Текст книги "Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой"

Матери, пережившие злоупотребление опиоидами или зависимость от них, часто имеют хронические нарушения социальных связей в раннем детстве. В отсутствие состояния вентральной вагальной безопасности реализуются дезадаптивные стратегии преодоления, направленные на выживание. Если посмотреть на это через призму нейроцепции, опиоидная зависимость отражает состояние вегетативной нервной системы при хронической симпатической активации или дорсальной вагальной иммобилизации (дорсального вагального тонуса). Вентральное вагальное удовольствие (состояние вентрального вагального тонуса), обычно испытываемое при социальной вовлеченности и связанности, отсутствует, и на смену ему приходит стремление к удовольствию от всплеска дофамина, связанного с употреблением опиоидов.

Количество рецептов на опиоиды, выписанные беременным женщинам, удвоилось с 2005 по 2009 год (Gomez-Pomar и Finnegan, 2018). Шестьдесят восемь процентов младенцев, чьи матери принимали хронически опиоиды, испытывают неонатальный абстинентный синдром (НАС) – совокупность физических и поведенческих симптомов, отражающих абстиненцию вследствие внутриутробного воздействия опиоидов (Gomez-Pomar и Finnegan, 2018). Младенцы, подвергшиеся воздействию опиоидов, часто бывают раздражительными, с чрезмерным плачем, нарушениями сна, плохим питанием, рвотой или диареей. У наиболее тяжело пострадавших новорожденных могут наблюдаться судороги.

Финнеган и его коллеги (1975) разработали систему оценки неонатальной абстиненции. Оценка по шкале Финнегана помогла медицинским работникам определить, какие младенцы, подвергшиеся воздействию опиатов, нуждаются в лечении морфином. Детей часто лечили морфином для стабилизации состояния и постепенной отмены опиатов. После начала лечения морфином младенца обычно поддерживали на нем. Госпитализация часто затягивалась на несколько недель. В клинике ребенка регулярно будили по расписанию для оценки его состояния и режима дозирования морфина. Основными лицами, ухаживающими за младенцем, обычно были сотрудники больницы. Уход за ребенком со стороны матери и семьи часто был прерывистым и кратковременным. Классическое лечение пары «мать-ребенок», пострадавшей от употребления опиатов, заменяло морфином врожденные способности матери к корегуляции.

Гроссман и его коллеги (2017) описали подход «еда, сон, консультация» как вмешательство, которое поощряет мать или основного опекуна в качестве лечения для ребенка, настоятельно рекомендуя постоянное присутствие родителей или семьи с новорожденным. При поддержке со стороны опытных медицинских работников члены семьи обеспечивают полный уход за ребенком. Дозы морфина используют периодически, только если ребенок не может есть, спать или быть утешенным с помощью нефармакологических вмешательств и поддержки. Приоритет отдается отношениям между родителями и ребенком. Персонал служит фоном, а родитель является экспертом по вопросам, связанным с ребенком. Гроссман сообщил о результатах лечения пары «мать-ребенок» с помощью подхода «еда, сон, консультация». Количество дней госпитализации и дозы морфина значительно сократились по сравнению с исторически принятыми подходами. Показатели грудного вскармливания при выписке значительно увеличились (Grossman и др., 2017).

Когда больницы используют подход «еда, сон, консультация», персонал оказывает поддержку родителям, злоупотребляющим опиоидами, в качестве обеспечивающих безопасность ухаживающих лиц. Когда нейроцепция матери, злоупотребляющей опиоидами, осознает уважение и поддержку, ее находящаяся в состоянии дисрегуляции ВНС успокаивается. По мере того как она начинает испытывать вентральное вагальное чувство безопасности и защищенности, ВНС ее новорожденного отвечает ей тем же. Чувство самоэффективности у матери возрастает и приводит к повышению у нее чувствительности и настроенности по отношению к своему новорожденному, чья ВНС часто симпатически активирована в результате эффектов отмены опиоидов, поступавших во внутриутробном периоде.

В главе 2 мы обсудим первый год после рождения и то, как родительская среда становится для ребенка второй утробой матери, регулирующей новорожденного и маленького ребенка, способствуя безопасности, защищенности, связанности, а со временем – и надежной привязанности.

