Текст книги "Вот почему я врач. Медики рассказывают о самых незабываемых моментах своей работы"

12
Поступай с другими так… Шелдон Сингх

Возможно, самое общее представление о работе кардиолога мы получаем из телешоу, где кардиологов часто изображают героическими фигурами, которые бросаются на амбразуру и спасают положение. Что ж, вполне возможный сценарий. Шелдон Сингх работает кардиологом в больнице Саннибрук в Торонто. Он, конечно, знаком с телевизионным стереотипом, но история, которую он хочет рассказать, основана на повседневной реальности, и речь в ней пойдет об уходе за очень тяжелыми пациентами.

Я кардиолог-электрофизиолог, специалист по сердечному ритму. Это моя работа – следить за тем, чтобы ваше сердце продолжало биться, причем биться правильно. Когда ваше сердце бьется слишком медленно, я ставлю кардиостимулятор, чтобы исправить это. Когда оно бьется слишком быстро, как при фибрилляции предсердий – самой распространенной в мире аритмии, которая вызывает инсульты, – я пытаюсь понять, в чем причина. Если у вас был сердечный приступ или остановка сердца, я имплантирую вам дефибриллятор в грудную клетку.

Врачи, занимающиеся ангиопластикой, – сантехники сердца. Они находят засоры и устраняют их. Кардиологи-электрофизиологи вроде меня – электрики сердца. Мы ищем искрящую проводку и избавляемся от нее.

Я могу рассказать вам много историй о пациентах, которых мои процедуры спасли от госпитализации. Я люблю помогать людям, правда люблю. Но примерно шесть раз в год я работаю в коронарном отделении интенсивной терапии в больнице. Там двенадцать коек для очень тяжелых пациентов.

Некоторые близки к смерти. Это и есть самое неприятное в профессии кардиолога.

Когда сердце пациента начинает отказывать, ситуация быстро становится критической, поэтому работа с такими пациентами вызывает стресс. Мы работаем там по неделе за раз, потому что это очень тяжело. Оставаться там дольше было бы слишком трудно, но я полагаю, что пребывание в отделении коронарной терапии напоминает: я занимаюсь тем, чем занимаюсь, по важной причине. Это неделя – урок смирения.

Не так давно, когда я в очередной раз работал в отделении, у одного из пациентов в дополнение к проблемам с сердцем появились проблемы с кишечником. Я вызвал гастроэнтеролога, чтобы помочь справиться с ними. Он появился около одиннадцати вечера, и его удивило то, что я не ушел домой, несмотря на поздний час. Я удивился его удивлению. Он спросил, почему я еще здесь, и я ответил: «Это моя работа. Это мой долг. Я должен быть здесь».

После того как он позаботился о пациенте, мы разговорились, и я понял, чем было вызвано его удивление: он думал, что я интервенционный кардиолог. Это ребята, которые приезжают в самый разгар острого инфаркта миокарда, ставят стенты и останавливают сердечные приступы. Это врачи, которых вы так часто видите по телевизору, люди, которые, как считается, спасают жизнь. Вот так, даже в медицинской среде бытует мнение, что некоторые роли более ценны, чем другие.

Наконец гастроэнтеролог ушел домой, а я просидел еще около часа. Есть несколько вещей, о которых нужно упомянуть в связи с этим пациентом. Ему было за пятьдесят, он иммигрировал в Канаду с двумя детьми – двадцати и тридцати лет. Из-за остановки сердца он пролежал бездыханным около получаса. Под этим я подразумеваю, что он прожил по меньшей мере тридцать минут без достаточного притока крови к мозгу. Когда у вас остановка сердца, из него вытекает мало крови, и способ, которым мы это компенсируем, – сердечно-легочная реанимация, сокращенно СЛР. Если вам качественно делают СЛР – надавливают на грудь должным образом – приток крови к вашему мозгу может быть достаточным. К сожалению, в данном случае к СЛР приступили не сразу, а когда в конце концов ее все же начали проводить, было неясно, насколько помощь качественная. Если мозг испытывает кислородное голодание некоторое время, он, как и сердце, перестает работать. А полчаса – это очень долго.

