Текст книги "Колодец детских невзгод. От стресса к хроническим болезням"

Листая журналы во время ожидания в какой-нибудь очереди или заглядывая в водоворот информации в интернете, вы наверняка натыкались на истории о сверхчеловеческой силе: как отец поднял машину, под которую попал ребенок (городская легенда?), или как женщина прогнала пуму, схватившую ее мужа (это реальная история). Встречаются и еще более кинематографичные эпизоды, в которых обычный Джо превращается в героя, пересекая поле боя для спасения друга, – несмотря на то что его тело уже пронзили две пули. Если вас интересует, как людям удается совершать такие невообразимые поступки, то спешу вас уверить: секрет не в регулярном поедании тарелки хлопьев по утрам. Дело в системе стрессового ответа, которая стала неотъемлемой частью нашего организма благодаря эволюции. По сути, работает она так. Представьте, что вы идете по лесу и видите медведя. Ваш мозг тут же посылает сигналы надпочечникам (железам, расположенным над почками): «Выделяйте гормоны стресса! Адреналин! Кортизол!» Сердце начинает биться сильнее, зрачки расширяются, дыхательные пути раскрываются – и вот вы уже готовы вступить в бой или бежать со всех ног. Эту реакцию обычно так и называют: бейся или беги. Она развивалась на протяжении тысячелетий, чтобы спасать наши жизни. Другая, менее известная, реакция тела выражается в замирании – а вдруг медведь примет вас за камень и пройдет мимо. Поэтому некоторые называют эту реакцию бейся, беги или замри; но я для простоты буду использовать первый, более короткий вариант.

* * *

Чтобы понять, какие сбои (или, как выражаются врачи, «дисрегуляции») могут возникнуть в системе стрессового ответа организма, нужно сначала понять, как устроено ее нормальное функционирование. Не забывайте: мы говорим об одной из самых древних и сложных биологических систем человеческого организма. Студенты изучают целые курсы, посвященные ей одной, и все равно не могут разобраться в ней до конца. Я постараюсь изложить необходимую информацию об этой системе как можно проще и точнее.

Итак, основные игроки таковы:

♦ миндалевидное тело: центр страха в мозге;

♦ префронтальная кора: передняя часть мозга, которая управляет когнитивными и исполнительными функциями, в том числе суждением, настроением и эмоциями;

♦ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГНО): запускает выработку кортизола (долгоиграющего гормона стресса) надпочечниками и мозгом;

♦ симпато-адреномедуллярная ось (САО): запускает выработку адреналина и норадреналина (гормонов стресса с краткосрочным действием) надпочечниками и мозгом;

♦ гиппокамп: обрабатывает эмоциональную информацию, играет ключевую роль в консолидации воспоминаний;

♦ норадренергическое ядро в голубоватом пятне: система стрессовой реакции непосредственно в мозге, управляющая настроением, раздражительностью, передвижением, возбуждением, вниманием и реакцией испуга.

Итак, давайте вернемся в лес.

Когда вы видите медведя, миндалевидное тело тут же включает сирену, предупреждая мозг, что пришло время бояться, потому что медведи страшные! Мозг активирует САО и ГГНО, запуская реакцию «бейся или беги». Сигналы от САО передаются по нервам от мозга к надпочечникам, заставляя их выделять адреналин, который отвечает за различные эмоции, связанные с чувством ужаса. Адреналин заставляет сердце биться сильнее и быстрее, направляя кровь к тем органам, которые в ней нуждаются. Раскрывает дыхательные пути, чтобы вы могли получать больше кислорода. Поднимает кровяное давление и перенаправляет кровь к скелетным мышцам (это необходимо для бега и прыжков) от менее важных в ситуации опасности мышц: например, маленькой мышцы, которая «запирает» мочевой пузырь. Именно поэтому, когда человек пугается, у него может возникнуть ощущение, что он сейчас описается; а иногда так и происходит. Кроме того, жир перерабатывается в сахар для получения энергии.

