Текст книги "Мои больные (сборник)"

Случай тяжелого течения диабета

«Есть больные, которым нельзя помочь,

но нет больных, которым нельзя навредить»

/Ламберт, 1978/

Как – то мой сосед по квартире, страдавший сахарным диабетом, после окончания рабочего дня и получки (он работал электромонтером) не вернулся домой. Мать его с ума сходила, не слезала с телефона, обзвонила все больницы, морги, отделения милиции. Его нигде не было. Прошло уже 5 часов ожидания.

По просьбе матери к поиску подключился и я. Всякий раз я называл свою должность профессора клиники. В одном из приемных покоев дежурный медбрат ответил мне, что такой-то валяется у них, весь в блевотине, что в крови у него установлено превышение содержания алкоголя. «Забирайте его», – сказал он. Я потребовал к телефону врача приемного отделения и объяснил ей, что у доставленного возможна диабетическая кома, так как он тяжелый диабетик, а вовсе не кома алкогольная, и посоветовал немедленно доставить его в реанимационное отделение.

Это было исполнено. Кома, несмотря на лечение, сохранялась еще сутки. Уровень сахара в крови оказался крайне низким. Рвота привела и к глубокой гипогликемии. Врачи вывели больного из комы и спустя трое суток в сопровождении матери отправили его домой.

На самом деле, он хоть и выпил немного, впал в кому не от этого. Милиция, усомнившись в передозировке алкоголя (надо сказать, что милиционеры в этом хорошо разбираются), отправила его в больницу, где он и пролежал 5 часов «в блевотине», вызывая лишь чувство брезгливости у персонала. А ведь все могло закончиться плохо.

Случай острого развития диабета

«Обреченность… Никогда не следует говорить,

что Вы больному ничего не можете сделать,

даже если единственное оставшееся у Вас

средство – быть рядом

и помогать больному надеяться»

(Сейчех, 1936)

В декабре 1988 г. в порядке оказания помощи пострадавшим от землетрясения мне пришлось работать в Ереванском военном госпитале. Это позволило наблюдать тяжелые формы синдрома длительного раздавливания с разнообразной патологией внутренних органов, прежде всего, сердца и почек. Однако, наблюдались и иные заболевания.

В реанимационное отделение госпиталя поступил солдат-«отпускник». После того, как произошло землетрясение, как известно, унесшее 25000 жизней и приведшее к появлению более 18000 раненых, в Армению хлынул поток армян со всего Советского Союза, в том числе и из воинских частей, родственников пострадавших. Прибывающие в Армению сталкивались, как правило, с тяжелым горем и нередко заболевали сами.

И вот однажды (было это 2.01.1989 г.) в реанимационное отделение поступил один такой «отпускник». Ездил в Спитак поклониться могилам, помочь оставшимся в живых и вдруг ослаб, появилась резкая жажда. Обратился в полевой госпиталь, развернутый в Спитаке. Было невероятно, чтобы до этого здоровый человек за сутки выпивал до 8 литров жидкости, да еще зимой. Поначалу даже думали – не симулянт ли (были такие, что изобретали способы подольше остаться на родине). Хватило ума отправить вертолетом в Ереванский госпиталь. Исследовали мочу – ацетон (+++). Еще немного и возможно началась бы диабетическая кома. Назначили инсулин, щелочи. Эндокринолог из республиканского эндокринологического центра подтвердил диагноз и откорригировал терапию. Лечение продолжилось в терапевтическом отделении. Вероятно, у молодого человека и ранее имелась готовность к появлению клинических проявлений сахарного диабета 1-го типа, а резкая психическая травма, связанная с пережитым, привела к декомпенсации латентно протекавшего заболевания.

Спустя две недели состояние больного нормализовалось, но он был признан негодным к дальнейшему прохождению службы.