К тому же это был второй инфаркт. Пациента успешно пролечили в другой больнице и выписали всего двумя неделями ранее, так что можете себе представить смятение его родных, когда приступ случился снова. Они не могли до конца понять, что произошло. По мере того как шли часы, а пациенту становилось все хуже и хуже, его дочь, казалось, утрачивала надежду.

Я пробыл в больнице весь день, но примерно с шести вечера до двух часов пополуночи занимался только этим пациентом. Я отправился домой, чтобы немного поспать, и вернулся в семь утра. За все время, что я провел с ним, не произошло ничего экстраординарного. Не было срочной операции. Не ставили новый стент. Но работа, которую я там выполнял, работа, которая отняла много времени, – это то, ради чего я стал врачом. Я должен был присмотреть за человеком. Я должен был убедиться, что все осложнения, которые у него развились, устранены наилучшим образом и что он получил наилучшее лечение. И этот человек выжил.

У меня еще оставался долг перед его детьми. Я должен был объяснить, что происходит, подготовить их к худшему, убедиться, что они точно знают, почему отец в плохом состоянии, каковы будут следующие шаги и чего ожидать. Я всегда так работаю с семьями. Я сажусь рядом и говорю: «У вас есть время, чтобы собрать семью из Ванкувера и сделать то-то и то-то». И не имеет значения, является ли пациент пятидесятишестилетним мужчиной из семьи иммигрантов или девяностосемилетней женщиной с семидесятилетними детьми.

Люди хотят знать, что кто-то заботится об их любимом человеке и что этот кто-то найдет время, чтобы объяснить, что происходит.

Почему я это делаю? Думаю, потому, что хочу быть уверен: когда придет моя очередь, кто-то сделает это для меня. Вы можете подумать, что это эгоистично, но именно так я убеждаюсь, что делаю все, что в моих силах. В принципе, я применяю к себе стандарт, который я ожидал бы от всех остальных.

Я поступаю так еще и потому, что не я один оставался в больнице в два часа ночи. Там был ординатор второго года обучения. Там был средний медицинский персонал. Это университетская учебная больница, и я должен подавать пример. Новички учатся у меня, и если они усваивают плохие привычки, то позор мне. Я поступаю так, как поступаю, чтобы следующее поколение врачей могло видеть трудолюбивого человека предыдущего поколения, выполняющего свою работу. Я надеюсь, что, увидев мое отношение к работе, они поймут, что значит работать ради пациента. Не думаю, что с моей стороны самонадеянно полагать, будто я делаю все наилучшим образом. Мне очень повезло работать с лучшими врачами Торонто, Бостона и Нью-Йорка. У меня были замечательные наставники, которые показали мне, как надо работать, и я до сих пор равняюсь на этих людей.

Я думаю, важно, что я работаю не только для себя. Не только для того, чтобы получать зарплату. Не только для того, чтобы быть как те великолепные телевизионные врачи. Я работаю потому, что множество людей рассчитывает на меня. В центре всего, конечно, пациент, но есть и его семья. В команде есть и другие медицинские работники, так что я должен работать и ради них. Я должен оставаться в больнице допоздна, чтобы другой врач не расстраивался, думая, будто он единственный, кто приходит в одиннадцать вечера. Я должен быть там, чтобы мой ординатор знал, что именно так все и делается. Я должен быть там, чтобы родные пациента понимали, что происходит, и знали, что кто-то присматривает за их любимым человеком.

Вот почему я это делаю. Звучит не так сексуально, как история об имплантации дефибриллятора или о шестичасовой процедуре для какой-нибудь очень важной персоны. Но я с нетерпением жду своих недель в отделении коронарной терапии. Я всегда отдыхаю перед этими неделями, потому что они физически изнурительны и эмоционально сложны. Но они также приносят предельное удовлетворение.

