Текст книги "Энциклопедия клинического акушерства"

Симптомы гестоза второй половины довольно четкие (очень редко встречается атипичное течение этого заболевания), представленные различными сочетаниями вышеизложенных трех симптомов – отеки, протеинурия (определение белка в моче), гипертензия. Описана впервые эта триада Цангемейстером. Тем не менее клинические варианты течения намного шире. Можно сказать, что существует столько клинических вариантов гестоза, сколько беременных женщин с этим осложнением.

Не всегда, особенно в начальных стадиях заболевания, женщина чувствует себя плохо, отеки могут быть незначительными, а подъемы давления могут не ощущаться или истолковываются женщиной как усталость, головная боль. Однако современные врачи выделяют также так называемую доклиническую стадию гестоза, при которой клиника заболевания еще отсутствует, а лабораторные данные изменены в сторону гестоза (эти изменения лабораторных данных нередко отмечаются уже в первом и начале второго триместра беременности). Признаки доклинической стадии гестоза выражаются в прогрессирующем по мере развития снижении числа тромбоцитов, наличии гиперкоагуляции в клеточном и плазменном звеньях гомеостаза, снижении уровня антикоагулянтов, лимфопении. Также при доклинической стадии могут быть уже нарушения маточно-плацентарного кровотока, что устанавливается на основании данных доплерометрического исследования. Можно выполнить проведение специального теста по установлению этой стадии гестоза: производят трехкратное измерение артериального давления с интервалом 5 мин в положении женщины на боку, на спине и опять на боку. Тест считается положительным при изменении диастолического давления более чем на 20 мм рт. ст.

Как правило, начальные проявления гестоза второй половины беременности обнаруживают в женской консультации, так как там осуществляют постоянный контроль за прибавкой массы тела, измеряют артериальное давление на обеих руках, проводят исследование мочи и оценку состояния плода (подсчет частоты сердцебиения).

В консультации также учитываются все особенности женщины при оценке величины прироста массы тела, так как существуют факторы, влияющие на этот процесс, а именно возраст, исходная масса тела до наступления беременности, режим питания, труда и отдыха. В настоящее время принято считать, что начиная примерно с 32 недель беременности масса женщины должна нарастать на 50 г в сутки и, следовательно, на 350–400 г в неделю или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность – не более 10–12 кг. Конечно же все эти данные усредненные. Возможно подсчитать для каждой женщины индивидуально норму прибавки массы тела с учетом отношения массы тела к росту. Можно исходить из того, что еженедельная прибавка массы не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной. К примеру, если рост беременной составляет 160 см, то ее недельная прибавка должна составить 350 г, а при массе тела до беременности 60 кг – 330 г еженедельно. Выраженная прибавка массы тела в первую очередь связана с задержкой жидкости в интерстициальном пространстве, проявлением чего являются отеки.

Выраженность отеков может быть различной, выделяют три степени тяжести.

I степень – локализация отеков только на нижних конечностях.

II степень – распространение их на брюшную стенку.

III степень – генерализация отеков вплоть до отеков внутренних органов.

Диагностика отеков, как правило, не вызывает трудностей. При диагностике скрытых отеков учитывают никтурию, снижение диуреза менее 1000 мл при водной нагрузке в количестве 1500 мл, патологическую и неравномерную прибавку массы, положительный симптом «кольца». Для раннего выявления скрытых отеков можно использовать пробу на гидрофильность тканей по Мак-Клюру—Олдричу: после внутрикожного введения 0,1–0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида волдырь рассасывается менее чем за 35 мин.

Артериальная гипертензия чаще встречается вместе с отеками и протеинурией, однако иногда встречается изолированная форма гестоза только с гипертензией. По тяжести артериальная гипертензия делится на три степени:

I степень – артериальное давление не выше 150/90 мм рт. ст.;

II степень – артериальное давление от 150/90 до 170/100 мм рт. ст.;

III степень – артериальное давление выше 170/100 мм рт. ст.

Следующий момент – нарушение функции почек (нефропатия). Это одна из самых частых форм позднего гестоза (на ее долю приходится 60 % от всех других форм). Делится эта форма гестоза также по степени тяжести изменений со стороны почек.

I степень тяжести

Характеризуется наличием отеков только на нижних конечностях, появлением в моче следов белка и повышением цифр артериального давления до 150/90 мм рт. ст.

