Текст книги "Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы"

Сообщения об исследованиях посттравматических реакций, вторичных по отношению к медицинским заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, появились сравнительно недавно. В DSM-III ПТСР характеризовалось как тревожное расстройство, которое развивается в ответ на серьезную психическую травму, выходящую за пределы обычного человеческого опыта, когда индивид был свидетелем чьей-либо смерти, или его собственная жизнь находилась под угрозой. Такая формулировка ведущего критерия (А) для ПТСР в DSM-III не позволяла включить онкологический диагноз в перечень травматических стрессоров, поскольку определение ПТСР подразумевало наличие внешнего травмирующего события, угрожающего жизни человека. В случае онкологического диагноза психотравмирующая ситуация характеризуется тем, что угроза жизни имеет пролонгированный, не событийный характер, она не связана с непосредственным, «видимым» восприятием опасности и характеризуется несколько меньшей интенсивностью прямого воздействия на психику.

В 1992 г. были опубликованы данные исследования Р. Роса, Р. Спенса и А. Манистера (Roсa, Spense, Munister, 1992), установивших диагноз ПТСР у 7 % госпитализированных пациентов с ожоговыми повреждениями; по прошествии 4 месяцев их количество увеличилось до 22 %. Подобным же образом Перри с соавт. и др. (Perry, Difede, Musngi, 1992) обнаружили увеличение количества ожоговых пациентов с посттравматической симптоматикой – от 35 % через 2 месяца после события до 45 % через 12 месяцев. Р. Эпштейн (Epstein, 1993) в исследовании уцелевших после серьезных повреждений в результате несчастных случаев обнаружил, что у 40 % пациентов симптомы соответствуют критериям для постановки диагноза ПТСР в течение 9 месяцев после события и что у трети пациентов с ПТСР симптоматика появляется отсроченно, через 2–3 месяца после события. Эти исследования показали, что ПТСР может возникать как последствие физических повреждений в результате несчастных случаев, однако подобные стрессоры традиционно признавались как способные повлечь за собой развитие ПТСР, поскольку в этих ситуациях человек подвергался воздействию внешнего события в прошлом, даже если последствия этого воздействия отсрочены во времени. Такой тип событий более схож с боевым опытом и переживанием катастроф, нежели с медицинскими заболеваниями, угрожающими жизни.

Первые исследования угрожающих жизни болезней как потенциальных стрессоров, способных вызвать развитие ПТСР, проводились в контексте последствий инфаркта миокарда и онкологических заболеваний, причем причиной травмы и ПТСР первоначально рассматривались медицинские процедуры (операция, интенсивное и токсичное лечение и пр.) (Grassi, Epstein, et al., 1993; Green et al., 1998).

Одной из причин повышенного интереса к психологическим последствиям воздействия онкологического диагноза явился рост числа онкобольных (на тот момент из 8 млн онкобольных в США 5 млн человек были диагностированы за последние 5 лет, а прогресс в лечении онкозаболеваний привел к тому, что увеличилось количество выживших пациентов, для которых рак стал хронической болезнью). При этом клиницистами отмечалось, что процесс установления диагноза, лечения и последующей адаптации у части пациентов сопровождался значительными проблемами в психологическом самочувствии. Возникающие при этом симптомы были сходны с симптомами, наблюдаемыми у индивидов, переживших воздействие экстернальных стрессоров – боевых действий, несчастных случаев, природных катастроф и других травматических событий. В ряде публикаций у онкологических пациентов фиксировалось наличие дистресса, а также отмечались основные симптомы, обусловленные стрессом или травмой и характеризующие ПТСР: навязчивые переживания по поводу болезни, стремление избегать любых ситуаций, напоминающих о заболевании, повышенная физиологическая реактивность организма и эмоциональная возбудимость в ответ на стимулы, ассоциирующиеся с ним (Kornblith, Anderson, Cella et al., 1990; O'Leary, 1990; Chen et al., 1995).

В некоторых исследованиях онкологических больных авторы выделяли группу пациентов, страдающих ПТСР, несмотря на тот факт, что онкологический диагноз еще не был признан как стрессор, соответствующий критерию А для диагностики ПТСР (Davidson, 1991). Например, Р. Шварц с коллегами (Schwartz et al. 1989) установили, что более чем у половины выборки женщин с историей рака молочной железы отмечались навязчивые мысли и нарушения сна, которые они связывали с лечением рака; у 15 % этих женщин, по мнению исследователей, симптомы соответствовали критериям для установления диагноза ПТСР. У пациентов с гинекологическими типами рака у 62 % отмечены симптомы вторжения, и более трети из этих женщин демонстрировали симптомы достаточно высокой интенсивности и тяжести для постановки им диагноза ПТСР.