13
Никогда не знаешь, с чем столкнешься. Майк Эртель

В отделении скорой помощи может произойти что угодно. И хотя нет двух одинаковых случаев, опытный врач скорой помощи очень хорошо знает, что делать, когда кто-то поступает с инфарктом, сильной головной болью или затрудненным дыханием.

Однако время от времени что-то происходит впервые – нечто настолько невероятное, что врача даже не учили, как с этим разбираться.

Майк Эртель – врач скорой помощи в Келоунской больнице. Он вспоминает два случая, к которым его никто не готовил.

Фото предоставлено Interior Health, Kelowna, BC

Первая история произошла, когда я был врачом скорой помощи в Корнуолле, Онтарио. Там я оттачивал навыки. Я проработал там некоторое время и повидал много травм, но, когда истекали последние недели перед моим переездом на запад, в Британскую Колумбию, я столкнулся с чем-то совершенно новым.

Было два часа ночи. Когда работаешь в таком маленьком городе, как Корнуолл, нет ничего необычного в том, что в это предутреннее время ты единственный врач в больнице. Мне позвонили из детского отделения и сообщили, что на свет появились недоношенные близнецы. Роды начались на двадцать девятой неделе, поэтому, когда у женщины неожиданно начались схватки, не было времени отвезти ее в большую больницу в Оттаве. (Как правило, врачи предпочитают, чтобы недоношенные дети рождались там, где есть отделение интенсивной терапии новорожденных.) Мне сказали, что один ребенок чувствует себя хорошо, но у другого коллапс легкого. Мне казалось очевидным, что кто-то должен вставить грудную трубку в легкое, чтобы ребенок мог нормально дышать. Я сказал, что позвоню педиатру.

Мне ответили:

– Мы ему уже звонили, и он не уверен, что справится с этим.

Я позвонил хирургу. Он сказал:

– Майк, я не уверен, что справлюсь.

Тогда я позвонил анестезиологу. Тот ответил:

– Я никогда не делал ничего подобного. Давай ты. Кроме тебя некому.

Поднимаясь в детское отделение, я нервничал, как никогда в жизни, – я был в ужасе. Я понимал, почему все отказались. Малышка оказалась не больше моей ладони. Ребра были невероятно маленькими. Вставить грудную трубку хирургическим путем было очень трудно. У нас даже не нашлось достаточно маленьких трубок, так что мне пришлось взять зонд для кормления. Сердце девочки изо всех сил старалось поддерживать в ней жизнь, колотясь со скоростью сто пятьдесят ударов в минуту, что примерно на пятьдесят процентов быстрее, чем обычно. Это означает, что ребра тоже двигались с большой скоростью, и пространство, в которое я должен был попасть, было очень маленьким.

Это не то, чему обычно учат врачей скорой помощи. Я довольно регулярно делал эту процедуру взрослым, но ближе всего к тому, что мне предстояло сделать сейчас, было практическое занятие во время курса травматологии, когда мы вставляли грудные трубки в поросят. Пространство между их ребрами крошечное, так что это хорошее сравнение. Но поросята не человеческие дети, и раньше я не делал ничего подобного в ситуации, когда речь шла о жизни и смерти.

Я продолжал искать предлог, чтобы отказаться. Но водить в этих «салочках», кроме меня, было некому: я был единственным врачом в больнице. Так что пришлось надеть «взрослые штанишки» и заняться делом. Я подумал: если я не сделаю этого, она умрет.

Глядя на вещи трезво, я понимал, что ребенку оставалось жить от двадцати минут до получаса. Плана Б не существовало.

Когда мы устанавливали трубку, в помещение набилось человек десять. Трудно описать, каким крошечным был этот ребенок. Я помню, как склонился над малышкой. Горел яркий свет. Пот градом катил по моему лбу. Я вставил трубку так осторожно, как только мог, но не был уверен, что добрался до нужного места. Сумел ли я попасть в легкое?

Потом я увидел конденсат в трубке – легкое заработало! Вот тогда я понял, что попал куда нужно. Я достиг Земли обетованной. Малышка из голубой стала розовой, и все в помещении захлопали. После этого с ребенком было все в порядке. Отлично сработано!

