Текст книги "Откровенно говоря. Интимные секреты, которые можно доверить только сексологу"

НЕУВЕРЕННОСТЬ, или Разговор о девушках, которые по разным причинам не могут или не хотят быть женщинами

КАТАЖИНА БАЙШЧАК,

психолог, клинический сексолог, психотерапевт. Участница национальных и международных исследовательских проектов в области функционирования лиц с нарушениями полового развития. Занимается диагностикой детей и взрослых с нарушениями половой идентификации. Работает в Институте «Мемориальный центр здоровья ребенка»: в психиатрической и эндокринологической консультациях. Также ведет частную психотерапевтическую практику.

– Вы должны знать, я могу очень много сказать о нетипичных женщинах.

– ЭТО КАКИХ?

– Таких, которые не хотят быть женщинами. Чаще всего ко мне попадают подростки – некоторые настолько красивые, симпатичные, что сердце разрывается, – так отчаянно они хотят отречься от всего, что делает их женщинами. Бывают и менее красивые, но убежденные, что в жизни легче быть не очень красивым мальчиком, чем страшненькой девочкой.

– ОНИ ХОТЯТ ИЗМЕНИТЬ ПОЛ ИЗ-ЗА ТОГО, ЧТО НЕДОСТАТОЧНО КРАСИВЫЕ?

– Или полные. Кто знает, может, они правы. Во-первых, в нашей культуре ценятся красивые, стройные, симпатичные девушки. Во-вторых, часто родители поощряют «мальчикоподобность»: какой отец не будет хвалиться дочерью, потому что она вся в НЕГО? Такая сильная, такая самостоятельная! «Моя кровь», «в жизни не пропадет».

– А ОНА НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ, НЕ ЛЮБИТ СВОЕ ТЕЛО.

– Вот именно. Совсем другое – истории женщин, которые рождаются девочками как бы по ошибке. Врожденные нарушения, которые смешиваются в процессе формирования пола, обычно приводят к драматическим последствиям. Это девушки, которые выглядят как женщины, но у них мужской кариотип, то есть с точки зрения генетики они – мужчины. Они должны были родиться мальчиками, но еще в утробе развитие пошло по женскому пути. Это возможно, хотя и очень редко встречается. Гораздо чаще мне встречаются девушки, которые генетически и биологически являются женщинами, но не принимают этого.

– СКОЛЬКО ИМ ОБЫЧНО ЛЕТ, КОГДА ОНИ ПРИХОДЯТ К ВАМ?

– Как правило, 15–16, иногда 17. То есть в тот момент, когда мы не можем предпринимать необратимых действий: закон и медицина говорят, что пока формируется личность, то есть примерно до 18–20 лет, нельзя делать того, чего потом нельзя будет исправить. Я имею в виду мастэктомию[19]19
  Хирургическая операция по удалению молочных желез. – Прим. ред.


[Закрыть], прием больших доз гормонов, которые приведут к тому, что организм радикально маскулинизируется[20]20
  Приобретет вторичные половые признаки, характерные для мужского пола. – Прим. ред.


[Закрыть].

– ТО ЕСТЬ К ВАМ ПРИХОДЯТ ДЕВУШКИ, КОТОРЫЕ СТРАДАЮТ ИЗ-ЗА АТРИБУТОВ СВОЕЙ ЖЕНСТВЕННОСТИ, НО ОДНОВРЕМЕННО ОСОЗНАЮТ, ЧТО С ЭТИМ МАЛО ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ?

– Не сразу. Например, некоторые терпеть не могут свою грудь. Пытаются ее сделать плоской. Покупают специальные бюстгальтеры, благодаря которым можно создать иллюзию практически плоской грудной клетки. Конечно, это вопрос размера, потому что есть такие бюсты, которые никак не расплющишь, и единственный выход – мастэктомия. И они зачастую о ней мечтают.

– ЧТО ЕЩЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ДЛЯ НИХ ТРУДНОСТИ?

– Менструации. Мало того, что они бывают болезненными, для человека, который вообще не хочет быть женщиной, это еще и омерзительно. Многие девушки, которые не принимают свою женственность, пренебрегают личной гигиеной – они говорят, что не хотят трогать себя «там». Кроме того, их не устраивает само строение тела: широкие бедра, маленькие кисти рук. Все, что напоминает им об их поле.