При последнем пересмотре критериев DSM-IV для ПТСР, опубликованных в 1994 г., была изменена формулировка ведущего критерия (А), направленного на выявление травматического события в жизни обследуемого человека: индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта: 1) индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть, или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной); 2) реакция индивида включает интенсивный страх, ужас и чувство беспомощности.

Сформулированный таким образом ведущий критерий в диагностическом руководстве стал применим к психологическим последствиям более широкого регистра травматических стрессоров. В результате, в 1994 г. болезни, угрожающие жизни, в том числе и онкологические заболевания, были внесены в перечень травматических стрессоров, способных вызывать развитие ПТСР.

В 1999 г. был опубликован обзор М. Смита с соавт., посвященный анализу исследований ПТСР при заболевании раком. В нем рассматривались эмпирические основания для включения рака в перечень травматических стрессоров. Им было обнаружено всего девять опубликованных исследований ПТСР при раковых заболеваниях. Исследования проводились преимущественно на малых (n<100) выборках. Это были дети и взрослые, больные раком, а также родители больных раком детей. Анализировались различия в типах и стадиях рака, а также в формах лечения. Анализ показал, что, несмотря на то, что всего лишь в трех исследованиях использовались валидизированные методики диагностики ПТСР, основания для постановки диагноза ПТСР были обнаружены во всех работах, кроме одного исследования детей, больных раком (Smith et al., 1999).

Первые исследования ПТСР у онкобольных фокусировались на оценке распространенности этого расстройства у больных различными видами рака. Посттравматические симптомы фиксировались у пациентов, страдающих раком молочной железы (Amir et al., 1997; Cordova et al., 1995; Jacobsen et al., 1998; и др.), болезнью Ходжкина (Kornblith et al., 1990), пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга (Jacobsen et al., 1998), и др. (Alter et al., 1996). Кроме того, исследователями было зафиксировано, что симптомы психической травмы могут развиваться как непосредственно у пациентов, проходящих лечение, так и у членов их семей (Stuber et al., 1994).

В целом результаты исследований распространенности ПТСР среди онкологических больных сопоставимы с данными, получаемыми при обследовании жертв других травматических событий. В крупнейшем эпидемиологическом исследовании ПТСР – Общенациональном исследовании проблем реадаптации вьетнамских ветеранов (NVVRS) – было выявлено, что 15,2 % ветеранов страдают ПТСР (Kulka et al., 1990). Исследования гражданского населения (см., напр.: Breslau et al., 1991), пережившего различного рода травмирующие события (такие как несчастные случаи, физическое насилие или повреждения, известие о серьезной травме, неожиданной смерти близкого человека и т. д.), показывают, что ПТСР развивается приблизительно у 25–30 % травмированных людей.

В отечественном исследовании выраженности посттравматических стрессовых состояний на момент обследования (2002 г.) ПТСР был диагностирован у 19,7 % ликвидаторов аварии на ЧАЭС и у 17,2 % ветеранов войны в Афганистане (Тарабрина и др., 2004, 2009).

Таким образом, результаты эпидемиологических исследований показывают, что приблизительно у 15–35 % индивидуумов, переживших воздействие травматических событий, включая онкологические заболевания, развиваются симптомы ПТСР. Однако психологическое сопровождение и помощь онкобольным, несомненно, имеет свою специфику, поскольку механизмы стрессового воздействия онкологической патологии и ее последствия значительно отличаются от воздействия событийных стрессоров.

Исследователями было отмечено, что «угроза», связанная с раком, первоначально воспринимается как информация о том, что существует болезнь, которая может угрожать жизни. Т. е. стрессором является понимание того, что болезнь может угрожать жизни. Такое воздействие опосредовано процессом когнитивной переработки информации, и в этом смысле диагноз «рак» сходен с радиационной или токсической угрозой; его воздействие определяется рациональным знанием человека об опасности для жизни. Такие стрессоры относят к так называемым «невидимым» стрессорам. Механизм развития ПТСР при действии «невидимого» стрессора отличается от аналогичного механизма в случае явно воспринимаемых, событийных стрессоров, и основное различие лежит в плоскости уровней восприятия и интериоризации травматического переживания. Исследований, посвященных изучению проблем, с которыми сталкиваются люди, пережившие воздействие «невидимых» стрессоров, проводилось очень немного (Моляко, 1992; Тарабрина и др., 1994; Tarabrina еt al., 1997).

