Текст книги "Поливагальная теория. Использование блуждающего нерва в работе с детской психотравмой"

База данных национальной сети по борьбе с детским травматическим стрессом (NCTSN) описывает эпидемиологию детской травмы и определяет научно обоснованные подходы к работе с детьми, которые пережили травму. База данных NCTSN о более чем 10 000 детей, проходящих лечение после травм (Pynoos и др., 2014), содержит подробную информацию о типе (типах) травматического воздействия и средней продолжительности травмы. Четырьмя наиболее распространенными типами воздействия являются травма после утраты – тяжелая утрата или разлука, домашнее насилие, неадекватный опекун и эмоциональное насилие. Средняя продолжительность этих травм обычно составляет от 4 до 6 лет. Дети в базе данных NCTSN пережили в среднем четыре вида травм. С каждым дополнительным видом травмы увеличивается вероятность того, что подросток будет принимать рискованные решения (например, начнет употребление психоактивных веществ или преступную деятельность) либо у него возрастет риск интернализационного поведения (например, проблемы привязанности, самоповреждение, суицидальность).

Пинус и др. (2014) сообщили, что типы воздействия травмы меняются по мере взросления младенцев и детей. Самые маленькие дети (от рождения до 5 лет) чаще всего подвергаются воздействию плохого ухода, пренебрежения, домашнего и эмоционального насилия. Дети школьного возраста (6-12 лет) сталкиваются с войной, терроризмом или политическим насилием, насилием в школе, стихийными бедствиями и сексуальным насилием.

Наконец, подростковый возраст (13–18 лет) чаще всего становится временем начала физических нападений и экстремального межличностного насилия. Психологически жестокое обращение (эмоциональное насилие и эмоциональное пренебрежение), названное Спиназоллой и коллегами «невидимыми ранами» (Spinazolla, 2014), является распространенной детской травмой. Психологически жестокое обращение возникает, когда либо ряд эпизодов, либо один тяжелый эпизод передают ребенку, что он нелюбим, недостоин или стоит только того, что он может сделать для другого (часто для того самого опекуна, который должен его защищать). Чамберлэнд, Фэллон, Блэк и Трокме (2011) сообщили, что 36 % всех детей, с которыми плохо обращались, испытывали эмоциональное насилие, а 52 % – эмоциональное пренебрежение.

Дети, пережившие психологически жестокое обращение, имеют в отношениях рабочую модель себя, согласно которой они недостойны любви или заботы другого. Представьте себе детей, которые постоянно слышат, что они глупые, ленивые, ни на что не годные или виноваты в сложных обстоятельствах, которые их окружают. Они не знают, что такое чувствовать себя на вершине вегетативной лестницы в безопасности и уверенности. Их нейроцепция связана с опасностью или угрозой жизни. Они гипербдительны, постоянно сканируют окружающую среду в ожидании того, что вот-вот что-то случится. Они легко возбудимы. Даже голос сиделки на расстоянии может привести их в состояние полного внимания и настороженности. В раннем возрасте они реагируют на это симпатической активацией. Их миндалины дают сигнал центральной и периферической нервным системам оживиться.

Нейротрансмиттер эпинефрин, вырабатываемый в мозговом слое надпочечников, выбрасывается в кровь. Сердцебиение и кровяное давление увеличиваются. Если есть возможность, они могут убежать, чтобы найти укрытие. Со временем гипоталамус вырабатывает кортикотропин-рилизинг-гормон, гипофиз (АКТГ), а кора надпочечников отвечает выработкой кортизола (см. Рисунок 1.2).

Ребенок, у которого есть надежная привязанность, испытывает комфорт и заботу, которые прерывают этот цикл обратной связи. В противоположность этому ребенок, получивший травму из-за хронического нарушения социальной связи, испытывает всплески эпинефрина и кортизола спустя долгое время после травмы. Эти всплески провоцируют хроническую раздражительность или тревожность, что может привести к дополнительным травматическим воздействиям, когда невнимательный опекун с его собственной дисрегуляцией и симпатической активацией пытается уделить внимание раздражительному, тревожному или озабоченному ребенку. Временами опекун, находясь на пике своей активации, может ударить ребенка или прибегнуть к веществам, изменяющим сознание. И то и другое усиливает его отстраненность от ребенка.

