Текст книги "Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой"

Более 5 миллионов американских детей в настоящее время живут с родителем, страдающим серьезным психическим заболеванием (Sherman и Hooker, 2018). Для этих детей психическое заболевание родителей может сопровождаться низким социально-экономическим статусом, слабой социальной поддержкой и бездомностью в контексте караванов факторов риска. Центр по проблемам развивающегося ребенка подчеркивает влияние умеренной или тяжелой материнской депрессии на взаимодействие с ребенком, а также на платформу для развития архитектуры мозга и связей, которые способствуют или препятствуют типичному развитию. Дополнительными критическими факторами являются хронизация проблем с психическим здоровьем и длительность периода, в течение которого имело место ухудшение ухода за ребенком (The Center on the Developing Child, 2009). Оценки серьезности проблем с психическим здоровьем родителей наиболее высоки, когда в индексную группу входят либо дети, которые проходили лечение от собственных психических расстройств, либо группы населения, имеющие множество психосоциальных факторов риска, например, женщины, получающие услуги социальной поддержки. Среди детей, получающих стационарные психиатрические услуги, у каждого второго (48 %) имеются родители, у которых также было диагностировано психическое расстройство. Более 60 % детей, чьи родители страдают депрессией, имеют психическое заболевание в детском или подростковом возрасте. Расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, отмечалось у каждого пятого (20 %) из родителей этих детей. В отличие от этого в общей популяции один из 20 (4,5 %) родителей страдает от злоупотребления психоактивными веществами (Mattejat и Remschmidt, 2008).

Послеродовая депрессия может затрагивать как матерей, так и отцов. Каждая четвертая (23,8 %) мать и каждый десятый (10,4 %) отец испытывают послеродовую депрессию. Показатели и для матерей, и для отцов наиболее высоки в течение 3–6 месяцев послеродового периода (Paulson и Bazemore, 2010). В когорте новорожденных с преобладанием матерей с депрессией, за которыми наблюдали в течение 10 лет, у матерей с депрессией были более высокие вечерние уровни кортизола и slgA. slgA – это маркер воспаления, связанный с хроническим стрессом. Депрессивные матери были более негативными, враждебными и навязчивыми. У детей, которые имели матерей с депрессией, был более высокий вечерний уровень slgA, у них отмечалось больше психических расстройств и больше экстернализирующих и интернализирующих симптомов (Ulmer-Yaniv, Djalovski, Priel, Zagoory-Sharon и Feldman, 2018).

В дополнение к нейробиологическим коррелятам существуют значительные нейрофизиологические показатели психологического функционирования младенцев, которые могут быть нарушены психическим заболеванием родителей. В большинстве исследований сообщается об исходах в парах, состоящих из биологической матери и младенца. Исследований, посвященных взаимоотношениям между партнерами, не являющимися родителями, очень мало, как и работ, посвященных парам, состоящим из отца и младенца. Скудность таких данных подчеркивает необходимость более глубокого изучения всех взрослых, ухаживающих за младенцем.

Незрелость парасимпатической системы из-за отсутствия миелинизации вагуса делает новорожденного и маленького ребенка особенно уязвимыми к воздействию родительской депрессии. В реальности пик родительской перинатальной депрессии приходится на 3–6 месяцев после родов (Mattejat и Remschmidt, 2008), а наибольший рост миелинизации вагусных волокон приходится на период от третьего триместра до 9 месяцев после родов (Pereya, Zhang, Schmidt, и Becker, 1992), что совпадает с пиком послеродовой депрессии на 3-6-м месяце. Это сближение может быть еще одной аллостатической нагрузкой в караванах риска. Матери с послеродовой депрессией могут столкнуться с особыми трудностями в связи с ослаблением реакции у малышей по причине миелинизации вагуса, которая связана с их развитием. Младенцы, родившиеся от матерей с депрессией, с большей вероятностью демонстрируют более низкий исходный уровень дыхательной синусовой аритмии (ДСА), что является отражением снижения вагального тонуса и сниженной вегетативной гибкости. У них также не наблюдалось типичного сильного увеличения вагальной миелинизации, отмеченного у детей в возрасте 3–6 месяцев (Field, 2008).