– ИЗ-ЗА ЧЕГО ЭТО ПРОИСХОДИТ?

– Во-первых, из-за нарушений половой идентификации. Если она у девушки обнаруживается, ей позволяют сменить пол. В будущем. Но так бывает не со всеми: я вижу проблемы неправильно развивающейся личности, нарушения самооценки, связанные с этим трудности в социальных отношениях. Очень часто желание изменить пол – это поиски лучшей жизни, мечты о том, что тебя примут ровесники, что удастся занять лучшую позицию в их кругу.

– Я НЕ ПОНИМАЮ.

– Я изменю пол и стану более интересной, исключительной. Найду друзей в элитных кругах. Полбеды, если это происходит в большом городе, потому что там есть школы, в которых, даже если ты девочка, можно функционировать как мальчик, и даже учителя с этим не спорят. Но в маленьких городах хуже. У меня есть пациентки из отдаленных мест, некоторые – в сотнях километров от столицы.

– КАК ОНИ К ВАМ ПОПАДАЮТ?

– В определенный момент заявляют родителям, что хотят быть мальчиком. Или родители сами замечают, что что-то не так: дочери закрываются в комнатах, заводят странные знакомства, одеваются так, чтобы грудь была незаметна (в свободные мешкообразные джемперы, широкие брюки, штаны наподобие армейских). Они начинают интересоваться культурой Дальнего Востока, им нравятся герои манги, аниме, то есть герои, скорее лишенные черт определенного пола. Они интересуются k-pop[21]21
  Аббревиатура от англ. korean pop – музыкальный жанр, возникший в Южной Корее, превратившийся со временем в масштабную молодежную субкультуру. Одним из наиболее известных представителей («айдолов») направления k-pop является исполнитель PSY: видеоклип его трека Gangam Style набрал миллиарды просмотров на YouTube. – Прим. ред.


[Закрыть], корейскими музыкантами, которые очень андрогинны: часто непонятно, это мальчик или девочка.

И когда родители видят, что их дочь, которая была милой девочкой, начинает так себя вести, они отправляются искать информацию в интернете, у них просыпаются определенные подозрения. В конце концов они оказываются у меня в ожидании консультации и диагноза.

– НАВЕРНОЕ, ЭТО ТРУДНО, ЕСЛИ ДЕВОЧКЕ 15 ЛЕТ.

– Очень. Во-первых, в этом возрасте у подростков очень сильно сексуальное желание, появляется взрослое стремление свою сексуальность осознать, но мозг и личность еще не готовы к этому. С желанием нужно как-то справляться, поэтому часто первым выбором, который помогает снять напряжение, является мастурбация. Мало у кого из подростков есть достаточное количество сексуальных контактов с партнерами, чтобы удовлетворить все свои потребности. Во-вторых, это время, когда может появиться желание в отношении людей того же пола, – гомофильная фаза. У подростков случаются гомосексуальные эпизоды, у которых нет ничего общего с гомосексуальной ориентацией. У меня есть пациенты, мальчики, которые попали ко мне после попытки самоубийства. Они говорят: «Я пытался себя убить, потому что я, кажется, гей». Я спрашиваю, почему он так думает, а он отвечает, что у него была эрекция в раздевалке перед физкультурой: «Мы раздеваемся, там одни мальчишки, а у меня эрекция». «Но секундочку, – говорю я, – ведь у подростков бывают эрекции, которые они еще не умеют контролировать». Неосознанность – очень большая проблема. Потом таким детям кажется, что быть геем – самое ужасное, что может случиться в жизни.

– ГОМОСЕКСУАЛЬНЫЕ ЭПИЗОДЫ В ЭТОМ ВОЗРАСТЕ СВЯЗАНЫ С ОГРОМНЫМ ЧУВСТВОМ ВИНЫ.

– При этом сложно встретить человека, у которого за спиной не было хотя бы минимального гомосексуального опыта, особенно если мы признаем, что фантазии – тоже эротический опыт. Во время гомофильной фазы в группах одного пола часто случаются разные ласки, поцелуи – это типично для периода полового созревания. Это время желания, гормонального взрыва и нулевого опыта – они просто не знают, что со всем этим делать. Поэтому в пубертатный период фактически могут появиться нарушения половой идентификации по совершенно незначительным причинам: иногда легче принять мысль, что ты мужчина в теле женщины, чем лесбиянка. Раз мне нравится другая девушка, значит, я мальчик?