При повторном воздействии тяжелого психологического насилия симпатическая активация может ослабнуть, и ребенок может опуститься на дно – на нижнюю ступень вегетативной лестницы в дорсальном вагальном отчаянии. Такие дети могут казаться безжизненными, неотзывчивыми или потерявшими дар речи. Они исчерпали свои резервы и истощены кортизолом. Их частота сердечных сокращений и кровяное давление низкие. Они не могут мобилизоваться. Они не могут сражаться. Они могут только надеяться, что их не заметят.

Национальная сеть по борьбе с детским травматическим стрессом (2004) отмечает, что «восприятие ребенка, а не причина смерти, играет ключевую роль в определении развития симптомов после смерти значимого человека. Не у каждого ребенка развивается травматическое горе после смерти, которая произошла особенно драматично или угрожающим образом. С другой стороны, некоторые дети могут переживать то, что большинство из нас сочло бы ожидаемой и нормальной смертью другого человека, как травматическое событие» (стр. 4).

Социальная и физическая среда окружения травмированного ребенка подвергает его воздействию караванов факторов риска, описанных Национальной сетью по борьбе с детским травматическим стрессом (Steinberg и др., 2014, стр. S52). Прохождение караванов риска основывается на теории сохранения ресурсов. Она описывает личные, социальные и материальные ресурсы, которые совместно развиваются и путешествуют вместе для оптимизации траекторий развития (Hobfoil, Stevens, Zalta и др., 2015). Лэйн (2014) предложил использовать термин «караван факторов риска» для описания «часто неблагополучных, бедных ресурсами и полных опасностей социально-экономических условий, которые способствуют совместному возникновению многочисленных факторов риска, которые накапливаются и усиливаются в процессе развития» (стр. S3). Оказывая свое влияние вместе, эти факторы риска часто становятся аддитивными или даже экспоненциальными в своем воздействии с течением времени.

Рассмотрим, например, воздействие каравана факторов риска, которое развивается для Джулии, белой девочки, родившейся от матери, которая была заключена в тюрьму за злоупотребление психоактивными веществами. Мать Джулии никогда не видела ее после родов. Джулия пролежала в больнице 14 дней, пока она проходила лечение от синдрома абстиненции новорожденных, и была после выписки помещена в медицинскую приемную семью. В течение 4 месяцев нахождения в медицинской приемной семье ее раздражительность уменьшилась, так как она получала любящую и сострадательную заботу от своей приемной семьи. Тем временем служба социального обеспечения ребенка нашла тетю по материнской линии, которая жила в другом городе. Тетя воспитывала собственных детей и очень хотела заботиться о Джулии. Практически без всякого перехода Джулия была помещена к ее тете. В новой семье раздражительность и проблемы со сном вернулись к Джулии. Однако с тетей, которая была внимательной сиделкой, Джулия постепенно начала снова ощущать безопасность и защищенность, и ее раздражительность и плаксивость утихли. В течение следующих четырех лет о Джулии заботились ее любящая тетя и дальние родственники. Служба охраны детства и службы опеки добивались лишения родительских прав матери Джулии, чтобы ее тетя могла удочерить ребенка. Незадолго до суда тетя Джулии была убита водителем, совершившим наезд на парковке, сразу после того, как она положила Джулию в автокресло и закрыла машину. Полиция позаботилась о том, чтобы девочка была передана в приемную семью. Джулия, которая теперь была хорошо привязана к своей тете-маме, снова попала в систему патронатного воспитания, пока подбиралась другая приемная семья. В итоге к четырем годам Джулия пережила несколько травмирующих разлук.

Стрессовый аллостаз вызывает повторяющийся износ и разрушение в результате многократных и аддитивных токсических воздействий без возможности восстановления. McEwen (2005) определяет аллостаз как «адаптивные процессы, которые поддерживают гомеостаз посредством выработки медиаторов, таких как адреналин, кортизол и другие химические мессенджеры» (стр. 315) или как «суперординатную систему, с помощью которой стабильность достигается через изменения» (стр. 316). Сабо (2012) описал общую адаптацию при синдроме Ханса Селье в трех стадиях стресса, иллюстрирующих реакцию симпатической нервной системы: 1) тревога с выбросом эпинефрина и глюкокортикоидов, ведущая к восстановлению гомеостаза; 2) защита и адаптация или классическая парадигма «бой или бегство»; 3) истощение после продолжительного стресса без адаптивной реакции. Изучающие поливагальную теорию могут легко распознать состояния симпатической активации и дорсального вагального коллапса. Отсутствует, однако, основной вклад вентрального вагального тонуса, первоначальной попытки млекопитающих использовать социальную вовлеченность, чтобы оставаться в безопасности и уверенности, а не впадать в состояние опасности или угрозы для жизни.