Исследования влияния родительской депрессии на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, иммунную систему и ДСА позволяют предположить, что влияние родительской депрессии на детей затрагивает многие органы и системы. Более того, изменения нейробиологических и нейрофизиологических процессов усиливают уязвимость и потенциально приводят к промежуточным и долгосрочным неблагоприятным социально-эмоциональным и когнитивным результатам.

Изменения в стрессовой системе организма, гипоталамус – гипофиз-надпочечниковой оси потенциально связаны с депрессией и передачей уязвимости к депрессии от поколения к поколению. Изменения как уровня утреннего кортизола, так и реакции пробуждения, обусловленной кортизолом, отмечаются у людей с текущими и прошлыми депрессивными эпизодами. В городских условиях у пар родителей и детей дошкольного возраста, изучавшихся в течение 3 лет, наблюдалась сильная адренокортикальная взаимосвязь между родителями и детьми в отношении уровня утреннего кортизола для родителей с депрессией в анамнезе или без таковой. Для родителей с депрессией и их детей более высокая адренокортикальная активность предсказывала повышенную враждебность родителей, ухудшение состояния ребенка, нарушенное социальное функционирование и усиление депрессивных симптомов у детей (Merwin, Barrios, Smith, Lemay и Dougherty, 2018).

Опыт жизни с психически тяжелобольным родителем влечет за собой множество проблем для маленького ребенка, для ребенка школьного возраста и для подростка. Как отмечает психиатр Алан Куклин (2006), «дети, у которых родитель страдает психическим заболеванием, часто терпят неудачу и считаются никому не нужными. Им ничего не объясняют, и часто они вообще не получают никакой помощи… Эти дети нуждаются в том, чтобы их видели и слышали».

Ямамото и Кеог (2018) выделили четыре темы в своем систематическом обзоре качественных исследований опыта детей, связанного с жизнью с родителем, страдающим психическим заболеванием: понимание детьми психического заболевания, их отношения с родителями, их стратегии преодоления и их социальные связи. Для ребенка младшего или школьного возраста основные проблемы часто заключаются в вопросах поведения родителя и отсутствия доступа к знаниям о его болезни. Не понимая проблем психического здоровья своего родителя, дети часто просто описывают то, что видят. Дети могут также описать, что чувствуют неуважение со стороны медицинского персонала. Многие дети также выражают страх перед госпитализацией родителя, связанный как с потерей близости, так и с потенциальным прерыванием родственного ухода или вероятностью приемной семьи. Дети испытывали грусть и изоляцию, а также чувство ответственности за своего родителя. Они часто очень трогательно описывали свою заботу о родителе и бремя необходимости взять на себя значительную дополнительную ответственность. Чтобы защитить своего родителя, дети пытались скрыть свои негативные эмоции.

Стратегии преодоления были весьма разнообразны. Игры и спорт, а также разговор с кем-то были описаны как хорошие способы подзарядки. Младшие дети с меньшим уровнем понимания чаще всего выходили из комнаты или играли с мягкими игрушками. Установление социальных связей было затруднено из-за стигматизации, связанной с психическим заболеванием, или опасения, что друзья будут сплетничать. Тем не менее дети ценили дружеские отношения и искали людей, которым можно доверять, независимо от того, хотели ли они поделиться информацией о своих родителях (Gladstone, Boydell, Seeman и McKeever, 2011; Murphy, Peters, Wilkes и Jackson, 2018; Yamamoto и Keogh, 2018).

«Человек не вводит наркотики в социальном вакууме: он может подвергнуться физическому воздействию закона, принудительной силе медицины, редуктивной классификации психиатрии, вмешивающейся категоризации общественного здравоохранения, воздействию неодобрительного взгляда морали, ограничению передвижения… Он может внезапно оказаться «рискованным» телом; «грязным», «загрязненным» или «преступным» телом».