II степень тяжести

Распространение отеков достигает верхних конечностей и передней брюшной стенки, содержание белка в моче при этой степени тяжести от 1 до 3 г/л, а повышение давления происходит более чем 150/90 мм рт. ст., тем не менее не выше 170/100 мм рт. ст.

III степень тяжести

Характеризуется выраженными отеками с одутловатостью лица, содержанием белка в моче более 3 г/л, артериальное давление выше 170/100 мм рт. ст.

Очень помогает в оценке тяжести гестоза исследование окулистом глазного дна женщины, где отражается реальная картина тяжести гипертензии.

Помимо этого исследования, помогают установить тяжесть и саму форму гестоза множество дополнительных методов исследования. Неоднократное исследование мочи дает возможность проследить течение развития заболевания, так как увеличение белка в моче будет свидетельствовать об утяжелении состояния женщины. Проводится исследование крови, важен количественный состав электролитов и белка крови, который изменяется при развитии гестоза второй половины беременности. Необходимо помнить, что в процессе обследования и лечения нужно следить за состоянием плода, и при наличии изменений (учащение или урежение) сердечных сокращений плода можно судить о тяжести самого процесса гестоза.

Объективные критерии тяжести тяжелой нефропатии следующие:

      1) систолическое АД 150 мм рт. ст. и выше, диастолическое АД 100 мм рт. ст. и выше;

      2) олигурия (суточный диурез менее 400 мл);

      3) протеинурия до 5 г/л и более;

      4) гипоксический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным общим периферическим сосудистым сопротивлением;

      5) выраженные нарушения кровотока в маточных артериях, а также в артериях почек;

      6) выраженные нарушения мозгового кровотока;

      7) отсутствие нормализации или ухудшение показателей системной материнской гемодинамики на фоне комплексной интенсивной терапии гестоза;

      8) тромбоцитопения, гипокоагуляция, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия.

Необходимо помнить, что при наличии симптоматики гестоза нужно всегда проводить полноценный комплекс исследований и лечения. При любой форме гестоза второй половины беременности целесообразно лечение проводить в специализированном стационаре. При тяжелых формах, таких как преэклампсия и эклампсия, помимо интенсивной терапии гестоза, необходимы реанимационные мероприятия.

Терапия гестоза должна быть комплексной и направленной на:

      1) быстрое и бережное родоразрешение;

      2) создание лечебно-охранительного режима;

      3) восстановление функции жизненно важных органов.

Создание лечебно-охранительного режима подразумевает применение в стационаре седативной и психотропной терапии. У пациенток данной категории предпочтение отдается седативным препаратам растительного происхождения (валериане, экстракту пустырника) иногда в сочетании с транквилизаторами (диазепамом, элениумом). Следующим моментом в лечении является инфузионно-трансфузионная терапия, позволяющая нормализовать объем циркулирующей крови, коллоидно-осмотическое давление плазмы, реологические и коагуляционные свойства крови и т. д. С этой целью применяются гидроксиэтилированный крахмал (рефортан, инфукол), а также магния сульфат, иногда гемотрансфузии. При наличии артериальной гипертензии применяются препараты, нормализующие артериальное давление. Помимо общепризнанных препаратов (дибазол, папаверин, эуфиллин), в настоящее время рекомендуются антагонисты кальция, блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы. При легкой степени достаточно эффективна монотерапия, средняя степень тяжести нередко требует комплексного подбора препаратов. Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови используются дезагреганты – трентал, курантил, фраксипарин, аспирин. Дозы препаратов и метод введения зависят от степени тяжести процесса. При гестозе также необходимо восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма, что достигается применением антиоксидантов: витамина Е, актовегина, витамина С, глютаминовой кислоты, липостабила, эссенциале и т. д.

На сегодняшний момент существуют еще и эфферентные методы лечения гестоза, включающие применение экстракорпоральных методов детоксикации и дегидратации, – плазмоферез и ультрафильтрация.

При нетяжелых формах гестоза (наличие положительного эффекта от терапии, отсутствие выраженных нарушений маточно-плацентарного кровотока) и отсутствии других показаний женщина может рожать самостоятельно. Для подготовки родовых путей, в частности шейки матки, проводится гормональная терапия, а также применяются простагландины, желательно местно. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением. Также обязательным является применение адекватного обезболивания и спазмолитических препаратов.

