Текст книги "Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой"

По мере эволюции усложнение видов потребовало альтернативных стратегий реагирования на опасность (см. Рисунок 1.1), таких как симпатическая нервная система (СНС) и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось[6]6
  Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось – главная нейроэндокринная система, ответственная за поддержание гомеостаза организма, адаптацию к факторам внешней среды и выживание во время стресса. – Прим. ред.


[Закрыть] (или гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, ГГНС). Как и в системе оценки безопасности, тревожный сигнал со стороны лимбической системы приводит к эскалации эмоциональных реакций и реализации поведения, известного как «бой или бегство». СНС опосредованно через гормональные и нейротрансмиттерные пути использует эпинефрин (или адреналин) и кортизол (гормоны стресса), чтобы способствовать мобилизации и движению. Симпатические реакции могут проявляться в виде гнева, враждебности, паники или более тонко – в виде повышенной бдительности или навязчивости. Раздражение или повышенная тревожность могут перерасти в панику или ярость, когда ВНС ищет «кнопку» сброса тревоги и пытается убежать от ощущаемой опасности (Delahooke, 2019).

Примитивный дорсальный вагус выходит из части ствола мозга, отвечающей за вегетативную систему, и иннервирует органы тела, находящиеся под диафрагмой, включая желудок, кишечник и мочевой пузырь. Если лимбическая система – это охранная сигнализация дома (Delahooke, 2019), то дорсальный вагус – это подвал, где коммунальные функции подпитывают инфраструктуру организма, чтобы поддерживать наличие света, тепла и воды. Без метаболической энергии, обеспечиваемой пищеварением, и водного баланса, обеспечиваемого почками и мочевым пузырем, не было бы энергии для подпитки высших процессов нервной деятельности.

Дорсальные вагальные реакции наблюдаются у рептилий – самых ранних позвоночных, вышедших на сушу. Когда рептилия чувствует угрозу жизни, она обездвиживается, надеясь замаскироваться в окружающей среде,

чтобы не быть замеченной. Клинически у человека это может проявляться как эмоциональное отключение, вазовагальное синкопе (обморок), а в экстремальных ситуациях – клиническая диссоциация (см. Рисунок 1.1).

На ранних сроках беременности материнско-плодовая среда неразрывно связывает мать и ее развивающийся плод. Опыт матери в ее собственной жизни, обстоятельства, связанные с зачатием, и чувство безопасности, опасности или угрозы жизни – все это проявляется в реакциях ее вегетативной нервной системы с потенциальным воздействием на развивающуюся ВНС плода.

Эти двунаправленные влияния матери и плода включают в себя огромное количество нейронных, гормональных и иммунных реакций, которые могут сдвинуть взаимозависимые системы от безопасности, здоровья и благополучия в сторону проблем. На протяжении всей беременности мозг плода активно развивает нейронные структуры и коммуникационные пути; это изменяемый шаблон, на который воздействует ранний опыт. Структура и функции центральной и периферической нервной системы чувствительны к изменениям в окружающей среде, которые могут иметь последствия. В любой момент времени в центральной нервной системе возникает своеобразный сложный «танец», где нейробиологическая «хореография» управляется в рамках лимбической системы, передающей сигналы тревоги.

Нервные клетки (или нейроны) и другие клетки мозга объединяются в сети, которые многократно активируют и повышают эффективность друг друга (Hebb, 1949). Эти клетки мозга образуют узнаваемые структуры (например, кору головного мозга и лимбическую систему), и они постоянно обмениваются информацией, используя энергию, поставляемую электрическими и гормональными влияниями. Когда нейрон функционирует, на него воздействуют многочисленные силы.

К 9 неделям после зачатия дорсальная часть блуждающего нерва появляется в стволе головного мозга плода, что делает его первой и самой примитивной системой вегетативных реакций. Между 16 и 20 неделями беременности начинаются движения плода, и для реагирования на внутриутробные стрессы становится доступной СНС. Квиклинг (соответствующее название) возникает, когда беременная женщина распознает первые, едва уловимые признаки движения плода. Наконец, после 23 недель беременности вентральные вагальные нейроны начинают миелинизироваться, значительно увеличиваясь после 30 недель беременности (Porges & Furman, 2011). Это подготавливает новорожденного к участию в социальном поведении, включая вокализацию, жестикуляцию, сосание и долгожданную улыбку.