САО также активирует норадренергическое ядро в голубоватом пятне; мне нравится говорить, что это научное название для состояния «Карате не знаю, но знаю, что я сумасшедший!». Норадренергическое ядро – это центр стрессовой реакции в мозге, отвечающий за состояние возбуждения (представьте себе фанатов футбольной команды после удачного матча; или еще хуже – после неудачного). Адреналин и норадреналин – мощные стимуляторы, созданные, чтобы помогать нам максимально ясно думать и быстро находить оптимальный способ спастись. Они также отвечают за чувство эйфории: тот самый выброс адреналина, благодаря которому кажется, что можешь покорить мир. Но в химии тела большое значение имеет баланс. Если графически изобразить реакцию префронтальной коры (части мозга, которая отвечает за разумную деятельность, познание и суждение) на адреналин и норадреналин, получится перевернутая буква U; то есть за некоторое улучшение функционирования вы заплатите снижением способности сосредоточиться.

Итак, ваше сердце бьется быстрее, мышцы находятся в режиме готовности, и вы сами готовы вступить в бой. Если остановиться и обдумать происходящее, то можно прийти к выводу, что идти на медведя врукопашную – пожалуй, не самая удачная идея. Гризли, например, могут весить до 700 кг. У них огромные зубы и страшные когти. Велика вероятность, что проигравшим в этом бою окажетесь вы. Поэтому, когда мы действительно напуганы, центр страха на время отключает думающую часть мозга: только так можно найти в себе силы бросить вызов судьбе. Ведь от этого зависит ваша жизнь. Поэтому миндалевидное тело активирует нейроны, которые ведут к префронтальной коре, и на некоторое время отключает или, по крайней мере, подавляет ее. САО дает очень краткосрочную (длящуюся секунды или минуты) реакцию, которая обеспечивает самые необходимые для тела ресурсы: кровь, кислород, энергию и смелость.

В то же время ГГНО провоцирует выброс в мозг гормонов, которые запускают каскад химических гонцов, что в итоге приводит к выбросу гормонов стресса, имеющих более длительный срок действия, – в частности кортизола. Представьте, что вы живете в лесу, где водится много медведей. После первой пары встреч с этими соседями ваше тело научится реагировать более эффективно. По сути, кортизол помогает телу адаптироваться к повторяющимся или долгосрочным стрессовым факторам: например, к жизни среди медведей или выживанию в условиях недостатка еды. Влияние кортизола в чем-то напоминает влияние адреналина: поднимает кровяное давление и уровень сахара в крови, тормозит познавательные процессы и дестабилизирует настроение. Он также мешает спать, что совершенно оправданно: некрепкий сон может быть очень полезен, если живешь в лесу, кишащем медведями. В отличие от адреналина, снижающего аппетит и усиливающего процесс сжигания жира, кортизол стимулирует накопление жира, а также побуждает тело к поиску пищи, богатой сахаром и жирами. Вспомните о последнем расставании с романтическим партнером. Если вы задавались вопросом, почему вам не уснуть и никак не оторваться от ведерка с мороженым, то знайте – это шалит кортизол. Высокий уровень кортизола способен мешать работе репродуктивной системы: если вы живете в лесу с медведями, возможно, не стоит размножаться, пока вы не найдете местечко поспокойнее?

Не так очевидна, но оттого не менее важна и другая функция стрессового ответа – активация иммунной системы. Ведь в процессе борьбы с медведем немудрено пораниться. И на этот случай хотелось бы, чтобы ваша иммунная система была готова взяться за дело: запустить воспалительный процесс, стабилизировать состояние раны и позволить вам победить медведя или сбежать.