– УДИВИТЕЛЬНЫЙ ВЫВОД. И КАК НА ЭТО РЕАГИРУЮТ ИХ РОДИТЕЛИ?

– Родители в основном говорят: «Я бы предпочел, чтобы она была лесбиянкой, чем меняла пол». Потому что, особенно для матери, видеть, как дочь отрежет себе грудь, начнет принимать гормоны, как у нее будет происходить мутация голоса и начнут активно расти волосы на теле, очень тяжело. Ведь все девочки делают эпиляцию, заботятся о коже, внешнем виде, а их дочь делает все ровно наоборот.

– КАК ВЫГЛЯДИТ ТЕРАПИЯ У ТАКИХ ДЕВУШЕК?

– Сначала обычно появляется противостояние: ее родители надеются, что я буду спорить, скажу, что у нее нет никаких нарушений половой идентификации. А она надеется на то, что я это подтвержу и как-нибудь сумею переубедить ее родителей. Обычно такие девочки очень начитанны, они часто говорят на языке активных деятелей ЛГБТ. Заранее находят справочники: что сделать, чтобы легче совершить трансгендерный переход, поэтому они отлично знают, что говорить. Например, они рассказывают, что, еще будучи маленькими девочками, любили играть в игрушки для мальчиков. А родители приносят фотографии и говорят: «Да посмотрите: косички, платьица, розовые туфельки!» А девочки в ответ: «Нет, нет, это родители меня заставляли, я никогда не хотела это носить».

– И ЧТО ПОТОМ?

– Я говорю всем троим, что еще рано что-либо решать. В некоторых западных странах можно фармакологически блокировать половое созревание, если врачи уверены, что у ребенка 10–11 лет наблюдается нарушение половой идентификации. Родители читают об этом, они знают, что бывает в других странах. И спрашивают, как можно помочь их ребенку.

– ВОТ ИМЕННО, КАК? ЗАДЕРЖАТЬ СОЗРЕВАНИЕ – В ЭТОМ ЕСТЬ СМЫСЛ?

– С медицинской точки зрения есть, потому что фармакологически блокируются развитие всех третичных половых признаков, например, у мальчиков не будет стопа расти до 44 размера, не будет широкой грудной клетки, не сильно изменится фигура.

Но если пациент попадает ко врачу в возрасте 14–15 лет, то процесс созревания уже зашел настолько далеко, что все хирургические и гормональные процедуры, которые им можно предложить, уже ничем не отличаются от тех, которые сделали бы в 18 лет. Иногда это гонка со временем, но решение нелегкое, поэтому нужно системное регулирование. Иначе у врачей не будет оснований для проведения таких процедур.

– ТАКАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, БЛОКИРУЮЩАЯ СОЗРЕВАНИЕ, КАЖЕТСЯ ОЧЕНЬ РИСКОВАННОЙ.

– Она таковой и является. Очень рискованной. Поэтому самое главное – уверенность. Особенно с учетом того, что половые гормоны нужны не только для того, чтобы стать мужчиной или женщиной. Они участвуют во многих других процессах, например, процессе закрытия костного эпифиза[22]22
  Закругленный, утолщенный конец трубчатых костей (плечевые, бедренные, кости предплечья, голени, пясти, плюсны, фаланги пальцев). Эпифиз формирует сустав со смежной костью посредством сочленения суставных поверхностей (выпуклой и вогнутой), покрытых суставным хрящом. – Прим. ред.


[Закрыть], они нужны, чтобы не расти бесконечно, чтобы рост останавливался. Поэтому эта терапия очень спорная.

– ОСОБЕННО С УЧЕТОМ ТОГО, ЧТО, НАВЕРНОЕ, РЕБЕНОК В ВОЗРАСТЕ 11 ЛЕТ ВРЯД ЛИ МОЖЕТ БЫТЬ НА СТО ПРОЦЕНТОВ УВЕРЕН, ПРАВДА? А ПСИХИКА 15-ЛЕТНЕГО ПОДРОСТКА ПО СРАВНЕНИЮ С 18-ЛЕТНИМИ – ЭТО ПРОСТО МИННОЕ ПОЛЕ. ВЕДЬ ЭТО ВРЕМЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ КАЧЕЛЕЙ.

