Текст книги "ГОРМОНичное тело"

d. Тиреотоксикоз и как с ним бороться

Тиреотоксикоз – это состояние, при котором в организме имеется чрезмерно большое, избыточное количество тиреоидных гормонов – Т3 и Т4.

Тиреотоксикоз – это не диагноз, а синдром. То есть данное состояние может наблюдаться при различных заболеваниях.

Это очень важно, потому что именно то, какое это заболевание (=какая причина тиреотоксикоза), и определяет тактику лечения.

Можно выделить следующие причины тиреотоксикоза.

1. Щитовидная железа (вся или ее отдельные участки) вырабатывает слишком много гормонов. Это бывает при:

• диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса) – аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются стимулирующие антитела к щитовидной железе, которые заставляют ее синтезировать большое количество гормонов;

• узловом/многоузловом токсическом зобе – одна из форм йододефицитных заболеваний щитовидной железы, когда избыток тиреоидных гормонов производится автономными «горячими» узлами.

2. Гормоны щитовидной железы высвобождаются из разрушенных клеток щитовидной железы в кровь: это деструктивные формы тиреотоксикоза, например послеродовый, подострый, безболевой и другие тиреоидиты.

3. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратами тиреоидных гормонов).

4. Редкие формы (гиперпродукция ТТГ или продукция Т3 и Т4 вне щитовидной железы).

Как правило, первым лабораторным признаком тиреотоксикоза считается сниженный или вообще нулевой ТТГ в крови. При этом свободный Т3 и свободный Т4 могут быть повышены (манифестный тиреотоксикоз) или в норме (субклинический тиреотоксикоз).

А вот дальше доктор начинает разбираться, что за болезнь перед ним, и только потом решает, как ее лечить. Для этого врач обращает внимание на симптоматику.

Гормоны щитовидной железы – это универсальные «регуляторы» потребления кислорода и производства энергии всеми клетками организма. Это как наша батарейка Energizer. Если этих гормонов чрезмерно много, то все клетки организма потребляют очень много кислорода, в них запускаются процессы окисления, но они не идут на адекватное производство энергетической молекулы АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты). Клетка «горит», истощается, разрушается. Все это сопряжено с затратами большого количества энергии, которая «улетает в пустоту». Страдает весь организм, в первую очередь – сердечно-сосудистая и нервная системы, а также ЖКТ, кости, мышцы и т. д.

• Синдром ускорения метаболизма: похудание на фоне повышенного аппетита (но правда иногда аппетит так повышается, что больные, наоборот, полнеют), чувство жара, потливость, субфебрильная температура в вечернее время.

• Сердечно-сосудистые проявления: тахикардия до 120–130 уд/мин, перебои в работе сердца, различные аритмии, часто мерцательная, наиболее опасная – фибрилляция предсердий, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, при длительно существующем тиреотоксикозе – дилатационная кардиомиопатия (патологическое растяжение полостей сердца) и сердечная недостаточность.

• Изменения со стороны нервной системы: перепады настроения, тревожность, нервозность, дрожь в теле, руках, бессонница, плаксивость, снижение внимания и т. п.

• А также: мышечная слабость, нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция, учащенный стул, остеопения (снижение плотности костной ткани).

При подозрении на тиреотоксикоз нужно сдать анализ крови на ТТГ.

• Если ТТГ нормальный, то тиреотоксикоза нет!

• Если ТТГ снижен (признак тиреотоксикоза), сдайте анализ на свободные фракции Т3 и Т4.

• Если вдруг ТТГ повышен (признак гипотиреоза), сдайте анализ на свободный Т4.

При сниженном ТТГ, повышенном свободном Т3 и свободном Т4 ставят диагноз – манифестный тиреотоксикоз. Если же ТТГ снижен, а свободный Т3 и свободный Т4 в норме, – субклинический тиреотоксикоз. В случае повышенного ТТГ и повышенного свободного Т4 – вторичный тиреотоксикоз (такое бывает крайне редко!).

При подтверждении тиреотоксикоза начинают искать его причину.

1. Назначают УЗИ щитовидной железы: смотрят объем, эхо-плотность щитовидной железы, кровоснабжение, наличие узлов.

