Текст книги "Групповая терапия восстановления после травмы: второй этап. Руководство для специалистов"

Общая информация о группе преодоления психической травмы

Лучше всего считать, что работа в ГППТ начинается с подготовки и отбора участниц, а затем продолжается на сессиях, которые, в свою очередь, состоят из трех отдельных ступеней.

Подготовка и отбор участниц

Подготовка к ГППТ включает решение организационных задач – поиск места, выбор подходящего времени, выбор ведущих, – а также позволяет определить готовность ведущих к ведению группы (их знание модели ГППТ, достаточный опыт, навыки и др.). В первую очередь клиническое интервью ведущей с будущей участницей позволяет определить степень ее готовности к участию в группе терапии (Rutan et al., 2007). Поскольку одно из требований участия в ГППТ гласит, что до начала терапии 2 этапа участницы должны достичь личной безопасности и стабильности, а на сессиях группы должна установиться атмосфера безопасного общения, тщательные собеседования имеют решающее значение. Отбор участниц включает подробное собеседование, в ходе которого выясняется заинтересованность кандидатки в терапии, текущие симптомы. Ведущие объясняют формат группы, общую цель, а также намечают возможную цель кандидатки, если она будет участвовать в группе. С согласия кандидатки ведущие связываются со всеми, кто принимает участие в ее лечении, рассказывают о группе, просят помощи в формулировании личной цели, слушают мнение специалистов о возможности участия кандидатки в группе. Благодаря этому ведущие определяют, соответствует ли ГППТ сегодняшним терапевтическим потребностям кандидатки.

Вводная сессия

Первые сессии посвящены формированию определенной структуры, безопасной среды и доверия между участницами, а также определению личных целей. После знакомства с главными характеристиками ГППТ во время обсуждения целей, структуры и принципов работы участницы начинают постепенно делиться информацией о себе и своем опыте, чтобы стал понятен контекст цели каждой из них. В это же время участницы начинают рассказывать о травме, о ее связи с поставленной целью – сначала в общих чертах, без подробностей. Комментарии и мнение участниц группы и ведущих – неотъемлемая часть процесса уточнения и формулирования целей.

Реализация поставленных целей

По мере того, как связь в группе укрепляется и цели участниц обретают более ясную форму, следует сместить внимание с формирования атмосферы в группе к активной конкретизации целей. Поскольку ГППТ – это группа второго этапа лечения, работа над целями предполагает определенную степень эмоционального обмена воспоминаниями о травме для выполнения каждой поставленной цели. Участницы делятся подробностями травмы и вызванными ею чувствами, которые имеют отношение к существующим трудностям и проблемам. Эта часть процесса лечения ассоциируется с сильными эмоциями: ведь участницы достают на свет болезненные воспоминания и преодолевают страх, делясь ими с другими. При этом они ощущают благотворное влияние: понимание, поддержку и солидарность группы. Создав эмоциональную и когнитивную связь между событиями прошлого и настоящего, участницы могут посвятить время в группе тому, чтобы попробовать новые модели поведения, глубже осмыслить и проработать свои поступки или новые мысли, проанализировать препятствия, мешающие осуществлению желаемого. Реакцию группы можно направить в разное русло: поддержку и поощрение, изложение иной точки зрения, выявление ранее не очевидной связи. Примерно к середине курса одна или несколько участниц уже близки к достижению цели, и это стимулирует активную работу остальных.

Подведение итогов

На последних сессиях участницы обсуждают личный прогресс каждой, рассуждают о следующих шагах, определяют будущие стремления. Все участницы задумываются о плодах своей работы, и мы надеемся, что они ощущают силу своих возможностей и удовлетворение от результата. Ведущие дают обратную связь, исходя из собственных наблюдений за группой, и формулируют рекомендации по поводу дальнейшей работы участниц.

