Текст книги "Групповая терапия восстановления после травмы: второй этап. Руководство для специалистов"

• Цель должна быть ориентирована на настоящее. Необходимо, чтобы она была связана с тем влиянием, которое травма, полученная в прошлом, оказывает на актуальные аспекты нынешней жизни. Важно выяснить, на каких сферах жизни она по-прежнему отражается. После того как участница выделит несколько ключевых областей, может обнаружиться общая тема, которая и определит цель ее работы. Или же какая-то конкретная область может выделяться как наиболее нуждающаяся в решении.

• Цель должна быть реальной и достижимой. Нужно, чтобы цель была реально достижима в течение одного курса. Если цель кажется слишком масштабной или амбициозной, ее необходимо пересмотреть и скорректировать, чтобы в итоге участница покидала группу с чувством триумфа. Например, если симптомы мешали сохранить рабочее место, можно поставить целью вернуться к работе по специальности. Кроме практических соображений, касающихся поиска работы, человеку, не работавшему некоторое время, возможно, лучше и разумнее попытаться найти и удержать работу на добровольных началах в течение нескольких часов в неделю. Участница может использовать свое время на встречах группы, чтобы проанализировать проблемы, сопряженные с поиском такого типа работы, и как эти трудности связаны с травматическими воспоминаниями. Затем участница может попытаться преодолеть эти трудности, что станет шагом на пути к поиску оплачиваемой работы.

• Цель должна быть конкретной. Главное, чтобы цель была сформулирована достаточно конкретно и подробно, чтобы участница могла четко понять, когда цель достигнута или каков прогресс в ее достижении. Чем более измерима цель, тем лучше. Многие участницы приходят в группу с довольно абстрактной целью «лучше относиться к себе». Допустим, для кого-то эта цель значит «уделять себе должное внимание». Далее можно развить цель так: «Выполнять минимум одно действие, направленное на заботу о себе, каждый день». Во время сессий участница может делиться своими ощущениями и сложностями, с которыми сталкивается, выполняя свое обещание.

• Цель должна быть точной. Многие участницы приходят в группу со слишком размытой целью. Задача ведущих – помочь конкретизировать цель настолько, чтобы она стала достижимой и при этом сохранила свою значимость для участницы. Например, участница хочет чувствовать себя менее одинокой и оторванной от общества. Эту цель можно переформулировать так: «Вступить в одно или несколько общественных объединений».

• Определение целей должно быть коллективным. Хотя мы говорим о личных целях каждой участницы, формулирование и уточнение целей должны осуществляться коллективно, в рамках работы группы. Хорошо, если в начале участница имеет в виду некоторую потенциальную цель, однако предполагается, что на первых нескольких сессиях цель придется поменять. Даже если человек приходит с относительно четкой и хорошо сформулированной целью, полезно учитывать мнение ведущих и других участниц, прежде чем приниматься за уточнение цели. Также участницам полезно поделиться соображениями по поводу своей цели с личным психотерапевтом и получить дополнительную оценку от специалиста, которому, скорее всего, гораздо больше известно об истории и способностях женщины.

• Цель можно поменять. Выбранная цель не будет непреложной на протяжении всего курса: часто цели развиваются и трансформируются, когда становится понятнее, чего можно и нельзя достичь в рамках работы в группе. Например, участница пришла на групповую терапию, чтобы решиться на важный разговор с родителем, который допустил появление травмы. С течением времени участница может решить, что пока эмоционально не готова к этому шагу, и поставить другую цель – поговорить о пережитом в детстве абьюзе с другим ребенком в семье. Иногда бывает, что после нескольких сессий участница считает достигнутой, допустим, такую цель: рассказать группе о произошедших событиях, не испытывая при этом диссоциацию. Тогда можно расширить поставленную цель – например, рассказать о травме партнеру, но с тем же условием. Относитесь к перемене целей как к неотъемлемой части психотерапевтического процесса, призванного развивать чувство владения собой и ситуацией и бороться с ощущением стыда и неудачи.