2. Проводят анализ крови на антитиреоидные антитела: ищут антитела к рецептору ТТГ – маркер болезни Грейвса (выявляются при этом заболевании в 99–100 % случаев), антитела к ТПО и к тиреоглобулину гораздо менее специфичны.

3. Назначают еще одно инструментальное исследование – сцинтиграфию щитовидной железы (с введением контрастного вещества), для того чтобы изучить ее функциональную активность. Такое исследование позволяет дифференцировать между собой различные формы тиреотоксикоза. Так, при диффузном токсическом зобе будет наблюдаться диффузное увеличение захвата радиофармпрепарата, при узловом или многоузловом токсическом зобе – повышенный захват в узле или узлах, при деструктивных формах тиреотоксикоза – диффузное снижение захвата препарата.

4. Пункционная биопсия под контролем УЗИ – при наличии узлов размером не менее 1 см.

5. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) используются редко, только когда нужно оценить наличие сдавления или смещения окружающих тканей, а также диагностировать зоб загрудинного расположения.

Наиболее частая причина тиреотоксикоза, особенно – у молодых и особенно – у женщин – это болезнь Грейвса. Давайте поговорим немного о ней!

Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса, или Диффузный токсический зоб (ДТЗ), – наиболее частая причина тиреотоксикоза в регионах с нормальным обеспечением йода, а там, где йода не хватает, она конкурирует по частоте причин тиреотоксикоза с функциональной автономией щитовидной железы.

Действительно, женщины, особенно в возрасте 30–50 лет, страдают от болезни Грейвса (БГ) в 8–10 раз чаще мужчин. Но у мужчин она тоже встречается, уж поверьте!

Что же это за недуг такой?

Болезнь Грейвса – это аутоиммунное заболевание, которое развивается из-за выработки стимулирующих антител к рецептору ТТГ, что приводит к повышенному синтезу тиреоидных гормонов и развитию тиреотоксикоза.

Однако это еще не все. По не очень понятным причинам эти антитела и сенсибилизированные ими клетки-убийцы (Т-лимфоциты) атакуют не только щитовидную железу, но также некоторые другие ткани, а именно – клетчатку позади глазницы, глазодвигательные мышцы и, реже, клетчатку передней поверхности голени. Это и становится причиной «выпученных глаз» в 50–75 % случаев болезни Грейвса и, гораздо реже (около 1 %), дерматологического отека (претибиальной микседемы).

Итак, основные проявления болезни Грейвса:

• тиреотоксикоз;

• офтальмопатия, а именно: ощущение «песка в глазах», боли в области глаз, двоение, экзофтальм (выпученные глаза), отечность век, косоглазие и др.

Диагностика болезни Грейвса следующая:

• лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (ТТГ – понижен, свободный Т4 и/или свободный Т3 – повышен);

• УЗИ щитовидной железы: обнаруживается диффузное увеличение железы со сниженной эхогенностью;

• выявлен повышенный уровень антител к рецептору ТТГ;

• симптомы эндокринной офтальмопатии (не обязательный, но патогномоничный (характерный) признак);

• выявлено диффузное повышение захвата радиофармпрепарата при сцинтиграфии щитовидной железы.

Какое лечение необходимо при болезни Грейвса?

Существует два принципиальных подхода к лечению БГ: консервативный и радикальный.

Консервативная терапия – это прием препаратов, блокирующих выработку тиреоидных гормонов в ЩЖ (тиреостатиков). Тиреостатики назначаются по определенной схеме (сначала большая доза, затем ее постепенно уменьшают) на длительный период (12–18 месяцев). Как правило, эндокринолог предпочитает полностью заблокировать собственную щитовидную железу и параллельно с тиреостатиками назначить L-тироксин для поддержания нормального уровня тиреоидных гормонов в крови (т. н. схема «блокируй и замещай»). Зачем это все делается? В расчете на то, что за длительный период «блокады» щитовидной железы выработка антител к рецептору ТТГ будет сведена на нет и больной выздоровеет.

К сожалению, при лучшем раскладе это удается в 25 % случаев. В остальных случаях через определенное время после отмены тиреостатической терапии происходит рецидив тиреотоксикоза. А это уже 100 % показание к радикальному решению проблемы!

Кроме того, иногда радикальное лечение БГ предпочтительнее назначить сразу, без курса тиреостатической терапии. Например, если объем ЩЖ более 40 мл или имеются тяжелые осложнения тиреотоксикоза.