Вторая история случилась летним днем в Келоуне. Пятнадцатилетняя девочка по имени Марисса каталась на квадроцикле с подругой, а их парни ехали впереди на другом. Они довольно быстро поднимались на один из местных горнолыжных склонов. Подруга Мариссы, сидевшая за рулем, врезалась в отбойник и вылетела с дороги. Мариссу подбросило в воздух, словно катапультой, и она приземлилась на дерево. Ствол диаметром около десяти сантиметров прошел прямо сквозь нее, вонзившись под диафрагмой и выйдя около подмышки.

Двое парней уехали так далеко вперед, что даже не поняли, что произошло. Подруга хотела отправиться за помощью, но Марисса умоляла ее не уходить. Она сказала:

– Я умираю. Не бросай меня.

Но подруга ответила:

– Нет, я должна пойти за помощью.

Марисса осталась одна, насаженная на дерево. Она начала писать людям эсэмэски, чтобы попрощаться, потому что считала, что вот-вот умрет.

Поисково-спасательной группе потребовалось два часа, чтобы найти ее. Марисса была жива, но как поместить ее в вертолет вместе с деревом? Пришлось укоротить ствол. Спасатели принялись пилить выше подмышки девочки и ниже ее живота. Дело шло медленно: вибрация электрической пилы могла убить Мариссу, поэтому спасатели пользовались ручным инструментом – но наконец ее все же перенесли в вертолет.

Мы дожидались в Келоуне. Обычно в травматологическом отделении царит полный хаос, но это был один из тех редких случаев, когда при появлении пациента можно услышать, как падает булавка. Все попятились. Мы сняли одеяло с пятнадцатилетней девочки с бревном внутри. Она была бледна как полотно. Я, честно говоря, думал, что она умерла.

Я наклонился к ее уху и произнес:

– Марисса, я доктор Эртель.

Я не ожидал, что она ответит, поэтому было немного жутко, когда она открыла глаза и сказала:

– Здравствуйте.

Думаю, немногие верили, что она выживет, но мы собрали команду из семи врачей и приступили к работе. Девочку спасло то, что дерево прошло всего в паре сантиметров от сердца. Внутренние ткани были сжаты бревном, поэтому кровотечение остановилось. Но, как только мы извлечем дерево, разверзнется самый настоящий ад, так что прежде всего мы отвезли Мариссу в операционную.

После того как мы приготовились к извлечению ствола, началось нечто вроде симфонии. Все были великолепны. У девочки диагностировали разрыв диафрагмы, несколько сломанных ребер и коллапс легкого. Хуже того, были серьезно повреждены крупные кровеносные сосуды, и Марисса могла истечь кровью, если их не восстановить достаточно быстро. То, что она выжила и, более того, выписалась из больницы всего через три недели, сродни чуду. Перед выпиской она попросила у меня справку для школы, чтобы ее освободили от некоторых занятий, потому что она все еще чувствовала себя не на сто процентов!

Говорят, работать врачом скорой помощи – это для адреналиновых наркоманов. За те два дня я насытился адреналином по горло.

Хотя такие события редки, я ни разу не заканчивал смену с мыслями о том, что чего-то не достиг. Видеть облегчение в глазах родных, когда спасаешь их любимого человека? Лучше и быть не может. Мне нравится то, что я делаю, и для меня большая честь – быть частью команды, которая спасает жизни. В прямом смысле спасает жизни! Вот о чем я буду думать, когда состарюсь и выйду на пенсию.

14
Честность как политика. Питер Розенбаум

Все врачи знают, что не у каждого случая будет счастливый конец. Пациенты тоже это знают. Но бывают такие невероятно напряженные и неудобные моменты, когда врач может лишь надеяться, что находит правильные слова и выражает правильные чувства, чтобы передать всю глубину своего беспокойства.

