Текст книги "Секс, смерть и галоперидол. Как работает мозг преступника. Судебная психиатрия как она есть"

Психоз и дофамины

Я описал случай, который вел, еще будучи клиническим ординатором, это относительно ранняя стадия становления врача. И вот – на тебе, в рутинном строю хронических больных я получаю убийцу матери с клинической картиной психоза, который развился совсем недавно и успел настолько деформировать сознание больного, что тот поднял руку на самого родного человека.

Давайте же разберемся, что произошло в этом случае и как к такому относится судебная психиатрия – книжка-то ведь о ней.

Это понятие давно и прочно вошло в обиход, и мы частенько говорим друг другу: «Жена в психоз вчера впала, орала на меня ни за что». Так вот, это обывательское представление психоза как некоторого психомоторного возбуждения в бытовых условиях в корне неверно с точки зрения психиатрической науки.

Для психиатра психоз – состояние, при котором нарушается «тестирование реальности». Это базовая функция мозга, заключающаяся в том, чтобы «сканировать» окружающую действительность и сравнивать ее с предыдущим опытом. Это непростое понятие и требует пояснений. Допустим, вы сейчас сидите в комнате. У вас там есть стол, стул, шкаф – обычные предметы, которые вы привыкли видеть, и ваши домочадцы тоже их видят, и все согласны, что они существуют. Так вот, если вы в какой-то момент увидите, скажем, Пушкина во плоти, сидящего за вашим столом и вносящего коррективы в текст «Евгения Онегина», то ваша субъективная реальность будет значительно отличаться от таковой у ваших близких – они же его не видят, только вы. Это значит, что ваш мозг воспринимает окружающий мир как-то не так, как он привык, в данном случае – у вас зрительная галлюцинация в виде гения русской словесности.

Мы все живем в своих личных, персональных реальностях, которые всегда немного отличаются друг от друга. Это нормально, так и должно быть, мы чисто физиологически по-разному видим, по-разному слышим и чувствуем запахи. Но когда личный мир, субъективный микрокосмос человека начинает сильно уходить в сторону от общепринятого – тут-то мы и говорим о психозе.

И самый простой для понимания пример этого – галлюцинации, расстройства восприятия. У нас есть, скажем, 6 органов чувств (на самом деле больше, но мы опустим это пока): слух, вкус, зрение, обоняние, осязание и проприоцепция (чувство внутренних органов; мы же можем с закрытыми глазами понять угол сгиба суставов, положение спины и так далее – вот это она и есть). В норме мы воспринимаем стимулы этими органами чувств и таким образом получаем информацию о реальности. Но при различных патологических состояниях бывает, что мы начинаем воспринимать стимулы, которых в реальности нет. Это и есть галлюцинации. Perception without stimulus – видеть образы, слышать голоса, ощущать запахи и вкусы того, что вы на самом деле не видели, не брали в рот и не нюхали, а иногда даже и всё вместе.

Галлюцинации – всегда симптом какого-то заболевания, их вызвать может масса причин. Но есть и еще один вариант нарушения восприятия, который представляет собой «серую зону» – то есть может быть болезненным, а может и нет. Это иллюзии – искаженное восприятие реально существующего стимула. Классический пример иллюзии – когда человек входит в темную комнату, внутри которой стоит вешалка с плащом и шляпой, и на какое-то мгновение ему кажется, то это человек. Мозг быстро исправляет такие «ошибки восприятия» в большинстве случаев, но существуют и болезненные состояния, при которых иллюзии становятся устойчивыми. Помню, однажды зимой я вел пациентку на комиссию по инвалидности, и она увидела сугроб на ветке дерева.

– Ой, доктор, смотрите – инопланетянин!

– Да, очень похоже.

Но она реально видела в этом сугробе зеленого человечка, который махал ей… ну, чем там инопланетяне машут. Рукой? Щупальцем? Вы поняли.