Жизнь Джулии началась с симпатической активации, когда последствия абстиненции после злоупотребления опиатами со стороны матери привели к раздражительности и проблемам со сном. По мере того как раздражительность спадала, она обретала безопасность и чувствовала себя защищенной в вентральном вагальном состоянии со своими первыми приемными родителями – медицинскими работниками, используя свою систему социального взаимодействия. К сожалению, как раз в тот момент, когда Джулия освоилась в приемной семье, ее резко разлучили с ней. Тонкое чувство безопасности и защищенности, которое она выработала, было прервано, так как она была помещена к своей тете. Снова возникла опасность для незрелой нервной системы Джулии, и ее симпатическая активация вернулась. К счастью, ее тетя, опытная мать, была готова к социальному взаимодействию с ней, и со временем их диада стала социально связанной. Джулия привязалась к тете-маме, искала ее в моменты стресса и переходила в более широкий мир игр, друзей и прогулок. По мере того как ее мир продолжал открываться новым впечатлениям, каждое из которых представляло собой микротрудности или стрессы с хорошей поддержкой, ее тетя-мама погибла. Какое будущее ждет Джулию? Ее ранние пренатальные внутриутробные воздействия, разлуки и потери стали основой для воздействия каравана рисков. Будет ли она вместо этого получать опыт воздействия ресурсного каравана в другом доме с чуткими и внимательными воспитателями, которые осознают ее травматический опыт и поддержат Джулию в тяжелой утрате и горе? Или же воздействие каравана факторов риска Джулии будет продолжаться по мере того, как она станет переходить из одной приемной семьи в другую?

Макьюэн (2010) ввел термин «аллостатическая нагрузка» для обозначения «износа тела и мозга в результате хронической гиперактивности или бездеятельности физиологических систем, которые обычно участвуют в адаптации к изменениям окружающей среды» (стр. 194). В раннем возрасте у Джулии была значительная симпатическая активация, но со временем она получила поддержку в виде любящей и внимательной заботы со стороны ее медицинской приемной семьи, а затем со стороны ее тети по материнской линии. Ранняя аллостатическая нагрузка была компенсирована ее социальной активностью, связями и привязанностью к тете-маме. После гибели ее тети-мамы Джулия столкнулась с самой значительной травматической потерей и разлукой в ее жизни. Если система социального обслуживания найдет другую сиделку, которая будет поддерживать ее и помогать ей по мере выздоровления, ее аллостатическая нагрузка, хотя и значительная, может со временем уменьшиться. Если этого не произойдет, Джулия скорее всего либо станет хронически сочувственно активированной женщиной с вызывающим поведением, либо погрузится в бездеятельность с депрессией и абстиненцией. Надеемся, что несколько потенциальных моментов для перезагрузки все же существует. Чем раньше Джулия обретет безопасность и социальную связь, тем меньшим будет воздействие на ее систему.

В рамках проекта раннего вмешательства в Бухаресте Зеана и др. (2009) пролили свет на влияние ранней разлуки на младенцев, малышей и детей младшего возраста. В 1960-х и 1970-х годах в Румынии наблюдался чрезмерный рост населения, что привело к тому, что родители отказались от 170 000 детей, которые находились на попечении в больших детских домах. Условия содержания в детских домах, а также плохое здоровье и неблагополучие детей впоследствии стали известными. Зеана и др. предположили, что дети, которые воспитывались в хороших приемных семьях, будут иметь лучшие результаты, чем те, кто остался в детских домах.

