Текст книги "Акушерство"

С древних времен известны попытки облегчить боль во время родов (вдыхание дыма от древесного угля, применение опьяняющих напитков, заклинания, жертвоприношения и др.). Научная разработка методов обезболивания родов началась только в первой половине XIX века. Впервые эфирный наркоз в акушерстве был применен в 1847 г.: Н. И. Пирогов использовал его при наложении акушерских щипцов, Д. Симпсон – при проведении поворота плода на ножку. Он же использовал хлороформ для обезболивания физиологических родов. В дальнейшем для обезболивания родов применялись различные лекарственные средства (закись азота, хлоралгидрат, наркотики, барбитураты, раствор новокаина, магния сульфат в сочетании с омнопоном) и гипноз.

Наблюдение за роженицами показало, что сильные и длительные боли истощают нервную систему, вызывают нарушения родовой деятельности. Обезболивание родов оказывает благоприятное действие на течение родового акта, уменьшает число осложнений.

Во время родов возникают условия, способствующие раздражению нервных окончаний, волокон и нервных сплетений в матке (особенно в области внутреннего зева шейки матки), в круглых, крестцово-маточных, главных (кардинальных) связках и в параметрии. В период изгнания происходит раздражение нервных окончаний мышц тазового дна, наружных половых органов.

Болевые раздражения из нервных окончаний матки и шейки матки по немиелинизированным нервным волокнам поступают в вегетативные нервные стволы, входят в спинной мозг на уровне Т_X– L_II или в стволовой отдел головного мозга, где они присоединяются к соматическому болевому пути и в его составе доходят до высших отделов болевой чувствительности. На уровне ствола мозга, среднего мозга оканчиваются и переключаются волокна диффузных восходящих путей проведения болевой чувствительности. В результате вовлечения в процесс возбуждения нервных структур продолговатого мозга, моста, гипоталамуса возникают вегетативные реакции, связанные с болевым раздражением. Отсюда импульсация передается в кору полушарий большого мозга, где болевые раздражения превращаются в болевые ощущения. Гипоталамус (особенно область заднего гипоталамуса) связан с реализацией эмоционально-аффективных реакций, в частности реакции на боль.

В механизме формирования боли можно выделить три основных компонента (звена):

1) афферентная импульсация от нервных рецепторов (интерорецепторов) и нервных волокон матки, шейки матки, мышц тазового дна и др.;

2) реакция центров (гипоталамус, кора большого мозга) на поступающую импульсацию;

3) эфферентный ответ, состоящий из комплекса вегетативных и двигательных реакций.

Эфферентные механизмы боли опосредуются через симпатический отдел вегетативной нервной системы. Имеются теории, что в основе болевого ощущения лежит накопление определенных веществ в тканевой жидкости, омывающей нервные окончания. Для формирования болевого ощущения имеет значение накопление в крови и тканях катехоламинов и биологически активных веществ (адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина), увеличение содержания гистамина и некоторых кининов (брадикинина, каллидина). Биологически активные вещества, помимо вызываемого непосредственно болевого ощущения, способствуют развитию дистрофических изменений, усиливающих боль. Из-за повышения содержания гиалуронидазы повышается проницаемость капилляров, вследствие чего нарушается постоянство состава и свойств внутренней среды.

Защитной реакцией на боль (уменьшение болевой импульсации) можно считать разрушение части нервных волокон в матке к началу родов по сравнению с беременностьювIиIIтриместрах: происходит частичная физиологическая денервация матки. Причем в матке исчезают нервные волокна, проводящие болевую чувствительность.

Известно, что в формировании болевой реакции в родах большую роль играет условно-рефлекторный компонент. Страх боли резко снижает порог возбудимости коры полушарий большого мозга, усиливает активность подкорковых центров, вследствие этого импульсы из половой сферы (матки), остававшиеся подпороговыми, в родах становятся пороговыми.

Теоретические разработки способствовали внедрению в акушерскую практику немедикаментозных и медикаментозных методов обезболивания.

