Текст книги "Секс, смерть и галоперидол. Как работает мозг преступника. Судебная психиатрия как она есть"

Ученые уже довольно давно изучают вопросы этиологии (причин) и патогенеза (механизмов развития) психозов. Почти сто лет, если говорить о науке в современном понимании. И вот что они выяснили (в общих чертах).

1. Психоз сопровождается избытком некоторых веществ в мозге человека.

2. Это можно лечить.

3. Модели описания работы мозга, основанные исключительно на взаимодействии химических веществ в мозге, не описывают и половины проблем психиатрии и явно недостаточны для понимания психических процессов.

Наш мозг состоит из клеток, которые называются нейронами. На самом деле не только из них, но для краткости изложения будем говорить о них. Каждый нейрон в мозге связан с каждым другим, число этих связей не поддается подсчету и значительно превышает миллиард (есть мнение, что речь идет о сотнях миллиардов связей). Кстати, теория шести рукопожатий пришла именно из нейрофизиологии – в конце 1980-х получилось выяснить, что именно через шесть связей каждый нейрон «разговаривает» с каждым другим нейроном в мозге. Этот эффект был назван Small World Network, и впоследствии многие современные технологии, связанные с интернетом и сотовой связью, разрабатывались именно на такой модели.

Нейроны «разговаривают» между собой, передавая импульсы, что обеспечивают химические вещества – нейромедиаторы. Среди них главными считаются дофамин, серотонин, норадреналин, гамма-аминомасляная кислота и другие – всего несколько десятков. Именно дофамин и «обвиняется» в возникновении психозов, а точнее – его избыток или избыточная чувствительность к нему у нейронов. Косвенно справедливость этой версии подтверждается тем, что препараты, эффективные в лечении психозов, конкурируют именно с дофамином за его рецепторы – мишени на стенках нейронов. Получается, что дофамин имеет меньше возможностей стимулировать клетки, потому что рецепторы уже заняты молекулами лекарства. Оно сидит на рецепторе, но при этом его не стимулирует. Примерно так работает самое известное в истории психиатрии лекарство – галоперидол.

Со временем выяснилось, что серотонин тоже вносит свою лепту в развитие психоза, и новое поколение нейролептиков (препаратов для лечения психозов) блокировали уже не только дофамин, но и серотонин. Отмечу, что первый нейролептик появился в 1950-е годы. А идея о сети нейронов и наука коннектомика – дисциплина, изучающая коннектом (совокупность нейронных связей в мозге), – только в 1980-е. В современном понимании механизмов психоза многое изменилось. И сегодня мы уже говорим о нейромедиаторах не как о причине психоза, а как о механизме его развития. Причина гораздо сложнее – нарушение правильности нейронных связей мозга, рассинхронизация бесконечного нейронного диалога.

За последние 30 лет на эту тему написано столько статей, что в западных вузах давно уже есть отдельные курсы коннектомики в программах обучения и врачей, и нейрофизиологов. Существуют довольно сложные математические модели, описывающие эти процессы, одна из них – статистическая модель, основанная на работах Томаса Байеса, пресвитерианского священника XVIII века, который вывел формулу статистического расчета влияния различных факторов на вероятность события. На этой модели развилась целая наука – Байесова статистика, а термин «Байесовский мозг» давно вошел в англоязычную терминологию.

Врачи эту всю математику не изучают – сложно, теория развивается очень быстро, сегодня в расчеты, связанные с работой мозга, вводят различные математические модели, которые довольно сложны для понимания (вроде «одеяла Маркова» – поищите на досуге в Сети, та еще головоломка).

Вы спросите: почему именно для описания работы мозга нам нужна такая сложная математика, а для описания, скажем, работы печени – нет? Вот тут-то вся загвоздка. Все «нормальные» органы в нашем теле работают по одному принципу – каждая отдельная клетка выполняет все функции целого органа, но в миниатюре – гепатоцит (клетка печени) работает как вся печень, альвеола – структурная единица легкого – работает как все легкое, и так далее. Это упрощение, конечно же, но принцип понятен. А с мозгом это правило вообще не выполняется – нейрон не работает как мозг в миниатюре, нейрон вообще ничего не умеет сам по себе, кроме как генерировать сигнал или не генерировать сигнал. Но в их совокупности мы имеем сознание, творчество, эмоции и все остальное.

