Текст книги "Деменция. Диагностика и лечение"

Думается, что выбор тактики лечения детей с ГРДВ должен проводиться с полным пониманием того, что ребенок развивается, и каждое лекарственное воздействие должно быть обоснованным, обладающим минимальными побочными эффектами.

2.4. Факторы внешней среды и когнитивный дефицит

Доказано, что состояние когнитивных функций зависит от факторов окружающей среды. Большие дозы ионизирующей радиации вызывают повреждение ЦНС, прежде всего радиочувствительных зон (лимбическая система, ядра ствола головного мозга, зрительный бугор, мозжечок, подкорковые ядра); поражаются не только нейроны, но и глия, особенно олигодендроциты, что в дальнейшем приводит к демиелинизации. Кроме того, отсроченные пострадиационные поражения капиллярного русла и мелких артерий ведут к развитию острых нарушений мозгового кровообращения с последующим нарушением когнитивных функций.

Сегодня большое влияние на когнитивное развитие детей и подростков оказывает просмотр телепередач и работа с компьютером. Описывая проблемы, возникшие у сына-старшеклассника, его мать написала мне: «У него мания – телевизор!!! Он может сидеть у телевизора по восемь часов подряд и более. Человек он впечатлительный, возбудимый и живет, по-моему, в мире фантазий. Не терпит никаких советов и на просьбы подумать о себе отвечает и ведет себя неадекватно. Стал грубым, раздражительным и даже агрессивным, возникли трудности в учебе, нарушения памяти, внимания». Телевидение воздействует на нас активно не только словом (вербальный уровень), но и музыкой (звуковой ряд), изображением (уровень видеоряда). Такое яркое, комплексное воздействие не может не заинтересовать ребенка, подростка, да и взрослого человека, которому хочется уйти от своих нередко сложных проблем в иной мир, красочный, радостный, неожиданный. Характерное для современного телевидения стремление к интерактивности и диалогическому способу представления информации проявляется в росте популярности телевизионного ток-шоу [15]. Автором проведен интересный риторический анализ речевого поведения ведущих американских ток-шоу. Это позволило выделить восемь определенных риторических стратегий: драматизации, идентификации, генерализации, индивидуализации, диалогизации, персонализации, актуализации темы, усиления ожидания. Сходные приемы используются и на российском телевидении. Благодаря проведенным исследованиям становится понятным, чем объясняется непреодолимое притяжение к голубому экрану. Особую тревогу вызывает широкое распространение патологического влечения к компьютерным играм. Необходимо подчеркнуть, что это не только уход от реальной жизни, замена решения жизненных ситуаций переходом в фантастический игровой мир, но и прямая дорога к деградации личности, развитию выраженных когнитивных расстройств. Кроме того, компьютерные игры с контрастными световыми эффектами могут вызвать у лиц, чувствительных к вспышкам света, судорожные приступы. Такие приступы в научной литературе называют videogame-эпилепсия.

В последние годы в нашей стране возникли и новые проблемы, среди них – патологическое влечение к азартным играм – гемблинг (от англ. gamble – играть в азартные игры). Это связано с ростом числа залов с игровыми автоматами, казино, которые нередко располагаются рядом со школами, колледжами, высшими учебными заведениями. Широкая распространенность, доступность мест для азартных игр приводит к увеличению лиц, имеющих к ним патологическое влечение (патологический гемблинг), которое рассматривается как болезнь в Американском статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-4). Считается, что распространенность зависимости от азартных игр в популяции составляет до 3 % среди взрослых и до 6 % среди молодежи.

Согласно DSM-4, патологический гемблинг относится к расстройствам контроля импульсов и характеризуется десятью основными симптомами. Критерий А – постоянное проявление дезадаптивного поведения, которое разрушает личностное, семейное и профессиональное состояние, содержит следующие симптомы: А1) озабоченность индивида азартной игрой, навязчивые мысли о ней, А2) потребность увеличения ставок в игре, чтобы получить желаемый уровень возбуждения, А3) безуспешные повторяющиеся попытки контролировать, уменьшить или прервать гемблинг-поведение, А4) беспокойство и раздражительность при попытках уменьшить или прекратить гемблинг-поведение, А5) азартная игра для уменьшения чувства беспомощности, тревоги, вины, избегания жизненных проблем, А6) возвращение к игре после проигрыша, чтобы отыграться, А7) ложь в семье, на работе, на приеме у врача, чтобы скрыть вовлеченность в гемблинг, А8) воровство, мошенничество, подделка документов для получения денег на игру, А9) риск разрушения семейных, профессиональных отношений, возможностей получения образования из-за влечения к азартным играм, А10) расчет на помощь других людей в случаях тяжелой финансовой ситуации, обусловленной гемблингом. Для диагноза «патологический гемблинг» должны выявляться пять или больше перечисленных симптомов при соблюдении следующего условия: этот диагноз не ставится при гемблинг-поведении, характеризуемом как маниакальный эпизод (критерий В).