Это было 1-го января 1963-го года. В новогоднюю ночь я впервые дежурил по клинике Н.С.Молчанова в областной ленинградской больнице. Под бой курантов (по радио) мы с дежурными сестрами выпили по рюмке водки. В клинике было спокойно, пациенты спали, и ничто не предвещало беды. Вдруг к нам прибежали больные и сообщили, что одному из пациентов в палате стало плохо, и его рвет кровью. Вбежав в палату, при тусклом свете лампочки, мы увидели сидящего на койке грузного больного, изо рта которого фонтанировала черная кровь. Пространство между койками было залито кровью. Я не знал, чем болен этот больной, так как в списке тяжелых пациентов он не числился, и вечером я к нему не подходил. Опытные, еще фронтовые, сестры сразу догадались, что у больного возникло массивное кровотечение из варикозных вен пищевода. А я не понимал, в чем дело.

Нам удалось лишь уложить больного, но минут через пять он умер. Сестры закрыли тело простыней, выкатили койку в коридор, вымыли пол в палате и погасили свет. Я отправился в ординаторскую изучать историю болезни умершего. Только здесь я понял, что больной страдал циррозом печени, и что я наблюдал кровавый финиш этого заболевания. Как же мало я знал тогда!

Таким выдалось мое первое дежурство по клинике и первое знакомство с пищеводным кровотечением. Незадолго до этого я прибыл из медпункта парашютно-десантного полка, в котором прослужил 7 лет, и серьезной подготовки по терапии у меня, конечно, еще не было.

Второе воспоминание относится к более позднему времени.

2004 г. Саратов. Моя клиника. В одну из палат госпитализировали женщину средних лет, страдавшую циррозом печени и желудочно-пищеводными кровотечениями.

Обследование подтвердило диагноз цирроза печени (хотя алкогольного анамнеза не было), при фиброгастроскопии были выявлены варикозно – измененные пищеводные вены. Особых опасений больная не вызывала. Но однажды днем у нее внезапно развилось массивное кровотечение. В этот момент я проходил мимо ее палаты. Рвало ее в раковину. Она так и стояла над ней, свесив голову и содрогаясь от рвотных толчков. Вскоре раковина полностью заполнилась темными кровяными сгустками и кровью. Стоять ей было трудно. Я вызвал лечащего врача (О.А.Шальнову) и дежурную сестру. Вместе мы перенесли ее на кровать и поставили перед ней большой таз. Кровь пролилась и на пол. Санитарка ворчала, что ей приходится все это убирать. Я даже отругал ее, указав, что в этом и состоит ее работа. Все, в том числе соседи по палате, были на нервах. Вызвали реаниматолога и перевели ее в реанимационное отделение. Там на какое-то время ей стало немного лучше. Кровотечение прекратилось, а возможно, ей уже нечем было рвать.

В высокой койке она выглядела как маленькая девочка. Голова ее тихо лежала на подушке. Цвет лица почти не отличался от цвета наволочки, так она была обескровлена. Она все время была под капельницей, реаниматологи ее лечили. Я заходил к ней, приносил ей мелко нарезанные дольки груши. Засовывал ей в рот эти душистые дольки, и она благодарно улыбалась мне.

Через несколько часов она впала в анемическую кому и скончалась.

Эпидемия гриппа

«Суть дела не в полноте знания,

а в полноте разумения (понимания)»

/Демокрит/

У каждого долго работающего врача из тысяч наблюдений в памяти накапливаются редкостные, подчас уникальные профессиональные открытия. Это как у Маяковского: «…единого слова ради тысячи тонн словесной руды».

В моей памяти всплывают такие открытия, я их называю «золотыми слитками», даже если они – открытия самого себя.

Одно из них относится к 1959 году. Было мне тогда 26 лет. После окончания Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова я служил врачом парашютно-десантного полка в г. Рязани. Помню, что эпидемия гриппа зимой того года быстро охватила население города и личный состав нашего полка. Одновременно в лазарете, в клубе и в казармах воинской части на койках лежало до 600 солдат. Работы было много. До 100 чел. Одновременно были тяжелыми и крайне-тяжелыми. Крайнюю тяжесть состояния определял интоксикационный синдром, температура тела была устойчиво более высокая, чем 39–40 градусов.