Дети, находящиеся в детских домах, были случайным образом распределены либо в высококачественные приемные семьи, либо в детские дома. Дети, которые были помещены в приемную семью в возрасте до 2 лет, реже страдали психическими заболеваниями, имели более высокую вероятность надежной привязанности и меньшую вероятность дезорганизованной привязанности, чем дети, находившиеся в учреждениях опеки (Smyke, Zeanah, Fox, Nelson и Guthrie, 2010; Zeanah и др., 2009). Более долгосрочные последствия включали дозозависимое укорочение теломер[10]10
  Теломеры (от др. – греч. τέλος – «конец» и μέρος – «часть») – концевые участки хромосом. – Прим. ред.


[Закрыть], что является отражением преждевременного старения, наблюдаемого у детей, помещенных в специализированные учреждения в среднем детстве (Drury и др., 2012).

Общей нитью в детском травматическом воздействии как процесса возникновения явных и невидимых ран является потеря физической или эмоциональной близости родителя. Такие травматические воздействия более распространены, чем откровенное физическое или эмоциональное насилие, негативные долгосрочные последствия которого хорошо документированы. Будь то в результате травматической потери и утраты, вынужденной разлуки, насилия в школе или насилия в обществе, злоупотребления психоактивными веществами, войны или геноцида, социальные связи нарушаются неоднократно, часто хронически. Даже если родитель сохраняет физическое присутствие, он может быть эмоционально недоступен из-за конкурирующих приоритетов (например, решение вопросов доступа к безопасному жилью, адекватному питанию, детскому саду). Даже когда родитель физически и эмоционально присутствует, часто существует постоянный страх непредсказуемого насилия, который угрожает даже самым лучшим отношениям.

Несмотря на многовековой вклад иммигрантов в развитие Соединенных Штатов Америки, иммиграционная политика меняется, а потенциальные выгоды для иммигрантов и их детей уменьшаются. Кхуллар и Чокши (2019) были подробно описаны конкретные действия, ограничивающие иммиграцию и повышающие риск депортации. В 1996 году президент Клинтон ввел 5-летний период ожидания для получения права на участие в программах Medicaid и Детского плана медицинского страхования (CHIP). В 2010 году президент Обама ввел 5-летний период ожидания для получения права на участие в программе Affordable Care Act (АСА). В то же время он ввел отложенные действия для родителей-американцев (DAPA) – исполнительное действие, которое предоставляло трехлетние возобновляемые разрешения на работу и освобождение от депортации для некоторых взрослых без документов, имеющих детей, которые являются гражданами или законными постоянными жителями страны. В 2012 году Обама объявил об отложенной программе для детей, прибывших в США (DACA), – исполнительном меморандуме, который предложил иммигрантам, прибывшим в США в детском возрасте, возобновляемый двухлетний период отсрочки от депортации и право на получение разрешения на работу. В 2017 году, вскоре после приведения к присяге, президент Трамп начал серию исполнительных действий и отмены DAPA и DACA. Эти действия были частью политики нулевой толерантности, которая продолжает сужать возможности для людей, желающих иммигрировать в США. Кроме этого, сотни тысяч детей, подростков и молодых взрослых подвергаются риску разлучения с родителями и депортации вместе с семьей или без семьи.

В 2013 году каждый четвертый ребенок (приблизительно 18 миллионов) в США проживал в семье иммигрантов, в которой по крайней мере один родитель не был гражданином страны (Council on Community Pediatrics, 2013). В 2018 году, после реализации политики нулевой толерантности Трампа приблизительно 2400 детей в возрасте до 12 лет содержались под федеральной опекой в учреждениях младшего возраста. По словам Элизабет Франкель, помощника директора Молодежного центра по правам детей, процитированным в New York Times (Dickerson, 2018), «маленькие дети думают, что их родители бросили их или что с ними случилось что-то очень плохое. Они переживают кризис. Они просто неконтролируемо плачут.

Мы видели маленьких детей с приступами паники, они не могут спать, они мочатся в постель. Они отстают в развитии, когда-то они могли говорить, но теперь они больше не могут этого делать».

В дополнение к насильственному разделению задерживаются несопровождаемые несовершеннолетние, в основном бегущие из своих стран, где царит насилие. В период с октября 2017 года по сентябрь 2018-го более 50 000 несопровождаемых несовершеннолетних были задержаны на границах (Таможенная и пограничная служба США, 2018). В 2018 году эти несопровождаемые дети содержались под стражей в среднем более 2 месяцев прежде, чем их отпустили к местным спонсорам (Управление по делам беженцев и переселенцев, Министерство здравоохранения и социальных служб США, 2018).