– Конечно, у подростка еще не сформировалась личность, идентичность, не только половая, а вообще. Он не знает, кто он, чего он хочет, чего он сто́ит. Кроме того, процедуры при смене пола очень сложные: требуется психиатрическая диагностика, потому что нужно исключить психические нарушения, которые могут вызывать проблемы идентификации. Но даже если мы предположим, что столкнулись с психически здоровым подростком, еще слишком рано что-либо предпринимать, необходимо время.

– И ОСТАЕТСЯ ФИНАНСОВЫЙ АРГУМЕНТ.

– Чтобы изменить пол, нужно иметь деньги. И я даже говорю не столько об операциях, сколько о гормонах, которые не финансируются из бюджета, а стоят очень дорого. Кроме того, сложно найти врача, который выпишет их пациенту младше 18 лет, хотя, конечно, в наше время все возможно: у меня есть пациентки, которые утверждают, что не принимают гормоны, но я вижу, что принимают. Значит, они покупают их где-то на черном рынке. И принимают. Может, не очень большими дозами, но для них даже небольшое понижение тона голоса – уже перемена.

– КАК ОНИ ОБ ЭТОМ РАССКАЗЫВАЮТ? ОНИ РАЗГОВАРИВАЮТ ОБ ЭТОМ С КЕМ-ЛИБО ПОМИМО ВАС?

– Они очень часто общаются с кругом избранных друзей. У меня есть пациентки, которые в лицее ведут себя как мальчики и просят считать себя ими, хотя формально не изменили пол, но в журнале все равно записаны как мальчики. И учителя так к ним обращаются. Я знаю, что есть такие школы, но отдаю себе отчет, что это редкость. Большинство моих пациенток это скрывают.

Они часто говорят, что им очень нравится, когда кто-нибудь на улице случайно обратится к ним в мужском роде, примет за мальчика. Где угодно: в магазине, в метро, на лестничной клетке. Они очень этому радуются.

В общественном пространстве они хотели бы пользоваться мужскими туалетами. Обычно их оттуда выгоняют, поэтому они ходят в женские. И для них это проблема: они не хотят ходить в женский туалет, потому что не чувствуют себя женщинами.

– НАСКОЛЬКО ДЛЯ ТАКИХ ДЕВОЧЕК ВАЖНА СИТУАЦИЯ ДОМА?

– В мою частную консультацию чаще всего приходят девушки, которые хотят быть мальчиками. А в Центр здоровья ребенка чаще приходят родители с женственными мальчиками. Мужеподобная девочка вызывает меньше подозрений: это даже хорошо, что она пробивная, уверенная в себе, гоняет мяч, лазает по деревьям. А женственный мальчик, который хочет носить каблуки, надевать мамины платья, краситься? Это вызывает страх. Обычно в такой ситуации в моем кабинете появляется не только мама, но и папа.

– НУ ДА, МОГУ СЕБЕ ПРЕДСТАВИТЬ, ОН ИСПУГАН ВДВОЙНЕ.

– Иногда мне кажется, что лучший бизнес для частных клиник – мальчик с фимозом[23]23
  Невозможность обнажения головки полового члена вследствие узости крайней плоти. – Прим. ред.


[Закрыть] или гипоспадией[24]24
  Врожденный порок развития мужских наружных половых органов и уретры, при котором происходит смещение отверстия мочеиспускательного канала, неправильное формирование крайней плоти и искривление полового члена. – Прим. ред.


[Закрыть], потому что родители, особенно отцы, уверены, что нет ничего хуже, чем лечить пенис сына в государственной клинике. Отец, у которого есть какой-то статус, сразу же побежит в частную клинику, быстро заплатит – и все. А если все это останется в государственной больнице, то потом будет история болезни и страх, что «это будет тянуться за ним всю жизнь, что он родился с неправильной писькой». Поэтому девочкам в этом смысле проще.

– РАССКАЖИТЕ О ТЕХ, КТО РОЖДАЕТСЯ ЖЕНЩИНАМИ КАК БЫ ПО ОШИБКЕ.