К методам немедикаментозного воздействия относятся психопрофилактическая подготовка, аутогенная и гетерогенная тренировки, гипнотерапия, иглорефлексотерапия.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам была разработана отечественными авторами, затем нашла применение во всем мире.

В основу данного метода положено учение о сущности родовой боли, а также положение о том, что возникновение боли необязательно при нормальном течении родового акта. Интенсивность боли зависит от особенностей нервной системы. Как правило, у спокойных, уравновешенных женщин роды протекают с незначительной болью или даже безболезненно. Отрицательные эмоции, страхи перед родами у женщин с неуравновешенной нервной системой снижают порог болевой чувствительности, поэтому раздражения интерорецепторов во время схваток и потуг воспринимаются ими как сильные боли.

Цель психопрофилактической подготовки беременных к родам – снять психогенный компонент боли, гнетущее чувство страха, устранить представление о неизбежности боли и внушить мысль, что боль при физиологическом течении родов необязательна.

Подготовка начинает проводиться с начала беременности: создание положительных эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщинами проводят 4 – 5 специальных занятий, во время которых их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению в родах и приемам, уменьшающим болевые ощущения.

Разновидностью психопрофилактической подготовки к родам является метод аутогенной и гетерогенной тренировки. Этот метод способствует уменьшению эмоционального напряжения, активирует нервную энергию на максимально эффективное выполнение ряда соматических функций в течении родового акта. Курс аутотренинга составляет 9 – 10 занятий, продолжительность каждого занятия 25 – 30 мин. Применение аутотренинга повышает порог болевой чувствительности, позволяет сократить продолжительность и интенсивность болезненных ощущений, снять выраженное моторное возбуждение, связанное с болью.

Хорошим обезболивающим эффектом обладает метод гипносуггестивной терапии. При гипнозе последовательно внушается мышечная релаксация и психическое успокоение, что важно для снятия болевых реакций у рожениц.

Для обезболивания родов может применяться метод иглорефлексотерапии. ИРТ предусматривает введение небольшого количества игл (2 – 3 иглы) на длительное время (от 30 мин до 12 – 18 ч).

Как средство обезболивания и ускорения родов может использоваться абдоминальная декомпрессия. Хороший обезболивающий эффект достигается у половины рожениц.

Обезболивание родов может проводиться с помощью метода электроаналгезии. Импульсные токи силой до 1 мА при частоте 130 Гц и выше в сочетании с гальванической составляющей обладают хорошим аналгезирующим эффектом. Электроды накладывают на лоб и затылок. Длительность сеанса 1 – 2,5 ч. Через 40 – 60 мин наступает дремотное состояние между схватками, а во время схваток – уменьшение болевой реакции. При выраженном беспокойстве роженице до сеанса электроаналгезии рекомендуется введение пипольфена, димедрола или промедола.

Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое действие, устранять нежелательные рефлекторные реакции, возникающие при болях во время схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.

Обезболивание родов фармакологическими средствами начинается в I периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3 – 4 см.

В современной акушерской анестезиологии используют комбинированные методы анальгезии с применением нескольких веществ, обладающих определенным направленным действием.

Среди медикаментозных способов обезболивания родов большое распространение получили психотропные средства из группы больших транквилизаторов и малые транквилизаторы в сочетании с анальгетиками и спазмолитиками.

Транквилизаторы нормализуют функциональное состояние коры большого мозга, изменяющееся при болевых раздражениях на фоне страха и отрицательных эмоций. У рожениц ослабевает острота реакции на окружающие раздражители, снижается волнение, беспокойство.

При нормальном течении родового акта роженицам без выраженных нервно-психических реакций назначают транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3 – 4 см и хорошей родовой деятельности внутримышечно вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновременно также внутримышечно вводят спазмолитики: ганглерон и но-шпу.

У рожениц с повышенными нервно-психическими реакциями (психомоторное возбуждение) дозу транквилизаторов увеличивают в 2 раза (триоксазин – 0,6 г, мепробамат – 0,4 г). Внутримышечно вводят промедол, пипольфен и димедрол. Для усиления анальгезии применение обезболивающих средств в половинной дозе можно повторить не ранее чем через 3 – 4 ч. Введение промедола не допускается, если до рождения ребенка остается меньше 2 ч, так как этот препарат может привести к угнетению дыхательного центра плода.

