Текст книги "Реабилитация после инсульта"

Вероятность инсульта

Для первичной профилактики мозгового инсульта важно определить, кто находится в группе риска. Это необходимо для того, чтобы скорректировать выявленные факторы риска путем изменения образа жизни, а также предупреждающим лечением. При этом важно добиться эффективности принятых мер.

Степень риска возникновения этого заболевания можно выяснить на основании Программы регистра инсульта (г. Москва, 1999 г.).

1) артериальная гипертония I степени (артериальное давление 140–159/90—99 мм рт. ст.):

– нет других факторов риска – низкий риск;

– сердечная аритмия – средний риск;

– стеноз магистральных артерий – высокий риск;

– сердечная аритмия и сахарный диабет – высокий риск;

– сердечная аритмия, стеноз магистральных артерий и сахарный диабет – очень высокий риск;

2) артериальная гипертония II степени (артериальное давление 160–179/100—109 мм рт. ст.):

– нет других факторов риска – средний риск инсульта;

– сердечная аритмия – высокий риск;

– стеноз магистральных артерий – высокий риск;

– сердечная аритмия и сахарный диабет – высокий риск;

– сердечная аритмия и стеноз магистральных артерий – высокий риск;

– сердечная аритмия, стеноз магистральных артерий и сахарный диабет – очень высокий риск;

3) артериальная гипертония III степени (артериальное давление 180–110 мм рт. ст.):

– нет других факторов риска – высокий риск;

– сердечная аритмия – очень высокий риск;

– стеноз магистральных артерий – очень высокий риск;

– сердечная аритмия и сахарный диабет – очень высокий риск;

– сердечная аритмия, стеноз магистральных артерий и сахарный диабет – очень высокий риск.

Если человек обнаружил, что входит в группу риска, то ему целесообразно незамедлительно обратиться к врачу и пройти медицинское обследование.

Методы обследования:

1) электрокардиограмма (ЭКГ);

2) эхокардиограмма (ЭХО-КГ);

3) рентгенограмма позвоночника и его сосудов;

4) анализ уровня глюкозы и холестерина в крови;

5) контроль цифр артериального давления;

6) дуплексное сканирование (ДС);

7) транскраниальная допплерография (ТКДГ);

8) компьютерная томография (КТ);

9) магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ головного мозга);

10) магнитно-резонансная ангиография.

В зависимости от результатов показаний ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографии позвоночника, лабораторных определений в крови глюкозы и холестерина и контроля за артериальным давлением врач может назначать последующие методы исследования только при необходимости. Это связано с тем, что эти методы являются дорогостоящими и применяются только для установления более точного диагноза. При положительной динамике заболеваний применение дорогостоящих комплексных методов себя не оправдывает, особенно если диагноз известен достаточно точно.

Все данные приведенных методов исследования в целом покажут состояние сосудов, питающих головной мозг, и степень изменения в самом веществе мозга. Это необходимо и важно знать для того, чтобы определить начальные проявления недостаточности кровообращения и вовремя начать лечение, предупреждающее развитие сосудистого заболевания головного мозга.

При локальных проявлениях недостаточности кровообращения сосудистая патология протекает скрыто. У таких людей при повышенной потребности притока крови к мозгу, например во время напряженной умственной работы в условиях недостатка кислорода или переутомления, компенсация кровотока происходит не полностью. При этом возникают головная боль (преимущественно в затылочной, височной или теменной областях головы), головокружение, тяжесть в голове, ощущение дурноты, снижается концентрация внимания и запоминания, беспокоит бессонница. Все симптомы бесследно исчезают после полноценного отдыха. Важно знать, что если на протяжении трех месяцев еженедельно повторяются не менее двух из перечисленных выше симптомов, то стоит обратиться к врачу.

По назначению врача может быть сделано ультразвуковое исследование магистральных артерий головы и артериального круга мозга. Исследование сосудов позволит вовремя обнаружить объективные признаки их поражения и своевременно начать профилактическое лечение. Ранняя ультразвуковая диагностика особенно ценна для тех людей, у которых повышенное давление сочетается с признаками атеросклероза.

Таким образом, на основании результатов обследований станет ясна степень вероятности мозгового инсульта. Следующий шаг должен быть сделан в направлении первичной профилактики инсульта, чтобы не допустить его развития.