Кстати, мы все активно пользуемся иллюзиями, особенно женщины: надела платье в пол с вертикальными тонкими полосками – и фигура кажется тоньше, выбрала свитер полосами на груди – и грудь кажется больше.

Существуют экзотические виды галлюцинаций, например – гипнагогические и гипнопомпические (ничего так словечки, правда?). Это такие галлюцинации, которые появляются во время засыпания и пробуждения соответственно, когда человек уже почти задремал, но еще не уснул. В норме они возникают в начале сна и мимолетно. А вот при некоторых повреждениях мозга, например, могут быть довольно стойкими. Мне пациентка описывала видения в виде Чеширского кота, который гулял по комнате и убаюкивал ее, а потом растворялся в воздухе, как ему и положено, оставляя улыбку.

Это редкие феномены, но очень интересные – их сложно найти, сложно изучать, известно о них мало. Есть описания случаев дремотного галлюцинирования при эпилепсии, к примеру.

Существует еще один нечасто встречающийся вид галлюцинаций, особенно характерный для алкогольного делирия и интоксикации некоторыми видами наркотиков, – так называемые парейдолии, парейдолические галлюцинации. Это феномен, при котором абстрактный рисунок или орнамент, скажем, на ковре начинает двигаться, складываться в рожицы, змей, приобретает объем. Некоторые видят лицо человека в картине лунных кратеров, некоторые – растения в рисунке трещин на потолке. Малоприятная штука, которая часто сильно пугает больных и вызывает приступы психомоторного возбуждения, пациенты пытаются убежать от своих видений, не понимая, что от себя не сбежишь. Если вы смотрели фильм Терри Гиллиама «Страх и ненависть в Лас-Вегасе» с Джонни Деппом в главной роли, то помните эпизод, когда ковер под его героем «оживает». Так вот это и есть парейдолические галлюцинации.

Разновидностей еще много – существуют галлюцинации Бонне (возникают в поврежденном анализаторе: слуховые галлюцинации у глухих, зрительные – у слепых и так далее), экстракампинные (галлюцинации, выходящие за пределы анализатора, вроде видений, которые находятся вне поля зрения – за спиной, например), висцеральные (ощущения внутри тела, вполне конкретные), сенестопатии (их противоположность – то есть неконкретные и трудно описываемые галлюцинаторные ощущения внутри тела)… Список можно продолжать долго. Но я думаю, читатель уже понял, что феномен восприятия без стимула изучается давно и неплохо классифицирован. Другое дело – лечение, но об этом позже. А сейчас – к судебной части.

Итак, вернемся к галлюцинациям. Есть с ними одна проблема, которая представляет собой довольно серьезную опасность. Когда слуховые галлюцинации становятся императивными (то есть приказывающими), человек поначалу практически не может им сопротивляться. С годами, конечно, многие хронические больные привыкают к голосам в голове и не обращают на них особого внимания, но на ранних стадиях выполняют беспрекословно или почти беспрекословно все указания. Здесь есть некоторая логика: по сути своей слуховые галлюцинации – это собственные мысли человека, которые он «отчуждает», «отщепляет» от себя и начинает воспринимать как что-то внешнее. Но они же все равно свои. А мы привыкли себе доверять, и критика (точнее, самокритика) в таких случаях отсутствует. Человек не понимает, что с ним что-то не так, зачастую он не в состоянии распознать болезнь.

Кстати, слово «отщепление» на греческом звучит как «схизис», оттуда и произошло слово «шизофрения», дословно – «расщепление диафрагмы». Древние греки верили, что душа у нас живет в груди, а при шизофрении диафрагма (которая разделяет грудную и брюшную полости) расщепляется, и вот человек начинает демонстрировать симптомы психоза. Кстати, само слово «шизофрения» придумано было на рубеже XIX–XX веков, это относительно новое понятие, но с глубокими корнями.