Требования к ведущим

В отличие от других групп для людей, переживших травму, помимо некоторых рекомендаций по привязке к групповой модели, в ГППТ отсутствует заданная извне программа. Скорее, группа строится вокруг личных целей каждой участницы. Ведущие определяют структуру сессий: отвечают за распределение времени, следят за равным участием каждой участницы в работе над целями, помогают им регулировать эмоциональное возбуждение во время обсуждения травмы, наблюдают за процессом в группе и держат его в установленных рамках, при необходимости выступая в роли учителей. Темы сессий и действия ведущих будут отличаться от группы к группе, поскольку зависят от целей участниц и от состава группы. Из-за непостоянного характера ГППТ ведущие должны уметь применять комплексное понимание последствий травмы, а также разнообразные практические навыки работы с клиентками, пережившими травму, как подробно описано ниже. Возможность самих ведущих обратиться за советом к куратору, в свою очередь, – ключевой фактор поддержки их активной и многогранной роли в реализации метода ГППТ.

Требуемая подготовка, знания и навыки

Любая ведущая ГППТ должна обладать соответствующим образованием и квалификацией в области психического здоровья (это может быть психолог, социальный работник, психиатр, психиатрическая медсестра), а также опытом работы с травмированными клиентками и опытом ведения терапевтических групп. Кроме того, ведущие должны быть знакомы с клинической литературой, касающейся лечения взрослых, переживших жестокое обращение в детстве и другие формы комплексной травмы. И, наконец, ведущие должны хорошо понимать тонкости лечения в группе и групповой процесс. Эти области знаний и навыков изложены в табл. 2.1 со ссылками на основные источники, в которых содержится информация по темам. Мы предлагаем ведущим ознакомиться с ней, чтобы самостоятельно оценить свою готовность к ведению ГППТ, а также обрести или усовершенствовать необходимые навыки. Ведение группы без соответствующего образования и опыта чревато повторной травматизацией клиентов, что может обернуться усугублением душевной боли и вероятностью отказа от дальнейшего лечения. Мы настоятельно рекомендуем специалистам, рассматривающим возможность ведения ГППТ, объективно оценить собственную готовность и уделить достаточно времени изучению рекомендуемых материалов.

Для модели лечения ГППТ требуются активные и отзывчивые ведущие, готовые вмешаться в групповой процесс ради обеспечения безопасности, готовые соблюдать структуру группы, направлять реакцию участниц в русло понимания и сочувствия – особенно на первых сессиях. Специалисты, ведущие группы подобного рода, должны пользоваться широким спектром клинических навыков – от психообразования о последствиях травмы, помощи в развитии новых навыков межличностного взаимодействия и преодоления трудностей до облегчения процесса проговаривания и осмысления болезненных воспоминаний. Это требует от ведущих обладания гибкостью и умением предпринимать любые меры, которые могут потребоваться в ходе групповой встречи. Функции различных когнитивно-поведенческих и динамических навыков, которые используются в работе, во многом интегрированы и накладываются друг на друга, и для их дифференциации потребуется широкий взгляд и внимательное изучение примеров из практики, приведенных в этой книге.

Таблица 2.1. База знаний, необходимая ведущим ГППТ

В целом, когнитивно-поведенческие навыки (постановка и реализация целей, прямое управление временем, контроль внимания, удержание рамок, психообразование) лучше всего помогут поддержать структуру группы, осознанно сосредоточиться на индивидуальной работе, обеспечить широкие возможности получения новых знаний. Более динамически-ориентированные навыки обычно применяются для глубокого понимания выводов, сделанных во время работы над личными целями, в том числе для интерпретации и анализа текущего поведения с точки зрения развития человека. Ведущие также должны обладать набором навыков, полученных в ходе терапии людей с травмой, в особенности им пригодятся навыки, связанные с регулированием аффективного возбуждения до оптимального уровня, включая техники экспозиции и заземления.