По МКБ-10, патологическая склонность к азартным играм (патологический гемблинг) шифруется в рубрике F63.0 и определяется как частые, повторные эпизоды участия в азартных играх, что доминирует в жизни человека и ведет к снижению социальных, профессиональных и семейных ценностей, к отсутствию должного внимания к обязанностям в данных сферах. Подчеркивается, что пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон, для того чтобы добыть деньги или уклониться от возврата долга. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры, которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и представления об игре и тех обстоятельствах, которые сопутствуют этому акту. Причем это усиливается в момент стрессорных ситуаций.

Для нас важно помнить, что патологический гемблинг сопровождается развитием когнитивных искажений, проявлениями магического мышления в виде соблюдения определенных ритуалов, которые необходимы для выигрыша. Патологические игроки верят в удачу, в систему игры, разработанную самостоятельно или взятую у кого-то. Полагают, что в когнитивной сфере у гемблеров, вероятно, нарушен антиципационный компонент (прогностическая деятельность): патологические игроки либо не делают прогнозов относительно последствий игрового поведения, или проводят их некорректно [79]. Ведущей установкой при патологическом гемблинге является то, что деньги – причина и решение всех проблем. Важнейшим вопросом в проблеме патологического гемблинга является выяснение причин рецидива азартной игры. Специальное исследование на эту тему установило превалирующую роль когнитивных факторов над эмоциональными в развитии рецидивов патологического гемблинга [289]. Показано, что 23 % рецидивов азартной игры связаны с оптимистическими мыслями о возможности выигрыша, 17 % – с потребностью «сделать деньги» и только 13 % обусловлены наличием свободного времени, скукой. Эти данные свидетельствуют о тесной связи патологического гемблинга с когнитивными расстройствами, что необходимо учитывать при проведении комплексной терапии. Действительно, при обследовании канадских студентов с патологическим гемблингом обнаружены повышенное ощущение собственной удачи, удовольствия от азартной игры, негативное отношение к поиску лечения. Занятия с психологом по устранению ощущения наличия сверхудачи ослабляло положительную связь между игрой и получением от нее удовольствия, что свидетельствовало о необходимости воздействия на когнитивные функции для достижения терапевтического эффекта при патологическом гемблинге. В комплексной терапии пациентов, страдающих патологическим пристрастием к азартным играм, используется семейная психотерапия.

Среди состояний нехимической зависимости наряду с патологическим гемблингом в последние годы особое внимание привлекает тренингомания, которую определяют как «пристрастие к культуризму» – бодибилдингу. Особенностью тренингомании является сочетание в ряде случаев психической и химической (злоупотребление анаболическими гормонами) зависимости. С тех пор как в 1956 г. был синтезирован и выпущен в продажу препарат дианабол, он стал широко использоваться профессиональными атлетами для улучшения спортивных показателей. Следует подчеркнуть, что у молодых атлетов описаны поражения различных органов, и прежде всего сердца и нервной системы [341]. Распространение бодибилдинга – системы упражнений с нагрузками привело к частому использованию анаболических стероидов. У лиц 20–30 лет, регулярно практикующих занятия бодибилдингом и одновременно употребляющих анаболические гормоны в течение одного года или дольше, постепенно изменяются установки, системы ценностей, отношения с близкими людьми; прагматические цели подменяются бесплодными раздумьями, прожектами, фантазиями [174]. При этом формально-логические заключения обследованных подчиняются эмоциональному состоянию. У них развивается «мышление по желанию», направленное на вытеснение из сознания реальной ситуации, с блокированием критического отношения к себе. Считают, что опасность тренингомании заключается в создании ситуации, сочетающей занятия спортом и прием анаболических гормонов, которые вызывают нарушение не только физического, но и психического здоровья с развитием когнитивных и поведенческих расстройств.