Принудительное разлучение детей с родителями – одна из основных проблем в области прав человека. Принудительное разлучение нарушает биологический императив социальной связи, оно также подвергает детей высокому риску жестокого физического и эмоционального обращения, отсутствия заботы, сексуального насилия и смерти, что подтверждается сообщениями о жестоком обращении и смерти в местах лишения свободы (Pompa, 2019).

«Во многих отношениях, когда один из родителей лишается свободы, отбывает наказание вся семья».

ЭЛИЗАБЕТ БАРНЕТТ 2018

Лишение родительских прав является как предшествующим фактором риска, так и результатом кумулятивного риска. Более 2,7 миллиона детей в возрасте до 18 лет имеют родителей, которые в настоящее время находятся в заключении (Reilly, 2013). The Sentencing Project (Schirmer, Nellis & Mauer, 2009) сообщил, что в период с 1991 по 2007 год 10 миллионов детей столкнулись с лишением свободы их родителей.

Существуют значительные различия в плане риска иметь родителей, находящихся в заключении, в зависимости от этнической или расовой принадлежности. В 2007 году один из 15 афроамериканских детей, один из 42 испаноязычных детей и один из 111 белых детей имели родителей, находящихся в заключении (стр. 7).

Эпидемиология лишения свободы родителей резко изменилась. Мужчины составляют подавляющее большинство (92 %) лиц, находящихся в тюрьме. Однако количество женщин в тюрьмах увеличилось на 587 % с 1980 по 2011 год, или приблизительно с 15 000 до 111 000. С учетом женщин, содержащихся в местных тюрьмах, общее число женщин, находящихся в заключении, составляет приблизительно 200 000 человек (Mauer, 2013). По всей стране насчитывается более 120 000 лишенных свободы матерей и 1,1 миллиона лишенных свободы отцов, имеющих несовершеннолетних детей (0-17 лет) (Glaze и Maruschak, 2010). В 2010 году 93 % лиц, находящихся в федеральных тюрьмах, и 47 % лиц в тюрьмах штатов были осуждены за ненасильственные преступления. Наиболее распространенными причинами тюремного заключения были преступления, связанные с наркотиками, иммиграцией, имуществом и общественным порядком (Carson и Sabol, 2012). Почти две трети (62 %) всех женщин, находящихся в тюрьмах штата, заключены за ненасильственные правонарушения (Kajstura, 2019).

Краткосрочные и долгосрочные риски для детей, связанные с лишением свободы родителей, включают: 1) мигрень, астму и последующее плохое физическое здоровье взрослых; 2) тревожность, посттравматический стресс, синдром дефицита внимания и другие стрессовые расстройства, злоупотребление психоактивными веществами; 3) бездомность, делинквентное поведение, проблемы в школе, экономические трудности и увеличение неблагоприятного детского опыта (ACEs) (Morsy и Rothstein, 2016; Murray, Farrington и Sekol, 2012). Повседневная жизнь детей, родители которых находятся в заключении, отражена в качественном анализе подростков (13–18 лет), у которых родители были лишены свободы. Участники обсуждали резкие нарушения их домашней жизни, непредсказуемые посещения без физического контакта, отчаяние от невыполненных обещаний о родительском участии и стигматизацию, связанную с лишением родительских прав, что приводило к изоляции.

Как рассказал один молодой человек, Омар, которому тогда было 15 лет, «они следили за тем, чтобы я не мог прикоснуться к ней или поцеловать ее в щеку.

Я мог говорить с ней, но не мог до нее дотронуться» (Nosek, Stillman и Whelan, 2019, стр. 6).

Понимание богатства сенсорного опыта, который в идеале начинается у груди роженицы после родов «кожа к коже», а также кумулятивное воздействие и тоска по добрым прикосновениям прорываются из описания Омара. Все, чего он хотел, – это поцеловать ее в щеку, иметь хоть какой-то физический контакт с матерью, которая родила и вырастила его. В зависимости от лиц, осуществляющих уход, отсутствие физического контакта может достигать уровня сенсорного лишения. Если единственное прикосновение будет грубым или нелюбящим, то легко представить, как быстро это будет воспринято как отсутствие доверия, нелюбовь и недостойность.