Действия при выявлении степени риска инсульта

Если пациент оказался в группе риска инсульта и особенно если степень риска высокая, то это свидетельствует о необходимости принятия срочных мер по первичной профилактике.

Необходимые меры профилактики:

1. Избавиться от вредных привычек как можно быстрее и основательнее и вести здоровый образ жизни – бросить курить, снизить употребление алкогольных напитков или полностью от них отказаться, преодолеть хронический стресс, состояние депрессии, бездействия и скуки, нормализовать массу тела и поддерживать ее в одинаковом состоянии, рационально питаться и сделать адекватной физическую нагрузку.

2. Провести незамедлительное лечение того заболевания, которое является фактором риска инсульта: это артериальная гипертония, атеросклероз сосудов и другие проблемы с сердцем, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина и глюкозы в крови.

3. В ходе курса лечения заболевания (или заболеваний), которое может спровоцировать инсульт, необходимо осуществлять динамический контроль за состоянием здоровья (повторные визиты к врачу и обследования).

Все эти меры обеспечивают хороший прогноз по предупреждению инсульта. Положительный результат профилактики обусловлен способностью организма к саморегуляции. Если блокируются одни кровеносные сосуды, то находятся обходные пути для поступления крови в мозг. Когда одни артерии не пропускают кровь, другие могут расшириться и пропустить кровь в большем объеме (в единицу времени).

Однако возможности такой саморегуляции все-таки ограниченны, и поэтому в качестве мер профилактики применяется лекарственная терапия. Для уменьшения вязкости крови врачом может быть назначена так называемая антиагрегантная и антикоагулянтная терапия, которая предотвращает инсульт, связанный с недостатком кровоснабжения. Универсальным методом предупреждения сосудистых осложнений, возникающих вследствие атеросклероза, является воздействие на систему гемостаза, чтобы улучшить текучесть крови и подавить механизмы усиленной свертываемости. Тем самым улучшаются условия микроциркуляции, и мозг получает больше крови и питательных веществ, чем до лечения.

У пациентов, больных сахарным диабетом, данный вид лечения может иметь противопоказания к применению. В этом случае, чтобы обеспечить безопасность антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, необходимо получить заключение окулиста с результатом осмотра глазного дна.

Многие водоактивные препараты, которые назначаются для улучшения мозгового кровообращения (кавинтон, трентал, танакан и другие препараты), также обладают в той или иной степени способностью снижать активность тромбоцитов в крови и улучшать ее текучесть. Лечение водоактивными препаратами нормализует мозговое кровообращение и служит эффективным методом предупреждения инсульта. Однако только определенные группы лекарств являются антиагрегантами по существу. Причем их действие сохраняется лишь при длительном, иногда пожизненном применении. Эффективность препаратов этой группы с точки зрения предупреждения инсульта подтверждена научными наблюдениями над большим количеством пациентов.

Аспирин в настоящее время – самый распространенный и дешевый антиагрегант. Его эффективность сохраняется при приеме средних (325 мг в сутки) и малых (20—100 мг в сутки) доз при меньшем объеме побочных явлений. Лечение аспирином позволяет уменьшить число случаев ишемического инсульта, как первичного, так и повторного (в последнем случае – на 18 %). Однако следует воздержаться от самостоятельного лечения. Аспирин должен назначать врач, потому что при его длительном применении возможен ряд осложнений: боли в поджелудочной области, обострение язвенной болезни, желудочно-кишечное кровотечение. К более редким, но тяжелым осложнениям относится кровоизлияние в мозг. Врач же подберет индивидуальные дозы аспирина с учетом показаний к его применению, при отсутствии противопоказаний – с учетом особенности заболевания и степени риска инсульта.

Курантил, по данным проведенных в Европе крупных контролируемых испытаний, эффективен для предупреждения первичных и повторных ишемических инсультов, в том числе когда его принимают вместе с аспирином. Как было доказано, применение одного только курантила снижает число случаев повторного ишемического инсульта на 16 %. Его эффективность равна эффективности аспирина, но по сравнению с ним курантил не увеличивает число осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и не вызывает желудочно-кишечные кровотечения и мозговые (внутренние) гематомы. Основной жалобой пациентов при приеме курантила является головная боль, которая проходит при более длительном применении препарата. Курантил особенно показан при нестабильном течении артериальной гипертонии с частыми кризами, при язвенной болезни, бронхиальной астме, при непереносимости и аллергических реакциях на аспирин, при различных заболеваниях печени с одновременным и последующим нарушением функции печени (печеночная недостаточность разной степени), а также для пациентов с высоким риском кровотечения.