К радикальным методам лечения БГ относятся:

• хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия)

• терапия радиоактивным йодом.

Цель радикальных методов – полное уничтожение гормонпродуцирующей ткани щитовидной железы с последующей заместительной терапией гипотиреоза.

Тиреостатики – это препараты, приостанавливающие функцию щитовидной железы. Они проникают внутрь клеток железы (тиреоцитов) и блокируют ферменты, синтезирующие Т3 и Т4.

Тиреостатики назначаются при консервативной терапии диффузного токсического зоба (ДТЗ, болезни Грейвса).

В настоящее время имеются 2 тиреостатика:

• тиамазол (тирозол, мерказолил, метизол и др.)

• пропилтиоурацил (пропицил).

Основные отличия этих двух препаратов заключаются в следующем:

• Тиамазол действует более длительно, поэтому его назначают 1–2 р/д, в отличие от пропицила, который необходимо принимать 3–4 р/сут.

• Тиамазол в большей степени проникает через плаценту и в грудное молоко, в связи с этим при ДТЗ во время беременности в первом триместре предпочтение отдается пропицилу.

• Пропицил более гепатотоксичен, поэтому со второго триместра беременности рекомендовано назначение тиамазола. Он также является препаратом выбора вне беременности.

Важно понимать, что тиреостатики не влияют на патогенез болезни Грейвса (БГ), то есть напрямую не снижают и не блокируют антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), поэтому тиреостатики назначаются на длительный срок в надежде, что заблокированная щитовидная железа будет меньше стимулировать аутоиммунный ответ и АТ-рТТГ снизятся.

К сожалению, даже после длительного курса тиреостатической терапии велика вероятность рецидива тиреотоксикоза (в лучшем случае это 70–75 %).

Тиреостатики при болезни Грейвса могут быть назначены в качестве основного курса терапии длительностью на 12–18 месяцев, а также в качестве подготовки к радикальному лечению (операция, терапия радиоактивным йодом). Длительная терапия тиреостатиками имеет смысл при небольшом объеме щитовидной железы (не более 40 мл) в отсутствие осложнений тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.), а также в том случае, если пациент имеет возможность регулярно наблюдаться у эндокринолога, периодически сдавать назначенные анализы и в целом привержен лечению.

Однако: если БГ сопровождается тяжелым тиреотоксикозом (например, при св. Т4 >70–80 пмоль/л и/или св. Т3>30 пмоль/л), имеются осложнения, большой зоб, рецидив тиреотоксикоза после консервативного лечения, то планировать длительный курс тиреостатиков априори бесперспективно и нужно решать вопрос о радикальном лечении ДТЗ!

Тиреостатики назначаются следующим образом:

1. Вначале дается достаточно большая доза (тиамазол 30–40 мг в 1–2 приема или пропицил 300–400 мг в 3–4 приема), чтобы быстро снизить избыточную продукцию тиреоидных гормонов.

2. В течение 4–6 недель достигается нормализация свободного Т3 и свободного Т4, после чего доза тиреостатиков постепенно (в течение еще 2–4 недель) снижается до поддерживающей (10–15 мг тиамазола или 100–150 мг пропицила). Уровень ТТГ еще долго, в течение нескольких месяцев, сохраняется подавленным (низким).

3. В начале лечения, пока уровни гормонов Т3 и Т4 еще не пришли в норму, с целью снятия симптомов тиреотоксикоза доктор может дополнительно назначить бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, атенолол, анаприлин и др.). Затем потребность в них постепенно отпадает.

4. Как правило, используется схема «блокируй и замещай», то есть поддерживающая доза тиреостатика подбирается таким образом, чтобы заблокировать собственную щитовидную железу, а для восполнения создавшегося дефицита тиреоидных гормонов параллельно назначается небольшая доза тироксина (обычно 50–75 мкг/сут). Критерием адекватности назначенной терапии будет служить стойкая нормализация уровней ТТГ, свободного Т3 и свободного Т4.

Важно! Схема «блокируй и замещай» не используется во время беременности!