Гестоз второй половины, будет являться показанием к операции кесарева сечения лишь в том случае, если имеет место тяжелая, не поддающаяся терапии форма течения этого процесса, а также если развиваются осложнения данного заболевания (кровоизлияние в мозг на фоне повышения давления, отслойка сетчатки глаза, острая почечно-печеночная недостаточность). Когда органы не справляются со своей работой, в результате чего продукты метаболизма накапливаются в организме, может развиться кома (бессознательное состояние) или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преэклампсия

Данная патология относится к тяжелым формам гестоза. Наряду со всеми перечисленными симптомами при таком течении гестоза отмечаются признаки нарушений работы нервной системы и мозга в результате действия артериальной гипертензии. К ним относятся головная боль, головокружение, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах. При этом нередко возникают тошнота, рвота, боли в животе, что связано с нарушением кровообращения в желудке и печени.

Преэклампсия – тяжелое состояние, свидетельствующее о судорожной готовности организма беременной женщины. Любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка. Как правило, развитию преэклампсии предшествует клиника гестоза второй половины беременности, а возникновение такой формы может быть связано или с неадекватным лечением, или совсем с его отсутствием, хотя достаточно редко встречается течение заболевания без эффекта на адекватную терапию. Серьезность ситуации при эклампсии связана с возникающим тяжелым нарушением свойств крови, из-за чего нарушается нормальное обеспечение кислородом и питательными веществами тканей и органов матери и плода.

Следует отметить, что в послеродовом периоде терапию гестоза продолжают до полного исчезновения клинических и лабораторных показателей данной патологии.

Эклампсия

Достаточно редко встречающаяся форма гестоза второй половины беременности. Она может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Основными ее проявлениями являются судороги с потерей сознания. Припадок протекает в четыре этапа.

I этап – кратковременный, продолжительность его 20–30 с, выражается в подергиваниях мимических мышц.

II этап – также непродолжительный (до 30 с), характеризуется тоническими судорогами (судорогами отдельных мышц или групп мышц) вплоть до остановки дыхания и прикусывания языка.

III этап – клонические судороги (судороги всего тела), которые продолжаются до 2 мин, сопровождаются нарушением дыхания, цианозом (окрашиванием кожи в синюшный цвет), изо рта вытекает пенистая слюна с примесью крови (вследствие прикуса языка).

IV – начинается глубоким прерывистым вдохом, после чего дыхание постепенно восстанавливается, хотя сознание может еще долго отсутствовать (коматозное состояние).

Такая форма гестоза, как эклампсия, свидетельствует о тяжелых нарушениях органов и систем, что может привести к смерти больной. Самой частой причиной смерти при этой форме гестоза является кровоизлияние в мозг или другие жизненно важные органы. Плод может погибнуть от нехватки кислорода и питательных веществ из-за нарушения маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Припадки при эклампсии могут быть единичными, а могут следовать один за другим через короткие промежутки времени. В редких случаях больная может впасть в кому без предшествующих судорог.

Принципы лечения тяжелых форм гестоза те же. Однако все лечебные мероприятия требуют экстренного выполнения и проводятся на фоне транквилизаторов и нейролептиков (реланиума, дроперидола) для снятия судорожной готовности организма. Эклампсия является к тому же показанием для интубации и ИВЛ, так как во время приступа возможны нарушения дыхания.

Существует определенный алгоритм оказания медицинской помощи при эклампсии:

      1) больную необходимо уложить на ровную поверхность и повернуть ее голову в сторону;

      2) роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;

      3) начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на ИВЛ;

      4) внутривенно вводят седуксен – 4 мл 0,5%-ного раствора и повторяют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол – 2 мл 0,25%-ного раствора или пипольфен – 2 мл 2,5%-ного раствора;

      5) начинают капельное внутривенное введение магния сульфата. Сначала доза составляет 5 г сухого вещества на 200 мл реополиглюкина, эту дозу вводят в течение 20–30 мин, а затем переходят на поддерживающую дозу – 1–2 г/ч, следя за состоянием женщины и цифрами АД.

Кесарево сечение при эклампсии и преэклампсии проводится, если нет условий для быстрого родоразрешения (не подготовлены родовые пути и т. д.), а также при отсутствии эффекта от интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, ухудшении состояния роженицы (нарастании цифр артериального давления, учащении сердцебиения, головной боли, слабости). В послеоперационный период перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее чем через два часа после родоразрешения и только при стабилизации сердечных сокращений, систолического АД, нормализации центрального венозного давления, диуреза и при восстановлении сознания.