В богатой сенсорной внутриутробной среде ребенок получает непрерывную обратную связь от своей собственной среды, а также от внешней среды, маточно-плацентарного блока и более широкого мира, исходящего из опыта матери. В третьем триместре (> 24 недель) кожные сенсорные рецепторы проецируются в соответствующие зоны мозга, и плод, если он рождается раньше срока, может различать приятные и неприятные прикосновения (Olausson и др., 2002). Наконец, формируется восьмой черепной или слуховой нерв, и у малыша развивается избирательное предпочтение звуков, таких как сердцебиение и голос матери (Weinstein, 2016).

Эти сенсорные способности закладывают основу для поведения привязанности после рождения. Например, плоды предпочитают детские стишки, которые поет их собственная мать, а не другой человек (DeCasper, Lecanuet, Busnel, Granier-Deferre, & Maugeais, 1994). Согласно Marlier, Schaal и Soussignan (1998), новорожденные с большей вероятностью повернутся в сторону запаха амниотической жидкости собственной матери, а не другой женщины. Новорожденные также предпочитают запах тех продуктов, которые их мать ела во время беременности (Schaal, 1998).

В начале первого триместра беременности сердце ребенка начинает биться (Kirby, 2007) и сенсибилизируется нейротрансмиттерами, поступающими в ПНС (например, ацетилхолин) и СНС (например, эпинефрин). По мере развития беременности акушеры следят за благополучием плода, используя как биофизический профиль, так и частоту сердечных сокращений, которые отражают целостность ВНС плода. Для беременной женщины, находящейся в группе риска, или роженицы частота сердечных сокращений малыша и вариабельность сердечного ритма являются бесценными индикаторами благополучия (Robinson, 2008).

В оптимальной зоне со здоровой матерью и плодом с хорошей вариабельностью сердечного ритма вегетативная нервная система ребенка транслирует внутреннее чувство безопасности и благополучия. С точки зрения поливагальной теории здоровый плод со стабильным сердечным ритмом и хорошей его вариабельностью автономно безопасен, устойчив и способен адаптироваться к меняющимся вызовам в материнско-плодовой среде.

Когда благополучие ребенка под угрозой, у него активизируется симпатическая система, и частота сердечных сокращений увеличивается. Когда возникает тяжелая и потенциально смертельная брадикардия плода, которая не восстанавливается после типичных мероприятий по восстановлению сердечного ритма, возникает острая необходимость в немедленном родоразрешении. Теперь перегруженная вегетативная нервная система плода возвращается к дорсальному вагальному влиянию для защиты плода путем минимизации метаболических потребностей посредством отключения тех видов деятельности, которые не являются жизненно важными для немедленного выживания, например пищеварения.

Биофизический профиль, используемый после 24 недель беременности, сочетает в себе отслеживание частоты сердечных сокращений ребенка и пять ультразвуковых измерений с целью оценки благополучия плода (Manning, Morrison, Harman, Lange и Menticoglou, 1987). Частота сердечных сокращений, дыхание плода, диафрагмальные движения, шевеления и мышечный тонус – отражение целостности его ВНС. Хорошая вариабельность сердечного ритма прогнозирует способность малыша управлять постоянно меняющейся материнской окружающей средой. Это отражение устойчивости его вегетативной нервной системы.

Основными гормональными регуляторами и эффекторами раннего опыта как пренатально, так и после рождения, являются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (ось ГГН) и система окситоцина/вазопрессина. Гипоталамус, расположенный в лимбической системе, регистрирует нарушение или метаболический стресс и вырабатывает кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), который дает сигнал передней доле гипофиза для выработки и выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ) (см. Рисунок 1.2). АКТГ направляется к надпочечникам, где он стимулирует выработку кортизола. Слишком большое количество кортизола может привести к чрезмерной стимуляции лимбической системы, и без того подверженной нагрузкам, что приводит к гневу, раздражительности или даже приступам ярости; слишком малое количество кортизола в момент метаболического стресса сигнализирует об угрожающей жизни опасности для системы.

