Текст книги "Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы"

Глава 3
Посттравматический стресс у больных раком молочной железы

Среди опухолей всех прочих локализаций у женщин рак молочной железы встречается в наибольшем количестве случаев. По оценкам МАИР (Международного агентства по исследованию рака), из числа всех лиц обоего пола, заболевших злокачественными новообразованиями в 2000 г., рак молочной железы возник у 10,4 % больных (1050 тыс. человек) – что ставит его на второе место после рака легких по числу заболевших. По распространенности в мире рак молочной железы сегодня занимает первое место: из общего количества людей, у которых за 5 лет (1996–2000 гг.) возникли злокачественные новообразования, 17,2 % составляли лица, которым был поставлен диагноз рака молочной железы (3860 тыс. человек). Большая распространенность рака молочной железы частично объясняется и высокими показателями пятилетней выживаемости заболевших после установления диагноза. Так, по сведениям, которые приводит МАИР, в ряде стран сообщается, что величина этого показателя может превышать 80 % (Напалков, 2004).

Рак молочной железы представляет для исследователей особый интерес, поскольку это заболевание, занимая первое место по распространенности среди других злокачественных новообразований, отличается по интенсивности психотравмирующего воздействия: специфика постановки такого диагноза и лечения включает не только непосредственную угрозу жизни, но и исключительно «женский» характер заболевания и уродующие внешний вид последствия, т. е. лечение затрагивает медицинские, психологические, сексуальные и социальные аспекты жизни больной. По данным Т.Ю. Мариловой (1984), к факторам психической травматизации при этом диагнозе добавляется чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. У больных РМЖ на первый план выступают психогенно обусловленные тревожно-депрессивные расстройства, сопряженные с предстоящей или перенесенной резекцией молочной железы (Касимова, Илюхина, 2007). У молодых женщин доминирует страх потери детородной функции, возникает чувство потери женственности и, как следствие, – неполноценности и ущербности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой больной встает задача приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и своему здоровью (Досталова, 1994; Гоулер, 1997).

И.В. Архипова и Н.П. Кокорина (2009) в своем исследовании отмечают, что диагноз РМЖ становится для заболевшей женщины «глубинной психогенией», так как его семантика вызывает в ряде случаев навязчивые тревожно-депрессивные ожидания и представления о мучительной боли, неизбежности смерти, косметического дефекта, инвалидизации. У большинства больных РМЖ снижаются психоадаптивные ресурсы, изменяется жизненный стереотип и развиваются психические расстройства, которые негативно отражаются на соматическом состоянии женщин не только в период лечения и после его завершения, но и когда их относят к категории «бывших онкологических больных».

Н. Тарриер с соавт. установили, что переживания, связанные с обнаружением и хирургическим лечением рака молочной железы, в 20–40 % приводят к депрессии, потере самоконтроля и другим формам психической дезадаптации (Tarrier et al., 1983). У пациенток может происходить смещение акцентов жизненных ценностей: боязнь утраты женственности и изменений в отношениях с другими людьми приобретает для больных первостепенное значение, вплоть до отказа от лечения. Возникает своеобразный парадокс: с одной стороны, огромные усилия онкологов направлены на излечение больной, а с другой – недооценка роли переживаний пациентки в процессе лечения приводит к тому, что стресс, вызванный таким заболеванием, становится непреодолимым и может стать фактором риска прогрессирования болезни (Чулкова, 1999).

Анализ исследований показывает, что симптомы посттравматического стресса часто фиксируются у женщин с таким диагнозом. Результаты первых исследований ПТСР при раке молочной железы показали, что развитие полного синдрома ПТСР происходит у 3–10 % больных. Однако субсиндромальные, даже клинически значимые посттравматические симптомы, такие как вторжение и избегание, являются относительно общими для всех больных. В исследовании Дж. Хантера с коллегами (Hunter et al., 1996) было показано, что больше 20 % пациенток с первично диагностированным раком молочной железы демонстрировали высокие уровни симптомов вторжения и избегания.