Питер Розенбаум – педиатр по развитию и исследователь в Университете Макмастера в Гамильтоне. Особое внимание он уделяет детской инвалидности. Он знает, что не существует идеального, а тем более хрестоматийного способа, чтобы сообщить плохие новости. Но в самом начале карьеры он нашел краеугольный камень, с опорой на который и выстраивал взаимодействие.

Фото Нейтана Нэша

Эта история началась, когда я был интерном в Больнице королевы Виктории в Монреале. Привезли женщину лет сорока с небольшим, и я слышал, как она кричала в агонии. Было очевидно, что она переживала ужасную боль и горе, но я должен был собрать анамнез. Пока мы разговаривали, я узнал, что четыре месяца назад ей сделали радикальную мастэктомию. Теперь она снова лежала в больнице с мучительной болью в спине.

Вскоре мне доставили ее рентгеновские снимки. Я не был специалистом по радиологии, но даже неэксперт смог бы определить, что один из позвонков в поясничной области – нижней части позвоночника – не был виден. Обычно, когда смотришь на рентгеновский снимок, видишь тени различной интенсивности, но кости выглядят белыми. Я очень быстро разглядел, что одного позвонка не хватает, и стало ясно, что рак распространился. Она была очень больна.

Пациентка не могла видеть мою реакцию, когда я смотрел на рентгеновский снимок, но она была в отчаянии.

– Рак распространился, не так ли? – спросила она.

Я сказал:

– Да, это так.

И я сразу же увидел, как спадает напряжение, копившееся внутри нее. Ее горе чуть отступило – и все потому, что кто-то был честен с ней. Теперь мы могли немного поговорить. Я узнал, что она выжила в Освенциме. Она познакомилась с мужем в лагере или вскоре после освобождения и приехала с ним в Монреаль. Они открыли цветочный магазин и завели детей. Итак, после невероятной бездны, которую она пережила подростком в нацистском лагере смерти, жизнь наладилась.

Но потом рак нанес сокрушающий удар. Она уже перенесла операцию, но теперь болезнь вернулась, и прогноз был не очень хорошим. Я провел несколько дней, слушая ее рассказы о своей жизни. Наши отношения кардинально изменились в тот миг, когда она в отчаянии спросила: «Рак распространился, не так ли?» – и я ответил: «Да».

Этот случай помог мне понять, что быть честным с людьми – хорошая идея. Правда не уничтожит их. Совсем наоборот. Ранит именно непрозрачность ситуации.

Тогда я был так молод, что не знал, как ей солгать. Но за прошедшие годы я много размышлял над тем эпизодом и понял, что, помимо боли, причинявшей ужасные физические страдания, женщину терзал глубокий экзистенциальный кризис, с которым она не могла справиться, потому что никто не говорил ей, что происходит. Для меня это был драматический опыт в двух отношениях: и в том, что я услышал ее крики, доносившиеся из коридора, и в том, что мы с ней разделили момент прозрения. Весь тон нашего разговора сильно изменился. Она явно все еще была опечалена, но испытывала облегчение, оттого что кто-то был честен с ней, ведь столько людей до того не были честны. Этот опыт очень важен для меня. Он показал мне разницу между болезнью и человеком.

Для меня медицина – история об индивидуальностях. О личных проблемах. В противном случае ваш пациент – это просто еще один желчный пузырь или рак.

Сейчас я педиатр, работаю с детьми-инвалидами. Быть честным с детьми означает внимательно слушать вопросы, которые они задают. Есть один анекдот, который я люблю рассказывать, чтобы проиллюстрировать, что я имею в виду. Ребенок приходит домой из детского сада и спрашивает мать: «Откуда я взялся?» Мама, подготовившаяся к этому вопросу, около получаса объясняет биологические и гимнастические аспекты воспроизводства и потом говорит: «Надеюсь, я ответила на твой вопрос». А ребенок в ответ: «Ну, моя подруга Сара – из Детройта. А я откуда взялся?»