– На пять тысяч новорожденных приходится один, у которого половые органы неоднозначны – врачи не могут определить его пол, поэтому задание диагностического коллектива – определить наиболее вероятный. Здесь, конечно же, очень велик риск ошибки, поэтому нужно сделать все, чтобы его минимизировать. Сначала проверить кариотип – если он женский (то есть 46, ХХ)[25]25
  Нормальный мужской кариотип – 46, XY. – Прим. ред.


[Закрыть], то обычно определяется врожденная гиперплазия надпочечников[26]26
  Наследственное заболевание, провоцирующее патологическое деление клеток в коре эндокринной железы и разрастание надпочечниковой ткани, что в итоге приводит к нарушению синтеза гормонов. – Прим. ред.


[Закрыть], которая у плода женского пола вызывает маскулинизацию половых органов. Чаще всего у новорожденного увеличен клитор так, что напоминает маленький пенис. Это происходит вследствие того, что надпочечники производят больше андрогенов, чем должны. Но при врожденной гиперплазии надпочечников у ребенка есть влагалище и женские внутренние половые органы, то есть ошибка может быть только на первый взгляд, и ее сразу можно осознать. Это не такая уж проблема для маленьких девочек, сложности начинаются в период полового созревания. В детстве у них клитор только немного больше, а вот позже может вырастать до трех-четырех сантиметров, что вызывает стыд. Я помню девочку, у которой в период полового созревания клитор вырос так, что, хотя она была очень спортивной и любила плавать, все равно сказала, что больше никогда не пойдет в бассейн, потому что этот клитор топорщится под мокрым купальником. И остальные дети это видят.

– И ЧТО ТОГДА? ОПЕРАЦИЯ? ЭТО ВЕДЬ КАК НАНЕСЕНИЕ ТРАВМЫ.

– Но большинство пациенток все же хотят уменьшить клитор. Они стесняются его, из-за этого откладывается начало половой жизни. Конечно, мировой тренд – не делать операции на клиторе. Потому что в чем заключается его коррекция? Чаще всего – в сокращении длины тела клитора: вырезают часть кавернозной ткани, оставляют головку, пришивают ее к оставшейся части. Чтобы клитор был короче.

– И ЛИШЕН ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

– В большей степени да.

Несколько лет назад я была в Генте на конференции, посвященной людям с нарушениями половой дифференциации, и там наряду со специалистами присутствовали пациенты. Я помню женщину из Великобритании, мать трех дочерей, которая рассказывала о гиперплазии надпочечников у одной из них. У нее две здоровые дочери и самая младшая с увеличенным клитором, но никому не пришло в голову делать ей операцию. Эта мама говорила, что однажды дочери мылись вместе, и младшая сказала: «Мама, смотри, у меня не такая пися, как у них!» Это как раз был период, когда они изучали себя и друг друга. Тогда мама ответила: «Милая, люди разные. У одних большие носы, у других маленькие. У одних уши топорщатся, у других нет. У меня большая грудь, а у твоей тети маленькая – мир так устроен, все разные».

Этого было достаточно для того, чтобы девочка больше никогда в жизни не вернулась к этой теме.

С другой стороны, на конференции были пациенты, которые говорили о травме, о том, что после операции они не испытывают удовольствия в постели. Поэтому сейчас рекомендован более осторожный подход к коррекции половых органов, и он, по-моему, правильный: потому что одно дело, когда взрослая женщина самостоятельно принимает решение. Или если ребенку нужна операция, которая спасет ему жизнь, потому что он рождается с настолько серьезными нарушениями половых органов, что ждать нельзя. Например, если мочеиспускательный канал уходит во влагалище и есть риск заражения, это нужно исправить. Но совсем другое дело – решать за девочку. Лучше подождать, пока она сама примет решение, потому что никогда неизвестно, что будет для нее лучше, ведь есть уверенные в себе люди, принимающие свое тело и находящие удовольствие в стимулировании такого клитора.

– А ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНДРОГЕНАМ?

– Это нарушение, вызывающее другие проблемы. При обследовании такого плода все показывает, что родится мальчик – мужской кариотип 46, XY, правильные гонады, то есть ядра, которые производят тестостерон в правильных количествах, но результата нет.

– ТЕСТОСТЕРОН ЕСТЬ, НО ОН НЕ ДЕЙСТВУЕТ?