ПЕТА МАЛ ИНС, 2004

Примером воздействия караванов риска часто служит опыт детей, чьи родители злоупотребляют психоактивными веществами. Эти дети часто одновременно страдают от бедности, слабой социальной поддержки, низкого уровня образования, насилия в обществе, неполной семьи и осложняющих психическое здоровье проблем.

Часто они либо вовлечены в настоящее время, либо имеют опыт вовлечения со стороны систем социального обеспечения детей. Липари и Ван Хорн (2017) сообщили, что примерно каждый восьмой ребенок в США в возрасте 17 лет и моложе (8,7 миллиона) живет с родителем, у которого было расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) в предыдущем году. В исследование включены алкоголь, марихуана, кокаин, героин, галлюциногены, ингалянты и немедицинское использование психотерапевтических препаратов. У большинства этих детей (7,5 миллиона) имелись родители с расстройством, связанным с употреблением алкоголя. Еще 2,1 миллиона детей в возрасте 17 лет и моложе жили с родителем, который злоупотреблял запрещенными наркотиками. Дети младшего возраста (< 5 лет), которые находились на критических стадиях установления взаимности и развития мозга, с такой же вероятностью жили с родителем, страдающим от наркотической зависимости, как и дети постарше.

Только меньшинство (7,6 %) родителей, употребляющих психоактивные вещества, проходили какое-либо лечение в предыдущем году (см. Рисунок 4.1).

Рис. 4.1 Количество и процент детей в возрасте 17 лет и моложе, проживающих как минимум с одним из родителей, страдавшим в прошлом году расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, по возрастным группам и составу семьи. Среднегодовой показатель, 2009–2014 годы.

Источники: SAMHSA, Center for Behavioral Health Statistics and Quality, National Surveys on Drug Use and Health (NSDUHs), 2009–2014 годы.

Влияние употребления психоактивных веществ родителями потенциально драматично для любого ребенка. Однако беременность и перинатальное употребление психоактивных веществ имеют особые последствия, учитывая потенциальное воздействие алкоголя и запрещенных наркотиков на развивающийся мозг. Частые ситуации с полифармакологическим воздействием ставят перед исследователями и медицинскими работниками задачу понять влияние такого воздействия на развитие плода. Ниже приводится краткое описание последствий перинатального употребления алкоголя и запрещенных наркотиков.

Поскольку центральная нервная система остается уязвимой для воздействия окружающей среды и тератогенных эффектов на протяжении всего срока беременности, безопасного количества алкоголя во время беременности не существует. Раннее употребление алкоголя (первый триместр) связано с аномалиями мозга, лица, сердца и конечностей. Дети, подвергшиеся воздействию алкоголя, часто рождаются с недостаточным весом и с маленькой головой, что отражает маленький размер их мозга. Со временем у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию алкоголя, возникают когнитивные и поведенческие проблемы. Раннее вмешательство может смягчить негативные последствия воздействия алкоголя на последующее развитие (Williams, Smith и The Committee on Substance Abuse, 2015).

Пренатальное употребление психоактивных веществ имеет документально подтвержденные краткосрочные и долгосрочные влияния на новорожденного и ребенка. Никотин, алкоголь и кокаин производят документально подтвержденные эффекты на рост плода, абстиненцию и поведение новорожденных, а также на познание у детей. Хотя опиаты вызывают синдром отмены и изменения поведения у новорожденных, влияние опиатов на долгосрочное развитие менее очевидно.