Построению модели элементарной функциональной единицы мозга многие ученые посвятили свои карьеры, но до сих пор не добились значительного успеха. На сегодняшний день существует модель работы из семи нейронов разных видов, и модель эта вроде бы близка к тому, чтобы объяснить функционирование мозга в целом… Но при ближайшем рассмотрении она так же близка к этому, как мы – к покорению Марса. То есть планы есть – а на практике пока так себе.

Нейронные связи – уникальное явление. Наш мозг всегда пластичен, нейроны постоянно образуют новые и разрушают старые связи, это очень динамичный процесс, который длится всю жизнь, от рождения до глубокой старости. И в этой нейросети закодировано все: наша память, личность, эмоции, поведение и так далее. Не будет преувеличением сказать, что единственно верным ответом на известный вопрос психологов «Кто ты?» будет «Я – это мой коннектом». Там, в темноте черепа, постоянно кипит деятельность – и химическая, и электрическая, и даже гидродинамическая. Мы продолжим разговор о физиологии и биохимии мозга после рассмотрения следующего случая. Но сначала расскажу занятную историю из личного опыта.

ХАИМ И ПЕРФЕНАН

Были у нас в больнице два пациента. Хронические больные с шизофренией, по многу лет лечились, с кучей госпитализаций – все как положено. И они оба были довольны тем лечением, которое получали, все-то им нравилось: и койки мягкие, и еда вкусная, и лекарства помогают от голосов – просто праздник какой-то! А поскольку семьи не соглашались их принимать домой, то, как правило, после выписки оба очень быстро вновь оказывались в приемном покое. Родня привозила их по несколько раз в неделю, поскольку жить с хроническим психиатрическим больным – не сахар. И однажды оба они, с разницей в месяц, решили сменить имена – закон позволяет.

Первый стал именовать себя Перфенаном (это название нейролептика, который ему хорошо помогал с бредом бороться). Я уже не помню точно, какая у него была фамилия, но получилось что-то типа Перфенан Кацнельсон.

Второй пошел по другому пути – он сильно ссорился с родителями, которые его не хотели видеть дома из-за дезорганизованного поведения и постоянного использования наркотиков. Он на них за это обижался и считал, что они желают его смерти, а потому сменил фамилию… на Бен Кака. Нетрудно догадаться, что это переводится с иврита как «сын говна». Получился Хаим Бен Кака…

Принимая их в отделении в очередной раз, я думал, как дорого бы дал, чтобы посмотреть на выражение лица сотрудников МВД, когда два этих кренделя пришли менять удостоверения личности.

Глава 2
Бред и агрессия

«Без лицензии на оружие»

Его напарников нашли на той самой парковке. Одного – по следам крови, он был ранен выстрелом в грудь, начал убегать, но смог пробежать всего метров триста, прежде чем вторая пуля прилетела ему в затылок. Другой был застрелен в голову в каморке охранников.

– Ну что, кто мне расскажет о том, что такое агрессия?

Обычное занятие со студентами пятого курса «меда». Цикл психиатрии. В медицинских университетах во всем мире студенты до третьего курса обучаются как во всех остальных вузах: каждый день сколько-то пар занятий по разным предметам. А после идут в больницы и занимаются циклами, скажем, месяц – хирургия, месяц – терапия, месяц – психиатрия и так далее. Эта группа была уже на второй половине цикла, сегодняшнее занятие было связано с поведенческими нарушениями и их причинами.

– Агрессия – это базовое такое поведение, от хвостатых предков нам досталось, когда кто-то кричит, дерется, все вот это вот… – неуверенно предположил один из студентов.

– Ну да, это описание клинической картины агрессии. Мы же можем рассматривать ее как заболевание?

Я хотел, чтобы они думали сами. Все могут прочитать учебник, нужно его еще понять и суметь применить полученные знания, а для этого нужно учиться мыслить клинически.