Наряду с тренингоманией внимание врачей и психологов привлекает склонность к модификациям собственного тела (татуировки, клеймение, пирсинг, шрамирование), которая нередко наблюдается у молодых людей. Показано, что наличие модификаций тела коррелирует со злоупотреблением алкоголем, наркотиками, фактами насилия, школьными проблемами. В настоящее время многие исследователи рассматривают модификации тела с точки зрения продуктивных и непродуктивных способов совладания с жизненными трудностями. При этом выделяют три уровня стратегии: когнитивный, эмоциональный, поведенческий. Доказано, что в группе молодых людей, имеющих модификации тела, наиболее уязвимым оказывается эмоциональный уровень переработки стрессовой ситуации, что находит свое выражение в непродуктивном характере совладания со стрессом [143]. Такие люди более отчетливо демонстрируют проявления проблемного поведения в виде аутоагрессии, самоповрежденческих наклонностей, употребления психоактивных веществ.

Формирование и поддержание когнитивных функций тесно связано с пищевым поведением. Известно, что пищевое поведение должно быть таким, чтобы обеспечить поступление в организм всех необходимых пищевых веществ для поддержания энергетического, белкового, углеводного, липидного, минерального обменов. Однако у пациентов с ожирением пищевое поведение не только удовлетворяет потребности организма в белках, жирах, углеводах, микроэлементах, витаминах, но и выполняет другие функции. Это компенсация или замещение неудовлетворенных потребностей (сексуальные, общение с близкими людьми и др.); разрядка нервно-психического напряжения; это познание с активной работой обонятельного, зрительного, вкусового анализаторов; самоутверждение путем посещения ресторанов с выбором дорогих блюд; защита, когда переедание приводит к избыточной массе, которой и объясняют неудачи в личной и общественной жизни.

Принято выделять следующие три типа расстройства пищевого поведения. Первый тип называют экстернальным, связан он со сниженной насыщаемостью и характеризуется повышенной реакцией на внешние факторы (вид пищи, реклама ее, жующий человек рядом). Такой пациент постоянно что-то ест, если пища, которую он видит, доступна. Второй тип называют ограничительным, поскольку для уменьшения массы тела больной ограничивает прием пищи, что в дальнейшем вызывает психические и вегетативные расстройства. Третий тип описывают как эмоциогенный: в ответ на стрессорные ситуации возникают гиперфагические реакции – пациент переедает. В этих случаях к приему пищи побуждает не аппетит, а состояние тревожности, депрессии, что обусловлено нарушением обмена нейромедиаторов, особенно серотонина. Такое пищевое поведение может проявляться компульсивным пищевым расстройством или синдромом ночной еды. В первом случае пациент ест очень быстро, хотя чувства голода не испытывает, до ощущения переполнения желудка, вздутия живота. Во втором случае утром больной отказывается от пищи, зато вечером и ночью отмечается повышенный аппетит, что приводит к нарушениям режима сна и бодрствования. Сравнительные исследования показали, что в популяции компульсивный тип расстройства пищевого поведения составляет 6 %, синдром ночной еды – 1 %, тогда как у лиц с ожирением эти показатели соответственно достигают 25 и 9 %. Следовательно, нужно уделять особое внимание психологическим аспектам пищевого поведения при терапии ожирения, для того чтобы повысить уровень мотивации к снижению массы тела.

Необходимость таких мер очевидна, поскольку имеются данные о том, что ожирение является независимым фактором риска деменции [277]. Ожирение определяют как патологическое состояние, обязательным компонентом которого является накопление жира в местах его физиологических отложений. В индустриальных странах ожирением страдают 25–30 % взрослых людей, число таких лиц увеличилось в последнее десятилетие. Прогноз Всемирной организации здравоохранения в этом отношении неблагоприятен: к 2025 г. у 40 % мужчин и 50 % женщин будет выявляться ожирение. Проводились исследования по выяснению роли увеличенного индекса массы тела, чувствительного инструмента для измерения жировой ткани организма, в развитии деменции. Индекс массы тела (индекс Кетле) представляет собой отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат. Считается, что величина этого показателя в ряду 25–29,9 кг/м² соответствует избыточной массе тела, а свыше 30 кг/м² – ожирению. Показана ассоциация между повышением индекса массы тела и наличием деменции. При этом женщины с увеличением данного показателя имеют больше риск деменции, чем мужчины, что объясняют особенностями гормонального статуса и половыми различиями распределения жира в организме. Таким образом, профилактика деменции включает и предупреждение развития ожирения. Остаются актуальными слова Дж. Аддисона (J. Addisonn): «Когда я вижу эти столы, покрытые столькими яствами, мне чудится, что за каждым из них прячется, как в засаде, подагра, водянка, лихорадка и множество других болезней». Каждому человеку рекомендуется иметь представление об идеальной массе собственного тела, которая соответствует определенному росту. Наиболее простая формула Брока определяет идеальную массу тела как разность между ростом в сантиметрах и величиной 100. Модификация Брукша несколько сложней, но результат считается точнее: идеальная масса равна при росте меньше 155 см показателю его, от которого отнимают 95 см; рост 155–165 см – 100 см; рост 165–175 см – 105; рост выше 175 см – 110 (65 кг). Следовательно, мы должны стремиться к поддержанию идеальной массы тела, чего можно добиться посредством рационального питания в сочетании с физической активностью, соответствующей возрасту и состоянию здоровья. При этом сниженная физическая активность является независимым фактором риска когнитивных расстройств. Современные принципы построения диеты, лечебное питание при различных заболеваниях четко и доступно изложены в справочнике А. Ю. Барановского, Л. И. Назаренко «Основы питания россиян», выпущенном в 2007 г. [17]. При составлении диеты надо обращать внимание не только на количество калорий, содержание белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов. Большое значение придается запаху пищи, который обладает влиянием на биоэлектрическую активность головного мозга. Изучение изменений ЭЭГ в зависимости от запаха предложенных продуктов питания показало следующее. На запах клубники развивалась наиболее выраженная медленноволновая тета-активность при отсутствии изменений в альфа-ритме. Запах шоколада был связан с наиболее низкой тета-активностью при значительном увеличении альфа– и бета-ритмов по сравнению с запахом несвежего мяса [323].