Глава 2
Безопасность, спокойствие и надежность: родительская среда как вторая матка

Матка во внутриутробном периоде обеспечивает для плода регулирование питания, гидратации, температуры и сдерживание стресса. С момента рождения и до раннего детства родительское окружение является второй утробой, которая берет на себя эти регулятивные функции, способствуя здоровью и благополучию ребенка в раннем возрасте. Эволюция подготовила млекопитающих к переходу этих регуляторных функций из внутриутробной во внеутробную среду по мере того, как развивались способности к социальной активности.

В своей фундаментальной серии «Привязанность и потеря», впервые опубликованной в 1969 году, Боулби подробно описал развивающиеся отношения привязанности в диаде «мать-младенец». По теории Боулби, поведение младенца или ребенка, стремящегося к близости, инстинктивно. Поведение является продуктом «генетической одаренности и окружающей среды» с целью обеспечения «максимальных шансов на выживание», что требует «хорошего баланса между стабильностью и лабильностью» (Bowlby, 1982, стр. 38).

Боулби (1982) также включил диадические отношения матери и младенца в «среду эволюционной адаптации» (стр. 50), описывая психологическую конструкцию, которая включает в себя биологические и физиологические события. Как заметил Боулби, «ни одна особенность морфологии, физиологии и поведения вида не может быть понята или даже обсуждена разумно, кроме как в связи со средой эволюционной приспособленности этого вида» (стр. 64).

В этой среде мать и младенец участвуют в серии инстинктивного поведения с целью достижения и поддержания близости по отношению друг к другу. Благодаря этому взаимодействию они способны организовать информацию о своем мире в предсказуемые схемы или карты. По мнению Боулби (Bowlby, 1982), эти самоорганизующиеся системы включают анатомические и физиологические структуры, а также системы контроля, которые организуют и направляют поведение обоих членов. Наконец, «в условиях адаптированности все поведение, как правило, имеет эффекты, которые способствуют выживанию особи и/или ее родственников» (стр. 49).

Боулби (1982) расширил понятие поведения, направленного на поиск близости, признавая, что воспринимаемые младенцем реакции интернализируются и формируют его психику через его внутреннюю рабочую модель, полученную из его опыта общения с фигурой привязанности. Костелло (2013) описывает внутреннюю рабочую модель как «своего рода систему руководства, которая говорит нам, что делать и чего ожидать, когда мы находимся с другим человеком. Это сценарии социального взаимодействия» (стр. 85). Специалист по неврологии развития, психотерапевт и аналитик Аллан Шор (1996), предположил, что «самоорганизация развивающегося мозга происходит в контексте другого «я», другого мозга», (стр. 60). Более того, это устойчивое созревание «зависит от опыта» (Schore, 2014, стр. 1). Шор ссылается на межличностную нейробиологию, чтобы описать, как роль взаимодействия матери и младенца в среде эволюционной адаптации способствует либо препятствует появлению саморегулирующей роли правого полушария. В отличие от других органов и систем тела лишь небольшая часть развития и созревания мозга происходит в утробе матери. Сердце, легкие и почки – важнейшие висцеральные органы, необходимые для выживания вне утробы матери, и они обычно достаточно зрелые к моменту рождения. Доббинг (1973) отметил экспоненциальное увеличение массы мозга, его объема, организации и миелинизации[7]7
  Миелинизация – процесс образования билипидного миелинового слоя вокруг аксона. Данный процесс обеспечивает в дальнейшем быструю передачу информации, необходимой для когнитивной, поведенческой, эмоциональной функций. Миелинизация начинается во время эмбрионального периода и продолжается после рождения. – Прим. ред.


[Закрыть] с момента родов до 18–24 месяцев.