В исследовании Б. Грин с коллегами (Green et al., 1998) изучалось наличие симптомов ПТСР у женщин, больных РМЖ на ранних (I и II) стадиях. Было показано, что развитие полного синдрома ПТСР наблюдалось у 3–5 % пациенток. Однако следует отметить, что у 62 % женщин в исследовании Б. Грин лечение не включало калечащей операции – состояло в лампэктомии и лучевой или химиотерапии (т. е. большая часть женщин получила лечение, сохраняющее грудь). Возможно, этим объясняется сравнительно небольшой процент таких женщин, испытывающих посттравматические стрессовые реакции и трудности в адаптации к заболеванию.

Психофизиологическое исследование Р. Питмэна и др. (Pitman et al., 2001), проведенное на выборке больных РМЖ I–III стадии приблизительно через два года после постановки диагноза, подтвердило предположение, что опасное для жизни заболевание может повлечь развитие ПТСР: из 37 испытуемых, принявших участие в исследовании, 5 пациенток (13,5 %) страдали от ПТСР на момент обследования, а еще 8 пациенток (21,6 %) имели ПТСР в прошлом (после постановки диагноза РМЖ).

Двадцатилетнее проспективное исследование выживших после РМЖ показало, что большинство из них имело удовлетворительный уровень адаптации: 5 % сообщали о достоверном дистрессе, 15 % – о двух или более симптомах посттравматических стрессовых расстройств, 1–6 % испытывали рвотные позывы при любых упоминаниях о проведенном лечении, 29 % жаловались на сексуальные проблемы, 39 % – на лимфедему и 33 % – на потерю чувствительности. Сексуальные нарушения сохранялись на протяжении многих лет (Kornblith, Herndon, Weiss et al., 2004).

В одном из последних опубликованных исследований (Shelby, Golden-Kreutz, Andersen, 2008) анализируется выраженность признаков ПТСР, связанных с онкологическим заболеванием. Из 74 пациенток с диагнозом РМЖ, в возрастном диапазоне от 31 до 84 лет, наличие ПТСР показали 12 человек – 16,2 %, наличие отдельных признаков, субсиндромов ПТСР продемонстрировали 15 человек – 20,3 %, симптомы ПТСР отсутствовали у 47 человек – 63,5 %.

Приведенные результаты исследований подтверждают сложность и множественность стрессовых воздействий, переживаемых человеком с диагнозом «рак молочной железы», и позволяют говорить о том, что большое количество переменных вносит свой вклад в психологическое самочувствие больных. В настоящее время особое внимание исследователей направлено на изучение факторов, повышающих риск возникновения посттравматической симптоматики (предикторов), и факторов, ухудшающих процесс адаптации больных.

Глава 4
Исследования предикторов посттравматического стресса у онкологических больных

Первые исследования ПТСР у ветеранов Вьетнамской войны основывались на предположении, что в катастрофических обстоятельствах ПТСР может развиться практически у каждого человека (Практикум по психологии посттравматического стресса, 2001; Rundell et al., 1989). Последующие исследования не подтвердили это утверждение. Выявлено, что ПТСР возникает приблизительно у 1/5 части лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физических травм, повреждений). Следовательно, более сильное воздействие травмирующие события оказывают на определенную часть людей, у которых присутствуют факторы риска, делающие их особенно уязвимыми для развития признаков посттравматического стресса. Именно эти факторы – предикторы ПТСР – и являются предметом особого внимания специалистов в области травматического стресса.

Исследования по определению факторов риска возникновения ПТСР у онкологических больных весьма немногочисленны и проводились на небольших выборках (Eysenck, 1994 и др.). Можно предположить, что у онкологических больных факторы риска развития ПТСР могут совпадать с таковыми у жертв других видов травм. К числу основных предикторов развития ПТСР среди жертв различных травматических событий, в том числе и онкологических заболеваний, и факторов, ухудшающих процесс адаптации, относят непосредственно характеристики психотравмирующего события, генетические и биологические факторы риска, а также социально-демографические, социально-психологические, индивидуально-психологические и биографические характеристики (или характеристики жизненного пути личности). Рассмотрим их подробнее.