Осмотр больных требовал много времени. Работало одновременно 7 врачей. В помещениях было душно, на дворе стояли холода, и проветривать было непросто. Больные метались в жару, лица их были красными, потными, донимали тяжелые головные боли, боли в глазных яблоках, жажда.

Тяжелыми были дежурства, окончив их, врачи оставались на службе до вечера. Все валились с ног.

Несмотря на занятость, с самого начала, осматривая заболевших солдат, я обратил внимание на неизвестный мне тогда симптом: возникновение на фоне гиперемии слизистой зева своеобразной зернистости мягкого неба.

Было известно, что эпидемия гриппа, охватившая в ту зиму всю страну, была вызвана вирусом типа А 2. Бурное начало вспышки, охват ею до 50 % членов коллектива, значительная тяжесть течения, быстрый спад в последующем эпидемической волны свидетельствовали именно об этой природе вспышки.

Исследования проводились мною у 400 больных типичной формой гриппа в условиях стационара, и у 154 больных гриппом с его стертыми и субклиническими вариантами, в казармах. Наблюдение за переболевшими продолжалось в течение месяца. У 73 % больных, перенесших грипп в типичной форме (293 чел.), определялись гиперемия и зернистость мягкого неба. Гиперемия наблюдалась и в тех случаях, когда зернистость не была выражена.

Этапность этих изменений прослеживалась не всегда четко. Так, гиперемия мягкого неба сохранялась чаще более длительно, чем зернистость, по срокам в каждом отдельном случае соответствуя лихорадочному периоду. Зерна, затушеванные бархатной краснотой слизистой и имевшие вид желтоватых или красноватых прозрачных мелких росинок величиной до 0,5 мм, у многих больных в первые дни отчетливо не были видны, в дальнейшем, с исчезновением гиперемии, они становились заметнее. На 6–7 дни болезни и позже зерна начинали уплощаться, сравнивались со слизистой и исчезали. Количество, выраженность и расположение зерен были различными, иногда они располагались у корня язычка и вблизи передних дужек. Дужки были более синюшны, чем мягкое небо, задняя стенка глотки была гиперемирована, часто с увеличенными лимфообразованиями. Иногда на мягком небе определялись следы небольших кровоизлияний. Указанные изменения в первые дни у большинства больных сочетались с заложенностью носовых ходов, что показалось мне диагностически важным.

Зернистость выявлялась в ряде случаев в инкубационном периоде заболевания. В первый день зернистость мягкого неба была отмечена у 56 % заболевших, но у 65 человек появилась не одновременно с началом заболевания, а позже: на 2–3 день у 30 человек, на 4–5 день – у 21, на 6–7 день – у 5 человек, на 8-12 – у 9 больных. У трех человек зернистость появилась только на 12–18 день, то есть, уже после окончания заболевания.

Зернистость мягкого неба в большинстве случаев оказалась долговечнее других клинических проявлений гриппа и в ходе болезни исчезала лишь у 20 % больных, причем иногда в первые 2–4 дня. У 50 % она исчезала к 14 дню, но к 30–35 дням сохранялась лишь в 1,3 % больных. Эти наблюдения показали, что срок существования зернистости мягкого неба у больных гриппом колеблется от 2 до 35 дней и чаще всего равен 14–20 дням.

Сопоставление частоты зернистости мягкого неба в группах больных с различной степенью тяжести заболевания выявило их обратную зависимость: чем тяжелее была интоксикация, тем реже наблюдалась зернистость. Во многих случаях ее появление совпадало с моментом падения температуры и уменьшением интоксикации.