Рис. 1.2 Основная гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось.

Использовано с разрешения в рамках Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 https:/7commons.wikimedia.org/wiki/File: HPA_Axis_Diagram (Brian_M_Sweis_2012). png

В стабильном состоянии кровообращение беременной матери и плацента защищают плод от чрезмерных скачков уровня кортизола. Уровни КРГ, обнаруженные в материнской циркулирующей крови, приближаются к уровню, наблюдаемому только во время индуцированного стресса. Обычно периферическое производство кортизола подавляет КРГ по принципу отрицательной обратной связи. Во время беременности кортизол стимулирует выработку КРГ матерью. Кортизол может проникать через плаценту к плоду, но 11-гидроксистероиддегидрогеназа второго типа, фермент, содержащийся в плаценте, деактивирует кортизол до его неактивной формы – кортизона. Этот фермент активен на протяжении почти всей беременности, защищая плод от перегрузки кортизолом, но его уровень резко снижается ближе к сроку родов, позволяя передавать материнский кортизол. Материнский кортизол стимулирует выработку и высвобождение сурфактанта. Сурфактант играет ключевую роль в созревании легких для развивающегося плода и в его подготовке к вступлению в фазу дыхания атмосферным воздухом (Sandman, Davis, Buss и Glynn, 2011).

Гормональные пути окситоцина и вазопрессина также развиваются в период вынашивания плода. Оба эти вещества являются белковыми молекулами, которые связаны с поведением, направленным на обеспечение безопасности. Эволюционно вазопрессин появился первым и играет важную физиологическую роль в метаболической адаптации к стрессовой среде. Вазопрессин может способствовать как симпатической активации, так и оцепенению или иммобилизации, сходными с крайними проявлениями активности дорсальной вагальной системы. Окситоцин, широко известный как гормон любви, появился позже и способствует социальной вовлеченности, аффилиации и парным связям (Carter, 2017).

Оба гормона синтезируются и хранятся глубоко в центральной нервной системе в гипофизе, расположенном рядом с гипоталамусом. Фетальный путь окситоцина чрезвычайно чувствителен к материнско-плодовой среде и может быть связан с передачей из поколения в поколение раннего материнского жизненного стресса (Toepfer и др., 2017). Последствия этого огромны, поскольку мы начинаем понимать, что все являемся совокупностью опыта наших предыдущих поколений.

Плод, теперь уже младенец, рождается и начинает дышать. Пуповина перерезана, что устраняет зависимость от плаценты и продолжает переход от предыдущей схемы кровообращения плода в обход легких к кровообращению новорожденного. Как только ребенок продолжает дышать с сильным криком, кровь, которая возвращается к сердцу от тела, поступает в легкие за кислородом и возвращается в левую часть сердца для перекачки к мозгу и жизненно важным органам. Здорового младенца кладут на материнскую грудь, где диада начинает работу над своеобразным «танцем» сонастройки и социальной вовлеченности. По мере того как диада продолжает свою работу по социальному вовлечению, ведущую к социальной связанности и безопасности, система становится итеративной и самоподкрепляющейся.

В течение первого часа после рождения тело и грудь матери заменяют плаценту и матку в качестве регуляторов для младенца. Эволюционно обусловленная экологическая ниша для здорового новорожденного – это нахождение «кожа к коже» с матерью, когда мать насыщает чувства новорожденного. Ее кожа обеспечивает сенсорную импульсацию и регуляцию температуры; ее грудь обеспечивает младенцу грудное молоко, удовлетворяя его ощущения от вкуса и запаха питания; ее мягкий голос и просодия стимулируют слуховую систему. Уровень окситоцина в организме матери резко возрастает, когда младенец прижимается к ее коже. Собственная вегетативная нервная система матери и чувство безопасности обеспечивают ей защиту. Вегетативная нервная система младенца резонирует с трансляцией безопасности от матери, когда они оба успокаиваются и приходят в норму после необходимой симпатической активации, сопровождающей схватки и роды (Phillips, 2013).