Характеристики психотравмирующего события. К ним относят интенсивность психической травмы, ее неожиданность и неконтролируемость; наличие физических повреждений. Эти характеристики называют первичными детерминантами реакций на травмирующие события. В случае онкологического заболевания эти факторы могут включать сам факт заболевания (осознание угрозы жизни), его неожиданность (Shapiro et al., 1997), локализацию, стадию и характер болезненного процесса, наличие метастаз, длительные тяжелые лечебные процедуры, наличие осложнений после лечения, рецидив заболевания, переживание боли и других физических симптомов и пр. Считается, что эти факторы могут значительно ухудшать процесс адаптации у части онкологических больных (Гнездилов, 1983; Тхостов, 2002; Psycho-oncology, 1998 и др).

Однако не только характер и объективная тяжесть онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений. Отечественными учеными замечено, что проявления психологических сдвигов и выраженность психических нарушений не всегда коррелируют с тяжестью заболевания. При этом заметной становится роль субъективно-психологических факторов, т. е. специфика отношения личности к событию (Бажин, Гнездилов, 1983).

В исследовании Ч. Купмана с соавт. (Koopman et al., 2002) было показано, что у пациентов, завершивших лечение по поводу первичного рака молочной железы, наблюдается более низкий уровень симптомов «вторжения» (навязчивых мыслей о болезни) по сравнению с больными метастатическим раком. Уровень же выраженности другого симптома ПТСР – «избегания» – был примерно одинаков как у больных первичным раком молочной железы, так и у пациенток с генерализованной его формой. Исследователи пришли к выводу, что при диагнозе первичного рака молочной железы по сравнению с диагнозом метастатического рака менее вероятно возникновение симптомов вторжения, что может быть обусловлено лучшим прогнозом, но оба они ведут к примерно равным уровням выраженности избегания.

В другом исследовании Дж. Ворден (Worden, 1989) высказал предположение о том, что при рецидиве рака возрастает вероятность появления стрессовых симптомов и эмоциональных нарушений. Им была проведена оценка психоэмоционального статуса у 102 больных с рецидивом рака различных локализаций (молочная железа, толстая кишка, легкие, лимфогрануломатоз, гинекологические опухоли и др.). Сравнивались больные с рецидивом рака и больные с первичной опухолью. Гипотеза не подтвердилась: для 30 % больных диагноз рецидива оказался менее травматичным, чем диагностирование первичной опухоли. Аналогичные результаты были получены Д. Селла с коллегами (Cella et al., 1990).

Результаты работ в этой области достаточно противоречивы – исследователи обнаруживают факты, как подтверждающие определенные гипотезы, так и опровергающие их. Так, в некоторых исследованиях получены данные о том, что наличие боли и других соматических проявлений заболевания сопряжено с интенсивностью симптоматики вторжения и навязчивых мыслей о заболевании. Психиатрические осложнения, наиболее часто отмечаемые у раковых пациентов, включая депрессию и тревожность, чаще всего фиксируются у тех, кто испытывает боль (Rowland, Massie, 1998). В исследовании же Ч. Купмана и др. (Koopman et al., 2002) не было обнаружено связей между частотой переживания боли и наличием психопатологических или посттравматических симптомов.

Некоторые исследования показали, что стадия рака молочной железы существенно влияет на выраженность симптомов посттравматического стресса и даже позволяет предсказать их (у пациентов с более сложными стадиями (III–IV) отмечалось более интенсивное ПТСР) (Amir et al., 1997; Jacobsen et al., 1998). В то же время существуют исследования, в которых таких связей обнаружено не было (Alter et al., 1996; Cordova et al., 1995). Таким образом, связи характеристик заболевания и интенсивности посттравматических стрессовых реакций нелинейны, и этот вопрос нуждается в дополнительных исследованиях и учете других переменных (Тарабрина, 2009; Temoshok, 1987).

Генетические и биологические факторы риска. Биологические конституциональные факторы риска развития ПТСР включают в себя семейную историю психических расстройств, способность к саморегуляции или факторы эндокринной уязвимости (такие как слабая реакция кортизола на стресс). Некоторыми авторами установлены такие генетические факторы, предрасполагающие к развитию ПТСР, как чрезмерно реактивная гормональная система и уменьшенный объем гиппокампа (Halligan, Yehuda, 2002).