• Цели могут касаться ситуации как внутри, так и вне группы. Некоторые выбирают внутригрупповые цели, которые предполагают непосредственную работу над их достижением во время сессий. Часто цель подразумевает осознанное проговаривание некоторых подробностей травмы на групповых сессиях без подавления аффекта. Важно, чтобы рассказ имел отношение к сегодняшним проблемам участницы. Если из-за пережитой травмы она испытывает трудности с доверием, ее целью может стать постепенное сближение с одногруппницами – по мере растущей степени откровенности. В рамках работы в группе участница может поделиться теми сторонами своей личности, которые она обычно скрывает, и рассказать о возникающих ощущениях в контексте отношений с другими участницами. Некоторые выбирают цели за пределами группы. Например, участница, испытывающая беспокойство во время социального взаимодействия с мужчинами, может постепенно все больше участвовать в подобных ситуациях, а во время сессий анализировать свои эмоциональные и когнитивные реакции и их связь с пережитой травмой. Участница, выбравшая целью рассказать родным об абьюзе, может использовать работу в группе, чтобы подготовиться к этому разговору. Наш опыт подсказывает, что внегрупповые цели обычно легче планировать, отслеживать и анализировать, а в конце получить похвалу коллег по группе. Если говорить о группе в целом, мы рекомендуем, чтобы участницы выбирали как внутригрупповые, так и внегрупповые цели. Когда все или почти все выбирают внутригрупповые цели, этот перевес может привести к чрезмерной напряженности межличностных отношений, а также вызвать ощущение нехватки времени, поскольку усилия участниц сосредоточены вокруг работы на сессиях, а не на других действиях, которые они могут предпринимать в обычной жизни.

Ниже приведен пример, как участница определяет, уточняет и реализует свою цель на протяжении курса ГППТ.

На отборочном собеседовании Кэти сказала, что хочет установить такую цель, которая бы предполагала борьбу с одиночеством и оторванностью от окружающих. Ведущие группы предложили ей подумать, как конкретизировать эту цель и разбить ее на несколько шагов, как отслеживать прогресс в работе над целью и какую именно цель сформулировать, чтобы ее можно было достичь в течение четырех месяцев работы группы. На первой сессии Кэти рассказала, что обсудила цель со своим психотерапевтом и поняла, что ей трудно заводить новые отношения, поскольку она боится показаться слишком навязчивой и неполноценной. Ведущий задал вопрос, может ли она назвать знакомого человека, с которым бы ей хотелось общаться ближе, и она вспомнила коллегу с общими интересами, с которым в перспективе ей хотелось бы дружить. Итак, Кэти поставила цель пригласить коллегу на обед или в кофейню. Готовясь к этому шагу, на первых занятиях Кэти поведала о своем страхе осуждения и его причинах, которые кроются в детстве и связаны с физическим и словесным насилием, которые она испытывала. В дальнейшем Кэти рассказала, как ее неоднократно унижали отец и братья (а потом и одноклассники), когда маленькой она высказывала свои желания. Кэти помнит острое чувство стыда, вызванное издевками, и считает, что именно эти обиды привели к тому, что она стала избегать отношений с другими людьми. Благодаря сочувствию, проявленному участницами в их вопросах и комментариях, Кэти смогла осознать, что страхи мешали ей поверить в положительное отношение окружающих, которое обычно помогает перебороть негативные суждения, полученные в детстве. Мы также напомнили ей, что нет никаких причин ожидать отказа от того коллеги. Укрепившись в новой точке зрения на свое поведение и его последствия и заручившись вдохновляющей поддержкой одногруппниц, Кэти заявила, что готова достичь поставленной цели. Участницы рассказали, как они ведут себя в ситуациях, когда им хочется ближе пообщаться с человеком, и помогли Кэти выбрать наилучшую тактику поведения с коллегой. Кроме этого, на занятии Кэти обсудила возможное разочарование, если услышит отказ, и заявила, что независимо от ответа коллеги ее цель будет достигнута, поскольку она исполнит задуманное действие.