Тиреостатики могут иметь побочные эффекты. Самый опасный, но и, к счастью, достаточно редкий (ок. 0,01 %) из них – это критическое снижение уровня лейкоцитов в крови (агранулоцитоз). Поэтому развернутый клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой проводится до начала терапии, а также обязательно на фоне любого инфекционного заболевания, даже банального фарингита. В принципе, эксперты не рекомендуют регулярно отслеживать лейкоциты при терапии тиреостатиками на фоне полного здоровья, но я у своих пациентов все-таки периодически контролирую этот показатель.

Еще одна потенциальная опасность тиреостатической терапии, больше относящаяся к пропицилу, – это гепатотоксичность.

Поэтому, во-первых, неплохо проверить печеночный профиль (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ) до начала терапии и периодически контролировать их в период лечения.

Во-вторых, при появлении таких симптомов, как зудящая сыпь, желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, тошнота, рвота, боли в животе, в суставах, необходимо отменить тиреостатический препарат и срочно обратиться к лечащему врачу.

Нередко на тиреостатики возникают аллергические реакции, преимущественно кожные. Иногда при их возникновении достаточно снижения дозы препарата и назначения антигистаминных средств или смены одного препарата на другой (причем часто на тот же препарат другого производителя). Однако если с аллергией справиться не удается, приходится поднимать вопрос о радикальном лечении ДТЗ.

Наиболее частые вопросы, которые задают мне мои пациенты, принимающие тиреостатики (тирозол, мерказолил, пропицил):

1. Как часто контролировать гормоны? В начале лечения – примерно раз в месяц, после стойкой нормализации гормонов – примерно раз в 2 месяца.

2. Как долго продлится курс лечения? Обычно 12–18 месяцев.

3. Какова вероятность рецидива после отмены препаратов? Не менее 75 %! И вероятнее всего, он возникнет в течение первого года после отмены тиреостатиков.

4. Что делать, если будет рецидив? Решать проблему радикально: операция или терапия радиоактивным йодом.

5. Можно ли принимать тиреостатики годами, в том числе при каждом новом рецидиве тиреотоксикоза? Нет, нельзя.

6. Нужно ли контролировать АТ-рТТГ? Нет, не нужно. Данный анализ нужен для постановки диагноза, а также перед отменой тиреостатиков в конце курса (низкий титр антител – хороший прогностический фактор в плане безрецидивного течения ДТЗ).

7. Как необходимо изменить образ жизни? В начале лечения, до нормализации уровня гормонов, необходимо значительно снизить уровень физической активности.

Впоследствии ее можно расширить, однако тяжелых физических нагрузок лучше все-таки избегать. Соблюдать какую-либо специальную диету во время лечения ДТЗ не нужно.

8. Можно ли путешествовать или загорать? Если у вас на фоне терапии стойкий эутиреоз (ТТГ, свободный Т3 и свободный Т4 в норме) и есть запас препаратов, пожалуйста!

9. Можно ли планировать беременность? Для женщин – нет, нельзя. Беременность очень желательно отложить, по крайней мере, на период около 6 месяцев после завершения курса лечения (вопрос решается индивидуально). Для мужчин ограничений нет.

10. Какими контрацептивами можно пользоваться? Любыми, с учетом их показаний/противопоказаний.

11. Что делать, если беременность все-таки наступила? Сохранять, если она желанна. Это создаст определенные трудности и риски для вас и вашего эндокринолога, однако ДТЗ – не показание для ее прерывания.

12. Что делать, если я заболела болезнью Грейвса, а мне срочно нужна беременность? Сразу выбирать радикальный метод терапии, в зависимости от степени «срочности» – операция (беременеть можно уже через 6–8 недель) или радиойодтерапия (придется подождать чуть дольше, от полугода).

Часто пациенты спрашивают, зачем удалять железу, если потом все равно всю жизнь принимать таблетки? Не лучше ли всю жизнь принимать тиреостатики и не делать операцию/не принимать радиоактивный йод?

Друзья, нет, не лучше!

Тиреостатики – это серьезные препараты с серьезными побочными эффектами. Они могут быть потенциально гепатотоксичны и миелотоксичны, то есть могут вызывать лекарственный гепатит или, что еще опаснее, агранулоцитоз (состояние, при котором резко снижается уровень лейкоцитов в крови и, соответственно, наступает иммунодефицит). А L-тироксин, который назначается с целью замещения функции удаленной щитовидной железы, – это гормон, идентичный эндогенному (то есть нашему с вами родному) и при правильном подборе дозы он не имеет побочных эффектов.