Согласно Филлипсу (2013), здоровый новорожденный, находясь на коже матери, ищет грудь и сосок матери в определенной, хорошо документированной последовательности из девяти этапов в течение первого часа, начиная с крика при рождении. Новорожденный продолжает ползти к груди матери, делая серию коротких толчков, продвигаясь к ее соску. Наконец, он знакомится с соском и сосет грудь (Widstrom и др., 1990).

Прикладывание новорожденных к коже матери после рождения связано как с краткосрочными, так и с долгосрочными преимуществами. Матери, которые держат своих детей «кожа к коже», демонстрируют большую уверенность в обращении со своими детьми в роддоме, также они дольше кормят грудью. Их младенцы обладают лучшей саморегуляцией в возрасте одного года, чем дети, которых разлучили с матерью при рождении (Bystrova и др., 2009).

В течение следующих нескольких дней, по мере того как мать и дитя лучше знакомятся друг с другом, способность новорожденного к социальному взаимодействию возрастает. В хорошо регулируемой диаде количество молока у матери увеличивается, чтобы удовлетворить потребности малыша в жидкости и питании. Используя информацию от всех своих органов чувств, мать и ее новорожденный регулируют друг друга, вследствие чего их социальная активность увеличивается. Со временем, по мере развития социальной активности, возникает социальная связанность. Со временем социальная связанность матери и ребенка приводит к формированию отношений привязанности, которые являются ключевым фактором для укрепления здоровья и благополучия на протяжении всей жизни.

«Самые лучшие дети – это те, с которыми ничего не случается».

NEONATOLOGIST, 2018

При большинстве беременностей привязанность развивается по мере того, как беременная женщина и ее ребенок развивают биологически заложенные ожидания внутриутробного взаимодействия матери и плода: мать знакомится с ним, разрабатывает ментальную модель, знает паттерны движения и начинает чувствовать связь. К моменту восприятия матерью движений плода, которое обычно происходит на 16–20 неделе беременности, она начинает привязываться к своему ребенку (Ammaniti и Gallese, 2014).

Плод, который становится младенцем, зависит от матери во всем, что касается всех форм укрытия и заботы, поскольку социальная активность наступает уже после родов. Как правило, мать и ее ребенок нуждаются только друг в друге. Однако некоторые дети из-за трудностей в процессе родов и схваток либо сложного перехода от внутриутробной среды во внешний мир, вследствие ранних проблем в развитии органов или преждевременных родов требуют дополнительной поддержки. Для этих пар «мать-ребенок» биологические ожидания, связанные с физической и эмоциональной близостью чуткого и внимательного ухаживающего лица, с которым выстраивается тонкая «хореография» взаимодействия и условной отзывчивости, не удаются. Ожидаемый переход биологически обусловленной экологической ниши из утробы матери к материнской груди нарушается. Для некоторых это нарушение будет кратковременным и продлится всего несколько часов. У других этот процесс прерывается на дни, недели или месяцы.

Здоровый новорожденный реагирует на любую разлуку с матерью чувством опасности и симпатически активизируется плачем, учащенным сердцебиением и возбуждением. Настроенная и чувствительная мать, распознав крики новорожденного об опасности и одиночестве, инстинктивно успокаивает и утешает его до тех пор, пока младенец не вернется в безопасное место. Однако если мать транслирует собственное чувство опасности либо угрозу жизни из-за состояния здоровья, трудностей беременности, родов или истории раннего неблагополучия, крики ребенка могут остаться без внимания. Со временем он перестает плакать и может замолчать в состоянии дорсального вагального отчаяния.