С целью профилактики инсульта применяют средние (225 мг в сутки – по 75 мг 3 раза в день) или высокие (300 или 400 мг в сутки) дозы курантила. При таких проблемах сердца, как стенокардия, острый инфаркт миокарда, атеросклероз артерий сердца, тяжелые нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, назначение препарата требует согласования с кардиологом. Людям с пониженным артериальным давлением назначение курантила нежелательно, хотя в очень исключительных случаях в индивидуальных дозах он может применяться под строгим контролем лечащего врача и кардиолога.

Таким образом, изменение образа жизни, лечение заболевания, которое является фактором риска инсульта, и применение аспирина или курантила позволяют предупредить осложнения, сохранить здоровье и умеренное психологическое состояние. Главное, выполнять назначения лечащего врача, консультироваться с ним, регулярно приходить на приемы и обследоваться во время курса лечения.

Эффективным методом предупреждения инсульта выступает хирургическая реконструкция трахиоцефальных сосудов, которая проводится по строгим клиническим показаниям. Показания к операции определяются индивидуально в ходе обследования сосудов, решение принимается ангиохирургом. Оперативное вмешательство проводится в специализированных ангиохирургических или нейрохирургических стационарах.

При операции обязательно учитывается степень хирургического риска. Имеют значение: возраст, тяжесть и распространенность поражения других артерий, питающих головной мозг, наличие заболеваний сердца, уровень артериального давления и другие факторы. Принимается во внимание не только фактор изменения просвета крупного сосуда из-за атеросклероза, но и патологическая извитость сонных артерий, которая может быть также показанием к хирургической реконструкции. В случае если имеющийся изгиб или петлеобразование сонной артерии приводит к значительной недостаточности кровоснабжения головного мозга, что может завершиться инсультом, назначается операция на сосудах. Поражения крупных сосудов, питающих головной мозг, не всегда требуют хирургической корреляции, по мере уточнения состояния сосудов решается вопрос о выборе между терапевтическими и хирургическими методами лечения.

При уточнении показаний к операции больному и его родственникам обязательно предоставляется полная информация о преимуществе и риске оперативного вмешательства. Дается заключение о том, на основании какой причины рекомендуется данный метод лечения. Пациент должен сделать самостоятельный выбор и принять обдуманное решение. Если решено временно воздержаться от операции, то всегда есть возможность вернуться к этому вопросу впоследствии. Так, при малоэффективной или вообще неэффективной консервативной, т. е. медикаментозной, терапии врачу приходится тактично и осторожно вновь возвращаться к обсуждению вопроса об отложенной ранее операции.

Таким образом, методы первичной профилактики инсульта, с одной стороны, общие, а с другой – крайне индивидуальны и зависят от результатов проведенного обследования по алгоритму. План лечения по предупреждению заболевания составляется лечащим врачом и корректируется по мере изменения состояния пациента. Очень важно знать, что даже высокая степень риска инсульта не является фатальной. Правильные и своевременные меры профилактики значительно снижают риск развития этого заболевания. Методы лечения постоянно совершенствуются. Болезни и патологические процессы, которые считались в прошлом неизлечимыми и неизбежными, в настоящее время, с одной стороны, встречаются реже, и в основном в более легких и стабильных формах, с другой стороны, успешно лечатся. Это в полной мере относится и к инсульту, с которым необходимо и можно бороться.

Глава III
Особенности кровоснабжения головного мозга

Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами – позвоночными артериями и внутренними сонными артериями.

Позвоночные артерии проходят в отверстия поперечных отростков шейных позвонков и, проникнув в полость черепа, на основании моста мозга соединяются в один общий ствол, который носит название «базилерная артерия». От базилерной артерии отходит ряд тонких ветвей для снабжения мозжечка и продолговатого мозга. Затем она делится на две большие ветви – задние мозговые артерии, – питающие затылочные отделы мозга.