– Да, именно так, он никак не воздействует на организм! Но в природе ничего не исчезает бесследно. Тестостерон перерабатывается в итоге в эстрадиол[27]27
  То же, что эстроген. Женский половой гормон. – Прим. ред.


[Закрыть], и такие девочки вырастают прекрасными женщинами. Но ситуация одновременно трудная и простая. Трудная, потому что внутренние структуры не могут быть женскими, и легкая, потому что рождается девочка, у которой снаружи все органы женские. Это не вызывает подозрений. Это группа пациенток, у которых болезнь можно определить только в период полового созревания, когда они в возрасте 15–16 лет понимают, что у них нет менструации.

И теперь представьте себе девушку, которая всю жизнь уверена, что она девочка, выглядит как девочка, идентифицирует себя как женщина, не болеет, то есть у нее не было никаких операций – даже при удалении аппендикса врач мог бы не сориентироваться, что у нее в брюшной полости что-то не так. Что у нее яички вместо яичников.

Только когда она начинает задаваться вопросом о том, почему нет менструации, идет с матерью к гинекологу, тот проводит обследование и говорит: «Но, секундочку, тут же ничего нет!» Потому что у них часто также нет влагалища. Или оно очень короткое, или заканчивается слепым мешком. И тогда начинаются проблемы.

У меня была однажды такая пациентка, дочь врача. Ее мать очень упрекала мужа тем, что он врач и ничего не заметил. Но как он мог? Она очень расстраивалась из-за того, что теперь непонятно, кто их дочь. Это самая большая проблема, несмотря на то что обычно эти девочки очень красивые. Эту болезнь в народе называют «синдромом красивой груди», потому что обычно у таких людей очень объемная, красивая грудь, которой можно только позавидовать. И вообще они симпатичные, потому что, во-первых, у них нет андрогенных рецепторов, то есть они не сталкиваются ни с какими проблемами, вызываемыми тестостероном: угревой сыпью, жирностью волос, им не нужно делать эпиляцию, у них идеальная кожа. Кроме того, они высокие и стройные, мужской кариотип обусловливает, что у них длинные кости и они выше ростом. И у них никогда нет сомнений в отношении своей половой идентификации – они всегда считают себя женщинами.

– ПОКА НЕ УЗНАЮТ, ЧТО У НИХ ЕСТЬ ЯИЧКИ.

– Да, здесь начинаются сомнения, они спрашивают: «А кто же я тогда, если у меня мужской кариотип?» Тогда я говорю, что ведь он ни у кого на лбу не написан! Иногда я задаю вопрос студентам: «Кто из вас знает свой кариотип?» из всей группы это обычно один человек, изредка два. Его знают очень редко, только если в семье есть генетическое заболевание. Тогда я говорю такой девушке: «Никто не знает, какой у тебя кариотип, и не нужно им это знать».

– «НО У МЕНЯ ЯИЧКИ!» – МОЖНО ВЕДЬ ТАК ОТВЕТИТЬ.

– Когда-то их удаляли, потому что зачем яички, если у нас тут женщина? Но удаление означает необходимость пожизненной гормональной поддержки: нужно принимать лекарства, как делают женщины в менопаузе.

Сейчас от этого отказываются, врачи склонны сохранять яички, потому что организм этой девушки уже научился функционировать с тестостероном и хорошо справляется с ним.

– НО ПОДОБНАЯ СИТУАЦИЯ МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ.

– Часть пациенток говорит: «Ну, раз это так работает, то ладно. У меня мужской кариотип, яички, но я девушка, так что нет проблем». Но часть этого не принимает. Я помню девушку, которая сказала, что чувствует себя женщиной, нравится себе, но не может принять эти яички и хочет их удалить. У нее были проблемы с самоопределением, поэтому она решила поступить так.

Представьте себе девушку, которой 16 лет, она ходит на свидания, думает, куда поступать, планирует карьеру. И внезапно узнает, что у нее мужской кариотип, яички и она бесплодна – ведь матки нет. Девушка не знает, кто она.

– КАК ЭТО ВЛИЯЕТ НА СЕКС?

– Очень сильно, потому что в большинстве случаев у таких девушек короткое слепое влагалище. Часто просто небольшое углубление в полтора – два сантиметра. Конечно, это требует операции, коррекции, которую обычно делают сразу перед началом половой жизни, потому что влагалище надо использовать – если его не растягивать, оно сожмется обратно. Кроме того, есть специальные устройства для расширения влагалища. А иногда оно достаточно глубокое, и операция не нужна, достаточно растягивать.

