Текст книги "Акушерство"

Сократительная активность матки во время родов характеризуется тонусом, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью.

Для оценки сократительной деятельности матки во время родового акта используют обычный пальпаторный контроль и объективную регистрацию сокращений матки с помощью специальной аппаратуры.

При пальпаторном контроле рукой, расположенной в области верхних отделов матки, оценивают продолжительность, силу и частоту схваток. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой половин матки, необходимо проводить пальпацию этих отделов матки одновременно обеими руками. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента матки дает возможность определить более интенсивные и длительные сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом.

Среди объективных методов регистрации сократительной деятельности матки выделяют методы наружной и внутренней гистерографии (токографии).

Наружную гистерографию (токографию) можно проводить с использованием датчиков регистрации механической активности (пневматические, гидравлические, механо– и фотоэлектрические приборы) и с применением электрических датчиков (непрямая электрогистерография с передней брюшной стенки, реогистерография). Эти методы асептичны и безопасны. Однако на показатели наружной гистерографии влияют толщина подкожной жировой клетчатки, напряжение мышц передней брюшной стенки, правильность наложения датчиков.

Внутренняя гистерография (токография) проводится с использованием датчиков регистрации давления (радиотелеметрия, баллонометрия, измерение давления в сосудах пуповины во время III периода родов и др.), с применением электрических датчиков. Для наблюдения за динамикой раскрытия шейки матки можно следить с помощью цервикодилатометрии.

Внутреннюю гистерографию проводят трансцервикально и трансабдоминально. При внутренней гистерографии получают более точные данные о суммарном давлении в полости матки, на основании которого судят о тонусе матки и о характере схваток. Однако при использовании этих методов существует опасность инфицирования и вскрытия плодного пузыря. При наружной и внутренней гистерографии роженица должна находиться в вынужденном положении.

Метод радиотелеметрии имеет ряд преимуществ перед другими способами, так как регистрация сокращений происходит на расстоянии посредством радиосвязи, чем обеспечивается свобода поведения роженицы. В полость матки через цервикальный канал вводится миниатюрная радиостанция, (экстраамниально – при целых водах, интраамниально – при излившихся) (рис. 53).

В практическом акушерстве наибольшее распространение получил метод наружной гистерографии в силу простоты применения и достаточной точности результата. Имеет своих приверженцев и внутренняя радиотелеметрия, которая чаще используется в научных целях.

Для оценки маточной активности наиболее широкое распространение получили предложенные H. Alvares и R. Caldeyro-Barcia (1952) единицы Монтевидео (ЕМ). ЕМ определяют путем умножения силы сокращений матки (в мм рт. ст.) на число схваток за 10 мин.

Сократительная деятельность матки (СДМ) в родах характеризуется следующими основными показателями: тонусом, силой (интенсивностью) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью и частотой схваток и наличием потуг во II периоде родов.

Внутриматочное давление изменяется в процессе родового акта: 6 – 8 мм рт. ст. – в I периоде родов; 20 – 25 мм рт. ст. – во II периоде; в III периоде тонус матки резко снижается и почти равен тонусу матки в начале I периода родов.

Маточная активность возрастает по мере прогрессирования родов от 120 – 150 до 200 – 250 ЕМ.

Схватка в начале I периода при нормальном течении родового акта продолжается 60 – 90 с, в конце I периода – 100 – 120 с, а в период изгнания – около 90 с. Не следует забывать, что продолжительность схватки, определяемая пальпаторно, примерно вдвое короче, чем при аппаратном измерении, ибо пальпация является менее чувствительным методом. Интервал между схватками постепенно сокращается и составляет около 60свIпериоде родов, 35 – 40с – вконце II периода.

Сила схваток нарастает в I периоде родов от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов сила схваток несколько снижается, но в связи с присоединением потуг она достигает 90 – 100 мм рт. ст.

Рис. 53. Схематическое изображение радиотелеметрического метода регистрации внутриматочного давления (а) и графическое изображение взаимоотношения между клиническими данными и результатами записи внутриматочного давления (б)

Для оценки сократительной деятельности матки используется коэффициент асимметрии. Уменьшение его сопровождается увеличением мощности маточных сокращений. Этот коэффициент определяют двумя способами: 1) отношение продолжительности фазы сокращения к продолжительности фазы расслабления; 2) отношение продолжительности фазы сокращений к длительности схватки. Коэффициент асимметрии в I периоде родов составляет 0,4 – 0,45, а во II периоде – 0,35.

Изучение сократительной деятельности матки в III периоде показало, что матка продолжает ритмически сокращаться, но частота сокращений ниже, чем во II периоде родов, а интенсивность их значительно больше. В последовом периоде, по данным радиотелеметрии, различают три фазы: I фаза начинается после рождения плода и продолжается до появления первых клинических и радиотелеметрических признаков отделения плаценты; II фаза начинается с появлением первых признаков отделения плаценты и продолжается до ее полного отделения от стенок матки; III фаза – от полного отделения плаценты до рождения последа.