Труе с соавт. (True et al., 1993) показали, что генетические факторы объясняют от 13 % до 30 % вариаций вероятности возникновения симптомов в кластере вторжения травматического материала, 30–34 % симптомов в кластере избегания и 28–32 % симптомов из кластера физиологического возбуждения в ответ на стимулы, символизирующие травматическое событие. Подобных исследований на выборках онкобольных не проводилось в силу сложностей организации такого рода работ, однако вклад этих факторов подтвержден на выборках людей, переживших другие виды психических травм.

Социально-демографические характеристики. Считается, что преодоление психотравмирующих событий труднее дается молодым и пожилым людям (Пушкарев, Доморацкий, Гордеева, 2000); среди онкологических пациентов возраст считается одним из наиболее важных факторов, способных продуцировать стрессовые расстройства. Так, с одной стороны, диагностирование рака молочной железы считается большей травмой для молодой женщины, чья привлекательность и способность иметь детей особенно значимы. Кроме того, ограничения, накладываемые онкологическим заболеванием, могут повлиять и на социальные отношения, возможность реализации жизненных, карьерных планов. В некоторых исследованиях удалось обнаружить, что пациентки молодого возраста демонстрируют более сильные симптомы травмы (Alter et al., 1996; Cordova et al., 1995; Green et al., 1997; Koopman et al., 2002). С другой стороны, существуют исследования, сообщающие о высоком уровне дистресса у женщин старшего возраста (старше 65 лет), который объясняется меньшими возможностями для получения социальной поддержки, более ограниченными возможностями получения необходимого лечения и пр. (Rowland, Massie, 1998).

В одном из исследований сравнивалось отношение к онкологическому заболеванию больных разного возраста. Было показано, что больные старшей возрастной группы чаще, чем молодые, предпочитали знать правду о своем заболевании, его прогнозе и перспективах лечения. Также они были более пессимистичны в отношении эффективности лечения и возможности возвращения к нормальной, привычной жизни (Sabol, Novosel, Tiska-Rudman, 1988). В целом анализ исследований позволяет заключить, что нельзя исключать из групп риска больных всего возрастного континуума.

Другими социально-демографическими характеристиками, которые могут играть роль предикторов ПТСР, считаются половые различия (у женщин при переживании травматических событий ПТСР развивается чаще); социальное положение и нестабильное финансовое положение (низкий уровень доходов), этнокультуральные особенности и некоторые другие. В ряде исследований показано, что нестабильное финансовое положение может быть связано с более плохой адаптацией к заболеванию и интенсивностью испытываемых посттравматических стрессовых реакций.

Женщины с невысоким уровнем семейного дохода при обнаружении рака молочной железы, а тем более при получении инвалидности и выходе на пенсию в связи с заболеванием, могут испытывать более сильный травматический стресс: в их случае диагноз рака может повлиять на привычный уклад жизни и значительно подорвать финансовое положение.

Так, М. Кордова с соавт. (Cordova et al., 1995) обнаружили, что уровень дохода отрицательно связан с интенсивностью проявления симптомов посттравматического стресса у женщин, болеющих раком молочной железы; одно из последних лонгитюдных исследований Р.А. Шелби, Д.М. Голден-Крейц, В.Л. Андерсена (Shelby, Golden-Kreutz, Andersen, 2008) показало, что ПТСР сильнее выражено у людей с более низким уровнем и качеством жизни, более низким статусом, а отдельные признаки ПТСР связаны с низкой занятостью и потребностью в психологической помощи.

Однако в других исследованиях (Koopman et al., 2002) наличия связей интенсивности симптомов ПТСР с уровнем доходов обнаружено не было, так же как не было обнаружено связей симптомов травматического стресса с возрастом и уровнем образования. Они заключили, что социально-демографические характеристики, такие как возраст, образование, уровень доходов, не являются достаточно надежными предикторами посттравматических стрессовых реакций.