Специфика угрожающих жизни болезней состоит также и в том, что угроза исходит не из внешней среды, как при других травмах, а изнутри организма – ее нельзя «отделить» от индивида, ее нельзя увидеть, а на начальных этапах заболевания и ощутить. И, в отличие от событийных видов травм, которые, как правило, являются событиями прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее (хотя реальная угроза жизни уже миновала), опасное для жизни заболевание угрожает будущей жизни человека. Поэтому злокачественные новообразования представляют для пациентов не только угрозу жизни, но и пролонгированную угрозу качеству жизни, поскольку для многих заболевание становится хроническим (Gossarth-Maticek et al., 1997). Соответственно, специфические симптомы ПТСР – навязчивые мысли о травматическом событии – могут не быть воспроизведением актуальных событий, таких как диагностирование рака или воздействие токсичного лечения, но быть более ориентированными в будущее (Green et al., 1997).

Эти факты, по мнению исследователей, качественно отличают переживания человека, у которого диагностировали онкологическое заболевание, от чувств людей, перенесших событийный стресс, и обусловливают специфичность механизмов развития посттравматических состояний. Исследователями отмечается, что и клинико-психологическая картина посттравматического стресса у людей с заболеваниями, угрожающими жизни, отличается от людей, подвергшихся воздействию событийных травматических стрессоров.

Р. Брайант и А. Харвеем при качественном сравнении посттравматического состояния у онкобольных и людей, подвергшихся воздействию других видов стрессоров, было показано, что у пациентов с раком молочной железы симптомы избегания отмечались практически в два раза чаще по сравнению с жертвами автомобильных аварий в течение 2 недель после установления диагноза/аварии (27 % и 18 % соответственно). Напротив, симптомы вторжения у жертв несчастных случаев наблюдались в два раза чаще (25 % против 12 %) по сравнению с пациентами с раком молочной железы (Bryant, Harvey, 1996).

В то же время следует отметить, что некоторые аспекты онкологических заболеваний и процесса их медицинского лечения – операция, прохождение постоперационной терапии – также могут выступать в качестве событийных стрессов и являться дополнительным или самостоятельным источником стрессового воздействия (Green et al., 1997). Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одними из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо– и синдромообразование. В комплексе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта (Менделевич, 2005). В настоящее время перед исследователями стоит задача выявления вклада различных методов лечения в переживаемый дистресс.

Изучению психологических последствий хирургической операции и постоперационного лечения на физическое, эмоциональное самочувствие и социальную жизнедеятельность больных посвящено много исследований. Особенно активно изучается воздействие хирургического вмешательства при раке молочной железы, поскольку операция при этом диагнозе отражается как на внешнем виде женщины, так и на различных аспектах ее жизнедеятельности (психологическом, сексуальном, социальном и др.) (Amir et al., 1997; Cordova et al., 1995; Cohen et.al., 1992). Исследования показывают, что от 10 % до 56 % больных через 1–2 года после операции испытывают некоторое ухудшение в самочувствии и/или социальной жизнедеятельности. Однако у больных, которые были хорошо адаптированы прежде, до операции, через год качество жизни возвращается к прежним показателям. Большинство пациентов сообщает об улучшении эмоционального и физического самочувствия через какое-то время, но для 20–25 % проблемы могут сохраняться в течение двух лет после лечения (Rowland, Massie, 1998).

Исследуется также влияние типа и количества постоперационного лечения (лучевой, гормональной и химиотерапии) на психологические последствия заболевания (Alter еt al., 1996; Shapiro et al., 1997; и др.). В исследовании Ч. Купмана и др. (Koopman et al., 2002), например, наблюдалась обратно пропорциональная зависимость интенсивности симптомов вторжения от количества полученного постхирургического лечения. Представляют интерес результаты одного небольшого исследования, в рамках которого было показано, что у женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы и принимающих тамоксифен в качестве гормональной терапии, риск развития ПТСР ниже, вероятно, благодаря ощущению защиты и контроля над рецидивом заболевания (Passik, Grummon, 1998). В то же время в литературе, как правило, отмечаются негативные психологические последствия послеоперационного лечения, каждый из этапов которого рассматривается как дополнительный стресс для больного.