– Можем, наверное… Вопрос философский.

– Ну дайте определение тогда, вы же определяете другие болезни.

– Ммм… Острое заболевание, характеризующееся физическими или словесными действиями, направленными на нанесение урона окружающим.

Студенты были немного сонными – раннее утро, уже жара, пальмы за окном покрыты слоем пыли, накопившейся за лето, до сезона дождей еще далеко – израильская осень это тебе не «пышное природы увяданье», это плюс тридцать и пылища.

– Хорошо, а себе? Бывает же аутоагрессия, так? Суицид – можно же рассматривать его как агрессию, направленную вовнутрь?

– Как-то странно, но, наверное, можно, конечно. Не знаю…

– Кстати, а может агрессия быть полезной?

– Нет, конечно, это всегда плохо.

– А спорт? А бизнес? Я не про физические проявления, а про конкуренцию вообще. Это же эволюционный механизм, вопрос – как он выражен, куда направлен, насколько адаптивен. Я расскажу вам историю одного пациента, а вы потом подумайте, что такое агрессия и как с ней быть.

Я встретился с ним, когда работал в открытом отделении. Его к нам перевели из закрытого, судебно-психиатрического, где он провел семь лет к тому моменту, и я знаю, что он до сих пор в больнице. Тогдашний заведующий отделением определил мне его как пациента, то есть вести его случай должен был я. Итак, молодой мужчина, 34 года, холост, работал охранником без лицензии на оружие. Есть семья: мать, сестра, отец давно умер. Мать не рассказывала, что случилось, но сам он подозревал, что отец совершил суицид.

Так вот, парень наш закончил школу, рос как все дети, был вполне обычным ребенком до момента призыва в армию – он отказывался служить, утверждая, что пацифист. И правда, выяснилось, что он разделял эти убеждения с подросткового возраста и никогда не дрался с другими мальчишками, был таким немного замкнутым тихоней. Ну, не хочешь – не надо, в армию его не взяли, поскольку в Израиле армии некогда заниматься перевоспитанием. Там работать надо, служить, а не голову командирам морочить, так что если не хочешь – иди гуляй. Он гулять не пошел, а отправился работать. Сначала поваром, в столовую, но быстро надоело – работа в команде ему не нравилась, к тому же он увлекался восточной философией, а все его окружение на работе таких увлечений не разделяло. Ушел. Получил права, начал заниматься доставкой грузов – но быстро уставал, терял концентрацию внимания, мать за него переживала. И оттуда ушел, хотя платили неплохо и денег было жалко, но к тому времени финансы волновали его меньше, чем буддизм. Он погрузился в восточную философию, читал Лао Цзы и Конфуция, цитировал Будду, и было ощущение, что реальный мир Ближнего Востока проплывал мимо, очень слабо задевая струны его души. Его не волновали вечеринки Тель-Авива, он не пил алкоголь, и казалось – скоро будет ходить по улицам в оранжевом одеянии с бритой головой, проповедуя мир во всем мире.

Но вот ему подвернулась работа мечты – охранником, в ночную смену, на парковке торгового центра. Всего-то дел – проходить за ночь два круга по многоэтажному паркингу с двумя напарниками и следить, чтобы все было тихо. Он честно сказал: «Оружия в руки не возьму»! Ему так же честно ответили: «Тебе никто и не предлагает, оружие денег стоит и лицензия нужна, а вам там по ночам кошек шугать и перцового баллончика хватит». Начал работать, подружился с напарниками – дело шло неплохо, работа и правда была тихой, масса времени поспать и поболтать да весь день свободен.

Его напарников нашли на той самой парковке. Одного – по следам крови, он был ранен выстрелом в грудь, начал убегать, но смог пробежать всего метров триста, прежде чем вторая пуля прилетела ему в затылок. Другой был застрелен в голову в каморке охранников.

В процессе следствия выяснилось, что наш герой сам вызвал полицию и ждал их приезда с пистолетом в руке, стоя в луже крови своего напарника. Того, который в последней безнадежной попытке спастись пытался убежать, теряя кровь. Он не отпирался, сразу сказал – это я убил, смотрите записи с камер. Все подтвердилось.