Психообразование

Хотя ГППТ не является психообразовательной группой, в которой ведущие выступают в первую очередь в роли наставников, на сессиях часто возникает потребность в объяснении некоторых теоретических вопросов психической травмы, и по этой причине мы отдельно рассматриваем психообразовательную функцию группы. Обучающий элемент группы впервые обнаруживается во время первичного собеседования: ведущие объясняют задачу и формат группы, важность целей и их характеристики. На первых сессиях (см. подробно в главе 4) и в конце курса (см. главу 6) дается информация об основных принципах группы, структуре курса и порядке проведения сессий. Кроме этого, необходимость в психообразовательном элементе возникает по мере того, как участницы работают над достижением конкретных целей или получают определенный опыт взаимодействия с другими участницами группы. Таким образом, ведущие должны уметь определять, когда возникает потребность в психообразовательном вмешательстве, и кратко и доступно объяснить ключевые понятия и процессы, связанные с психической травмой и ее лечением. Психообразовательные вмешательства могут потребоваться в следующих случаях: 1) чтобы «обезличить» опыт участницы, поместив его в более широкий контекст, если она чувствует себя белой вороной, испытывает чувство стыда или вины; 2) чтобы подчеркнуть сходство между участницами, когда несколько человек рассказали об одинаковом симптоме или опыте, особенно когда группа еще недостаточно сплоченная; 3) чтобы сдерживать групповой процесс в выбранных рамках и минимизировать конфликт, который отвлекает участниц от достижения целей; 4) чтобы дать участнице, пребывающей в аффекте, когнитивные рамки, которые помогут ей успокоиться.

Психообразовательные вмешательства должны быть краткими и четкими и применяться избирательно, поскольку ничто не должно отвлекать внимание участниц от достижения их конкретных целей и обретения самостоятельности, которое возможно только при условии, что именно они, а не ведущие играют главную роль в исцелении друг друга. Ведущие обычно включают психообразовательные разъяснения в свои комментарии для конкретной участницы, однако иногда (если психообразовательная информация будет полезна всей группе и/или если с ее помощью можно смягчить или предотвратить конфликт) ведущие выделяют отдельное время на сессии после или до того, как участницы высказались, чтобы объяснить некоторые вопросы, связанные с психикой. Часто поднимаются такие темы, как ПТСР, исцеление, забота о себе, недоверие к окружающим, чувство стыда и вины, диссоциация, межпоколенческие последствия травмы, травма и сексуальность, влияние травмы на становление личности, проблема гендерного насилия в обществе и др. В таблице 2.2 приведены наиболее популярные психообразовательные темы и примеры их обсуждения, данные на страницах настоящего руководства.

Также важны навыки, связанные с ведением непродолжительных групп: понимание динамики группы, знание техник сплочения группы, умение потушить конфликт.

Таблица 2.2. Популярные психообразовательные темы и примеры их обсуждения с указанием страниц

Как было отмечено ранее, даже если каждая из ведущих обладает уникальными навыками, обе должны понимать преимущества и сложности совместного ведения группы, испытывать взаимное уважение и иметь общее представление о психической травме и процессе лечения. Необходимо, чтобы они были готовы тратить время и усилия на работу с другими специалистами, участвующими в процессе лечения клиента (например, психотерапевтом, психофармакологом), так как этого требуют модель ГППТ (и в целом добросовестная клиническая практика).

Поскольку ГППТ предназначена для людей, переживших межличностное насилие, вопросы соотношения сил и злоупотребления властью нередко возникают с самого начала курса. Естественно, участницы хотят быть уверенными, что психотерапевт будет использовать власть в добросовестной и конструктивной манере, с готовностью выслушает истории о травмах и осудит акты насилия. Например, участники группы для жертв политического насилия по крайней мере ожидают, что ведущие не будут связаны с партией агрессоров и даже будут активными борцами за права человека. Участники группы для ветеранов войн с полным правом надеются, что ведущие не окажутся сторонниками вражеской стороны и, желательно, разбираются в реалиях солдатской жизни. Несколько сложнее ситуация в группе для жертв гендерного насилия. В целом предпочтительно, чтобы группу для женщин вели женщины, а группу для мужчин – мужчины. Вместе с тем это может усложнить динамику соотношения сил, поскольку в отношении участников мужских групп агрессорами чаще всего выступали лица мужского пола, точно так же как в отношении участниц женских групп агрессорами могли быть женщины. Вот почему особенно важно, чтобы под межличностным насилием ведущие ГППТ понимали неравное распределение сил и злоупотребление властью и могли объяснить такое понимание другим членам группы, а также предвидели эмоциональные реакции, которые неизбежно будут связаны с их собственным полом. Ведущие также должны быть готовыми решать проблемы и сложности межличностного общения со своими соведущими.