2.5. Курение, наркотики и когнитивные функции

К независимым факторам риска деменции относят и курение. В последние годы в обществе возросло употребление психоактивных веществ, в частности наркотиков, что приводит к развитию когнитивных расстройств. Показано, что в Италии первыми психоактивными веществами, которые употребляют дети и подростки, являются табак, алкоголь и марихуана [237]. Опрос подростков выявил, что 70 % выкурили хотя бы одну сигарету, активными курильщиками можно считать 14 % из них; 92 % выпили хотя бы один стакан вина или кружку пива; 28 % использовали марихуану. В развитии никотиновой зависимости имеют значение генетические факторы: полиморфизм генов, кодирующих цитохром 450, рецептор дофамина, переносчик дофамина и серотонина связан с курением. Ежедневное курение даже небольших количеств табака ассоциируется с увеличенной смертностью. У курильщиков повышена частота туберкулеза, заболеваний дыхательной, сердечнососудистой системы, инсульта, онкопатологии. Продолжительность жизни у курящих женщин и мужчин в среднем соответственно снижена на восемь и шесть лет [299].

Особую тревогу вызывает злоупотребление психоактивными веществами лицами молодого возраста. Клинический опыт свидетельствует, что, если несколько лет назад среди злоупотребляющих наркотиками преобладали асоциальные люди, то сейчас зачастую это молодые лица из благополучных семей, студенты, лица, имеющие хорошую, престижную работу. По статистическим данным, число подростков, состоящих на учете в психоневрологических и наркотических диспансерах, за последние десять лет увеличилось в 13 раз [121]. Подростки злоупотребляют наркотиками в 4,3 раза, а ненаркотическими психоактивными веществами – в 10 раз чаще, чем население в среднем.

Характер и выраженность когнитивных нарушений у пациентов, принимающих психоактивные вещества, как правило, определяется видом препарата, принимаемой дозой, продолжительностью зависимости, преморбидным фоном, особенностями функционирования органов и систем индивида. В последние годы увеличилось число лиц, страдающих наркоманиями, обусловленными употреблением психостимуляторов.

Одним из часто применяемых наркотиков является кокаин, получаемый из листьев растения Erythroxyion coca или полусинтетическим путем. Механизм действия кокаина связан с влиянием на нейромедиаторы: он подавляет обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина пресинаптической мембраной, что обеспечивает его антидепрессивный эффект. В результате применения кокаина происходит стимуляция ЦНС, которая в дальнейшем сменяется расстройствами памяти, внимания, лобной дисфункцией. Нейровизуализационные данные свидетельствуют, что длительное употребление кокаина ведет к атрофическим изменениям головного мозга. При использовании в качестве наркотических препаратов амфетамина и его производных сначала повышается психическая активность, уменьшается потребность в отдыхе, сне, создается впечатление о приливе свежих сил, творческом подъеме. Однако достаточно быстро начинают развиваться когнитивные расстройства в виде мнестических нарушений, снижения внимания, лобной дисфункции [74]. У лиц, употребляющих амфетамин и его производные, отмечается раннее появление стойких органических изменений ткани головного мозга, что ведет к развитию очаговой неврологической симптоматики. Наряду с токсическим эффектом наркотических препаратов это связано со способностью амфетамина вызывать возникновение васкулитов и инфаркта головного мозга, а у некоторых лиц – геморрагического инсульта.