В процессе следствия выяснилось, что в какой-то момент пацифист этот начал чувствовать, что на него все смотрят. В прямом смысле все – когда шел по улице, ощущал, что прохожие, водители, даже парочки в кафе провожают его долгими взглядами. Пробовал резко обернуться – ничего, все занимаются своими делами, но в спину постоянно были устремлены недобрые взгляды окружающих его людей. Он боялся, тревожился, не мог спать. Но в одну бессонную ночь между сменами понял, что на самом-то деле не все за ним следят, а только его напарники. И не просто следят – хотят убить. Эта мысль его потрясла, он не мог найти ей объяснения – все же было хорошо, никаких конфликтов, за что же меня убивать?! Но ощущение приближающегося покушения на его жизнь следовало за ним неотступно. И тогда он принял решение бить первым. Он не умел драться и не любил, но он не мог позволить себя убить. Все его существо противилось идее смерти, он хотел жить, и почему-то ему в голову не пришла мысль о том, что можно обратиться в полицию, сменить работу, сделать что-то еще, – задавленная на корню агрессия вырвалась на волю. Он украл пистолет у своего напарника, который работал с лицензией на оружие, и застрелил коллег, не проронив ни слезинки.

В больнице он продолжил изучать философию, ел только вегетарианскую пищу и много медитировал. Жалел о своем поступке. Понимал: идея о том, что его хотят убить, – болезненная, и пока он пьет таблетки, все будет хорошо, эти мысли не вернутся. Как не вернутся и время, и души убитых им молодых парней. Один из них за месяц до убийства стал отцом.

Бред и сверхценные идеи

В предыдущей главе мы обсуждали понятие психоза в общем смысле и немного коснулись частного проявления психотического состояния – галлюцинаций. В этой главе речь пойдет о другом симптоме психоза – бре́довых мыслях (да, ударение психиатры ставят именно на первый слог). Что же такое бред? Это патология содержания мышления. Я подчеркиваю, что следует различать несколько понятий: содержание мышления, организация мышления и патология восприятия. Как правило, многие начинающие врачи путают их, им бывает сложно различить, к примеру, бред и галлюцинации. Или бред и ассоциативную разорванность. Но давайте по порядку.

Итак, вопросы расстройств восприятия мы обсудили в общем виде – это галлюцинации и иллюзии. Теперь о мышлении: когда мы описываем мышление, то, как правило, используем три основных показателя:

• скорость мыслительного процесса,

• организованность мышления,

• его содержание.

То, о чем мы думаем, и есть содержание. И в этой главе мы будем описывать бред и сверхценные идеи. А вот то, как мы думаем, – это организованность мышления, которая может нарушаться настолько грубо, что психиатры будут относить такие состояния к психозам ровно потому, что процесс разорван так сильно, ассоциативный процесс настолько разрушен, что мы можем говорить о повреждении способности к тестированию реальности.

Набросаем схему расстройств мышления:

• Тангенциальное мышление – в общем-то нормальный процесс, когда человек, рассказывая что-то, потихоньку отходит от изначальной темы все дальше и дальше и не всегда возвращается, как бы «идет по тангенсу» вдаль от исходной темы. Встречается у всех людей при недостаточной концентрации внимания или, к примеру, у политиков при избегании прямого ответа на вопрос.

• Циркумстенциальное мышление – похоже на тангенциальное мышление, но человек как бы «ходит вокруг да около» ответа, не добираясь до него. Также может встречаться и в норме, и в патологии. У пожилых людей иногда превращается в «обстоятельность» мышления, при этом старики отвечают на вопрос настолько издалека, что до самого ответа добираются очень и очень долго.

• Блокинг (он же – шперрунг) – остановка мышления, ощущение «звенящей пустоты» в голове. Это уже патологично, если встречается часто. У больных шизофренией выглядит как внезапная остановка речи без видимой причины, после короткой паузы пациент часто просит повторить вопрос. Важно отметить, что галлюцинаторное поведение может выглядеть так же, и необходимо отличать блокинг от «прислушивания к голосам».