Социально-психологические характеристики. Из социально-психологических факторов, влияющих на выраженность психических переживаний и патогенез психических нарушений при онкологической патологии, важным является «синдром изоляции». Считается, что наличие поддержки со стороны общества и особенно близких людей влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени (Практикум по психологии посттравматического стресса, 2001; Тарабрина, 2009). Дж. М. Готчер (Gotcher, 1992) было зафиксировано, что успешность адаптации онкологических больных в первую очередь зависит от реакции значимых людей – прежде всего от супруга или партнера, а также семьи и друзей (Holmes, 1987). Социальным факторам (развод, смерть родственников, неадекватная социальная поддержка, одиночество, плохие отношения с супругами, неожиданное разрушение значимых отношений, отсутствие близости с родителями) приписывается значимое влияние как в этиологии онкологических заболеваний, так и в период реабилитации (Колосов, Шиповников, 1994). Д. Шпигель (Spiegel, 1992) получил эмпирические подтверждения того, что психосоциальная поддержка не только способствует более успешной адаптации больных, но и помогает продлить их жизнь.

Семейная поддержка является важнейшим и принципиальнейшим фактором в приспособлении больных с онкологической патологией (Stolbach, Brandt, 1988; Muslin et al., 1966). Роль семейных взаимоотношений возрастает в случае появления у онкологических больных психологических проблем и психических расстройств. Купирование психопатологических симптомов и синдромов и адаптация людей к новому для них статусу онкологического больного эффективнее проходит в семьях, строящихся по принципу сплоченности. Причем лица, получающие химиотерапию, нуждаются в более теплом отношении в семьях по сравнению с пациентами, перенесшими оперативное вмешательство по поводу опухолей. При мастэктомии у женщин существенна роль психологической помощи со стороны мужа. Отмечена значимость сексуально-эстетического фактора, способного вызывать неадекватные мужские реакции и спровоцировать появление психогенных психических нарушений. Однако такие реакции существенны лишь тогда, когда они подтверждают негативные экспектации больных, основанные на рефлексивном стиле мышления, присущем онкологическим пациентам, который основывается на изменениях самооценки в связи с заболеванием (Менделевич, 2005).

К числу значимых факторов, влияющих на психологические последствия онкологического заболевания, относят установки клиницистов на обсуждение диагноза и методов лечения с пациентом, участие пациента в процессе принятии решения о методах лечения и отношение к больному со стороны общества. Так, было показано, что мастэктомия становится намного менее травмирующей для женщин, если они могут совместно с хирургом выбрать тип хирургического лечения и способы лечения в целом (Koopman et al., 2002; Amir et al., 1997; Cordova et al., 1995; Keller, 1998; Rowland, Massie, 1998). Полагают, что значение имеет и то, в какой форме проблемы онкологических заболеваний обсуждаются в средствах массовой информации, поскольку это влияет на формирование установок больных к собственному заболеванию. Так, вопрос о потенциальной роли стресса в возникновении рака молочной железы и его прогрессировании активно обсуждается в СМИ, что, в свою очередь, способствует формированию убеждения о том, что больные могут быть ответственны за свою собственную болезнь и ее последствия. В результате это может стать дополнительным психологическим бременем для многих женщин, у которых диагностируют это заболевание.

В целом, вопрос об изменении установок в обществе по отношению к раку и о том, как это может отражаться на психологическом состоянии больных и влиять на их соматический статус, заслуживает дальнейшего изучения.

Индивидуально-психологические характеристики. Немаловажную роль в адаптации к онкологическому заболеванию играет характер человека (наличие в преморбиде акцентуированных черт характера), его когнитивно-эмоциональные характеристики, тип и интенсивность защитных механизмов личности, используемые стратегии совладания (Бажин, Гнездилов, 1983). Такие личностные черты, как нейротизм и интроверсия, также повышают риск дезадаптации и развития ПТСР (Coopen, 1993; Traumatic stress…, 1996).

Уместно вспомнить, что еще римский врач Гален заметил тот факт, что «жизнерадостные женщины реже заболевают раком, чем женщины, часто находящиеся в подавленном состоянии» (цит. по: Саймонтон, 2001, с. 61). Впоследствии это наблюдение подтвердил Г. Сноу, впервые исследовавший связь эмоционального стресса и рака с применением статистики. Результаты своего исследования он описал в книге «Рак и процесс его развития» (1893).