Внутренние сонные артерии отдают глазную артерию, переднюю и среднюю мозговые артерии. На основании мозга между средними и задними мозговыми артериями, а также между обеими передними артериями существуют соединения посредством тонких ветвей (соединительных артерий), в результате чего образуется артериальный круг большого мозга. Он весьма изменчив, и его неполноценность иной раз играет неблагоприятную роль при сосудистых церебральных нарушениях.

Наибольшее значение в клинических синдромах имеет поражение средней мозговой артерии. Эта артерия отдает ветви, которые снабжают почти всю наружную поверхность коры головного мозга. За счет средней мозговой артерии получают питание двигательные, чувствительные (кожные, слуховые), а также связанные с речью области коры мозга. От широкого мощного русла средней артерии под прямым углом к ней отходят ветви, погружающиеся в глубину вещества мозга.

В отношении кровоснабжения головного мозга нужно отметить, что хотя в области коры передняя, средняя и задняя артерии и имеют связи друг с другом, они обычно недостаточны для обеспечения питания мозговой ткани в области выключенного сосуда.

Головной мозг нуждается в исключительно высоком обеспечении кислородом. При массе 1400 г, составляющей 2 % массы тела, он поглощает 20 % всего кислорода и 17 % всей глюкозы, поступающих в организм человека. Это объясняется высокой активностью мозга, который действует не только днем, но и ночью, во время сна, когда уровень обмена во многих мозговых структурах может быть даже большим, чем в состоянии бодрствования (момент сновидений в фазе быстрого сна). Не обладая резервным запасом кислорода, головной мозг весьма чувствителен к гипоксии, обусловленной недостаточным притоком крови. У человека потеря сознания наступает уже через 5–7 секунд после выключения кровообращения в мозге. Сознание возвращается без видимых повреждений нервной системы при длительности ишемии не более 100 секунд.

Возможности компенсаторно-приспособительных реакций сосудистой системы мозга, осуществляющей постоянство мозгового кровообращения, чрезвычайно велики, но не безграничны. При их нарушении возникают определенные клинические симптомы, которые расцениваются как начальные проявления сосудистых заболеваний.

Чаще всего нарушение кровообращения обусловлено уменьшением проходимости артерий, снабжающих головной мозг кровью. Органические изменения сосудов, как правило, вызваны атеросклерозом с его осложнениями – тромбозом, эмболией и другими, которые приводят к сужению или полной закупорке сосудов. Реже встречаются патологические процессы, приводящие к сдавливанию сосудов извне (остеофиты шейных позвонков) или их деформации (извитости, перегибам).

Важную роль в механизме развития сосудистых заболеваний отводят также нарушениям целостности сосудистой системы (разрывам стенки сосуда, повышению ее проницаемости), что и ведет к нарушению замкнутости сосудистой системы и грубым расстройствам всей системы саморегуляции.

Функциональное сужение артерий, сопровождающееся столь выраженными нарушениями кровоснабжения мозга, что они проявляются клинически, отличается при спазме сосудов. Спазм может возникать под воздействием экзогенных факторов (ответ на механическое раздражение сосудов при операции или в зоне субарахноидального кровоизлияния), а также в момент сосудистого церебрального кризиса при артериальной гипертензии.

Глава IV
Классификация острых нарушений мозгового кровообращения

Согласно классификации, разработанной Институтом неврологии АМН России, острые нарушения мозгового кровообращения в зависимости от их характера подразделяются на следующие виды: транзисторные ишемические атаки, кровоизлияние в мозг, кровоизлияние субарахноидальное, инфаркт мозга неэмболический, инфаркт мозга эмболический.

Транзисторные ишемические атаки

Транзисторные ишемические атаки (ТИА) (преходящие нарушения мозгового кровообращения) – острые расстройства, характеризующиеся нестойкими очаговыми и общемозговыми симптомами, длительность которых не превышает 24 ч. Суммарная частота развития ТИА и «малого» инсульта (с полным восстановлением нарушенных функций уже в первые три недели заболевания) относительно невелика и составляет около 0,5 случая на 1000 человек в год. В то же время риск развития инсульта при указанных обратимых формах цереброваскулярной патологии высок и составляет не менее 5 % в год.

Причинами ТИА, как и органических сосудистых поражений, являются атеросклероз, гипертоническая болезнь или их сочетание. Значительно реже они могут быть обусловлены васкулитами (коллагенозными, сифилитическими, ревматическими), болезнями крови, сахарным диабетом и др.