Родители, которые неожиданно разлучаются со своими детьми, часто испытывали предшествующие стрессы во время зачатия и беременности, такие как бесплодие, преждевременные роды или госпитализация по причине осложнений со стороны здоровья матери или вследствие ранее существовавших заболеваний. Для госпитализированных младенцев таятся опасные моменты, поскольку они переживают разлуку с родителями, общение с многочисленными ухаживающими лицами, непредсказуемость окружающей обстановки: свет, звуки, неприятные прикосновения или боль (Sanders & Hall, 2018). Многие дети рождаются уже на 6 месяце беременности (23–24 недель), когда незрелая архитектура их мозга и функции нервной системы подвергают их риску возникновения краткосрочных и долгосрочных проблем с развитием. Недоношенные дети часто рождаются во время критических фаз развития мозга, которые потенциально могут быть изменены в результате воздействия окружающей среды, такой как отделение интенсивной терапии новорожденных, которая бросает вызов пределам приспособляемости вегетативной нервной системы. Для других пар родителей и младенцев создать основу для потенциальных нарушений могут такие изменения внутриутробной среды, как внутриутробное воздействие опиатов.

«Недоношенный ребенок – это не неадекватный полноценный организм, а хорошо оснащенный, компетентно адаптированный организм, надлежащим образом функционирующий на своем этапе и в определенной среде. Внезапно младенец оказывается в совершенно иных условиях, переход к которым необратимо запустил функционирование подсистемы в среде, лишь в малой степени соответствующей его ожиданиям».

ХАЙДЕЛИЗ АЛС, 1982

В хорошо работающей системе «родитель-младенец» родитель и младенец наслаждаются друг другом, когда они сражаются и парируют в своем развивающемся и все более удовлетворяющем взаимодействии. Однако существует множество проблем для недоношенных детей и тех, кто за ними ухаживает, поскольку эволюционные ожидания обеих сторон нарушаются. Новаторский психолог по развитию Хайделиз Алс (1982) признала как уязвимые, так и сильные стороны недоношенного ребенка. В то время как Порджес начинал свою раннюю работу по изучению вариабельности сердечного ритма в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), Алс разработала синаптическую теорию, чтобы помочь клиницистам и родителям понять нейроразвитие недоношенного ребенка. С самого рождения младенцы ищут своих воспитателей, и, по мере взросления, с ростом бдительности и интерактивных возможностей, они устанавливают связь с воспитателем, который ласково вознаграждает их за социальную активность и взаимодействие. В синактной теории, как и в поливагальной теории, вегетативная нервная система является центральным звеном и ключевым фактором, определяющим другие телесные системы. В этой теории вегетативная нервная система располагается в центре четырех конусов интегрированных телесных систем, включая моторную систему, организацию состояния и внимание/взаимодействие. В любое время эти взаимодействующие подсистемы могут быть включены во внешнюю среду, которая не соответствует потребностям недоношенного ребенка.

Например, чувствительность кожи формируется уже на ранних сроках беременности, первоначально вокруг рта и лица, а затем последовательно распространяется на руки, гениталии и подошвы ног. Плод получает непрерывную кожную обратную связь от амниотической жидкости и границ матки. Это отражается в размере сенсорной коры головного мозга, обслуживающей эти самые ранние иннервированные участки кожи. При обычных родах новорожденный попадает непосредственно из богатой сенсорной среды утробы матери к ее груди. И все же, несмотря на то, что эволюционное значение этих схем иннервации очевидно, недоношенный младенец чаще всего переходит из амниотической жидкости и утробы на открытый теплый стол для новорожденного, где его стабилизирует медицинская команда, а затем он помещается в инкубатор для транспортировки в отделение интенсивной терапии. Здесь недоношенные дети проводят значительное время в инкубаторе. В идеале время, проведенное вне инкубатора, включает в себя уход со стороны родителей по принципу «кожа к коже» («кенгуру»). Во время ухода по типу «кенгуру» младенец прикладывается непосредственно к коже родителей, обычно к груди, для вегетативной регуляции, тепла и питания. Уход «кожа к коже» называют уходом «кенгуру», поскольку младенец похож на кенгуренка – детеныша Джоуи, который ползет к материнской сумке за тем же.