– ДЕВУШКИ САМИ ПОНИМАЮТ, ЧТО С ИХ ВЛАГАЛИЩЕМ ЧТО-ТО НЕ ТАК?

– Нет, обычно это выясняется во время визита ко врачу, потому что они опасаются даже тампонов, боятся порвать девственную плеву. Если они мастурбируют, то тоже избегают проникновения, но даже если бы делали это, они вряд ли поняли бы, что что-то не так: влагалище заканчивается тупиком, и у них нет ни матки, ни труб.

– ОНИ ЖИВУТ ПОЛОВОЙ ЖИЗНЬЮ?

– Большинство – да. Вопрос, на какого партнера попадешь. Вообще лучше, чтобы он знал. Потому что секс с такой девушкой должен быть осторожным, деликатным – влагалище неглубокое, пенетрация крупным членом может быть болезненной, привести к осложнениям.

– ДЛЯ НИХ СЛОЖНЕЕ ТО, ЧТО У НИХ ЯИЧКИ, ИЛИ ТО, ЧТО ОНИ НЕ МОГУТ ИМЕТЬ ДЕТЕЙ?

– Будучи подростками, они задают себе вопрос: «Кто я?» А будучи зрелыми женщинами, думают о бесплодии. Но ко мне обычно приходят юные девушки, в Центре здоровья ребенка у меня пациенты до 18 лет. Впрочем, это проблема: куда их потом направлять? Не так легко найти специалиста, который будет вести такую пациентку. Например, с синдромом нечувствительности к андрогенам: часть рецепторов работает, часть нет, то есть мы сталкиваемся с органами частично мужскими, а частично женскими, потому что где-то тестостерон сработал, где-то нет. Я говорю о маскулинизированной женщине или о мужчине, который не полностью мужчина.

– С ОЧЕНЬ МАЛЕНЬКИМ ПЕНИСОМ?

– Клинический диагноз «микропенис» – это просто маленький половой член, длиной два – два с половиной сантиметра, что обычно сопровождается гипоспадией, при которой отверстие мочеиспускательного канала находится не на конце пениса, а в других местах, например в паху.

Гонады обычно находятся в паху, мошонка не всегда сформирована, мы наблюдаем такое непонятно что: то ли половые губы, то ли мошонку. Если есть возможность, проводится операция. Но в последнее время все чаще о таких операциях говорят, что они калечат, а не лечат. Нелегко принимать решение об операции в тех случаях, когда от этого не зависит жизнь.

– КАК Я ПОНИМАЮ, У ДЕВУШЕК С СИНДРОМОМ ЧАСТИЧНОЙ НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНДРОГЕНАМ БОЛЬШОЙ КЛИТОР И ОЧЕНЬ НЕБОЛЬШАЯ ГРУДЬ?

– Так может быть, хотя клиническая картина разная и зависит от активности андрогенных рецепторов. Маскулинизирующее действие оказывают те рецепторы, которые активны. Частичная нечувствительность означает, что не все рецепторы работают. Такие рецепторы размещены по всему телу и отвечают за половую идентификацию. С данным нарушением сталкиваются и частично маскулинизированные женщины, и не полностью маскулинизированные мужчины. При полной нечувствительности к андрогенам рецепторы вообще не работают, поэтому получается женщина.

Еще одно нарушение – дисгенезия гонад, то есть аномальное развитие. Может быть так, что обе гонады неправильные, или одна хорошая, а другая нет. Но редко бывает, что одна полностью в норме.

Проблема видна уже у новорожденных, потому что оказывается сложно определить пол. Мы имеем дело с половыми органами ни женскими, ни мужскими. Определяется просто максимально вероятный пол. Решение принимает коллектив врачей: генетики, урологи, эндокринологи. Есть страны, где в документы можно вписать не женский и не мужской пол: Новая Зеландия, Непал, Индия, Германия, несколько штатов в Америке. В Польше так нельзя, зато можно выписать из больницы ребенка как «ребенка». Поэтому мы рекомендуем родителям подождать, когда определение пола требует времени.