Тонус матки до отделения плаценты почти равен тонусу матки в I периоде родов, а после отделения плаценты возрастает почти в 2 раза. Интенсивность схваток в III периоде родов значительно выше, чем в I и II периодах. Метод радиотелеметрии дает возможность прогнозировать объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах. При нарастании тонуса матки в последовом периоде кровопотеря будет минимальной, при снижении тонуса кровопотеря резко увеличивается.

Основные параметры сократительной деятельности матки представлены в табл. 10.

Таблица 10

Основные параметры сократительной деятельности матки в различные периоды физиологических родов

Самым продолжительным является I период родов (период раскрытия). У первородящих он продолжается 10 – 11 ч, а у повторнородящих 6 – 7 ч. Меньшая продолжительность I периода у повторнородящих объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в одновременном открытии наружного и внутреннего зева. Признаками начала I периода являются регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более6чихарактеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной. Ритм сна и бодрствования у нее не нарушен. При наружном исследовании определяют обычный тонус матки и слабые нерегулярные сокращения матки. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании обнаруживают «зрелую» шейку матки. При многоканальной гистерографии можно выявить преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над амплитудой сокращений нижнего сегмента. Указанные параметры характерны для физиологического прелиминарного периода. У некоторых женщин прелиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других – спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15 – 20 с по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы.

I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от5чуповторнородящих до 6,5чупервородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5 – 3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5 – 2 см/ч у первородящих и 2 – 2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1 – 2ч. и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1 – 1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях – полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

При наблюдении за состоянием матки во время схваток можно обнаружить, что при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Переднезадний размер матки во время схваток увеличивается, а поперечный несколько уменьшается. Дно матки во время схваток поднимается выше того уровня, на котором оно стоит во время паузы. Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода (рис. 54). Возрастающее во время схватки внутриматочное давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу. Скорость продвижения предлежащей части в I периоде родов невелика. При раскрытии зева на 8 – 9 см она составляет 1 см/ч.

Во время схваток все более отчетливо определяется контракционное (пограничное) кольцо – граница между сокращающимся верхним сегментом и активно расслабляющимся нижним сегментом. Оно поднимается вверх над лобковым сочленением. К концу периода раскрытия дно матки находится уже непосредственно под мечевидным отростком, а пограничное (контракционное) кольцо – на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно.

Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо определяются при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева бывает средней толщины, и раскрытие составляет 2 – 3 см. По мере прогрессирования родовой деятельности кайма зева истончается, раскрытие увеличивается и становится равным 8 – 10 см. При полном раскрытии (10 см) кайма зева при влагалищном исследовании не определяется. Раскрытие маточного зева может приводить к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала, надрывам краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи. Причиной этих скудных сукровичных выделений может быть отслойка плодных оболочек от децидуальной оболочки.

Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, в паузах между схватками оно ослабевает. При полном или близком к полному раскрытии маточного зева плодный пузырь остается постоянно напряженным как во время схваток, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100 – 200 мл.

Может наблюдаться несвоевременное излитие околоплодных вод: преждевременное, раннее или запоздалое. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности. Излитие вод считается ранним, если оно происходит в I периоде до полного или почти полного (7 – 8 см) раскрытия. Если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым, то излитие околоплодных вод окажется запоздалым.

Рис. 54. Влияние положения матки на отношение оси плода к оси родового канала:

а – вне схватки; б – во время схватки при приподнимании дна матки

Полное раскрытие шейки матки свидетельствует о начале II периода родов – изгнания плода из полости матки. После излития околоплодных вод родовая деятельность на некоторое время ослабевает, а затем вновь возобновляется. Стенки матки начинают плотно облегать плод. Продвижение головки ускоряется до 2 см/ч. Опускающаяся головка вызывает более сильное раздражение нервных сплетений, чем плодный пузырь. Сила и продолжительность схваток нарастают, а интервал между ними сокращается. Схватки повторяются через 2 – 3 мин. Кроме того, на высоте каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса: возникают потуги. Желание тужиться появляется у роженицы, если предлежащая часть находится в полости малого таза. Под влиянием все усиливающихся схваток и потуг головка плода проходит через родовой канал и опускается на тазовое дно. В это время начинают рефлекторно сокращаться мышцы тазового дна. Сила сокращения мышц увеличивается по мере усиления давления на них предлежащей части. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки (в меньшей степени тазового конца) на крестцовое нервное сплетение.

