, что текущий подход к скринингу на рак предстательной железы не доказателен. Рабочая группа – это независимая комиссия экспертов с мандатом от Конгресса, которая следит за научными доказательствами, чтобы обеспечить первичное звено медицинской помощи современными руководствами по лечению и диагностике. В официальном рекомендательном заявлении, вышедшем в мае 2012 года, рабочая группа выступила против проведения ПСА-скрининга у всех групп населения. Это более твердая позиция, чем та, что была занята в 2008 году, когда прозвучало заявление, что этих доказательств недостаточно, чтобы оценить пользу и вред от ПСА-скрининга у мужчин в возрастной группе до 75 лет.

Но многие клиницисты продолжают широко использовать ПСА-скрининг. Американская ассоциация урологов продолжает призывать к проведению тестов на ПСА у всех мужчин старше 40 лет, хотя и сообщила, что разработает новые клинические руководства. А тем временем многие врачи продолжают назначать здоровым мужчинам ПСА-тесты.

«Я всегда был уверен, что лучше быть информированным и использовать эту информацию для принятия решения пациентами, – говорит доктор Говард Шер, глава онкологического урогенитального отделения в онкологическом центре им. Слоан-Кеттеринг. – Если применять ПСА-тесты более разумно, мы сможем определить, кому требуется наблюдение. Если мы видим, что происходят изменения, свидетельствующие о росте активности опухолевого процесса, то вмешиваемся».

Различия между стандартизированными рекомендациями и клиническим опытом отражают трения между людьми, которые анализируют данные и выпускают так называемые научно обоснованные рекомендации, и врачами, которые занимаются лечением больных. Намерения обеих сторон благородны, но несогласованность ставит пациентов в сложное положение: они не знают, кто должен принимать решения, основанные на данных сомнительного скрининга.

Но есть и некоторые точки соприкосновения. Все согласны, что нам отчаянным образом требуются более достоверные тесты для разграничения раков простаты на те, которые требуют немедленного лечения, и те, которые можно безопасно наблюдать. При возникновении же достоверных признаков ухудшения состояния всегда можно начать своевременное лечение.

Проблемная маммография

Маммография в последние годы также попала под волну серьезной критики. Золотым стандартом для скринига рака молочной железы должны быть слова «семь раз отмерь». Ежегодные маммографические обследования стали обыденным делом для миллионов американок и европеек. Большинство из них считает, что эти обследования имеют крайне важное значение в деле раннего обнаружения опухолей и снижения смертности от них. Но и в этом случае реальная ценность исследования может быть гораздо меньше, чем мы когда-то предполагали.

Рабочая группа профилактической службы США категорически утверждает, что имеются «убедительные свидетельства» особой важности скрининга в снижении смертности от рака молочной железы среди женщин в возрасте от 50 до 74 лет.

Национальная коалиция против рака молочной железы скептически относится к этим словам. Коалиция указывает, что, как показывают два крупных клинических испытания, проведенных по данной тематике, снижения смертности не наблюдается.

Охват одного из них составил 42 000 женщин в возрасте от 45 до 69 лет, в другом охват составил 90 000 женщин в возрасте от 40 до 59 лет. Коалиция также сообщает, что результаты других пяти ключевых исследований в целом были слабыми, хотя совокупно показали небольшое снижение риска заболеваемости.

Другие данные также предполагают, что польза маммографии невелика. В одном из исследований выявлено, что необходимо обследовать 2970 женщин разово, чтобы спасти одну жизнь. Другое исследование, опубликованное в журнале Archives of Internal Medicine, выявило, что из 100 000 обследованных 990 женщин с выявленным при проведении маммографии раком груди с большой долей вероятности умрут от своей болезни в ближайшие 20 лет. Эта цифра для необследованных женщин составила 1240 человек. То есть 250 женщин на 100 000 действительно получили пользу от обследования.

Маммография действительно помогает выявить рак на более ранней стадии. Но эксперты спорят о ее влиянии на результаты лечения. Согласно расчетам, опубликованным в Journal of the American Medical Association, 35 женщин в возрасте 40 лет из каждых 10 000 умрут от рака груди через 10 лет и более, если они не подвергались обследованию. Маммография снижает эту цифру до 30 человек на каждые 10 000. «Для большинства женщин с раком маммография не меняет окончательного исхода заболевания, рак груди остается такой же смертельной болезнью вне зависимости от обследования», – пишут авторы.

Опираясь на такие доказательства, рабочая группа пересмотрела свои рекомендации по скринингу рака молочной железы. В 2002 году сообщалось, что все женщины должны проходить маммографическое обследование каждый год или каждые 2 года начиная с 40-летнего возраста. Новое руководство, изданное в 2009 году, рекомендовало не обследовать женщин моложе 50 лет без показаний и обязать женщин от 50 до 74 лет проходить обследование раз в два года. Рабочая группа также пришла к выводу, что доказательств для оценки преимуществ или вреда маммографии у женщин 75 лет и старше недостаточно. К сожалению, эти рекомендации необязательны для медицинских учреждений. Например, NCI до сих пор рекомендует женщинам 40 лет и старше проходить маммографическое обследование ежегодно или раз в 2 года. АСS и фонд «Сьюзен Дж. Комен» рекомендуют ежегодную маммографию для всех женщин старше 40 лет.