• Ментизм – обратное блокингу состояние, «наплыв мыслей»; человек не в состоянии понять, о чем он думает, из-за обилия мыслей одномоментно. Очень тяжелое переживание, пациенты склонны активно жаловаться на это ощущение.

• Ассоциативная разорванность – самое тяжелое расстройство, потеря логических ассоциативных связей в речи. Идентифицировать просто – если собеседник пациента не понимает логическую связь между отдельными предложениями в его речи – то это ассоциативная разорванность средней степени тяжести, а если теряется связь между словами внутри одного предложения (так называемая «словесная окрошка»), то это тяжелая разорванность. При этом грамматическая структура предложения сохранена, есть подлежащее, сказуемое и так далее, но понять, о чем человек говорит, невозможно. Ассоциативная разорванность легкой степени выглядит зачастую как тангенциальность, и «поймать» ее бывает очень тяжело.

Пожалуй, сначала обсудим именно бред и сверхценные идеи, поскольку это интуитивно более понятные вещи. Бред – это мысль, ошибочная по своему содержанию, но больной уверен, что она верна, и его невозможно переубедить без использования терапии. К примеру, пациент убежден, что за ним следят инопланетяне и светят лазером в голову, чтобы его поработить. Это простой пример, не требуется быть врачом, чтобы понять: с человеком что-то не так. А все потому, что фабула (основная тема) бреда в этом примере слишком странная, бизарная (от английского bizzare – «странный, чудной»), это сильно выбивается из культурного кода, и в большинстве случаев близкие таких пациентов приводят их к врачу на относительно ранних стадиях развития заболевания.

Другой вариант бредовых мыслей – не бизарные, а такие, как бред преследования, бред отношения, бред ревности и прочие. К примеру, человек считает, что ему изменяет жена, – что тут странного? Может, это вообще не бред, она правда изменяет – случается, всем понятно. Или бред преследования, когда человеку кажется, что за ним следят и хотят с ним что-то сделать. В моей практике было немало случаев, когда вполне здоровые люди, связанные с преступным миром, пытались скрыться от преследования в психиатрической больнице. Не так давно в приемный покой обратился молодой парень с тремя «отсидками» в тюрьме за торговлю наркотиками и оружием. Он заявлял, что за ним следят из-за того, что он должен главе крупного мафиозного клана около миллиона долларов. Поначалу мы сомневались, позвонили его родителям, и выяснилось – все так и есть. К тому же он уже бывал на психиатрических экспертизах и был признан здоровым в психиатрическом смысле. Ну, отпустили в сопровождении полиции, вопрос-то не медицинский.

Так вот, когда бред не бизарен, то всегда требуется собрать так называемый «коллатеральный анамнез» – то есть позвонить родственникам, узнать у третьих лиц, что с пациентом происходит дома. Когда речь идет о больном человеке, то всегда выясняются подробности патологического толка. К примеру, у меня был пациент с бредом ревности к жене, которого она же и привела на осмотр. Сам пациент не понимал, при чем тут врач, но ради сохранения брака согласился пойти. С его точки зрения, она ему изменяет с каждым встречным-поперечным, но ничего особо странного он не говорил.

А вот она рассказала. Он секундомером замеряет время от ее работы до дома, и если она опаздывает больше чем на 30 секунд (!), значит – успела изменить. Пару раз приходил к ней на работу и устраивал скандалы из-за того, что там работают не только женщины. А в какой-то момент заявил, что, пока он моется в душе, она ему изменяет с соседом через розетку в стене. Как? А вы у нее спросите, доктор, как она умудряется. Здесь уже явные бизарные ноты пошли, как видите. Этот пациент довольно хорошо ответил на терапию, через два месяца они с женой бурно мирились у меня в кабинете, он клял себя последними словами и говорил, как он ее любит. Кстати, и правда любит, иначе бы не ревновал…

Но не все истории имеют такой хеппи-энд. Нельзя забывать о том, что ревность – очень сильное чувство, и Отелло тому пример. В моей практике пару-тройку раз в год бывают случаи убийства супругов на почве именно болезненной ревности.