Так вот, человек начинает слышать собственные мысли как бы извне. Но содержание остается обычным, в подавляющем большинстве случаев голоса говорят ему выполнять самые обыденные вещи: ботинки зашнуровать, чайник поставить. Однако со временем содержание голосов изменяется, они могут приказать и убить, и покончить с собой – психиатры часто видят подобные случаи.

В судебной психиатрии, когда речь идет о совершении преступления в состоянии психоза и доказана причинно-следственная связь между психозом и деянием, пациент признается экспертизой невменяемым. Вместо отбывания срока в тюрьме он направляется судом на принудительное лечение в психиатрической больнице, срок лечения и вопрос о выписке принимает комиссия, которая очень похожа на суд, только в нее входит психиатр.

Весь этот процесс в целом – от предъявления обвинений и до решения суда – довольно длинный и различается в разных странах. Но идея везде одна и та же: если у судьи, адвоката или прокурора появляется подозрение, что человек болен, его направляют на экспертизу в психиатрическую больницу. Там задают, как правило, примерно одни и те же вопросы: здоров ли человек в судебно-психиатрическом смысле слова? В состоянии ли он предстать перед судом в своем нынешнем состоянии (то есть понимает ли он, что такое суд и как с ним взаимодействовать) и несет ли ответственность за деяния, описанные в обвинительном заключении. В случае, о котором идет речь в главе, пациент болен, страдает хроническим психотическим расстройством под названием «параноидная шизофрения», за свои деяния не отвечает. А вот перед судом он тогда предстал и был вполне организован, отвечал по существу, прекрасно понимал, в чем его обвиняют и кто такие адвокат, прокурор, судья и прочие. Понятно, на все эти три вопроса ответы могут быть разными и между собой они связаны клинической логикой.

Кстати, интересный момент по поводу причинно-следственной связи в преступлении. У меня был случай, когда больной шизоаффективным расстройством (тоже вариант хронического психотического заболевания) открыл небольшой магазинчик и сжег его через несколько месяцев. Вместе с магазинчиком сгорела квартира по соседству. Выяснилось, что этот человек и правда болен, но магазин он сжег, чтобы получить страховую выплату. И организовал все очень умно и логично, только уличную камеру наблюдения не учел – полиция раскрыла его преступление. Получается, он болен, вопросов нет, в момент совершения поджога был в психозе – у него были хронические галлюцинации и бред, но связи между деянием и психозом нет. Голоса не говорили ему ничего сжигать, это был голый расчет с целью получения выгоды.

Встречаются, конечно, и курьезные истории – в этой книге их будет описано немало. Для затравки расскажу о случае судебной экспертизы, когда пациент обвинялся в причинении ущерба имуществу – если точнее, одежде прохожих.

Дело было так: находился у нас в больнице хронический больной шизофренией, вторая группа инвалидности. Госпитализировался раз в год как минимум – и каждый раз по одной и той же причине: во время обострений он, пардон, какал в кастрюлю, садился с этой кастрюлей к окну и ложкой метал… гм… гуано в прохожих. На каком-то этапе на него подали в суд за порчу имущества – стало быть, попал в кого-то. Так вот, этот пациент был вице-чемпионом Европы по шахматам. Без шуток и на самом деле. Но двадцать с гаком лет назад. Потом шизофрения разрушила его личность, как это и случается, – в психиатрии это называется «руинирование личности», от слова «руины».

Надо отметить, что жил он с пожилой мамой, которая в нем души не чаяла и каждый раз в приемном покое пыталась уговорить дежурного врача не госпитализировать ее великовозрастное чадо. Причем основным аргументом было: «Ну доктор, ну он же гений, а у гениев бывают некоторые причуды».

Мы на экспертизе тогда долго думали. С одной стороны – ну смешно же, а с другой – получить заряд говна в новое пальто не так уж и весело, можно понять человека. Но экспертиза – дело серьезное, и решать нам нужно было вопрос вменяемости. Так что он, в общем-то, был решен по букве закона: пациента признали невменяемым и лечили с полгода принудительно в закрытом отделении.