Кэти подошла к коллеге и предложила выпить кофе вечером после работы. Предложение было встречено согласием, и, по ее словам, они вдвоем хорошо провели время. На следующей неделе Кэти получила приглашение от коллеги сходить в кино. На сессиях Кэти рассказала о развитии отношений, и участницы ответили ей аплодисментами и похвалой. Мы попросили Кэти подумать, как это событие повлияло на ее убеждение, что окружающие воспринимают ее негативно.

Распределение времени

Как правило, на каждой встрече три участницы вызываются поработать над своей целью. Время, отведенное каждой из них, распределяется для проговаривания волнующей темы и для получения отклика других участниц. Такой подход к распределению времени позволяет участницам проработать свои цели, при этом не бороться за внимание группы. Ведущие следят, чтобы одна участница не завладела всем временем и чтобы никто не остался без внимания. Следуя принципу равного распределения времени, группа становится сообществом равных, где каждая участница вносит свой вклад в работу. Такой подход помогает легко переключаться с одной участницы на другую. Распределение времени на обсуждение и обратную связь учитывает важность поддержки, эмпатии, взаимности в отношениях – понятий, которые выделяются в феминистской психологии (Surrey, Stiver, Miller, Kaplan, & Jordan, 1991). Взяв ответственность выступать в роли хранителей времени, ведущие предотвращают конфликты в потенциально спорных аспектах группового процесса. Ниже, в разделе «Формат собраний», мы подробнее говорим о применении метода распределения времени. Здесь важно отметить, что, в отличие от процесс-ориентированных психотерапевтических групп, распределение времени требует, чтобы ведущие взяли на себя руководящую роль в управлении рабочим временем и контроле взаимодействия в группе. Ведущей придется останавливать участниц, чтобы сказать, что время для обсуждения подошло к концу и пора переходить к обратной связи. Также, особенно на первых встречах, ведущей может потребоваться вмешаться в процесс, если участница отходит от темы или высказывает не относящееся к делу или неуместные комментарии. Технические нюансы этого процесса рассматриваются в главах 4–6, посвященных проведению ГППТ.

Поддержка группы

Терапевтические группы для людей, переживших травму, на втором этапе лечения обычно характеризуются высокой сплоченностью и низкой терпимостью к конфликтам среди участниц (Herman, 1992b). Структура ГППТ построена таким образом, чтобы создать среду взаимной поддержки и безопасности, в которой участницы могли бы работать над своими целями. Отношения взаимопомощи одновременно помогают в моменты болезненной проработки воспоминаний о прошлом и служат примером безопасной связи с окружающими. Такие благоприятные условия достигаются несколькими способами. Как мы заметили ранее, распределение времени для проговаривания прошлого опыта подразумевает, что участницам не придется активно бороться за внимание группы. Тот факт, что на обратную связь отводится отдельное время, означает, что у участниц есть возможность ощутить заинтересованность и реакцию группы. Они делятся своими соображениями и похожими проблемами, проявляют понимание и сочувствие, здоровый интерес к рассказу говорящего, делятся своими предложениями. Эта модель требует от участниц внимания ко всему, что происходит в группе, даже если сейчас не их очередь. Ведущие же моделируют вдумчивый и положительный отклик, когда делятся своими наблюдениями о том, что открыла участница, задают соответствующие вопросы, призывая остальных делать то же самое и вносить активный вклад в процесс исцеления друг друга. Если участница особенно погружена в себя, оторвана от происходящего, диссоциирована, ведущие обязаны это заметить и мягко вмешаться, вернуть ее к настоящему и вовлечь в работу группы, вместе подумав над тем, что поможет ей проявить больше активности в групповом процессе. Также ведущие должны регулярно интересоваться состоянием участниц и отношением к комментариям и мнению других участниц. Если комментарии и мнение содержат критику, следует быстро вмешаться и помочь тем, кто высказывает свое мнение, переформулировать мысли и изложить их иначе. Ведущим необходимо внимательно следить за тем, как участницы реагируют на положительные комментарии, поскольку зачастую участницам трудно воспринять их в полной мере. При необходимости ведущие могут специально притормозить процесс и помочь участнице определить, что мешает принятию положительной реакции, а также придумать, как участнице стать более восприимчивой к отзывам одногруппниц. Например, можно спросить у говорящей, что она думает и ощущает, когда слышит позитивный отклик. Если окажется, что она понимает эту реакцию в искаженном виде, можно попросить участниц, которые делятся своим мнением, переформулировать сказанное или прояснить его смысл и свои намерения.