Нейролептаналгезия в родах проводится сочетанием нейролептического препарата дроперидола и анальгетика фентанила. Дроперидол дает успокаивающий эффект и потенцирует действие наркотических и анальгетических средств. При нейролептаналгезии наступает выраженное обезболивание, состояние психического покоя, стабилизация гемодинамики.

При наличии регулярной родовой деятельности, раскрытии маточного зева не менее чем на 3 – 4 см и выраженных болевых ощущениях внутримышечно в одном шприце вводят смесь из 2 – 4 мл дроперидола и 2 – 4 мл фентанила. Повторное введение дроперидола допустимо не ранее чем через 2 – 3 ч. Фентанил при недостаточном анальгетическом эффекте можно вводить через 30 – 60 мин. Учитывая угнетающее влияние фентанила на дыхание, его введение должно быть прекращено за1чдоокончания родов во избежание апноэ у новорожденного.

Для обезболивания родов с успехом применяют сочетание диазепама (седуксен, валиум) и анальгетиков (промедол). Диазепам относится к группе малых транквилизаторов. Он вызывает легкий приятный сон. Диазепам удлиняет действие промедола и повышает порог выносливости рожениц к боли. Роженицам с выраженной реакцией тревоги, страха, психического напряжения диазепам назначают в дозе 10 мг внутривенно. При недостаточном седативном эффекте через 30 мин повторно вводят еще 10 мг диазепама. Через 1 ч после введения диазепама вводят внутримышечно 20 мг промедола. При достаточном седативном и недостаточном анальгетическом эффекте через 2 – 3 ч повторяют введение промедола.

Для обезболивания родов применяют неингаляционные анестетики: оксибутират натрия (ГОМК) и виадрил. По химическому строению они близки к естественным метаболитам организма, вследствие чего их токсичность незначительна. Они не оказывают отрицательного действия на сократительную деятельность матки и новорожденного. Эти препараты можно сочетать с промедолом и пипольфеном.

К современным методам обезболивания родов относятся спинномозговая (спинальная) и эпидуральная (перидуральная) анестезии. При проведении спинальной анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство, при перидуральной – в эпидуральное. Спинномозговая анестезия дает возможность добиться полной блокады всех видов чувствительности и регионарной миорелаксации, поэтому ее можно использовать для обезболивания кесарева сечения. При эпидуральной анестезии возможны варианты: от анальгезии до полной анестезии, что дает возможность ее использования не только при хирургических вмешательствах, но и для обезболивания родового акта и ликвидации послеоперационной боли. Необходимая интенсивность анестезии и анальгезии достигается путем подбора анестетика, его концентрации и дозы. В качестве анестетика чаще всего применяются лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.

Обезболивание родов может проводиться ингаляционными анестетиками. Из всех наркотических средств наименее токсичным является закись азота. Закись азота является слабым наркотическим средством, и поэтому его сочетают с анальгетиками или нейротропными средствами из группы фенотиазиновых производных (пипольфен).

Высокий анальгезирующий эффект дает трихлорэтилен (трилен). Он оказывает преимущественное действие на кору большого мозга. Вдыхать трилен через аппарат «Трилан» роженица может самостоятельно. Хороший обезболивающий эффект достигается у соматически здоровых рожениц при сочетании закиси азота и трихлорэтилена.

При хорошей родовой деятельности в I период родов на протяжении 2 – 3 ч может быть использован фторотан.

Для обезболивания родов используют метоксифлуран (пентран), который в несколько раз более активен, чем эфир, закись азота, трихлорэтилен, фторотан, поэтому выраженный обезболивающий эффект достигается при небольших концентрациях препарата.

Раздел 3
ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6 – 8 нед. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных процессов максимально выражен в первые 8 – 12 дней.

Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо и обозначаются как ранний послеродовой период.