«ВООРУЖЕН И ОЧЕНЬ ОПАСЕН»

Была еще одна забавная история, уже с другим больным.

– …Так что не знаю, что делать, Маш Петровна, – сетовала на жизнь, а точнее, на свой вес медсестра Зоя, ни наяву, ни во сне не представляя, как можно за три месяца сбросить пятнадцать килограммов, благоприобретенных за слишком затянувшуюся зиму.

Впереди ясным светом, как маяк в непроглядной тьме, освещал светлое будущее отпуск (первый пенсионный, между прочим). И поскольку на него уже имелись планы благодаря мужу, морю и санаторию в Геленджике, нужно было подготовиться. Желательно срочно. В идеале – прямо сейчас, и в первую очередь – экстренно избавиться от лишних килограммов, которые ужасно душили, особенно когда с трудом застегиваешь медицинский халат прежнего размера.

Мария Петровна, старшая медсестра отделения, Зоина начальница и по совместительству (вне окрашенных стен дурдома) ее подруга, тяжело вздохнула, прокляла ни черта не низкокалорийный майонез и салат оливье, обладавший оным в изобилии, а затем тоже, вслед за Зоей, посмотрела в зеркало. Да, слишком задержалась новогодняя кухня в их рационе в этот раз, это было видно даже при застегнутом на все пуговицы халате, ведь раньше он казался огромным, как чехол для танка, а теперь… Теперь через халат выпирала талия. Точнее, то место, где она когда-то была.

– Знаешь что, Зоя, – Мария Петровна вдруг отвернулась от зеркала, уперлась руками в бока, предварительно выставив ноги в третью позицию, и красиво взмахнула волосами, выбивавшимися из-под чепчика. – Мы прекрасные люди, и все в нас прекрасно.

– Это в Жориньке все прекрасно, – пробурчала медсестра в ответ. – А я толстая-я-я…

А Жоринька тем временем уплетал их любимый оливье в столовой и даже не подозревал, что стал объектом разговора двух терзающихся женских душ.

Так уж случилось, что этот мужчина вошел в дамские сплетни с первого своего появления на пороге психиатрической больницы. Роста он был выдающегося, взгляда серьезного, лицом хорош и в целом выглядел на все сто, если не сказать сто двадцать. Естественно – килограммов, которые в Жоринькиных двух метрах от земли выглядели просто замечательно и придавали мужчине вид могучей глыбы. Но так уж случилось, что этот, по меркам почти всех местных медсестер, красавец и русский богатырь, был нездоров. Шизофрения оставила мерзкий длинный след практически на всей его небогатой на события жизни и периодически вынуждала госпитализироваться в особо тяжелые дни. Ну или по предписанию полиции, что случалось заметно чаще, потому как разного рода дебоши Жоринька не пропускал – благодаря своей немалой силушке любил их горячо и позитивно воспринимал в любое время.

В эту госпитализацию Жоринька вел себя тихо, если не сказать неприметно. Особенным настроением, ни хорошим, ни плохим, не отличался. Регулярно кушал, на радость приглядывавшей за ним Зоеньке, исправно принимал таблетки. Но вот однажды утром, во время завтрака, что-то пошло не так. И от внезапных перемен вздрогнуло все отделение.

– Да пошло оно все на!..

Что может быть хуже с утра, чем полетевшая в вас тарелка манной каши? Только если частью этого утра становится человек-гора, которому что-то сильно пришлось не по душе. То ли внезапный комок в и так не самой любимой каше оказался невкусным, то ли диалог с собой, который он вел каждый раз, садясь за трапезу, не задался. Но Жоринька вдруг вспылил и, одним взмахом руки отшвырнув посуду, в следующую же секунду перевернул стол, за которым сидел. Санитары, пребывавшие в столовой, отреагировали мгновенно. Два дюжих молодца работали в отделении не первый год и по роду деятельности скручивали в бараний рог еще и не таких строптивых личностей. Они быстро направились к Жориньке из противоположных концов столовой. Но тот, увы, не растерялся, отправив в ближайшего человека в халате тот самый упавший стол, прихваченный за хорошо прикрученную ножку. К счастью, ни реакция санитара, ни гравитация не подвели, и этот бросок обошелся без жертв и невинно пострадавших. Чего не скажешь о следующих за этим тридцати секундах: второму подлетевшему санитару прилетело в бок внезапно подхваченным с пола стулом.