Как и в любой группе, участницы ГППТ могут испытывать друг к другу разнообразные негативные эмоции от злости и неприязни до зависти и конкуренции – как во время взаимодействия на сессиях, так и из-за проецирования своего отношения на основе прошлого опыта. Несомненно, могут возникнуть конфликты. В процесс-ориентированных психотерапевтических группах обычно поощряется обсуждение таких реакций и конфликтов, что в итоге способствует проработке межличностных проблем, которые привели участниц в группу. В ГППТ мы обычно не занимаемся работой с реакциями и конфликтами по двум причинам: 1) чтобы сосредоточиться на достижении личных целей участниц и 2) чтобы сохранить межличностную безопасность и сплоченность в условиях ограниченного времени курса. Как правило, если возникают такие ситуации, ведущие вмешиваются, отмечают присутствие негативных чувств или конфликта в группе и объясняют, что с этими чувствами следует поработать на сессии с личным психотерапевтом (по озвученным выше причинам).

Исключение может быть сделано в том случае, если проблема явно связана с личной целью участницы. Тогда ведущие могут представить ситуацию как возможность для участницы сделать шаг к своей цели – либо попытавшись понять мотивы других и свои, либо попробовав новое поведение в межличностных отношениях. Ниже приведен пример Кейт и Роуз, который демонстрирует, как межличностный конфликт решается в ГППТ и в процесс-ориентированной группе.

На сессиях Кейт давала множество советов другим участницам, однако почти не делилась собственной историей. Заметив, что это происходит из раза в раз, Роуз была возмущена и обвинила Кейт в том, что она «ведет себя так, словно лучше остальных». Что в этом случае делать ведущей? Ее действия зависят от того, в какой группе происходит ситуация. В процесс-ориентированной группе конфронтация может стать для Кейт возможностью проанализировать свои чувства по поводу подобной критики, понять, каким образом ее поведение связано с таким восприятием и какую цель она преследует. Роуз может изучить свои злость и стыд, которые она испытывает из-за предположительно покровительственного тона Кейт, разобраться, как эта реакция связана с межличностными конфликтами, возникающими за пределами группы. Кроме того, ведущие, скорее всего, поинтересуются реакцией других участниц на эту ситуацию (если таковая не была явной).

В ГППТ, напротив, ведущие быстро вмешаются, чтобы снять напряжение и попытаться восстановить сплоченность группы. Кратко спросив Кейт о ее чувствах, они отметят, что у участниц возникают самые разные реакции на межличностные конфликты, еще раз подчеркнут важность взаимного уважения, возможно, дадут несколько полезных комментариев на тему разнообразия стилей межличностного общения, которые участницы привносят в группу. Затем они предоставят Роуз возможность перефразировать свою реакцию, чтобы она была для Кейт более конструктивной. Если суть конфликта не связана с личными целями участниц, ведущие, вероятнее всего, напомнят Роуз и Кейт о важности целей и об ограниченном времени, а также предложат участницам проработать возникшие чувства с личным психотерапевтом. В редких случаях, когда этого решения недостаточно, они устроят встречи с Кейт или Роуз (или обеими) после сессии, обязательно уведомив о встрече остальных участниц, и постараются найти способы успешно справляться с такими реакциями, чтобы они не мешали участию в группе. Эти действия невозможно выполнить во время сессии, где упор делается на поддержание взаимодействия и отношений в группе.