Как только вы выберетесь из передряги и попадете в безопас ное тепло родной пещеры, САО и ГГНО должны выключиться. Тело использует своего рода термостат стресса, так называемое торможение по принципу обратной связи, которое позволяет стрессовому ответу выключиться, как только дело будет сделано. Когда большое количество адреналина и кортизола попадает в части мозга, запускающие стрессовую реакцию, они отключаются. Какая невероятно развитая система! Особенно полезная для тех, кто действительно живет в лесу с медведями. Но что произойдет, если у вас не получится ощутить безопасность в собственной пещере, потому что медведь живет с вами?

На работе я снова и снова встречала детей, переживших ужасающие ситуации. Опасным медведем для одного пациента стал собственный отец, унижавший и бивший мать. Для другого таким медведем стала мать, которая отказалась от психиатрического лечения и оставляла детей одних, зачастую в опасных ситуациях. Я никогда не забуду 14-летнюю девочку, для которой таким медведем оказался целый район, в котором она жила, после того как по пути из школы домой в нее попала шальная пуля.

У многих моих пациентов система стрессового ответа активировалась десятки, а иногда и сотни раз на дню. Я понимала, что, если хочу добраться до источника проблем Диего и других пациентов, мне нужно понять, когда и каким образом стрессовый ответ начинает работать не на пользу организму, а против него. Что происходит с мозгом и телом ребенка, который сталкивается с таким большим количеством негативных событий? К счастью, этот вопрос интересовал не только меня, но и некоторых пытливых ученых.

Во время одного из моих многочисленных путешествий в «кроличью нору» исследований я обнаружила прекрасную работу Жаклин Брюс, Фила Фишера и других. В исследовании, проведенном в 2009 году, они решили выявить, каким образом негативный опыт дошкольников, живших в приемных семьях, влияет на функционирование системы стрессового ответа, в частности на ось ГГНО. Для этого они проанализировали уровень кортизола у 117 приемных детей и 60 детей из семей с низким уровнем дохода, не подвергавшимся плохому обращению. Результаты их исследования подтвердили мои предположения по поводу пациентов, с которыми я работала: у детей, находящихся под временной опекой, по сравнению с детьми, не имевшими аналогичного негативного опыта, наблюдались существенные отклонения в показателях кортизола.

Оказалось, что уровень кортизола предсказуемо меняется в течение дня: утром он довольно высокий, что помогает нам проснуться и подготовиться к предстоящему дню; а затем он постепенно снижается и достигает самого низкого уровня вечером, как раз перед отходом ко сну. Нарушения этой последовательности можно отследить. Фишер и Брюс обнаружили, что у детей, столкнувшихся с плохим обращением, наблюдался не только повышенный уровень кортизола, но также нарушение графика его изменений в течение дня. Утренний пик был менее выраженным, снижение уровня в течение дня происходило медленнее, а вечером и в течение суток в целом уровень кортизола был выше обычного.

Особый интерес в этом исследовании представляет тот факт, что дети из контрольной группы не сильно отличались от детей из экспериментальной группы, если сравнивать уровень образования и дохода их родителей. Главное отличие заключалось в том, что дети из контрольной группы жили по крайней мере с одним из своих биологических родителей, никогда не контактировали с органами опеки и не подвергались плохому обращению. Безусловно, и они сталкивались с определенными трудностями, связанными с бедностью, однако их показатели кортизола были в норме. Это помогает понять, как получается, что у некоторых детей пережитый стресс не перерастает в дисрегуляцию.

Все понимают, что трудные обстоятельства, трагедии и сложности – это часть жизни. И как бы нам ни хотелось оградить своих детей от болезней, разводов и травм, они все равно могут столкнуться с подобными событиями. Исследования показывают, что поддержка со стороны любящего опекуна способна помочь преодолеть эти сложности.

Фишер продолжил работать в Национальном научном совете по вопросам развития ребенка, перед которым ставилась амбициозная задача – сбор данных о влиянии опыта неблагополучного детства на развитие мозга и тела ребенка. В результате работы совета также обнаружилось, что в основе проблемы лежит дисрегуляция системы стрессового ответа.