Кроме обладания теми навыками и знаниями, о которых мы уже писали, мы рекомендуем будущим ведущим ГППТ внимательно изучить настоящее руководство от начала до конца, прежде чем набирать участниц. Ведущие должны четко понимать шесть ключевых характеристик группы. Далее им следует прочитать каждую главу этой книги, чтобы иметь полное представление о процессе отбора и о каждой ступени группового процесса. Ввиду гибкости данного вида психотерапии, невозможно подготовить руководство, которое бы буквально описывало, что делать в каждой ситуации. Мы приводим множество дословных объяснений и вмешательств ведущих, однако они даны лишь в качестве примеров. Мы призываем специалистов, только начинающих работу с этой групповой моделью, постараться найти собственные формулировки и методы ведения группы. Мы настоятельно рекомендуем не брать настоящее руководство на сессии и не зачитывать фрагменты из него, поскольку это мешает развитию отношений между участницами, которые призвана создать группа. По тем же причинам ведущим не рекомендуется вести записи во время сессий. Тем не менее не ленитесь делать подробные записи после каждой сессии, отмечая прогресс каждой участницы в реализации ее целей, а также важные изменения в групповом процессе.

Кураторская поддержка

Независимо от уровня знаний и опыта, ведущие должны регулярно консультироваться у клинического специалиста, имеющего опыт лечения (и курирования лечения) психических травм, опыт групповой терапии, хорошо знакомого с данной моделью и тщательно изучившего настоящее руководство. Кураторство – обязательное условие любой клинической работы, поскольку помогает психотерапевтам извлекать уроки из своего опыта и углублять свои знания, а также обеспечивает качественное оказание услуг клиентам. Что касается групповой терапии, кураторы помогают ведущим лучше понимать участниц, подходить к лечению с точки зрения группового взаимодействия, наблюдать и корректировать эмоции участниц, справляться с переживаниями и чувствами, которые они испытывают от общения с группой, глубже изучить соответствующие принципы и методы лечения (Rosenthal, 2005). Лансен и Хаанс (Lansen and Haans, 2004) выделяют три группы вопросов, которые чаще всего обсуждаются кураторами и психотерапевтами: концептуализация клинического случая, эмоциональное влияние работы на психотерапевта и различные проблемы, связанные с контролем конкретных ситуаций. Регулярная кураторская поддержка и консультации оказались главным фактором, помогающим предотвратить вторичную травматизацию или викарную травму психотерапевтов (McCann & Pearlman, 1990; Salston & Figley, 2003). Работа с жертвами психической травмы часто сопряжена с уникальными сложностями, связанными с контрпереносом на психотерапевта (Chu, 1988). Кураторы помогают ведущим разобраться в своих реакциях, чтобы они не нанесли вред себе и участницам. Уолкер (Walker, 2004) отмечает: когда два психотерапевта ведут группу для людей, переживших насилие, резко возрастает вероятность множественных проекций, переносов и контрпереносов. Если вовремя не заметить и не разобрать эти проблемы с куратором, есть вероятность, что они выйдут из-под контроля и станут губительными для группы.