При обследовании военнослужащих (51 чел.), остававшихся (несмотря на очевидный контакт с заболевшими) здоровыми, у 12 из них (24 %) тоже были найдены гиперемия и зернистость мягкого неба. По-видимому, у этих лиц наблюдались легчайшие, субклинические, формы гриппа, а выявленные изменения являлись высокочувствительной реакцией организма на внедрение гриппозного вируса.

В ряде случаев исследование производилось до начала болезни. Из 41 человека у 22 (54 %) указанные изменения, а чаще только зернистость, были найдены за 1–3 дня до болезни, в одном случае даже за 8 дней.

Грипп, как известно, почти не имеет предвестников, и поэтому раннее появление зернистости на мягком небе у еще здоровых людей в период эпидемии гриппа показалось нам диагностически ценным. Простота исследования мягкого неба делала раннюю диагностику гриппа доступной даже для санинструкторов.

Наблюдения за состоянием мягкого неба у здоровых лиц во внеэпидемический период, у больных острым катаром верхних дыхательных путей, ангиной, синуситом, туберкулезом легких, сделанные нами позже (85 чел.), ни в одном случае не выявили описанных выше изменений.

Я пришел к следующим выводам: 1) зернистость и гиперемия мягкого неба, имеющие характерные особенности и сроки своего развития, наблюдаются у большинства больных типичной, стертой и субклинической формами гриппа; 2) зернистость мягкого неба реже наблюдается при тяжелой форме гриппа и чаще при легкой; 3) появление зернистости мягкого неба у здорового человека в период эпидемии гриппа может служить ранним диагностическим и прогностическим признаком.

Я был так увлечен этим своим открытием, что приобщил к наблюдениям всех врачей полка. Дело в том, что я не помнил, чтобы об этом явлении нам преподавалось в курсе инфекционных болезней в Академии (в мое время там работали замечательные профессора – Тейтельбаум, Алисов, Старшов). Поэтому, как только освободилось время (закончилась вспышка гриппа), я отправился в Областную медицинскую библиотеку и в библиотеку Рязанского медицинского института. Оказалось, что литература, посвященная этому вопросу, есть.

Об изменениях мягкого неба при гриппе писали еще в период эпидемий 80-х годов 19-го века (в Петербурге) и в начале века 20-го (Мамонов Н.Н., 1889; Коплинский, 1901; Розенберг Н.К., 1931 и др.). Авторы по-разному характеризовали их специфичность. Они описывали зернистость мягкого неба, именуя ее «гриппозной высыпью», «милиарными пузырьками», «росинками» и т. п. И.Р.Брауде (1949) писал, что для верхнего отдела дыхательных путей при гриппе особенно характерна «пятнистая краснота с резкой отграниченностью от слизистой твердого неба и с концентрацией на мягком небе, язычке, передних дужках при ясной отечности тканей и зернистости задней стенки глотки». Аналогичные наблюдения были сделаны Salk (1941), Stuart-Harris (1953), Bell a. Oth. (1955).

Наиболее тщательное изучение изменений мягкого неба при гриппе провел Н.И.Морозкин (1955–1958). Он установил различную частоту последних в зависимости от типа вируса (при типе А 2 – 75 %) и характерную этапность в развитии гиперемии и зернистости мягкого неба у больных в течение болезни. Им были отмечены эти изменения не только в случаях типичного гриппа, но и у больных стертыми и безлихорадочными вариантами заболевания. Н.И.Морозкин подчеркивал специфичность изменений на мягком небе для гриппа. Морфологически зерна на слизистой мягкого неба, по его данным, представляли собой набухшие лимфообразования (М.К.Даль, по Н.Н.Морозкину, 1958).

Данные литературы (с целью изучить их я даже съездил в Москву и поработал в Центральной медицинской библиотеке на площади Восстания…) подтвердили мои совершенно независимые наблюдения и выводы. С одной стороны, это было здорово, а, с другой, несколько обидно: ведь я пришел к этому самостоятельно, причем, будучи не инфекционистом, а рядовым войсковым врачом, как бы сейчас сказали, врачом общей практики.