Главная проблема заключается в том, что если стрессовый ответ активируется слишком часто или если фактор стресса чересчур интенсивен, то тело может потерять способность отключать САО и ГГНО. Это явление принято называть нарушением процесса торможения по принципу обратной связи. Проще говоря, ломается встроенный в тело «термостат». Вместо того чтобы прекратить «нагрев» по достижении определенного уровня, он продолжает забрасывать кортизоловое «топливо» в систему. Именно это Фишер и Брюс наблюдали у приемных детей из исследования.

В конце концов совет описал три типа стрессового ответа:

♦ Позитивный стрессовый ответ является нормальной и критически важной частью процесса развития. Он характеризуется кратковременным ускорением сердцебиения и небольшим повышением уровня гормонов. В качестве примеров ситуаций, провоцирующих позитивную стрессовую реакцию, можно привести знакомство с новым опекуном или получение прививки.

Хороший пример позитивного стресса – знакомое многим спортсменам возбуждение накануне выступления. Перед выходом на дорожку звезда легкой атлетики может испытать приступ возбуждения. Сердце начнет биться быстрее, а в животе будут «танцевать бабочки». Однако повышение уровня адреналина выполняет важную функцию. Организм получает больше кислорода, к мышцам поступает больше крови, внимание предельно концентрируется. Когда звучит сигнал к началу гонки, организм полностью к ней готов.

♦ Переносимый стрессовый ответ сильнее активирует систему тревожного оповещения в теле вследствие более тяжелых, долгосрочных трудностей – таких как потеря близкого человека, стихийное бедствие или пугающая травма. Если такая активация ограничивается по времени и смягчается в отношениях со взрослыми, которые помогают ребенку адаптироваться, то мозг и другие органы получают возможность восстановиться после действия разрушительных факторов.

Многие дети, будучи маленькими, писаются в кровати, однако со временем перерастают это. В качестве примера переносимого стрессового ответа можно привести временное возвращение энуреза после развода родителей. Если мать с отцом расходятся мирно и если теперешняя жизнь отца вне семьи не мешает обоим родителям заниматься воспитанием ребенка, если они оба понимают, что сейчас для него особенно нужна стабильность и дополнительная поддержка, – тогда благодаря их усилиям, направленным на снижение стресса у ребенка, энурез пройдет через несколько месяцев. Как и стресс, который пережила я из-за уличной стрельбы, реакция ребенка со временем ослабнет благодаря эффективной системе поддержки.

♦ Токсичный стрессовый ответ возникает, когда ребенок сталкивается с сильным, частым и/или продолжительным неблагополучием: например, физическим или эмоциональным насилием, недостатком внимания, наркотической и алкогольной зависимостью, а также психическим заболеванием опекуна – и/или вынужден ощущать на себе тяжкое бремя экономических сложностей семьи – и при этом не получает адекватной поддержки со стороны взрослых. Столь длительная активация системы стрессового ответа может подорвать развитие мозга и других систем организма, повысить риск развития связанных со стрессом заболеваний и когнитивных нарушений, в том числе и во взрослом возрасте.

Я не сомневалась, что стрессовый ответ Диего относился к токсичному типу. Помимо того что он стал жертвой сексуального насилия в возрасте четырех лет, он также то и дело сталкивался с последствиями сложностей, возникавших у его семьи, и это постоянно держало его организм в напряжении. У отца Диего явно были проблемы с алкоголем, а мать страдала от депрессии. Никто из них не мог взять на себя роль буфера и помочь мальчику справиться со стрессом. Сочетание симптомов Диего было напрямую связано с тем, что, как мы знаем, происходит в результате длительной активации системы стрессового ответа, если ребенок не получает адекватной поддержки.