Если предлежащая часть находится на тазовом дне, у роженицы появляется непреодолимое желание тужиться. Для усиления действия мышц брюшного пресса она ищет опоры для рук и ног. Лицо роженицы во время потуг становится багрово-красным, шейные вены вздуваются, тело покрывается потом. Пульс учащается, артериальное давление несколько повышается. При дальнейших поступательных движениях головки (или тазового конца) во время потуг начинает выпячиваться промежность, зиять заднепроходное отверстие и раскрываться половая щель. Через некоторое время эти изменения остаются и в паузах между потугами. На высоте одной из потуг из зияющей половой щели появляется нижний полюс головки, который скрывается в половой щели после окончания потуги. При новой потуге весь процесс вновь повторяется. Появление головки из половой щели только во время потуг называется врезыванием головки. Оно свидетельствует об окончании внутреннего поворота головки, которая устанавливается в плоскости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. При дальнейшем течении родового акта головка плода оказывается настолько глубоко врезавшейся в половую щель, что остается там вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об образовании точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления (см. цв. вкл., рис. 15).

С этого момента под влиянием продолжающихся потуг начинается прорезывание головки (см. цв. вкл., рис. 16). С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из половой щели. Вначале прорезывается (рождается) затылочная область плода (рис. 55). Затем в половой щели устанавливаются теменные бугры. Напряжение промежности в это время достигает максимума. Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения теменных бугров через половую щель проходит лоб и личико плода. На этом заканчивается рождение головки плода. Головка плода прорезалась (родилась), это соответствует окончанию ее разгибания.

После рождения головка совершает наружный поворот соответственно биомеханизму родов. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции – к левому. После наружного поворота головки переднее плечико задерживается у лобка (см. цв. вкл., рис. 17), рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами. Задние воды могут содержать частицы сыровидной смазки, иногда примесь крови из небольших разрывов мягких тканей родовых путей.

Рис. 55. Период изгнания:

а – врезывание головки; б – прорезывание головки; в – прорезывание головки закончилось, ее рождение; г – наружный поворот головки при первой позиции; д – образование точки фиксации на переднем плечике; е – рождение заднего плечика

Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями. Кожа его быстро розовеет.

Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мышечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ребенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой потерей энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих продолжается от1чдо2 ч, уповторнородящих – от 15 мин до 1 ч.

III период родов (последовый) является самым коротким. Вид матки в начале последового периода представлен на рис. 20 (см. цв. вкл.). Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное. Пульс, ускорившийся в период изгнания, замедляется; артериальное давление возвращается к исходному уровню. Кожные покровы имеют обычную окраску, температура тела нормальная. Появляющиеся последовые схватки обычно не ощущаются роженицей. Умеренные болевые ощущения бывают только у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода находится на уровне пупка. Во время каждой последовой схватки матка становится плотной, более узкой, постепенно уплощается, и дно ее поднимается вверх (выше пупка) и отклоняется вправо. Это указывает на отделение плаценты от плацентарной площадки.

Рис. 56. Высота стояния дна матки в различные фазы отделения плаценты и рождения последа:

1 – тотчас после рождения плода; 2 – после отделения плаценты; 3 – после рождения последа

Контуры матки изменяются. В нижнем сегменте матки, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов (рис. 56). Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустились в нижний сегмент матки. В ряде случаев послед может опуститься во влагалище. У роженицы появляются потуги, и послед рождается.

Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с последом (см. цв. вкл., рис. 15). Если отделение плаценты начиналось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть – вместе с ним (см. цв. вкл., рис. 16). Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины и составляет 0.5 % от массы тела роженицы, но не более 400 мл.

После рождения последа матка резко сокращается. Она возвращается в срединное положение, выступает через переднюю брюшную стенку в виде плотного округлого образования. Дно ее находится по средней линии между пупком и лобком.

Продолжительность последового периода составляет 10 – 12 мин, максимально допустимая – 30 мин.

Роженицы обычно поступают в родильный дом, когда начинается родовая деятельность. Они имеют на руках обменную карту из женской консультации, в которой отражены все особенности течения беременности. В приемном отделении собирают анамнез, измеряют температуру тела, взвешивают, определяют рост, проводят основные исследования органов и систем, наружное акушерское исследование, производят осмотр шейки матки с помощью зеркал. Из уретры и шеечного канала берут мазки для бактериоскопического исследования. Проводят анализ мочи на содержание белка, в случае необходимости выполняют другие исследования мочи и крови. После очистительной клизмы роженица подвергается санитарной обработке, переодевается в стерильное белье и направляется в отдельную палату родильного блока, оборудованную для проведения родов и раннего послеродового периода.

В родильном отделении с помощью наружных приемов производят полное акушерское обследование, пельвиометрию. Оценивают состояние плода и его размеры. Определяют характер родовой деятельности. Завершая обследование роженицы, производят внутреннее (влагалищное) исследование.