Я написал статью о своих наблюдениях и показал ее известному московскому инфекционисту профессору Ф.Г.Эпштейну (по рекомендации проф. М.Я.Ратнер). Он, при встрече со мной, сказал, что не разделяет точку зрения Н.Н.Морозкина в отношении специфичности изменений мягкого неба при гриппе, но что, тем не менее, мои данные кажутся ему убедительными. По его совету, я послал статью в журнал «Советская медицина», и она вышла в № 1 за 1960 год. Она так и называлась: «Изменения мягкого неба при гриппе». Это была моя первая публикация в центральном журнале.

Профессиональная жизнь продолжалась, обогащая меня все новыми и новыми творческими находками. Это было связано с учебой в клинической ординатуре в Ленинграде под руководством Н.С.Молчанова и Е.В.Гембицкого, и в Ленинградском окружном госпитале (К.А Шемонаев, М.Ю.Лянда), и – последние 45 лет – в собственной Саратовской терапевтической клинике.

Больной с сепсисом

В начале декабря 1987 г. в реанимационную Кабульского госпиталя из Гардеза поступил солдат по фамилии П-ч. В начале декабря у него возник подпяточный абсцесс. Днем еле ходил, ночью его били потрясающие ознобы, а обратиться к врачу боялся или стеснялся. В то время как раз в этом районе шли напряженные бои. Обратился, когда стало уже невмоготу, развился сепсис. Высыпали пустулы на теле, появилась желтуха, развилась нефропатия, в легких возникли деструктивные изменения. Страдал он очень, мучили лихорадка и рвота. Но картина сепсиса все же была неполна. Не было анемии, не появилось признаков эндокардита и порока сердца. Это обнадеживало, хотя и не исключало предположения о сепсисе.

Применили 80 млн. ед. пенициллина в сочетании с гентамицином (для того времени это было неплохо) и спустя 2–3 дня больному стало немного получше. Исчезла высокая изматывавшая лихорадка, уменьшилась желтуха и снизился билирубин, появился аппетит, пустулы подсохли и стали отпадать. И все же кровохарканье и деструктивные изменения в легких сохранялись, иногда рецидивировал озноб. Надо было продолжать лечение и ждать. С сепсисом шутки плохи.

Спустя неделю больному стало намного легче. Он несомненно выходил из септического состояния. Полностью отпали корочки над бывшими пустулами, исчезла желтуха и кровохарканье, уменьшилась селезенка. Он охотно ел. И только в легких «застряла» деструкция. Над пораженными участками легких отчетливо выслушивался шум трения плевры.

Больной попросил у меня бумаги и конвертов. Будет писать письма. Я все время внушаю ему мысль, чтобы даже в этом состоянии он не был жертвой, а оставался участником борьбы за его жизнь. «Я – то постараюсь», говорил он мне, улыбаясь, и с аппетитом посматривал на принесенные котлеты.

В середине декабря он был переведен из реанимационной в отделение гнойной хирургии. От сепсиса удалось уйти.

Случай минно-взрывной политравмы

«Раненый со временем становится больным»

/Н.И.Пирогов, 1856 г./

Ноябрь 1987-го года. Кабульский госпиталь. Из медроты в реанимационное отделение на вертолете доставлен раненый, санинструктор.

Неделю назад ночью на заставу, где он служил, расположенную на высоте 4300 м., напали душманы. Завязался бой. В темноте, отбиваясь, зацепил растяжку мины. Взрывом его отбросило на камни, обожгло лицо, глаза. В бою никто из товарищей этого не заметил, и пролежал он до утра без сознания на холодных камнях. Утром был эвакуирован с заставы в медроту. Были установлены: сотрясение головного мозга, переломы костей стопы и голени, ушиб грудной клетки, ожоги, общее замерзание. И все это на фоне высотной гипоксии, кровопотери и обезвоженности. Какая комбинация повреждений! В медроте состояние его было тяжелым. Проведено обезболивание, обеспечена транспортная иммобилизация.