Роль куратора ведущих ГППТ сложна и многогранна. Куратор должен помогать ведущим в реализации ключевых характеристик этой модели, но так, чтобы чувствовался уникальный стиль работы конкретного психотерапевта. Пожалуй, самое важное здесь то, что куратор помогает ведущим не упускать из виду поставленные участницами цели и помнить о травма-ориентированном характере ГППТ, определяющем метод работы и содержание сессий. Одна из функций куратора – видеть картину целиком, напоминая ведущим о той точке на траектории группового процесса, в которой они сейчас находятся, и о работе, которую следует выполнять на каждой ступени. Кроме того, куратор помогает ведущим отслеживать прогресс участниц на пути к целям, советует, как разобраться с вопросами, которые как тормозят, так и стимулируют психотерапевтический процесс или же просто требуют решения. Кроме того, с куратором можно обсудить проблемы, возникающие на сессиях (например, одну участницу трудно удерживать в рамках, две участницы общаются вне сессий и так далее). Куратор играет главную роль в прояснении сложных ситуаций, возникающих между двумя ведущими вследствие разницы в опыте, стиле работы и др. В течение всего курса куратору следует спрашивать у ведущих, возникают ли подобные сложные ситуации. Как мы уже говорили, кураторство имеет существенное значение в предотвращении вторичной травматизации, поскольку у ведущих появляется возможность в безопасной и конфиденциальной обстановке обсудить откровения участниц и свои реакции на их истории. Эта роль куратора имеет особенное значение в ГППТ ввиду жестких временны́х рамок, межличностного взаимодействия внутри группы, вызывающего сильные эмоции, и необходимости проговаривать подробности травмы участницами для достижения их целей. Невозможно переоценить значение куратора, с которым можно обсудить эти вопросы независимо от опытности ведущих. Куратор должен создать атмосферу, в которой ведущие будут чувствовать себя в безопасности, обсуждая профессиональные затруднения и личные реакции, а также любые конфликты, возникающие между ними во время сессий. Роль куратора настолько важна, что ей посвящена отдельная глава – седьмая.

Критерии отбора участниц

В этом руководстве мы говорим о группе терапии психической травмы только для женщин, но эту модель можно легко адаптировать для проведения мужских или смешанных групп. До начала группы потенциальные участницы уже должны достигнуть некоторого уровня стабильности и уметь сдерживать симптомы, связанные с психической травмой. Важно, чтобы женщины не наносили самоповреждений, не совершали суицидальных действий, не были госпитализированы в психиатрический стационар и не злоупотребляли алкоголем или наркотиками хотя бы в течение года до начала курса. Они должны выработать совладающее поведение и иметь несколько надежных близких людей, к которым можно обратиться за помощью. Предполагается, что в прошлом они уже работали со своей психической травмой и, в идеале, будут регулярно посещать личного психотерапевта одновременно с участием в группе (по крайней мере, они сохранили связь с бывшим психотерапевтом, к которому можно обратиться в течение курса). Кандидатки должны жить в безопасных условиях, и в их жизнях не должны происходить значительные перемены в течение курса. Они должны быть заинтересованы в участии в групповой терапии, способны регулярно и пунктуально посещать сессии, уметь сформулировать хотя бы приблизительную цель работы в группе. Эти критерии подробно описаны в главе 3 «Подготовка и отбор участниц».

Необходимо, чтобы ведущие серьезно отнеслись к общему составу группы. Изначально ГППТ задумывалась как группа для жертв инцеста, однако мы убедились, что непохожесть травмирующего опыта участниц не мешает процессу терапии (например, в одной группе могут принимать участие жертвы сексуального насилия в детском возрасте, сексуального насилия со стороны партнера и сексуального насилия во взрослом возрасте). Аналогично, неоднородный состав группы – по расе, этнической принадлежности, вероисповеданию, возрасту и сексуальной ориентации – обогащает работу группы и помогает участницам увидеть сходство между собой, несмотря на явные различия. Полезно, если участницы могут видеть сходство между собой и по крайней мере одной другой участницей группы (хотя это не всегда возможно). В следующей главе мы поговорим о том, как важно предупредить будущую участницу, что она будет единственной представительницей определенной социальной группы (например, единственной представительницей определенной расы, единственной лесбиянкой, единственным инвалидом), чтобы дать ей возможность принять обдуманное решение об участии в ГППТ.