На ор и негуманные вопли (преимущественно Жоринькины) начал стягиваться персонал. Новые попытки подобраться к осатаневшему пациенту поодиночке успехом не увенчались, и в ход пошла стратегия. Пока профессионалы набирали в шприц успокоительное, группировались и пытались худо-бедно настичь огромного мужчину, тот перебегал по столовой, растаптывал могучими ножищами мебель. Что не рушилось от пинка, тут же летело в стену и безвозвратно погибало, осыпаясь останками к деревянным плинтусам. То, что на месте столов и стульев могут оказаться чьи-то головы, медработники представляли еще как, а потому бросаться грудью на амбразуру не спешили, выжидали подходящего момента.

– Георгий! Вы ведете себя предосудительно! – попыталась от двери воздействовать Мария Петровна, закрывая собой от бешеного взора Жориньки их главное оружие – молоденького врача с полным шприцем диазепама.

– Пшла ты! – В ответ брызнули пеной и швырнули стопкой тарелок. Те красиво разметались в воздухе, но не долетели и рассыпались по полу фейерверком из керамических брызг. Жоринька, все это время не прекращавший материться, вдруг расстроился промахом и замешкался, и этих нескольких секунд хватило, чтобы четверо особенно заматеревших в плане захвата медработников, среди которых была и медсестра со стажем Зоя, со стремительностью индийских кобр рванули к нему, пытаясь устроить ловушку.

– Падлы! Толпой на одного! – орал до хрипа Жоринька, однако его возмущению не вняли.

– Держи его!

– Гони на меня!

– Держу! Заматывай в одеяло!

К великолепно сработавшей четверке, насилу прижавшей Жориньку к стене, рванули еще двое, и вот уже блеснула в воздухе обнаженная игла, когда «пленник», почуяв неладное, поймал силу второго дыхания и с ором викинга дернулся в сторону по кафельной стене. С ударом локтя отлетел в сторону один из санитаров. В человеческом месиве чуть не дали в глаз врачу, но тот, будто на инстинктах ниндзя, увернулся. В свете столовских ламп вновь блеснула игла, и вдруг…

– Ой!

Перемешавшиеся руки-ноги и тела завозились еще активнее, и из общего беспорядка выпала совершенно бессознательная Зоя. Жоринька взгоготнул, врезал высвобожденным кулаком медбрату в бок и, выдав победоносную, но абсолютно непечатную тираду, устремился к лежащему на полу столу – самому целому, от которого было еще что оторвать и превратить в смертельное оружие. Армия медработников, утаскивая раненых, отступила. Битва была проиграна, но не проиграна война!

Шутки шутками, конечно, но необходимо было придумать, как сладить с вошедшим в тревожное пике громилой. Отбивался он с учетом массы и габаритов так, что приближаться к нему повторно означало бы неоправданно жертвовать персоналом. Из этого следовало, что перевести его в другое, более подходящее для буйств помещение не представлялось возможным, а потому Жоринька оставался запертым в уже порядком разгромленной столовой до лучших времен. После мебели он принялся за разбивание стен и начал с той, на которой висела ненавистная ему доска с бумажными объявлениями, приклеенными по старинке на ПВА: каким-то образом этот объект напомнил ему мать, а ее он не любил люто, даже больше, чем врачей с их успокоительными уколами.

– Полицию нужно вызывать. Порча казенного имущества, – подглядела в пластиковое с металлической решеткой окно Мария Петровна и тяжело вздохнула.