Анатомические, а также структурные и функциональные нейровизуализационные исследования подтверждают доминирование правого полушария в раннем младенчестве и детстве как места расположения эмоционального мозга, структур, отвечающих за аффективную регуляцию и отношения привязанности (Trevarthen, 1996). Порджес признал доминирование правого полушария мозга в обработке эмоций и соответствующую латерализацию вентрального вагального ядра в Nucleus ambiguus, получающего входящую импульсацию от правой миндалины. Порджес, Дуссард-Рузвельт и Майти (1994) подробно описали функции правой стороны мозга в регуляции гомеостаза и модулировании физиологического состояния в ответ как на «внутренние (т. е. висцеральные) и внешние (т. е. от окружающей среды) обратные связи, потенциально допуская, что контроль других функций может развиваться со стороны левой части мозга» (стр.175). Они отметили, что «эта асимметрия отражает уникальные эволюционные требования млекопитающих с их длительным периодом зависимости младенцев от зрелых особей» (стр. 175).

Социальная активность и социальная связанность служат предпосылками для эволюции системы привязанности. Первые исследователи, включая Боулби и Робертсона, описывали и документировали то, что они видели в типичных и нетипичных взаимодействиях. Ученица Боулби, психолог Мэри Эйнсворт, развила и расширила теорию Боулби о стремлении к близости, не ограничиваясь только физической близостью, и включила в нее эмоциональную близость и доступность. В результате теоретические исследования подчеркнули материнское поведение и коммуникацию в диаде матери и младенца. Для оценки такого поведения и реакции младенца Эйнсворт разработала и утвердила так называемую парадигму странной ситуации.

Парадигма «странная ситуация» оценивает модели привязанности, изучая поведение (поиск близости) в сравнении с исследовательским поведением с фигурой привязанности и незнакомцем. В оригинальной работе Эйнсворт (1978) были зафиксированы три основных модели привязанности, а четвертая была позже добавлена Мэйн и Соломон (1990). Три первоначальных модели привязанности были следующими. 1. Безопасная: младенец, который стремится к близости с фигурой привязанности и легко успокаивается после ее возвращения. 2. Избегающая: младенец, который не испытывает особой потребности в близости или утешении после возвращения. 3. Резистентная: младенец, который проявляет сильные эмоции при разлуке, но нелегко успокаивается после возвращения.

Развитие видеотехнологий переместило изучение поведения младенцев от эмпирических наблюдений к основанным на гипотезах научным исследованиям взаимодействия младенцев «лицом к лицу» с измеряемыми результатами. Используя видеоанализ, Мейн далее определил четвертую модель привязанности и назвал ее дезорганизованной: младенец демонстрирует сочетание стратегий безопасности/избегания/резистентности, которые образуют бессвязное целое. Хотя цель распознавания моделей заключалась в том, чтобы указывать на защитные факторы или факторы риска, а не на диагностические категории, дезорганизованный паттерн чаще всего ассоциируется с более поздним развитием психопатологии (Веепеу, 2017).

«Единственным наиболее распространенным фактором для детей, которые развивают устойчивость к внешним воздействиям, является наличие по крайней мере одних стабильных и преданных отношений с поддерживающими родителями, опекунами или другими взрослыми. Эти отношения обеспечивают индивидуальную отзывчивость, опору и защиту, которая оберегает детей от сбоев в развитии».

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА (CENTER ON THE DEVELOPING CHILD)

По данным Pew Research Center (2015), около двух третей (69 %) всех детей в возрасте до 18 лет живут с двумя родителями; одна четверть (26 %) живут с одним родителем, и очень немногие (5 %) живут без родителей. В данных Pew Research под родителем понимается взрослый человек, который может быть биологическим или приемным родителем, а также супругом или партнером биологического или приемного родителя. Все меньшее число родителей состоит в браке. Чернокожие дети и дети, чьи родители имеют более низкий уровень образования, реже живут с двумя родителями. Исследовательский центр Pew Research Center (2015) также отмечает снижение числа детей, живущих в традиционных семьях с двумя родителями в первом браке. Обсуждение привязанностей и благополучия ребенка во многих семьях, которые в настоящее время распространены, констелляций воспитателей в нашей стране, выходит за рамки нашей книги. Хотя взрослые, ухаживающие за детьми, могут различаться по демографическим факторам, включая семейное положение, пол, возраст, сексуальную ориентацию, биологическое родство с ребенком, уровень образования, экономическое положение и другие, именно стабильность и качество отношений по уходу в наибольшей степени влияют на развитие и благополучие детей (Center on the Developing Child). Хотя традиционная мудрость, возможно, ранее утверждала преимущества воспитания биологическим родителем, Раби и др. (2017) сообщают, что репрезентация привязанности у приемных родителей с большей вероятностью имеет «автономные (безопасные) душевные состояния». Три четверти (75 %) родителей, которые усыновляют детей на международном или национальном уровне, классифицируются по опроснику «Взрослая привязанность» как имеющие надежную привязанность, что превышает типичный показатель 55–60 % в общей популяции (стр. 4).