Результаты пренатального воздействия марихуаны и метамфетаминов менее последовательны (Behnke, Smith и The Committee on Substance Abuse, Committee on Fetus and Newborn, 2013). Эти ассоциации часто искажены полипотреблением психоактивных веществ, противоречивыми данными и быстро меняющейся информацией. Например, Шорт и коллеги (2019) обнаружили потенциальную связь между употреблением опиоидов матерью и гастрошизисом – тяжелой врожденной аномалией, при которой кишечник плода находится за пределами брюшной стенки. Эпидемиологические данные показали, что распространенность гастрошизиса, редкой аномалии, была в 1,6 раза выше в округах США с высоким уровнем рецептурного отпуска опиоидов. Распространенность была наиболее высока у матерей в возрасте до 20 лет. Существует давно известная связь между молодым возрастом матери и гастрошизисом. Шорт и другие сообщают, что эту потенциальную связь с опиоидами трудно интерпретировать в свете многочисленных факторов, включая уже упомянутую и известную связь гастрошизиса с молодым возрастом матери.

Для детей и семьи суммарные последствия употребления психоактивных веществ матерями демонстрируют многоуровневые нарушения отношений по уходу за детьми. В частности, бурный рост употребления опиоидов в США за последние 20 лет привел к резкому увеличению числа детей, госпитализированных с неонатальным абстинентным синдромом (НАС), который проявляется как результат отказа мозга младенца от пренатального/перинатального воздействия опиатов. В период с 2008 по 2012 год треть женщин репродуктивного возраста приобретали опиоиды по рецепту (Ailes и др., 2015). А в недавнем крупном эпидемиологическом исследовании показано, что 28 % всех беременных женщин выписывали по крайней мере один опиоидный обезболивающий препарат (Patrick и др., 2015). В 2014 году каждые 15 минут диагностировали один НАС вследствие приема опиоидов (Honein и др., 2019). Младенцы с НАС остаются в больнице; у них может быть клиническая симптоматика из-за симпатической активации, связанной с отсутствием опиоидов; и, возможно, у них временно не будет материнской заботы, присутствия всей семьи и грудного вскармливания, характерных для детей, не подвергшихся воздействию опиоидов. Медицинские работники больниц в настоящее время сотрудничают с семьями, используя методику «еда, сон, консультация» для ухода за новорожденными, подвергшимися воздействию опиатов. Эта методика использует нефармакологические вмешательства, включая постоянное присутствие матери, тихие комнаты, контакт «кожа к коже», пеленание, облегчение сна, правильное питание и отказ от опиатов для лечения младенца. Тем не менее сложность жизни многих матерей, страдающих опиоидным расстройством, может прервать их физическую и эмоциональную близость к ребенку (Grossman и др., 2017; Jansson и др., 2007).

Изучение материнского употребления психоактивных веществ через биопсихосоциальную составляющую позволяет врачам и матерям понять факторы, влияющие на стиль воспитания детей. Основные сложности включают в себя изменение вознаграждения и мотивационные системы, которые могут влиять на материнский уход среди матерей, употребляющих психоактивные вещества. Например, уменьшение грудного вскармливания среди матерей, употребляющих наркотики, повлияет на выработку окситоцина и его скачки во время грудного вскармливания, которые имеют решающее значение для аффилиативного и социального поведения. Окситоцин также потенциально может модулировать поведение, связанное с поиском наркотиков и рецидивами (Cataldo, Azhari, Coppola, Bornstein и Esposito, 2019; Williams и Johns, 2014). На функциональной MPT (фМРТ) матери, употребляющие и не употребляющие психоактивные вещества, через 1–3 месяца после родов по-разному реагировали на лица младенцев, а также на слуховые стимулы. У матерей, не употребляющих наркотики, наблюдалась более высокая активация в областях, связанных с визуальной и слуховой обработкой информации, а также в областях, связанных с эмоциональной обработкой, памятью и эмпатией, чем у матерей, употребляющих наркотики (Landi и др., 2011).