При проведении влагалищного исследования соблюдается определенная последовательность. Предварительно проводится туалет наружных половых органов, обработка их дезинфицирующим раствором. Влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках после соответствующей обработки рук.

Осматривают наружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие на ней рубцов, гнойников. Определяют состояние влагалища (широкое, узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена). При сглаженной шейке уточняют степень раскрытия маточного зева (в см), состояние его краев (толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые, ригидные). Оценивают состояние плодного пузыря (цел или отсутствует). При целом плодном пузыре обращают внимание на его форму (куполообразный, плоский), определяют, как он наливается во время схваток, остается ли таким же вне схваток, каково его напряжение. Далее диагностируют, что предлежит (головка или тазовый конец) и где находится предлежащая часть (в какой плоскости малого таза). Определяют, как предлежит головка (находится ли она в согнутом или разогнутом состоянии). Для того чтобы установить характер вставления головки, на ней пальпируют швы и роднички и их отношение к костным ориентирам таза, определяют ведущую точку.

Оценивается состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины). Уточняют, достижим или недостижим мыс. В последнем случае делают вывод о достаточной емкости малого таза. Если мыс достижим, измеряют величину истинной конъюгаты.

Оценивают состояние мышц тазового дна и особенно мышцы, поднимающей задний проход. После занесения в историю родов данных влагалищного исследования ставится клинический диагноз исоставляется план ведения родов. В диагнозе должны найти отражение следующие моменты: паритет (какие роды по счету), срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые), период родов, предлежание, позиция, вид плода, осложнения беременности и родов, экстрагенитальные заболевания.

Во время родов за женщиной ведется постоянное наблюдение.Врач следит за общим состоянием роженицы, подсчитывает частоту пульса, измеряет артериальное давление (обязательно на обеих руках). Многократно производит наружное акушерское исследование. При физиологическом течении родов записи в истории родов должны производиться каждые 2 – 3 ч.

Тщательно регистрируется характер родовой деятельности (частота, сила и продолжительность схваток). Обращают внимание на форму матки во время и вне схваток, следят за динамикой раскрытия. Степень раскрытия маточного зева можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев (признак Шатца – Унтербергера – Занченко). Этот симптом оценивают во время схватки, когда пограничная борозда становится более отчетливой. К концу периода раскрытия она стоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответствует раскрытию маточного зева на 10 см. Точность оценки степени раскрытия шейки матки наружным приемом уступает влагалищному исследованию, однако простота и безопасность являются его преимуществом.

Влагалищное исследование в I периоде проводится, как правило, дважды: при поступлении в родильный зал и сразу после излития околоплодных вод. В остальных случаях для его проведения должны быть строго обоснованные показания (кровотечение в родах, гипоксия плода и др.). Влагалищное исследование производят, если к концу I периода не излились воды: плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов в момент его наибольшего напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что регулируется пальцем исследующей руки.

Не менее тщательно, чем за состоянием роженицы, необходимо следить за состоянием плода, привлекая для этого все доступные методы, начиная с простой аускультации и кончая сложными аппаратными и лабораторными методами. Выслушивание сердечных тонов плода производится при целом плодном пузыре не реже чем каждые 15 – 20 мин, а после излития околоплодных вод чаще – каждые 5 – 10 мин. Стойкое замедление сердцебиения плода до 110 уд./мин и ниже или учащение до 160 уд./мин и выше свидетельствуют о гипоксии плода.

Широкое распространение в практике имеет постоянное наблюдение за сердечной деятельностью плода с одновременной регистрацией сократительной деятельности матки с помощью кардиомониторов с наружными датчиками. Наружный ультразвуковой датчик помещают на передней брюшной стенке в точке наилучшей слышимости сердечных тонов. Наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. Наружная кардиотокография дает объективную возможность осуществлять раннюю диагностику неблагополучия плода.

В родах следует установить режим роженице.Доизлития околоплодных вод при прижатой или фиксированной головке и отсутствии необходимости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться.

При подвижной головке плода назначается постельный режим. Роженица должна лежать на стороне затылка плода (при первой позиции – на левом боку, при второй – на правом), что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают.

Диета роженицы должна включать легко усвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши.

В родах необходимо следить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника.Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с нижним сегментом матки. В связи с этим переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому необходимо рекомендовать роженице мочиться каждые 2 – 3 ч. Если мочеиспускание задерживается до 3 – 4 ч, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Большое значение имеет своевременное опорожнение кишечника. Первый раз очистительную клизму ставят при поступлении роженицы в родильный дом. Если период раскрытия длится свыше 12 ч, клизму повторяют.

Для профилактики восходящей инфекции чрезвычайное значение имеет тщательное соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1разав6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.

Период раскрытия является самым продолжительным из всех периодов родов и сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсивности, поэтому обязательно проводится обезболивание родов (см. главу 17), применяются спазмолитики.