Например, при госпитализации пациента 23 лет был выявлен ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне с очагами ишемии в правой затылочной доле и в мозжечке по данным КТ головного мозга. Обследование больного позволило установить употребление амфетамина в течение трех лет, которое сопровождалось выраженным снижением памяти, внимания, частой сменой высокой активности состоянием адинамии; величина суммарного балла по краткой шкале оценки психического статуса оказалась равна 25, что соответствует умеренным когнитивным нарушениям. Следует ожидать, что после перенесенного инсульта высока также вероятность развития когнитивных сосудистых расстройств, обусловленных поражением стратегических зон (затылочной доли и мозжечка).

При осмотре пациента 29 лет, употреблявшего в течение 1,5 лет психостимулятор эфедрон (эфедрин, обработанный с помощью окислителей), наряду с левосторонней пирамидной, двусторонней мозжечковой симптоматикой были обнаружены умеренные когнитивные расстройства, суммарный балл по Краткой шкале оценки психического статуса составил 24 балла, результаты тестирования с помощью Батареи лобной дисфункции – 26 баллов.

В качестве наркотических веществ часто используются препарат конопли индийской и американской гашиш (марихуана, анаша, банг). Показано, что в состав конопли входит психоактивное соединение – тетрагидроканнабинол, которое накапливается преимущественно в гиппокампе, вызывая выраженные нарушения памяти. Кроме того, у лиц, употребляющих марихуану, развивается амотивационный синдром: они становятся вялыми, безразличными к близким, к своему здоровью, к работе, резко суживается круг интересов; эти лица в основном сосредоточены на добывании наркотического препарата. Через 2–3 года после начала употребления гашиша возникает выраженное снижение когнитивных функций, распад личности.

Среди лиц с наркозависимостью многие используют опиоиды, часто героин, употребление которого нарушает слухоречевую и зрительную память, изменения когнитивного потенциала Р300 выявляются даже спустя две недели абстинентного периода. При обследовании мужчин молодого возраста, страдающих героиновой наркоманией, нами выявлено снижение суммарного балла по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС, MMSE) в среднем до 24,6 балла, что свидетельствует о наличии умеренных когнитивных расстройств. При длительном приеме опиоидов в структуре когнитивного дефицита главную роль играет нарушение исполнительных функций, преимущественно контроль за выполнением заданий, что объясняют имеющейся у пациентов выраженной лобной дисфункцией. Следовательно, применение наркотических препаратов приводит к выраженным нарушениям когнитивных функций. При беседе с людьми, злоупотребляющими наркотическими препаратами, выясняется, что у них имеется четкое убеждение в том, что существуют легкие наркотики, не вызывающие привыкания и когнитивных расстройств, что, принимая в настоящее время небольшие дозы наркотических веществ, в дальнейшем удастся не повышать их. Думается, что в существовании таких мифических представлений прежде всего виноваты мы – медики, поскольку слишком мало уделяем внимания профилактике наркотической зависимости. Известно, что для возникновения психической зависимости от героина достаточно 2–3 его введений, для развития физической зависимости – одной недели систематического употребления.

Следует подчеркнуть, что систематическое потребление психоактивных веществ, не относящихся к наркотикам, также может вызвать снижение когнитивных функций. Такие токсические летучие вещества, содержащиеся в клее «Момент», вызывают зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации, в связи с чем нередко используются подростками, утратившими интерес к учебе, отличающимися расторможенностью «низших» влечений, психическим инфантилизмом. У таких пациентов выявляются снижение памяти, мотивации, нарушения мышления, выраженные вегетативные расстройства.

Австрийский психотерапевт Виктор Франкл (V. Frankl) (1905–1997), узник фашистских лагерей, даже находясь там, продолжал разрабатывать психотерапевтические концепции. В 1950–1960-х гг. он констатировал, что у многих людей происходит утрата смысла жизни и это приводит к депрессии, наркомании, к алкоголизму и агрессии. Он считал, что около 80 % алкоголиков и 100 % наркоманов не имеют жизненного смысла или почти утратили его; подчеркивал, что «эту пустоту люди стремятся занимать чем попало или выжигать» [178]. Современные методы лечения людей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, включают воздействие на когнитивные функции, на формирование мотивации отказа от психоактивных веществ у пациента и выработку установки на ведение здорового образа жизни с использованием активных занятий спортом, музыкой.