А.В. Гнездиловым (1983) исследовались связи между психологическими особенностями, присущими человеку в преморбиде, и психоэмоциональным статусом в процессе заболевания. Было выделено 5 типов больных, соответствующих типам акцентуации характера (циклоидный, истероидный, эпилептоидный, шизоидный, психастеничный). Во время заболевания эти особенности проявляются по-новому, некоторые из них обостряются. Наиболее часто встречаемыми типами в преморбиде онкологических больных являются лабильный и истероидный – именно эти типы отличаются эмоциональной неустойчивостью, а для истероидного типа характерны черты эмоционально-психологической незрелости.

По мнению Е.Ф. Бажина и А.В. Гнездилова, среди онкологических больных могут быть выделены несколько основных групп по характерологическим параметрам. Группа синтонных лиц отличается в преморбиде такими чертами, как сердечность, общительность, с преобладанием в преморбиде эмоциональных черт. Для них при заболевании раком характерны относительно адекватные формы психогений – астено-депрессивные и астено-ипохондрические реакции, которые, как правило, не достигают значительной степени выраженности и относительно нестойки. Эти больные весьма чувствительны к психотерапевтическому вмешательству и сравнительно легко адаптируются. У тех пациентов, у которых в преморбиде отмечаются циклоидные черты, психогенные реакции сходны с реакциями синтонных лиц, отличаясь лишь глубиной и стойкостью. Группа шизоидных больных характеризуется чертами замкнутости, отгороженности, сдержанности, преобладанием интеллектуализированных интересов. При развитии у них психогенных реакций отмечается склонность к образованию сверхценных и бредоподобных идей, аутизации, самоизоляции, суицидальных тенденций.

Группе возбудимых людей в преморбиде присущи вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность, торпидность, вязкость, мелочность и педантичность. В условиях хронической болезни такие пациенты могут демонстрировать реакции в виде раздражительности, озлобленности, вплоть до агрессии. Больные с преморбидными истероидными чертами, как правило, реагируют на болезнь деперсонализационно-дереализационными симптомами, а тревожно-мнительные больные – обсессивно-фобическими.

Е.Ф. Бажин и А.В. Гнездилов (2002) отмечают, что острейшая, подчас невыносимая психотравмирующая ситуация, в которую попадает онкологический больной, ведет к развитию так называемой психологической защиты – комплексу различных доводов, убеждений, мнений и иных соображений, которые в той или иной степени способны поддержать относительную психическую стабильность психической сферы больных. В этой связи К.О. Елл с соавт. (Ell et al., 1989) установили, что тяжесть заболевания в момент установления диагноза не является самым важным фактором для психологического и функционального состояния больного. Объективные данные о распространенности опухоли имели меньшее значение по сравнению с субъективными реакциями на заболевание. При проведении первичного лечения у больных чаще возникают психологические проблемы, связанные с ошибочным представлением о лечении, страх перед осложнениями, интенсивное «ощущение болезни».

Полагают также, что некоторые когнитивно-личностные особенности или иррациональные когнитивные убеждения личности также могут являться предикторами ПТСР. В отношении онкологических пациентов многими исследователями отмечается значимость именно когнитивных переменных в восприятии и совладании с последствиями заболевания. Специфика заболеваний, угрожающих жизни, заключается в том, что они воздействуют на психику как «невидимый», информационный стрессор, отражающий угрозу для жизни в эмоционально-когнитивных структурах, содержащих информацию о болезни. Поэтому восприятие заболевания и совладание с его последствиями и ощущением угрозы жизни в большей степени осуществляется посредством когнитивной переработки. Продуктивность применения когнитивной парадигмы в клиническо-психологических исследованиях отмечается многими авторами.

В отечественной клинической психологии А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян показано, что в многофакторной модели психических расстройств дисфункциональные убеждения и установки личности относятся к числу детерминант развития заболеваний наряду с макросоциальным, семейным, микросоциальным и другими факторами (Гаранян, Холмогорова, Юдеева, 2003; Холмогорова, 2003).