Многоводие и маловодие

Непосредственной оболочкой, прилегающей со всех сторон к плоду, является водная оболочка. Околоплодные воды представляют собой жидкую среду, в которой все течение беременности растет и развивается плод. Наличие околоплодных вод защищает плод от давления, дает возможность относительно спокойно двигаться, что способствует полноценному формированию и развитию его двигательной активности и частей тела. Также околоплодные воды играют важную роль во время родов – они уравновешивают внутриматочное давление, а нижний полюс плодного пузыря (заполненного околоплодными водами) является физиологическим раздражителем рецепторов области внутреннего зева.

Процесс образования околоплодных вод достаточно сложен и состоит из нескольких источников, функционирование которых больше или меньше в тот или иной срок беременности. На ранних сроках беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию, в дальнейшем обмен осуществляется в большей степени через амниотическую поверхность плаценты. Другими участками обмена вод являются легкие и почки плода. В связи с наличием постоянной динамической регуляции обмена поддерживается постоянство состава околоплодных вод. Известно, что полностью обмен околоплодных вод осуществляется за три часа.

В течение беременности объем и состав околоплодных вод изменяются. В начале развития беременности происходит постепенное нарастание количества околоплодных вод от 30 мл на 10-й неделе беременности до максимального своего количества в 38-ю неделю. В дальнейшем, к 40-й неделе беременности, количество околоплодных вод постепенно снижается, и к родам их количество составляет от 600 до 1500 мл, а в среднем 800 мл.

Маловодие (oligohydramnion)

Данная патология подразумевает состояние, когда количество околоплодных вод меньше 0,5 л. Резко выраженное маловодие предполагает снижение количества вод менее 100 мл (может быть даже несколько миллилитров) и, что встречается крайне редко, отсутствие околоплодных вод.

Причина возникновение маловодия досконально не изучена. Обычно связывают появление такой патологии с недостаточностью развития амниотического эпителия или понижением секреторной его функции. Возможно, некоторое значение имеет повышенная способность амниона к резорбции околоплодных вод (описаны случаи полного исчезновения околоплодных вод, количество которых изначально было нормальным). При наличии маловодия нередко встречается синдром задержки развития плода. В связи с этим имеет место предположение, что есть обратная зависимость: у гипотрофичного плода нарушается функция почек, а снижение часового диуреза приводит к уменьшению количества околоплодных вод. Также часто маловодие встречается у однояйцовых близнецов. Это объясняется неравномерным распределением между двумя близнецами крови, циркулирующей в общей плаценте. Тем не менее наряду с этим причина маловодия в этой ситуации может быть и другой.

При появлении данной патологии достаточно часто возникают осложнения беременности и родов. Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды при маловодии встречаются чаще, чем у женщин с нормальным количеством околоплодных вод. Маловодие неблагоприятно отражается на росте и развитии плода. При малом количестве вод движения плода ограничены, развитие его задерживается, чаще встречается врожденная косолапость, иногда – искривления позвоночника и деформации костей. Нередко между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Не исключена, однако, возможность возникновения этих тяжей в связи с аномалией развития эктодермы. Тяжи иногда обвивают части плода и пуповину и тем самым вызывают обезображивание или ампутацию конечностей или пальцев плода, а при сжатии пуповины плод может погибнуть. Нередки и другие пороки развития плода при маловодии – эвентрация, гемицефалия и др.

Описанная выше картина маловодия развивается при ненарушенных оболочках (первичное маловодие). Тем не менее существует более редко встречающаяся форма этой патологии, связанная с повреждением плодных оболочек и постепенным истечением околоплодных вод во время беременности, – это так называемое вторичное, или травматическое, маловодие. Излитие околоплодных вод при этом происходит через щель, образующуюся между оболочками и внутренней поверхностью матки, воду сразу не истекают полностью, а могут выделяться в течение достаточно длительного времени (амниональная гидрорея). Процесс истечения околоплодных вод может быть как постоянным, так и периодическим. Если амниотический эпителий в это время остается еще функциональным, то истечение вод компенсируется. Однако чаще данная ситуация заканчивается преждевременным прерыванием беременности.

Беременная женщина может ощущать боли в области матки, усиливающиеся при движениях плода при такого рода патологии. Но, как правило, симптомы маловодия не выражены, и состояние женщины остается нормальным.

Главным диагностическим критерием можно назвать несоответствие размеров матки сроку беременности. Для диагностики нужно провести ультразвуковое исследование, которое помогает установить точное количество вод, уточнить срок беременности, выявить наличие или отсутствие пороков развития, определить размеры плода, а также провести медико-генетическое обследование путем хорионбиопсии.