Эвакуацию в Кабульский госпиталь на вертолете перенес удовлетворительно. В реанимационном отделении, где я его наблюдал, пробыл два дня и был переведен в травматологическое отделение для лечения переломов. Уже в Кабуле у него выявилась пневмония – сказались травма груди и охлаждение. Потребовался курс антибиотикотерапии. Все закончилось благополучно. Спустя месяц он был отправлен в Союз.

Случай спинальной травмы

Врач должен быть очень близок больному человеку,

только так он может повлиять на него и помочь

(Авт.)

В это же время в реанимационной Кабульского госпиталя лежал солдат 20-ти лет, К., раненый снайпером-душманом в 1ерхнее-грудной отдел позвоночника. Мне его показали не сразу. Сохранились мои записи того времени.

«Обездвижен. Он здесь давно, уже пролежни появились, застойная пневмония. Посещаю его ежедневно, вместе с и.о. начальника реаниматологического отделения С.В.Науменко. Больной двигает правой рукой – от груди до рта. И дышит самостоятельно без аппарата ИВЛ почти по 40 минут. Подхожу к нему, заговаривает сам. Улыбается, держится парень. Хорошо бы в Ташкент отправить, хоть на руках у матери умер бы. Это обсуждается в ординаторской. Но долетит ли?»

«Спустя полмесяца. К. только на ИВЛ. Спрашиваю в ординаторской – как его дела? Отвечают: «Живая голова?». Как живая голова?! Живая душа! Каждый день подхожу к нему, осматриваю, спрашиваю. Перемен к лучшему нет. На крестце глубокие пролежни. Что его ждет? Сепсис. Спрашивает: «Чего ждать? Есть ли надежда? Наверное, мне не выкарабкаться…». Слезы на глазах. Безнадежность при полном ее осознании. Уже больше двух месяцев нет ему писем из дома, и сам он не попросит написать. Почему? Не хочет огорчать своих? Почему никто не предложит ему написать домой? В Великую Отечественную войну это было принято: друг ли, сосед ли по койке, земляк ли, санитарка, кто-нибудь отписал бы фронтовой треугольничек. Почему сейчас все, что с ним происходит, представляется анестезиологической проблемой, тогда как это уже проблема человеческая, страшная как весь этот Афганистан!

А с другой стороны, предложи ему написать письмецо на родину, предложи даже в самой деликатной форме, кто знает, может быть, это убьет его, и умрет он от жалости, как от еще одной пули – только уже в самое сердце.

Архисложная штука – деонтология безысходности. Смотрит парень в белый потолок днями, три раза в день глотает с ложечки суп, видит, как мелькают рядом люди-тени в белых халатах, такие же далекие от него, как его бесчувственное тело. Один только и есть спаситель – аппарат, который гонит воздух. Как перешагнуть грань между ним и собой, если ему уже ничего не осталось, а тебе – весь мир. Ты только на порог, а тебе навстречу полные слез глаза и искривившееся в рыдании лицо. «Живая голова»? Нет! Живая душа».

«Больному принесли маленький приемник. Поймали «Маяк», пододвинули к уху. Музыка, русские песни. Благодарно кивает и сквозь слезы, которые не может вытереть, шепчет «Спасибо». А в Татарии его выпал снег…»

«Конец ноября. Раненый лежит на койке недвижимый, тихо работает аппарат ИВЛ. Былые надежды и воля сменились сначала неуверенностью и слезами, а теперь он уже даже не плачет, лежит молча, закрыв глаза. Прекратил сопротивление».

«29 —го ноября. Умер солдат. Два месяца сражался с безнадежностью, сражался до последнего вздоха».