До этого дети часами получали питание и регуляцию за счет материнского кровообращения и непосредственно внутриутробной среды. Теперь потребности ребенка в температурном режиме, респираторной поддержке, питании и вегетативной регуляции удовлетворяют условия и технологии отделения интенсивной терапии. Применение синактной теории к современному отделению интенсивной терапии заставило Алс разработать программу индивидуального ухода за новорожденными с учетом особенностей развития, а также программу оценки (NIDCAP). NIDCAP – это основа для ухода в современном отделении интенсивной терапии, основанная на синактной теории, которая признает проблемы, связанные с удовлетворением биологически заложенных потребностей в уходе и социальной активности, признавая при этом необходимость технологической поддержки. В современном отделении интенсивной терапии выживание младенцев, ранее считавшихся нежизнеспособными, весьма реально, но за выживание приходится платить, поэтому краткосрочные и долгосрочные заболевания остаются существенной проблемой.

В отделениях реанимации и интенсивной терапии, принявших NIDCAP, уход основан на взаимоотношениях, признающих приоритет пары «родитель-младенец» в качестве естественной экологической ниши для младенца. NIDCAP – это «профессиональный альянс, поддерживающий увлеченность родителей своим ребенком и нейробиологически обоснованные ожидания ребенка в отношении заботы от семьи» (Als и Gilkerson, 1997, р. 178). Признавая поведение ребенка как его язык, NIDCAP предлагает семье и профессиональным воспитателям проводить постоянную оценку того, что именно ребенок говорит своим поведением, где он находится, в чем его сильные стороны, в чем его уязвимые места, а также то, какую поддержку он может получить от окружающих заботливых взрослых.

Инструмент оценки поведения NIDCAP документирует стресс и саморегулирующее поведение в вегетативной, двигательной, организационной и интерактивной/отвечающей за внимание подсистемах. Эти вегетативные состояния являются зеркальным отражением состояний вагальной безопасности с точки зрения поливагальной теории: саморегуляция, симпатическая активация и дорсальная вагальная иммобилизация/стресс. Недоношенный младенец, который комфортно отдыхает в положении «кожа к коже» на груди матери со стабильным дыханием и хорошим цветом кожи, находится в состоянии вентрального вагального тонуса и ощущает безопасность. Когда младенца перемещают с груди матери в инкубатор, он симпатически активизируется, и у него может возникнуть тахикардия при повышенной нецелевой двигательной активности. Если таким младенцам потребуются все имеющиеся у них ресурсы, чтобы справиться с разлукой с матерью, они могут в конечном итоге испытать истощение и коллапс в состоянии дорсальной вагальной иммобилизации.

Недоношенный младенец, который комфортно отдыхает в положении «кожа к коже», находится в состоянии вентрального вагального тонуса.

Поливагальная теория признает нейроцепцию безопасности, опасности или жизненной угрозы. Индивидуальный развивающий уход – это шаблон для ухода, который связывает распознаваемое поведение с лежащим в его основе вегетативным нейроцептивным состоянием (Als, 1982).

Неонатологи и другие медицинские работники, оказывающие помощь новорожденным, также все больше признают и подтверждают отношения с родителями как основные отношения по уходу за младенцами, находящимися на стационарном лечении. Концептуальное преобразование отделения интенсивной терапии для новорожденных (ОИТН) в отделение интенсивного родительства для новорожденных (ОИРН) включает в себя «воссоединение семьи и ребенка в качестве первоочередной задачи» (Hall и др., 2017, стр. 1261). Модель ОИРН также предполагает полное партнерство семьи и персонала для совместной работы по устранению медицинских проблем ребенка и фундаментальных нарушений связанности, которые происходят, когда мать и ее младенец разлучены после рождения (Hall et al., 2017). Признание нарушений связанности в качестве травмы закладывает основу для интеграции поливагально-информированного ухода в ОИРН, который учитывает отношения младенцев и их семей (Sanders и Hall, 2018; Sanders, 2018).