Таким образом, один из аспектов специфичности механизмов стрессового воздействия онкологического заболевания состоит в том, что этот диагноз включает множество травмирующих моментов, и в этом случае намного труднее идентифицировать дискретный стрессор, чем при других травмах – природных бедствиях, катастрофах или насилии. Как показывают исследования людей, переживших другие виды травматических событий, состояние острого стресса продолжается в течение некоторого времени (до 3-х месяцев) по окончании воздействия стресс-факторов, после чего большая часть людей приходит в обычное для них состояние, и только у некоторой части развиваются признаки посттравматического стресса. И если пациенту не предоставляется социальная и психологическая помощь, а также соответствующее время, чтобы пройти через нормальный процесс адаптации, процент пациентов с установленным диагнозом будет завышен и диагноз будет иметь небольшую ценность (Cooper et al., 1989; Passik, Grummon, 1998). Но диагностика ПТСР при онкопатологии осложняется тем фактом, что рак – заболевание, которое сопровождается повторными травмами и имеет неопределенную протяженность, представляя собой не событие, а скорее переживание. В качестве стрессоров здесь могут выступать установление диагноза, знание о том, что болезнь может быть смертельной, хирургическая операция, подозрение, что признаки болезни повторяются, тяжелые и токсичные лечебные процедуры (химиотерапия, лучевая терапия) или самые разные непредсказуемые ситуации (например, случаи, когда умирает сосед по палате в больнице) (Любан-Плоцца и др., 1996; Gossarth-Maticek et al., 1997).

Таким образом, вопрос об адекватном времени диагностики ПТСР у онкобольных до сих пор остается нерешенным. В исследованиях ПТСР у онкобольных решение часто принимается исследователями в соответствии с целями проекта, но всегда отдельно оговаривается при описании результатов. Исследователями подчеркивается необходимость повторной оценки уровня симптомов посттравматического стресса, поскольку они могут проявляться и усиливаться как во время постановки диагноза и лечения, так и после его завершения и, возможно, при рецидиве заболевания.

Анализ результатов исследований, посвященных изучению динамики симптомов посттравматического стресса у онкобольных, позволяет сделать различные выводы. Полагают, что чем меньше времени прошло после установления диагноза (и, соответственно, чем ближе первоначальное переживание угрозы диагноза и лечения), тем более выраженными будут симптомы травмы. Подобные результаты были получены М. Кордова с коллегами (Cordova et al., 1995), обнаружившими, что более интенсивные симптомы травматического стресса были связаны с недавним окончанием лечения рака. Впоследствии интенсивность симптомов снижалась. А. Винокур с соавт. (Vinokur et al., 1990) также обнаружили существенное снижение оценок дистресса, вызванного заболеванием раком молочной железы, в период от 4 до 9,5 месяцев после установления диагноза.

Напротив, в исследовании Ч. Купмана с соавт. показатели симптомов ПТСР через 6 месяцев увеличивались. При первом обследовании у 12 % пациенток наблюдался клинически значимый уровень симптоматики вторжения, у 26,5 % – симптомов избегания и у 5,1 % – высокий уровень симптомов вторжения и избегания вместе. Через 6 месяцев у 15,4 % был обнаружен высокий уровень симптомов вторжения, у 22,2 % – избегания, и у 8,5 % – обоих симптомов (Koopman et al., 2002).

М. Андриковским с соавт. показано, что у 13 % пациентов наблюдается достаточно сильное увеличение симптомов ПТСР спустя 12 месяцев (Andrykowski et al., 1998).

Другие результаты были получены Г. Мануэлем с соавт. при катамнестическом исследовании пациентов с раком головы и шеи, в котором было показано, что связанные с ПТСР симптомы могут проявляться в разное время. При этом было подтверждено наличие симптомов вторжения и избегания вскоре после установления диагноза, во время лечения и после его завершения (Manuel et al., 1987). В некоторых исследованиях (Alter et al., 1996) не удается обнаружить связи между симптомами ПТСР и временем установления диагноза или завершения лечения.

Таким образом, проблема посттравматических стрессовых состояний у онкологических больных начала исследоваться сравнительно недавно, в связи с включением заболеваний, угрожающих жизни, в перечень травматических стрессоров (DSM-IV, 1994 г.). Именно в исследованиях этого направления рассматриваются специфические симптомы, возникающие в результате воздействия травматических стрессовых событий: навязчивые переживания по поводу травматического события, стремление избегать любых ситуаций, напоминающих о травмирующем событии, повышенная физиологическая реактивность организма и эмоциональная возбудимость в ответ на стимулы, символизирующие травму.

Анализ литературы показывает, что эти реакции можно рассматривать в качестве основных характеристик психологических последствий перенесенного стресса – онкологического заболевания. Как показано в исследованиях различных контингентов травмированных людей, наличие ПТСР приводит к ухудшению социального функционирования человека и различным формам психической дезадаптации.

Что касается онкологических заболеваний, то к настоящему времени многие вопросы относительно природы и факторов риска развития ПТСР при раке остаются неизученными, однако отмечается перспективность развития этого направления, поскольку подтверждаются связи между показателями иммунитета у больных и развитием онкологической патологии, с одной стороны, и показателями иммунитета и интенсивности переживаемого стресса, с другой (Тарабрина, Генс и др., 2008; Srhussler, Schubert, 2001).