Так вот, в течение многих лет я учу студентов-медиков прислушиваться к вопросу и его контексту. Вы можете спросить меня: что такое церебральный паралич? В этом вопросе всего четыре слова, но на него можно ответить по-разному. Ни один из ответов не будет нечестным, но они будут совершенно разными в зависимости от того, кто и почему задает вопрос.

Когда родители спрашивают: «Что это значит – у моего ребенка церебральный паралич?» – я пытаюсь ответить, понимая, откуда исходит вопрос. С детьми то же самое – контекст. Допустим, у ребенка рак. В 1960-х годах, когда я был студентом, меня учили никогда не сообщать ребенку ужасных новостей. Но, конечно, дети и сами знают, когда что-то не так. Они видят, как мама все время плачет.

Даже когда я еще многого не знал, мне казалось странным, что следует сохранять эту информацию в секрете. Это же просто смешно! Можно не говорить ребенку, что делают белые кровяные клетки, но нужно говорить с ним честно и в соответствии с его возрастом и уровнем понимания. Я имею в виду: если вы пришли ко мне и я не был с вами честен, сможете ли вы мне после этого доверять? Честность действительно хорошая политика.

Я также узнал, что правдивость – это процесс, а не одноразовое событие. Однажды я лечил пациента с мышечной дистрофией Дюшенна – тогда это был почти смертный приговор. Сейчас есть методы лечения, улучшающие состояние, и пациенты доживают до двадцати, тридцати и даже сорока. Но не тогда. Итак, у меня состоялся разговор с матерью и ее мужем. Он все задавал и задавал вопросы, и по мере того, как я отвечал, мать постепенно поворачивала свой стул, пока не оказалась спиной ко мне. Она явно не хотела этого слышать. Она не была готова. Так что часть искусства медицины – умение читать как вербальное, так и невербальное. Большинство людей, когда вы говорите им что-то серьезное, задают много вопросов. Некоторые из них хотят знать все, но другие – нет.

Самая дорогая валюта врача – время. И если у вас есть только пять минут на прием, очень трудно вести серьезный разговор. Я твердо верю, что нужно заранее тратить время на консультирование и анализ проблем пациента, поскольку пациент, понявший то, что с ним происходит, с меньшей вероятностью будет возвращаться каждые пятнадцать минут. Раннее вложение времени в семью – даже в расширенную семью – очень ценно.

Врач неизбежно вынужден сообщать плохие новости. Люди не заглядывают к нам в кабинет, чтобы рассказать, как прекрасно поживают или выпить пива. Они приходят с проблемами. Такова природа нашей деятельности. Так почему же мы измеряем артериальное давление? Почему пальпируем грудь? Почему проводим ректальный осмотр? Мы кое-что ищем. Что мы будем делать, если что-то найдем? Этому надо учить врачей с самого начала.

Одна из вещей, которую врачи узнают еще в студенчестве, заключается в том, что смерть – это враг. Это худшее, что может случиться. Но когда становишься старше, понимаешь, что в этом мире многое хуже смерти. Помню, полвека назад, когда я был ординатором, лейкемия не просто убивала – она убивала быстро. Если у вас лейкемия, вы умрете через шесть недель. Это порождало в моей душе невероятную горечь. Но спустя несколько месяцев, потраченных на откровенные беседы с родителями, я увидел, что может сделать хороший врач. Мы должны передать эту мудрость молодым людям.

Для меня забота, демонстрация готовности выслушать и попытка помочь людям разобраться в их физических и экзистенциальных дилеммах – суть медицины. Часть этого – говорить правду, и именно это я впервые узнал много лет назад, когда повстречал женщину с болью в спине. Я знаю, что благодаря этому опыту стал лучше как врач.

Когда знаешь то, чему тебя учили – работе с людьми в очень тяжелых обстоятельствах, – и делаешь это наилучшим образом, испытываешь глубочайшую удовлетворенность. В мире огромное количество страданий. Многое из того, что я пытаюсь сделать, в той скромной степени, в какой мне это позволено, и в рамках данной мне «власти» – это чуточку облегчить страдания, когда люди обращаются ко мне за советом. Вот что так ценно для меня в профессии врача.