* * *

Для здорового развития системы стрессового ответа нужно, чтобы стресс, переживаемый ребенком, был и позитивным, и переносимым. Это позволяет САО и ГГНО настроиться на оптимальную работу при соприкосновении с различными факторами стресса. Однако каждый случай неблагоприятного опыта, получаемого ребенком, повышает риск перерастания переносимого стресса в токсичный, так как система все чаще и интенсивнее реагирует на многочисленные факторы стресса.

Как и головастики, дети особенно чувствительны к повторяющейся активации стрессовой реакции. В больших количествах негативный опыт влияет не только на структуру и функции мозга, но также на развивающиеся иммунную и гормональную системы и даже на процесс чтения и расшифровки ДНК. Как только система стрессового ответа усваивает дисрегулированную модель работы, одно за другим проявляются биологические последствия, провоцирующие проблемы в отдельных системах органов. Наш организм похож на большие, хитро устроенные швейцарские часы, и происходящее в иммунной системе тесно связано с происходящим в сердечно-сосудистой системе. Далее мы рассмотрим, какие последствия возникают, если система стрессового ответа все-таки сходит с рельсов.

Глава 5. Динамическое разрушение

Если вы хотите понять механизм стрессового ответа ребенка, попробуйте войти в смотровую, держа в руках поднос со шприцами, и скажите малышу, что пришло время сделать укольчик. Мне кажется, что я уже почти могу угадать, какой балл ребенок наберет по шкале НДО, просто немного понаблюдав за его поведением, когда в кабинет входит медсестра, которая ставит прививки. Чего мы только не насмотрелись: крики, брыкания, кусание, попытки в буквальном смысле забраться на стенку – лишь бы оказаться подальше от пугающей иглы. Один мой маленький пациент так распереживался, что его вытошнило прямо на мой белый халат. Другая малышка выскочила из смотровой и убежала, поймали ее только на улице. Столь острую реакцию на страх нельзя назвать типичным проявлением фобии уколов: эти дети вели себя так, словно действительно встретили медведя в лесу. Такая ситуация, позволяющая естественным образом спровоцировать стрессовый ответ, позволила нам оценить вторую, не менее важную составляющую токсичного стресса – неспособность опекающего взрослого выступить в роли буфера. Хуже всего реагировали дети, которых родители практически не обнимали, не целовали, не пели забавных песенок или не пытались каким-либо другим способом успокоить. Зато мы многократно слышали фразы вроде «Держите его крепче!» и «У меня нет времени на эти истерики, мне нужно вернуться на работу через полчаса».

Однако, как бы ни было интересно наблюдать за этими процессами и проводить параллели, мне требовалось не просто удостовериться, что НДО влияет на моих пациентов, а найти способ точно определить, как он это делает. И вскоре ко мне присоединился доктор Виктор Кэррион, детский психиатр и директор программы по изучению стресса и тревожности у детей в Медицинском центре Стэнфордского университета.

Мы до сих пор многого не знаем о влиянии стресса на мозг, но каждый день выходит в свет все больше исследований, приоткрывающих завесу тайны. И то, что на данный момент известно о влиянии токсичного стресса на мозг, во многом было открыто благодаря таким же исследованиям, как те, что доктор Кэррион проводил в Стэнфорде.

Кэррион долгое время занимался изучением детей, которые столкнулись с большим количеством неблагоприятного жизненного опыта. Исследования на взрослых показывали, что высокий уровень кортизола оказывает негативное влияние на гиппокамп, однако доктор Кэррион решил изучить его влияние непосредственно на детский организм. Благодаря технологии МРТ он смог заглянуть в мозг детям, пережившим травматический опыт, и понять, как это на них повлияло. Исследования доктора Кэрриона оказались особенно привлекательны для врачей потому, что были сформулированы на языке, который мы привыкли слышать. Поместив ребенка с опытом тяжелого детства в аппарат МРТ, можно увидеть измеримые изменения в структурах мозга.