В исследовании Ч. Купмана и др. (Koopman et al., 2002) было показано, что интенсивность симптомов посттравматического стресса обратно пропорциональна уверенности женщин в своих силах, в своей способности справляться с тяжелыми ситуациями. А. О’Лири (O'Leary, 1990) показано, что уверенность человека в своей способности справляться с трудными ситуациями позволяет предсказать его дальнейшую адаптацию к заболеванию и реакции на психотерапию. П. Нортхаус и Л. Нортхаус (Northhouse, Northhouse, 1987) отмечают, что, согласно их наблюдениям, потеря чувства контроля является самой важной психологической проблемой онкологических больных и связана с последующей психологической адаптацией.

Большинство исследований, направленных на изучение взаимосвязи между темпом роста опухоли и отношением больного к заболеванию, свидетельствуют о том, что и адаптация больных после перенесенной болезни лучше, и продолжительность жизни больных больше, если они настроены на борьбу с заболеванием и свободно выражают свои эмоции. В тех случаях, когда больной апатичен, подавлен, беспомощен, а ситуацию считает безнадежной, срок его жизни сокращается (Schmale et al., 1983). Ватсоном с коллегами (Watson et al., 1988, 1991) при исследовании женщин с раком молочной железы было показано, что ощущение несчастья, фатализм и беспокойство за свою судьбу тесно связаны с возникновением тревожных и депрессивных расстройств. Эти данные были подтверждены Л. Грасси с коллегами (Grassi et al., 1993) в исследовании больных различными видами рака.

Стратегии поведения, используемые больными в ситуации болезни, также отражаются на их последующей адаптации.

Р. Ройяк-Шалер (Royak-Schaler, 1991) установил, что наилучшим образом адаптируются больные, верящие в свою способность влиять на процесс развития заболевания посредством оздоровления образа жизни. Показано также, что избегающий стиль поведения менее адаптивен для преодоления тяжелых переживаний, связанных с заболеванием, чем активный стиль поведения. Результаты проспективного исследования женщин, больных ранними стадиями рака молочной железы, проведенного К.В. Петтингэйл с соавт. (Pettingale et al., 1984), показали, что психологическая реакция на диагноз рака, оцениваемая через 3 месяца после операции, влияет на состояние больного и через 5 лет. Выживание без рецидива наблюдалось чаще среди больных, реакцией которых было отрицание или «дух противоборства», чем среди больных, реагировавших стоическим принятием, беспомощностью или безнадежностью. Через 10 лет психологическая реакция на заболевание являлась наиболее значимой из 8 прогностических факторов для прогноза времени смерти по любой причине, времени смерти от рака молочной железы и времени первого рецидива. Значимых корреляций с другими прогностическими факторами (возраст, тип операции, размер опухоли и др.) не было установлено.

Исследования подтверждают, что лучше адаптируются пациенты, способные находить и использовать доступные социальные ресурсы и поддержку. Напротив, пассивная, беспомощная, безнадежная или пессимистическая позиция перед лицом болезни, ригидность стратегий совладания помещает таких пациентов в группу риска; такие больные также имеют тенденцию быть социально изолированными или отклонять помощь, когда она предлагается. Паттерны активности, борьбы по отношению к своей болезни, взаимосвязаны не только с лучшим качеством жизни, но и с большей ее продолжительностью (Psycho-oncology, 1998). Однако отмечается, что поиск информации и навыки решения проблем могут иметь бесспорное значение во время планирования лечения, но стратегии отрицания и избегания во время химио– или лучевой терапии могут быть более эффективными для сокращения побочных эффектов лечения. Таким образом, эффективность каждого стиля совладания может быть ситуационно-специфичной.

В ряде исследований показано, что низкий уровень интеллектуального развития может быть предиктором признаков ПТСР, что может быть связано с процессами совладания, копинг-стратегиями, реализуемыми человеком для совладания с травмой (Практикум по психологии посттравматического стресса, 2001; Алиев, Джафаров, 2001; Van der Kolk, 1987; Farber, 1988).