Если очевидно, что конфликт затрагивает личную цель Кейт (или Роуз), ведущие попросят у участницы разрешения продолжить работу над возникшей ситуацией, когда наступит ее очередь. При этом обсуждение коснется тех аспектов взаимодействия Кейт и Роуз, которые непосредственно связаны с целью, нежели глубокой проработки чувств, вызванных конфликтом. Скажем, Роуз поставила цель менее остро реагировать на триггеры в межличностном взаимодействии; когда наступит ее очередь говорить, можно проанализировать ее реакцию и то, какое влияние она оказала на Кейт и группу, а также помочь Роуз найти приемлемые способы выражать и преодолевать свое возмущение. И, например, если цель Кейт – быть более откровенной с группой, делиться своими переживаниями по поводу травмы, ее стремление выступать на сессиях в роли «помощника психотерапевта» объясняется нежеланием выходить на более откровенный уровень. Когда наступит очередь Кейт, стоит разобраться в ее боязни стать уязвимой перед товарищами и исследовать, как и почему своим поведением она держит группу на расстоянии. В качестве работы над достижением цели можно попросить Кейт отойти от взятой роли и поэкспериментировать – попробовать довериться группе чуть больше. А группу попросить напоминать Кейт о ее эксперименте – разумеется, мягко и с пониманием.

Ведущие группы

Схема совместного ведения сессий двумя ведущими отвечает ряду определенных задач ГППТ. С точки зрения участниц эффективное управление группой двумя ведущими служит примером взаимного конструктивного сотрудничества – в отличие от отношений унижения и подчинения, которые знакомы многим участницам. Участницы видят другую картину: отношения заботы между взрослыми людьми, где власть делится поровну, без злоупотребления. Наличие двух ведущих позволяет сформировать коллективный подход к решению проблем и трудностей, свести к минимуму передачу власти и контроля одному лицу, а также привить участницам мысль, что достичь «всего и сразу» без поддержки одногруппниц не получится. Но и для самих ведущих совместное ведение группы имеет разные преимущества: позволяет разумно распределять обязанности, такие как общение с другими лечащими специалистами, обзвон участниц, прогуливающих сессии. В рамках одной сессии два психотерапевта могут разделить функции наблюдения за общим состоянием группы, за отдельными участницами и их прогрессом в достижении целей. Наконец, совместное ведение группы предполагает поддержку и обратную связь коллег, что очень важно для предупреждения замещающей травмы и выгорания. Вот почему мы настоятельно рекомендуем вести группу вдвоем, несмотря на возможные финансовые и кадровые ограничения.

Важно, чтобы ведущие понимали динамику и сложный характер совместного ведения группы (краткий обзор см. Delucia-Waack & Fauth, 2004). Кроме того, динамика в парах, где одна ведущая опытнее и авторитетнее другой (например, профессионал и стажер), будет отличаться от ситуации, когда обе ведущие опытны в равной степени (Rutan et al., 2007). Для людей, переживших травму, очень важно, чтобы в неравных отношениях двух лидеров не повторялась старая модель подчинения и доминирования (Herman, 1992b). Рутан и соавторы (Rutan et al., 2007) отмечают, что в любом случае в отношениях двух ведущих необходимо соблюдать несколько принципов: 1) ведущие должны испытывать глубокое уважение друг к другу, даже если существует значительная разница в опыте и знаниях; 2) обе ведущие должны иметь достаточно времени, чтобы вникнуть в процесс работы группы, свои взаимоотношения с участницами; 3) ведущие должны разделять общую теоретическую позицию.

Рассмотрев теоретические основы, общие цели и шесть ключевых характеристик ГППТ, мы переходим к общей информации о группе. Приведем требования к ведущим и участницам, затем подробно расскажем о структуре курса и содержании сессий. В заключение мы предложим некоторые способы укрепления и развития работы группы от сессии к сессии.