Половые органы. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Тело ее имеет почти шарообразную форму, несколько сплющенную спереди назад. Передняя и задняя стенки плотно прилегают друг к другу. Наибольшую толщину стенки матки имеют в области дна (4 – 5 см). Сразу после родов сокращения в области перешейка и шейки матки выражены слабо (толщина стенки в этих отделах достигает лишь 0,5 см). Тело матки прилегает к передней брюшной стенке и сохраняет большую подвижность за счет растянутого связочного аппарата и понижения его тонуса. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка. Широко зияющий наружный зев с надорванными краями свисает во влагалище. Диаметр внутреннего зева непосредственно после родов составляет 10 – 12 см, а весь шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть акушера. Длина полости матки в это время равна 15 см, ширина (расстояние между углами) – 12 см, масса матки – 1000 г. Серозная оболочка в первые часы собирается в складки, а затем равномерно облегает покрываемые ею отделы матки.

После отделения последа, которое происходит в губчатом слое отпадающей оболочки, вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращениях мускулатуры матки, в них образуются тромбы (что способствует остановке кровотечения).

Таким образом, в первые часы послеродового периода все изменения в матке направлены на остановку кровотечения.

В последующие дни инволюция матки происходит довольно быстро. Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см. Масса матки в течение 1-й нед. снижается с 1000 г до 500 г, к концу 2-й нед. – до 350 г, к концу 3-й – до 250 г. К концу послеродового периода масса матки составляет столько же, сколько до беременности – 50 г. Длина ее уменьшается до 8 – 9 см, ширина в области дна – до 5,0 см. Снижается объем полости матки, достигая к концу послеродового периода 3 – 5 см³. Мышцы матки в послеродовой период находятся в состоянии тонического сокращения. Вследствие этого сдавливаются кровеносные и лимфатические сосуды. Часть из них облитерируется. Из-за уменьшения притока крови цитоплазма каждой мышечной клетки подвергается жировому перерождению, а вновь образовавшиеся мышечные клетки – жировой дистрофии и резорбции. Уменьшается гипертрофия мышечных клеток, свойственная беременности.

Обратное развитие наблюдается также в межмышечной соединительной ткани и сосудах матки. Значительная их часть облитерируется и превращается в соединительнотканные тяжи.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов шейки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10 – 12 ч после родов он определяется в виде толстой каймы. Канал шейки матки в связи с этим приобретает воронкообразную форму. Через 3 суток внутренний зев пропускает один поперечный палец. Такое быстрое уменьшение диаметра внутреннего зева связано с сокращением циркулярных мышечных волокон, окружающих его. Формирование шеечного канала происходит значительно медленнее: оно заканчивается к концу 10-х суток. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный маточный зев смыкается к концу 3-й нед. и принимает щелевидную форму. Первоначальная округлая форма не восстанавливается из-за боковых надрывов.

Весьма существенные изменения происходят на внутренней поверхности матки, процесс заживления которой начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Этому способствуют протеолитические ферменты и биологически активные вещества, образующиеся, в частности, при распаде лейкоцитов и микроорганизмов.

При физиологическом течении послеродового периода в течение первых 3 – 4 дней полость матки остается стерильной. В очищении внутренней поверхности матки большая роль принадлежит фагоцитозу и внеклеточному протеолизу. Протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии и нейтрализуют токсины. На внутренней поверхности матки с первых часов послеродового периода обнаруживаются микроскопические изменения в более глубоких слоях – мелкоклеточная лимфоцитарная инфильтрация. Она обнаруживается во всем мышечном слое матки, но более всего выражена около внутренней поверхности – это грануляционный вал. Он оказывается хорошо сформированным к 3 – 4-м суткам послеродового периода. Клеточные элементы располагаются то более компактными массами, то отдельными тяжами. По мере возвращения матки в обычное состояние мелкоклеточная инфильтрация исчезает. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии.