Кэррион с коллегами привлекли к исследованию пациентов из различных местных служб здравоохранения. В качестве критериев включения в выборку использовались: наличие травматического опыта, возраст от 10 до 16 лет, а также проявление симптомов ПТСР. Большинство участников исследования столкнулись с многочисленными травматическими событиями: становились свидетелями или жертвами физического насилия, страдали от насилия эмоционального. Многие из них жили в бедности. У участников контрольной группы не было историй травматического опыта, однако такие показатели, как уровень дохода, возраст и раса, были сопоставимыми. В ходе предварительного собеседования исследователи опрашивали самих детей или их опекунов о симптомах ПТСР и гипервозбуждения – таких как трудности со сном, раздражительность, проблемы с концентрацией внимания и др. Затем они проводили МРТ и четыре раза за день измеряли показатели кортизола в слюне испытуемых. Когда снимки были готовы, исследователи проанализировали объем гиппокампа каждого ребенка на трехмерном изображении. Выяснилось следующее: чем больше симптомов было у ребенка и чем выше был уровень кортизола, тем меньше оказывался объем гиппокампа. Затем спустя 12–18 месяцев исследователи снова измерили объем гиппокампа у детей и обнаружили, что он уменьшился. Несмотря на то что дети больше не переживали травматические события, часть их мозга, ответственная за обучение и память, продолжала уменьшаться, демонстрируя тем самым непрекращающееся влияние раннего столкновения со стрессом на нервную систему.

Доктор Кэррион согласился со мной в том, что важно оценить влияние токсичного стресса на всю группу моих пациентов. Мы оба были очень заинтересованы в результатах. Мы решили сосредоточиться на связи между баллами по шкале НДО и наиболее распространенными среди моих пациентов проблемами: ожирением и проблемами в обучении/поведении. Мой ассистент Джулия Хеллмен проанализировала медицинские карты моих пациентов и присвоила каждому из них балл по шкале НДО. Мы даже пригласили специалиста из Стэнфорда, чтобы тот в случайном порядке выбрал несколько медицинских историй, оценил их по той же шкале и мы смогли определить точность этого сравнения.

Сначала результаты оценки нашей выборки 702 пациентов были похожи на те, что получили Фелитти и Анда: 67 % детей столкнулись по крайней мере с одним типом НДО и 12 % имели четыре и более баллов по шкале. Честно признаюсь, я ожидала, что наши результаты будут хуже. Ведь Бэйвью – довольно суровый район. Я понимала, что вопросы Фелитти и Анды не охватывали всех видов опыта, с которыми пришлось столкнуться моим пациентам: например, насилие в сообществе или депортацию кого-то из членов семьи (обычные явления в жизни моих подопечных). Тем не менее я ожидала, что жители Бэйвью будут сталкиваться с негативным опытом чаще, чем потребители услуг Kaiser. Но потом меня осенило. В исследовании Фелитти и Анды участвовали взрослые со средним возрастом 55 лет. Испытуемых просили вспомнить, с какими неблагоприятными событиями они столкнулись в возрасте до 18 лет. Средний же возраст участников нашего исследования был всего 8 лет. И весьма вероятно, что у многих из них к 18 годам наберется намного больше отрицательных воспоминаний. Кроме того, не нужно забывать, что о негативном опыте, отраженном в наших медицинских картах, рассказывали взрослые, а не сами дети; возможно, наши данные не точно или не полностью описывали детский опыт, потому что взрослые стыдились его или потому что у них было «не принято об этом говорить».

Помимо этого, мы также обнаружили, что среди наших пациентов с четырьмя и более баллами по шкале риск возникновения лишнего веса или ожирения был в два раза выше, тогда как риск выявления проблем с поведением или учебой был выше в 32,6 раза! Когда сотрудничавший с нами специалист по статистике из Стэнфорда впервые позвонил мне, чтобы сообщить результаты, меня переполнили смешанные чувства: душевный подъем от мысли о том, что мы на пороге совершения важного открытия, и душевная боль за детей, которым было так трудно в школе и которым диагностировали СДВГ или «поведенческие проблемы», тогда как на самом деле их сложности были напрямую связаны со слишком большим потоком несчастий, выпавших на их долю.