В настоящее время особое значение в механизме развития преходящих нарушений мозгового кровообращения придают микроэмболиям, исходящим из атероматозных масс изъязвляющихся бляшек, располагающихся по ходу кровотока в магистральных сосудах шеи. Эмболы такого происхождения состоят из кристаллов холестерина, а также из конгломератов тромбоцитов.

Током крови эмболы уносятся в мозг и, достигнув сосудов небольшого калибра, застревают в них. В ответ на раздражение стенок сосудов посторонним субстратом возникает спазм окружающих сосудов с последующим отеком мозгового вещества, что сопровождается возникновением очаговых симптомов. Так называемые тромбоцитарные эмболы довольно рыхлые, они легко подвергаются распаду, вызванный ими отек ликвидируется, и клинические симптомы претерпевают обратное развитие. Микроэмболы могут иметь также кардиогенное происхождение.

Развитие преходящих нарушений мозгового кровообращения с очаговой симптоматикой может быть обусловлено также механизмом сосудистой мозговой недостаточности. Так, например, причиной нарушений при вертебро-базилярной недостаточности часто является шейный остеохондроз, при котором остеофиты сдавливают позвоночную артерию. При одновременной недостаточности сонных артерий (атеросклероз) резкое запрокидывание головы может вызывать кратковременное обморочное состояние с падением мышечного тонуса в ногах – так называемые кризы внезапного падения.

Клиника

Транзиторные ишемические атаки возникают на фоне атеросклероза и проявляются очаговыми симптомами, характер которых определяется тем, в каком отделе мозга наступила декомпенсация кровообращения. При нарушении кровообращения в бассейне сонных артерий чаще всего отмечается ощущение онемения верхней губы, одной половины лица. При локализации нарушений в области вертебро-базилярной системы больные жалуются на приступы головокружения, иногда с тошнотой и разной степенью инкоординации движений (от самой легкой до невозможности ходить), а также на затылочные боли, шум в ушах, снижение слуха. Может отмечаться и ряд психотических расстройств, например различные виды нарушения сознания, двигательная заторможенность, галлюцинаторные синдромы. Общемозговые симптомы в этих случаях либо отсутствуют, либо выражены слабо.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения, возникающие на фоне гипертонической болезни, отличаются от описанных выше. Они в первую очередь сопровождаются общемозговыми симптомами – резкой головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, иногда психомоторным возбуждением, эпилептическим припадком. Клиническую картину дополняют выраженные вегетативные симптомы – потливость, гиперемия лица. Могут наблюдаться очаговые преходящие симптомы поражения головного мозга. Так, на несколько минут у больного наступают дезориентировка в окружающем, сумеречное состояние сознания, обморок, затруднение речи, нарушение чувствительности, парезы.

В основе значительной части преходящих мозговых нарушений лежит не закупорка мозгового сосуда, а его спазм с последующими явлениями замедления кровотока. Все эти явления могут быстро и бесследно пройти, а нарушенная функция мозга может вскоре восстановиться.

В основе более стойких парезов или других очаговых симптомов лежат изменения в виде мелких очажков размягчения или мелкоточечных кровоизлияний вокруг мелких сосудов.

В результате церебрального сосудистого криза у страдающих гипертонической болезнью может развиться острый отек мозга. Он начинается резкой головной болью, которая сопровождается тошнотой и рвотой, иногда головокружением и ощущением пелены перед глазами. Вскоре наступает оглушение, заторможенность, иногда с периодом возбуждения или эпилептическим припадком. Это сопровождается повышением артериального давления и учащением пульса. Через 4–5 дней обычно все симптомы исчезают, однако в отдельных случаях, нарастая, они могут привести к смерти.

Описанные выше состояния могут повторяться.

Для диагностики и уточнения механизмов развития транзисторных ишемических атак и «малого» инсульта необходимо комплексное неврологическое и терапевтическое обследование больного, включающее:

1) ультразвуковое (УЗИ) исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗД, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии показаний – и проведение церебральной ангиографии;

2) углубленное исследование сердечной деятельности наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часового мониторирования АД;

3) исследование реологических свойств крови и системы гемостаза – агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также коагулограммы;

4) консультации невролога, а при наличии показаний – кардиолога;

5) проведение компьютерной томографии головы для исключения структурных изменений вещества головного мозга.