После отторжения обрывков децидуальной оболочки обнажаются донные части желез и строма базального слоя эндометрия. В процессе регенерации происходит рост желез, пролиферация клеток стромы базального слоя эндометрия, восстановление сосудистой сети и нервных окончаний эндометрия.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением обрывков децидуальной оболочки и заканчивается к 10-му дню послеродового периода, полностью эндометрий восстанавливается через 6 – 8 нед. после родов.

Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро – уже к концу 3-й нед.

Маточные трубы во время беременности и родов из-за усиленного кровенаполнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовой период гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное, горизонтальное положение.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. У большинства некормящих женщин менструация восстанавливается на 6 – 8-й нед. после родов.

Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: доминантный фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, желтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки – менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов даже на фоне кормления ребенка.

Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, сине-багрового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины. Поперечная складчатость у первородящих хорошо выражена. Стенки влагалища, благодаря их эластичности, сокращаются. Ссадины и надрывы заживают к 7 – 8-му дню послеродового периода. Половая щель смыкается, но не полностью. Постепенно восстанавливается тонус мышц тазового дна.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й нед. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и их нагрубание, наиболее выраженное на 3 – 4-е сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий. Образование молока регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые дни (до 3 суток) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость со щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в него жира, богатого каротиноидами. Жир находится в эмульгированном состоянии. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.

Таблица 13

Состав молозива, переходного и зрелого женского молока в различные сроки лактации

Молозивные тельца впервые описаны в 1837 г. А. Донне (A. Donne). Это большие округлые (иногда неправильной формы) клетки с бледноокрашивающимся ядром и многочисленными мелкими жировыми включениями. Предполагается, что молозивные тельца – это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира. Возможно, что часть молозивных телец – это эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Среди лейкоцитов встречаются сегментоядерные лейкоциты, Т– и В-лимфоциты, которые играют большую роль в формировании местного иммунитета новорожденного. Молочные шарики – форменные элементы неправильной формы (так называемые полулуния и клетки с «шапками»). Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами (табл. 13). Углеводов в нем меньше, чем в грудном молоке. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. Белки молозива могут частично проходить через стенку кишечника в неизмененном состоянии. Доля общего белка в молозиве на 1 – 2-е сутки после родов составляет 7,38 %. Высокому содержанию белка соответствует и высокая концентрация в нем ингибиторов протеиназ. Они предохраняют антитела, которыми богато молозиво, от переваривания протеиназами в желудке новорожденного. Наибольшее содержание ингибиторов протеиназ наблюдается в молозиве на 1 – 2-е сутки послеродового периода.

В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо – лактоферрина, который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, аминокислот (особенно аргинина, валина, гистидина, лейцина, лизина, треонина); высоко содержание иммуноглобулинов классов A, G,MиD,которое повышается в первые дни после родов и снижается на 4-е сутки; много гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов (лизоцима). Это имеет большое значение в первые дни жизни новорожденного, так как функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. В молозиве содержатся простагландины. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, олеиновой, линолевой кислот, фосфолипидов. Переходное молоко, образующееся на 3 – 4-е сутки, на 2 – 3-й нед. послеродового периода приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком. Калорийность молозива в 1-е сутки послеродового периода составляет 150 ккал/100 мл11
  1 ккал = 4,187 ⋅ 10 Дж (единицы СИ).


[Закрыть], калорийность молока – 70 ккал/100 мл.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обычным на 3 – 4-й нед. после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14 – 16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. После родов возникают некоторые изменения в гемодинамике, связанные с ликвидацией маточно-плацентарного кровообращения и выделением из организма некоторого количества жидкости. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60 – 68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.

Мочевыделительная система. Функция почек у здоровых родильниц не нарушена. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании. Это связано с понижением тонуса мышц мочевого пузыря, с возникновением отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря, вследствие его сдавливания между головкой плода и стенкой таза. В отсутствии позыва к мочеиспусканию некоторую роль играет расслабление мышц брюшного пресса, не оказывающих сопротивления переполненному мочевому пузырю, атония которого нередко возникает у женщин с нарушениями сократительной деятельности матки в родах.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.

Через 6 – 8 нед. послеродовой период заканчивается.