Данные многих исследований свидетельствовали о пользе регулярных маммографических обследований. В 2009 году на симпозиуме по раку молочной железы, организованном Американской ассоциацией клинической онкологии, исследователи представили данные на 7000 женщин с инвазивными раками молочных желез. 80% из них регулярно (по крайней мере раз в 2 года) проходили маммографическое обследование, а 20% не обследовались.

За 13-летний период 461 женщина умерла от рака молочной железы. 75% из них не проходили скрининг. Основываясь на полученных данных, исследователи установили, что женщины, которые проходили скрининг, умирали в течение последующих 13 лет, что составляет 5% по сравнению с 56% смертности в группе женщин, не проходивших скрининг. Польза маммографии в снижении частоты запущенных раков груди была подтверждена в мае 2012 года в обзоре 10 случайно выбранных клинических испытаний. Это исследование подчеркивает эффективность диагностики рака молочной железы на ранних стадиях, что влияет на снижение смертности от него.

Выявив эту закономерность, многие клиницисты еще резче отмежевались от рекомендаций рабочей группы. Когда я разговаривала на эту тему с доцентом клинической радиологии при Университете Нью-Йорка Юлией Митник, основателем знаменитой частной клиники рентгенологии и маммографии Мюррей Хилл, она предположила, что некоторые данные, которыми пользовалась рабочая группа, могли быть ошибочными. Доктор Митник также отметила, что эти же данные могут быть интерпретированы в другом ключе. Более того, она считает, что разговоры о сомнительной ценности маммографического обследования могут вызвать нежелание части страховых компаний оплачивать это обследование.

Джилл Фишбейн-Майер, практикующий доцент отделения гинекологии в больнице Маунт Синай в Нью-Йорке, разделяет точку зрения доктора Митник. «В своей практике я не учитываю рекомендации рабочей группы Профилактической службы США», – признается она. Доктор Фишбейн-Майер сама перенесла рак молочной железы и настаивает на проведении маммографий в возрасте от 35 до 40 лет, а также ежегодном их проведении после 40 лет. Инстинкт клинического врача подсказывает ей, что уменьшение частоты проведения этих исследований в группе пожилых и стариков, как и отказ от них в группе молодых женщин, если следовать рекомендациям рабочей группы, очень рискованное решение.

Доктор Митник и доктор Фишбейн-Майер обеспокоены одним: болезнь будет диагностироваться на поздних стадиях, что потребует более агрессивной тактики лечения и повысит риск смерти от рака молочной железы. Очевидно, что рабочая группа также обеспокоена этим, но иногда аргументация врачей перевешивает, потому что они общаются с больными ежедневно, непосредственно наблюдая последствия этой болезни и желая предотвратить их.

Конечно же, это не вносит особой ясности в ситуацию. Необходимо достичь консенсуса, без которого мы все обречены топтаться на одном месте. А врачи останутся один на один с выбором тактики лечения, основываясь только на клиническом опыте и личных предпочтениях.

Использовать возможности

Лучшая возможность оптимизации обследования – это скрининг с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Существует значительное различие между скринингом здоровых людей на все вероятные раки и планированием тестов индивидуально для тех, у кого вероятность развития онкологического заболевания выше. Отягощенный семейный анамнез, курение, уже имевшее место онкологическое заболевание – вот те факторы риска, которые определяют выбор в пользу проведения тестов.

В недавней публикации журнала Annals of Internal Medicine, например, исследователи предполагают, что персонифицированное, основанное на учете рисков использование маммографии могло бы стать решением многих проблем. Они пришли к заключению, что избыточная плотность ткани молочной железы или наличие ближайших родственников, у которых был рак груди, удваивают риск возникновения рака у женщин в возрасте 40–49 лет. У данной категории населения имеет смысл проводить скрининг чаще.

Нам также необходимо максимально подвергнуть население скрининг-тестам, результаты которых полностью достоверны. Сейчас подвергаются скринингу на рак шейки матки 83% от целевой группы населения, в то время как правительственная инициатива «Здоровые люди 2020» поставила цель увеличить скрининг до 93% к 2020 году.

История моей подруги Бриджит показывает, что означают эти цифры в действительности. Когда она проходила очередной тяжелый сеанс химиотерапии по поводу диагностированного у нее рака шейки матки, я спросила ее, как она себя чувствует. Я хорошо запомнила ее ответ, полный горького сожаления. «Я очень зла на себя», – сказала она. Она понимала, что если бы регулярно посещала гинеколога и проходила ПАП-тесты, рак был бы обнаружен на ранней стадии, когда он был еще излечим.

Но даже несмотря на наличие эффективных тестов, в 2011 году было выставлено около 12 700 диагнозов рака шейки матки, из которых почти 4300 случаев окончились летальным исходом.

Еще одна проблема – недостаточно широкое проведение скрининг-тестов на рак толстой кишки. Колоноскопия не только обнаруживает опухоли, с ее помощью удаляются полипы толстой кишки, которые могут стать злокачественными. Такой тип предупреждения онкологических заболеваний оптимален. Конечно, этот тест требует значительных приготовлений, времени, терпения, но при наличии в 2011 году 141 000 заболевших раком толстой кишки, из которых 49 000 человек погибли, колоноскопия по-настоящему спасает жизни.

Из тех, кому показана колоноскопия, только около 59% обследовались на наличие рака толстой кишки. По программе «Здоровые люди» этот уровень в целевой группе населенияв 2020 году должен быть чуть выше 70%. Сейчас количество этих обследований значительно ниже среди людей с ограниченным доступом к системе здравоохранения, включая небелое население, людей с низким уровнем образования и не имеющих медицинской страховки.