Браун и Шампань (2014) провели обзор литературы о специфической роли отцовской заботы в здоровье и благополучии их потомства. Они определили три потенциальных механизма, посредством которых отцовская забота влияет на развитие: 1) прямая отцовская забота о потомстве; 2) эпигенетические отцовские вариации, передающиеся потомству, и 3) влияние отцовской заботы на материнскую заботу. Полученные данные позволяют предположить схожее поведение в основном у бипарентальных (двуродительских) видов млекопитающих, заботящихся о потомстве, таких как прерийная полевка. В целом матери и отцы имеют схожий поведенческий репертуар за исключением лактации и кормления. Однако их интерактивные стили предполагают более энергичное и игривое поведение между отцами и их потомством по сравнению с матерями.

Основываясь на различиях, отмеченных в бипарентальных видах, Вершурен (2020) указывает, что «преобладающее внимание к матери как к фигуре привязанности <в исследовательской литературе>, вероятно, находится под влиянием общества и культуры, сформировавших раннюю теорию Боулби» (стр. 105). Вершурен (2020) говорит, что один из способов изучения роли отца заключается в поиске того, чем эта роль отличается от роли матери:

«В частности, функция привязанности “безопасное убежище”, относящаяся к обеспечению комфорта и успокоения, когда ребенок испытывает стресс или расстроен, может быть более заметной у матерей. И напротив, функция привязанности – “надежная база”, подразумевающая обеспечение поддержки и поощрения, когда ребенок исследует более широкую социальную и несоциальную среду, может быть более типичной для отцов», (стр. 107)

Вершурен (2020) дает нам еще одну причину для того, чтобы сосредоточиться на функциях «безопасного убежища» и «надежной базы». Она предлагает, что, если переключить наше внимание с рассмотрения разного влияния, которое оказывают матери и отцы на развитие ребенка, к рассмотрению дифференцированного воздействия функций «безопасного убежища» и «надежной базы», мы можем выйти за рамки биологических и социальных гендерных конструкций и оценить широкое разнообразие современных семейных конфигураций. Хотя мы все еще ссылаемся на отношения между матерью и ребенком, описания отношений в этой книге также рассматривают отношения между ребенком и неродным родителем, а также другими важными для ребенка людьми.

Порджес (2015b) утверждает, что «функционально игра – это нейронное упражнение, в котором сигналы, запускающие нейроцепцию, чередуются между опасностью и безопасностью» (стр. 3). Он указывает на игру типа «подгляди за мной», в которой мать слегка пугает своего ребенка, исчезая и внезапно появляясь вновь. «Игра заканчивается, когда мать использует просодический голос с теплым выражением лица, чтобы успокоить испуганного младенца» (стр. 4). Порджес теоретизирует, что альтернативное стимулирование реакций «бой или бегство» и последующее их успокоение с помощью просодической речи и дружелюбного выражения лица формирует устойчивость, направляя ребенка к практике перехода туда и обратно между этими двумя состояниями путем неоднократного обращения к вентральному вагальному состоянию для регулирования симпатической реакции «бой или бегство».

Пакетт (2004) обобщает исследования в этой области: «Мужчины, похоже, имеют тенденцию возбуждать, удивлять и на мгновение дестабилизировать детей; они также склонны поощрять детей к риску и в то же время обеспечивают их безопасность и защищенность, что позволяет детям научиться быть смелее в незнакомых ситуациях, а также постоять за себя» (стр. 193). Таким образом, с с точки зрения привязанности отец, который играет в «подгляди за мной» и в подобные игры с чередованием испуга и успокоения, функционирует как надежная база, с которой ребенок может безопасно исследовать внешний мир. Как считает Вершурен, роль безопасного убежища либо роль надежной базы может выполнять любой воспитатель независимо от своего пола.