Да, столовая, увы, переживала агонию, и радовало только то, что выход на кухню из нее был еще до завтрака закрыт на специальный ключ.

– Уже звоню, – нервно утер лоб молодой доктор и повторил тяжелый вздох, точь-в-точь как у Марии Петровны. – Отнесите, пожалуйста, Зою Павловну в пятую. Там пусто, пусть поспит.

Ему предстояло извиниться перед бедной медсестрой, уколотой по ошибке. И как он только мог так промахнуться. Надо будет ей конфеток купить, а лучше еще и вина. И слова красиво подобрать, уж это Зоя Павловна любила еще больше, чем сладкое и даже оливье. Впрочем, на планирование речи времени было аж до вечера, рассчитанная по весу доза была внушительной. А вот вызванная полиция приехала на удивление быстро – даже не успели осмотреть ударенного Жоринькой медбрата.

Полицейский, к удивлению, явился в гордом одиночестве, хоть на вызове и сообщили, что пациент агрессивный, отличается телосложением больше среднего, а следовательно, и немалой силой. Но медработники не привередничали: один так один, хорошо хоть приехал быстро, а то бы запертый детина точно успел прорубить в стене новый выход на улицу, причем сразу со второго этажа.

– Вы знаете, лейтенант, его ведь раньше неоднократно задерживали ваши коллеги. Может быть, он хотя бы вас испугается? Ну, если вы погромче зайдете.

– Попробуем, – ответил не самых юных лет офицер и поправил фуражку. Заходить погромче он умел. Что бы это ни значило в устах Марии Петровны.

Итак, возле закрытой двери столовой вновь собрались люди. Преодолевая накатывающее ощущение дежавю, молодой врач повторно набрал в шприц успокоительного и поплотнее закрыл иголку. Трое крепких санитаров приготовили одеяло, а Мария Петровна – интеллигентная дама и супруга университетского преподавателя русской литературы – постаралась вспомнить самые устрашающие, по ее мнению, варианты ругани. Ну а что, вдруг Жоринька удивится и замешкается снова? Так они и предстали, вшестером вместе с полицейским во главе, перед усыпанной обломками и мусором столовой, когда двери отворились.

– Стоять! Полиция!

Жоринька, до этого заметивший, что у двери подают признаки жизни, и уже собиравшийся швырнуть в любого зашедшего невесть как оторванную неработавшую батарею, и правда опешил. Да настолько, что при виде полицейской формы тут же поднял руки вместе с проржавевшей трехсекционкой и так разволновался, что не удержал и уронил ее себе на голову.

– Держи его! – крикнул кто-то отчаянно из-за спины полицейского, без всякого пиетета втолкнул его в столовую (потому как на расшаркивания времени не было, а единственный проход он занимал), и вся толпа ринулась к скулившему от батареи больному. Даже не заметив, что служитель закона, оступившись, оказался под самыми их ногами… Занавес.

– Ну, Павел Андреевич, простите, пожалуйста…

Извинения перед полицейским в кабинете врача – и хором от всего коллектива, и от каждого по отдельности – звучали в последний час практически без перерыва. Полицейский, затоптанный и тем самым униженный, все не оставлял попыток выпрямить свою фуражку или хотя бы стряхнуть с нее пыль от чьего-то отпечатка ноги.

– …Зато вы смогли усмирить пациента, которого мы вдесятером…

– Протокол готов?

– Вот, пожалуйста.

Молодой врач не решился вновь заводить эту тему. Только подумал, что конфеты и алкоголь в извинение, похоже, придется покупать не только до сих пор спящей Зое…

Итак, мы начали погружаться в мир судебной психиатрии, обсудили вкратце, что такое психоз в профессиональном понимании и один из его симптомов – галлюцинации. Самое время сказать, что этот симптом не единственный. Есть еще один – бред. Но прежде, чем перейти к следующему случаю, я хотел бы немного рассказать о современном положении в научном понимании психоза.