Соответственно, получая заместительную терапию, можно жить полноценной жизнью, рожать детей, загорать, есть и пить что хочется.

Показания к радикальному лечению ДТЗ:

• рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатиков;

• потенциальная бесперспективность консервативной терапии (большой зоб более 40 мл, значимая лейкопения/аллергия на фоне тиреостатиков);

• тяжелый тиреотоксикоз (св. Т4 более 70, св. Т3 более 30 пмоль/л);

• осложненный тиреотоксикоз (например, фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия, остеопороз и др.);

• нерациональность консервативной терапии у конкретного пациента или его желание (например, необходимость беременности в ближайшее время, отсутствие возможности длительного и регулярного врачебного контроля или просто нежелание пациента полтора года принимать тиреостатики).

Основная задача любого радикального лечения – это полное удаление или разрушение щитовидной железы.

Нельзя оставить кусочек ткани щитовидной железы, чтобы он производил нормальное, а не избыточное количество гормонов, т. к. сохранение этой ткани равносильно сохранению аутоиммунного воспаления, а следовательно, это прямой путь к рецидиву. Поэтому результатом успешного радикального лечения является послеоперационный гипотиреоз. Это значит: щитовидной железы нет, своих тиреоидных гормонов нет и необходимо возмещать их отсутствие приемом L-тироксина (Т4) извне.

Оперативное лечение ДТЗ – это удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Давайте обсудим наиболее частые вопросы.

• Оперативное лечение требует подготовки в виде нормализации уровней свободного Т3 и свободного Т4 (с помощью тиреостатиков), т. к. проводить хирургическое вмешательство на фоне декомпенсированного тиреотоксикоза опасно.

• Операция проводится под общим наркозом.

• Удаляется вся щитовидная железа.

• Эта процедура требует госпитализации в стационар на срок обычно до 1 недели.

• Еще примерно недельку-другую можно посидеть дома на больничном, придется несколько раз показаться хирургу для осмотра послеоперационного шва.

• После операции может сохраняться небольшой дискомфорт при движениях шеи, наклонах головы, глотании.

• Сразу после операции назначается заместительная терапия препаратами тироксина (эутирокс, L-тироксин) в расчетной дозе около 1,6 мкг/кг массы тела в сутки. В дальнейшем доза может изменяться на основании определения уровня ТТГ, который необходимо поддерживать в рамках референсного диапазона (0,4–4,0 мЕД/л), а при планировании беременности – до 2,5 мЕД/л.

• Контроль уровня ТТГ и св. Т4 осуществляется через 6–8 недель после операции, в дальнейшем уровень ТТГ контролируется не чаще 1 раза в 2–3 месяца (при изменении дозы тироксина), а при стойкой компенсации гипотиреоза – 1 раз в 1–2 года.

• После операции на передней поверхности шеи останется небольшой рубец длиной 5–7 см, степень его «заметности» больше зависит от индивидуальных особенностей организма, чем от рук хирурга, однако, как правило, шов достаточно тонкий и с течением времени превращается в едва различимую белую полоску.

• После правильно проведенной операции рецидив тиреотоксикоза невозможен.

• Операция по поводу ДТЗ не гарантирует излечение от эндокринной офтальмопатии (о ней я расскажу ниже более подробно).

• Планировать беременность после оперативного лечения ДТЗ можно, как только будет компенсирован послеоперационный гипотиреоз (то есть уровень ТТГ будет не более 2,5 мЕД/л).

Плюсы операции по сравнению с радиойодтерапией следующие: это самый быстрый и гарантированный способ ликвидации тиреотоксикоза. Поэтому если требуется максимально быстро решить проблему ДТЗ (срочно нужна беременность, предстоит длительная дальняя командировка и т. п.), то при прочих равных операция будет методом выбора.

Минусы операции: это инвазивный (проникающий) метод, который требует общего наркоза. Возможны осложнения (хотя их частота не превышает 1–2 %): повреждение возвратного гортанного нерва с частичным исчезновением голоса, повреждение паращитовидных желез со снижением уровня кальция в крови и необходимостью его медикаментозной коррекции.

Хочу отметить, что в ряде медицинских центров сейчас есть возможность проведения нейромониторинга при операциях на щитовидной железе, что сводит процент повреждения возвратного гортанного нерва к минимуму.