Основываясь на наблюдениях Бразелтона и его коллег, Тропик (2007) уточнил цель диады матери и младенца как взаимность. Он использовал видеомикроанализ для документирования паттернов взаимодействия как в естественных, так и в экспериментальных условиях. Эксперимент «Неподвижное лицо» описывается параллельно со «Странной ситуацией» Эйнсворт у младенцев в возрасте 3–4 месяцев. В случае с «Неподвижным лицом» мать смотрит в лицо своему младенцу и взаимодействует с ним типичным образом в течение 2 минут. Затем она отворачивается, а когда возвращается в поле зрения младенца, то принимает маску, похожую на неподвижное лицо, не показывая никакой реакции. В это время хорошо регулируемый младенец становится все более расстроенным, поскольку он пытается привлечь внимание матери и увидеть ее участие. Наконец, спустя еще 2 минуты, мать резко возвращается к своему прежнему интерактивному стилю. Здоровый младенец, заметив, что мать вернулась к нему, снова начнет взаимодействовать, плавно возвращаясь к своему обычному интерактивному стилю (Cohn, 1987). В то время как типичное взаимодействие матери и младенца часто описывается как взаимный восторг, эти синхронные взаимодействия сами по себе еще не определяют диапазон диадического поведения. Тропик сосредоточился на младенческом поведении, с помощью которого младенцы могут сигнализировать своим воспитателям о несоответствии, открывая тем самым возможности для исправления.

Диадические взаимодействия матери и младенца совпадали по поведенческим состояниям для типичных 3-, 6– и 9-месячных младенцев в меньшинстве случаев: 28 %, 30 % и 36 % соответственно (Tronick, 1989). Младенцы – активные участники процесса восстановления, а не пассивные реципиенты. В процессе восстановления они участвуют как в регуляторном поведении, направленном по отношению к самому себе (например, сосание большого пальца или взгляд в сторону), так и в другом регуляторном поведении (например, аффективные проявления, которые сигнализируют ухаживающему лицу о том, что младенец находится в опасности). Стабильное копинг-поведение младенца формируется к 6 месяцам.

Используя видеомикроанализ с разделенным экраном, психолог Беатрис Биби (2010) внесла дополнительную ясность в диадическое общение матери и младенца, связав материнские стили взаимодействия с 4-месячными младенцами моделями привязанности в 12-месячном возрасте. Биби определила поведение матерей с их 4-месячными детьми как попадающее в модели, предсказывающие надежную или ненадежную привязанность. У матерей, которые сами были в хорошем состоянии, был средний стиль наблюдения за младенцем. Биби охарактеризовала ожидания, разделяемые матерями, наблюдающими за детьми на средней дистанции, так: «Мы следим за направлением внимания друг друга, когда мы смотрим и отводим взгляд от лица другого» (стр. 60). Ожидания младенца в этом случае могут быть переведены так: «Я знаю ритмы твоего взгляда, когда ты смотришь на меня; я чувствую, что ты меня видишь» (стр. 60).

Рисунок 2.1 Модель баланса привязанности на средней дистанции. Создана с использованием данных Beebe, В. и Lachman, F. (2002)

Младенцы матерей, демонстрирующих средний стиль наблюдения, в целом имели надежные привязанности в 12 месяцев. В отличие от них матери, которые демонстрировали низкий стиль наблюдения/озабоченность или высокий стиль наблюдения/навязчивость, могут сами ощущать меньшую способность сосредоточиться на своих младенцах. Перевод ожиданий младенца в процессе в этом случае может звучать так: «Я не знаю, когда ты посмотришь на меня или как долго ты будешь это делать; я не могу рассчитывать на твой взгляд». В качестве альтернативы матери могут делать навязчивые движения головой, к которым младенец может относиться так: «Я не чувствую себя свободным, чтобы отвернуться. Я не могу уйти, когда мне нужно успокоиться» (см. Рисунок 2.1).