Долгосрочные последствия жизни с родителем, страдающим наркотической зависимостью, охватывают физическое здоровье, социальное и эмоциональное благополучие, образование и жизненный путь. Например, каждый четвертый (25 %) младенец и ребенок ясельного возраста (< 2 лет), чьи родители злоупотребляют психоактивными веществами, не получает рекомендованных визитов к врачу для поддержания здоровья (Callaghan, Crimmins и Schweitzer, 2011). Дети родителей, злоупотребляющих алкоголем или запрещенными веществами, в три-четыре раза более вероятно подвергнутся физическому или эмоциональному пренебрежению, жестокому обращению или сексуальному насилию (McGlade, Ware и Crawford, 2009).

Дети имеют высокий риск возникновения проблем с образованием, которые могут быть связаны либо с когнитивными или поведенческими последствиями пренатального воздействия, либо с влиянием других факторов в караванах риска. У них высокий уровень прогулов, а также нарушение внимания и проблемы с поведением, которые подвергают их риску дисциплинарных взысканий (Torvik и др., 2011). У детей, родители которых страдают зависимостью от психоактивных веществ, включая алкоголизм, риск развития аналогичной зависимости значительно выше, чем у детей из общей популяции (Torvik и др., 2011), и выше по сравнению с населением в целом (Sorensen и др., 2011; Yule, Wilens, Martelon, Rosenthal и Biederman, 2013).

В этой главе были представлены концепции токсического стресса в детском возрасте, рассмотрены явления аллостаза[11]11
  Аллостаз – это теория, используемая для объяснения того, как организм регулирует свои внутренние системы. – Прим. ред.


[Закрыть], совокупного износа психики и тела от повторяющихся воздействий сильного стресса без поддержки со стороны взрослых. В то время как мир может признавать природные катастрофы, войны, межличностное насилие и массовые убийства как примеры травматических воздействий, наиболее распространенная травма, с которой сталкиваются наши дети, – это травмирующая разлука из-за отсутствия физической или эмоциональной близости к взрослому человеку, осуществляющему уход. Для детей, запутавшихся в воздействующих на них караванах риска, воздействие дополнительных стрессов становится экспоненциальным. Жизненный путь такого ребенка подвергает его еще большему риску при небольшом количестве доступных ресурсов для его снижения.

Проблемы обучения у детей нередко связаны с когнитивными или поведенческими последствиями пренатального воздействия.

Однако есть повод для оптимизма, если мы сможем использовать нашу социальную активность и связанность, чтобы индивидуально и коллективно расширить себя и обеспечить моменты безопасности даже во время катастрофы. Рассмотрим индивидуальные и коллективные реакции семей и незнакомых людей на террористические атаки 11 сентября 2001 года. Хотя было много примеров индивидуального героизма, коллективная реакция ньюфаундлендского города Гандер является примером силы социальной активности. В течение нескольких минут после закрытия воздушного пространства США, 38 самолетов с 6500 пассажирами приземлились в этом изолированном городке с населением 10 000 человек. ДеФеде (2003) описал реакцию местных жителей: «В течение большей части недели почти каждый мужчина, женщина и ребенок в Гандере и близлежащих небольших населенных пунктах… отложили свои дела, чтобы помочь. Они сделали это ради группы незнакомцев и не просили ничего взамен» (стр. 7). Незаметно для себя население города протянуло руку помощи с широко открытыми лицами, улыбками, прикосновениями и другими психологическими знаками безопасности, чтобы принять пострадавших пассажиров в свой город и дом. Жители города Гандер поддержали пассажиров своей вентральной вагальной энергией и обеспечили им безопасное убежище, в котором они так нуждались, до тех пор, пока воздушное пространство не открыли вновь. Свидетельством продолжительного воздействия социальной вовлеченности и связанности, сформировавшихся во время этого события, стали дружеские отношения, завязавшиеся из-за этой трагедии и сохранившиеся почти 20 лет спустя.

В главе 5 мы рассмотрим влияние раннего токсического стресса на здоровье взрослых и течение жизни как с точки зрения индивидуального, так и популяционного здоровья. Мы также рассмотрим влияние индивидуальной, институциональной и общественной структурной стигматизации и системного расизма. Еще мы обсудим генетические и эпигенетические влияния, которые могут изменять риски.