– КАК ЧАСТО ОНИ СОГЛАШАЮТСЯ?

– Не очень часто – стыдно же. Первый вопрос, который задают после родов: мальчик или девочка? Еще один аргумент: если не зарегистрировать ребенка, у него не будет номера PESEL[28]28
  Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności (Национальная электронная система учета населения). Что-то вроде российского СНИЛС – уникальный номер каждого гражданина страны, который указан в базе общей информации о гражданах и в личных документах и обеспечивает идентификацию личности. – Прим. пер.


[Закрыть] и пособия. То есть родители не получат свои «500 плюс»[29]29
  «Семья 500+» – это реализуемая в Польше с 1 апреля 2016 года государственная программа поддержки семей с детьми, в рамках которой ежемесячно на воспитание каждого ребенка семье выплачивается по 500 злотых. – Прим. пер.


[Закрыть], мать не сможет оформить декрет. Поэтому если мы выдаем свидетельство, подтверждающее, что ребенок проходит диагностику, его уже можно зарегистрировать, но при этом отложить окончательное оформление регистрации на несколько месяцев. Это позволяет лучше поставить диагноз.

– ИНТЕРЕСНО, ЧТО РОДИТЕЛИ БОЛЬШЕ БОЯТСЯ ОСУЖДЕНИЯ ЗНАКОМЫХ, ЧЕМ ТОГО, ЧТО РЕБЕНОК МОЖЕТ БЫТЬ ОБРЕЧЕН НА ЖИЗНЬ В ЧУЖОМ ТЕЛЕ.

– Я встречала родителей, которые настолько переживают из-за нарушений половых органов ребенка, что говорят: «Мы бы предпочли что угодно, только не это». Я им объясняю, что эта проблема не угрожает жизни, а если бы это была болезнь сердца? Жизнь была бы под угрозой! Но они твердят свое: «Что угодно, только не это».

Нарушения развития половых органов очень стигматизированы. У меня есть пациентки без матки, у которых никогда не будет менструации, но они носят в школу тампоны и прокладки и хвалятся ими. Они хотят быть как другие девочки.

Кроме того, проблема принятия таких нарушений – это в большой степени вопрос чувства вины родителей, особенно матерей. Они часто винят себя, думают, что они такого сделали, что их ребенок так наказан. Некоторые думают, что на это мог повлиять слишком свободный образ жизни. Что это знак. Потому что знаете, когда рождается больной ребенок, все сразу ищут знаки.

У меня была пациентка из маленького городка, которую родители возили к терапевту за сто километров, чтобы никто ничего не знал. С этим связано много проблем.

– ПОЧЕМУ ВЫ ЗАНЯЛИСЬ ДАННОЙ ТЕМОЙ?

– Это вышло случайно. В Центре здоровья ребенка я встретилась с доктором Марией Шаррас-Чапник, которая занималась темой аномалий полового развития и «заразила» меня. Ей нужен был психолог для работы с такими пациентами и их родителями, и я отнеслась к предложению как к вызову и начала учиться, интересоваться. Кроме того, когда у вас есть прямой контакт с пациентами, легче понять проблему. Пока я изучала теорию и сидела над книгами, все было слишком абстрактным. А когда начали приходить пациенты, их родители…

Я расскажу вам еще одну историю девушки с полной нечувствительностью к андрогенам. Врачи думали: удалять ей гонады или нет. И я, как сегодня, помню ее родителей, которые спросили, можно ли заморозить гонады, если решат их удалить.

– ЗАЧЕМ?

– Они хотели получить половые клетки, чтобы у дочери могли быть дети.

– НО ВЕДЬ ЭТО БЫЛА ДЕВУШКА, У КОТОРОЙ ИЗНАЧАЛЬНО БЫЛИ ЯИЧКИ.

– Из них можно было получить сперматозоиды, которые можно было бы использовать для оплодотворения. Но сразу же возникла бы этическая проблема: она была бы матерью или отцом? Биологически матерью быть не может, потому что она донор мужских клеток.

– ЧТО ОНИ СДЕЛАЛИ?

– Удалили, а вот заморозили ли – не знаю. Видите, с какими вопросами приходится сталкиваться. Их понимаешь, только когда встречаешься с пациентами, которые задают вопросы. Иногда эти вопросы наивные, но нам бы и такие в голову не пришли.