Важность этого открытия заключалась в том, что правильный диагноз должен информировать врача о биологической проблеме, лежащей в основе сложностей, чтобы тот мог подобрать наиболее эффективную терапию и сделать правильный прогноз на будущее. Так, лечащему врачу пациента с раком печени категорически необходимо понимать, возник ли рак непосредственно в печени или метастазировал из простаты или другой части тела; подходы к лечению и прогноз для разных типов рака различаются, даже если изначально внимание на себя обратили одинаковые проблемы с печенью. На данный момент диагноз СДВГ ставится исключительно на основе симптоматики. Возможно, вы помните, что к симптомам СДВГ относятся неспособность концентрировать внимание, импульсивность и гиперактивность; однако в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам[6]6
  Принятая в США номенклатура психических расстройств. Разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией. Последняя версия классификатора – DSM-5, выпущенная в 2013 году. – Примеч. ред.


[Закрыть] ничего не говорится о биологической основе этого синдрома. Зато там указано, что если аналогичные симптомы проявляются в контексте другого психического заболевания (например, шизофрении), то связывать их с СДВГ уже нельзя. Аналогичным образом нельзя диагностировать СДВГ в случае, если импульсивность и гиперактивность связаны с опухолью мозга.

Исследование Фелитти и Анды помогло мне осознать, что прогноз пациентов, переживающих токсичный стресс, и их долгосрочные риски существенным образом отличались от прогноза и рисков, свойственных детям с обычным СДВГ. Пройдет время, прежде чем мы узнаем точно, связаны ли поведенческие симптомы токсического стресса с совершенно другим диагнозом. Сложности отчасти объясняются тем, что, в отличие от СДВГ, токсичный стресс все еще не фигурирует в медицинской литературе как отдельный диагноз.

В истории медицины подобные ситуации уже возникали, в том числе и совсем недавно. В 1980-х медицинский мир столкнулся с новой эпидемией. Люди шли к докторам с жалобами на сыпь и язвы – и оказывались в реанимации с туберкулезом и гепатитом С. Еще более странно то, что у них массово диагностировали саркому Капоши, редкий тип рака, поражающий кожу, ротовую полость и лимфатические узлы. На протяжении некоторого времени никто не видел связи между этими заболеваниями, потому что они были известны и ранее. Доктора лечили язвы, гепатит и рак так, как их учили. Однако пациенты с одинаковой симптоматикой продолжали попадать в больницы чаще, чем когда-либо ранее. Врачи считали, что должны еще более эффективно лечить эти язвы, гепатит и саркому Капоши, – стратегия, которая не устраняла истинной причины заболеваний, и пациентам становилось только хуже. Сегодня мы знаем, что язвы, туберкулез и саркома Капоши являются типичными признаками другого заболевания – инфекции, которая нарушает работу всей иммунной системы. Все перечисленные заболевания возникают у больных СПИДом. Эти состояния также требуют медицинского вмешательства, однако провоцирует их другая биологическая проблема с совершенно иным прогнозом и лечением – ВИЧ (или СПИД).

Поэтому, работая с пациентами, имевшими высокие баллы НДО, я не могла избавиться от мысли о том, что, если буду лечить их исключительно от астмы, ожирения или поведенческих проблем, я тем самым буду игнорировать уроки истории. Исследования показывают, что ожидаемая продолжительность жизни у людей с шестью и более баллами по шкале НДО на двадцать лет меньше, чем у людей, не имеющих подобного детского опыта. А значит, жизнь пациента с высокими показателями НДО может сократить не ожирение, а токсичный стресс, проявлением которого и будет являться избыточный вес. Чтобы работать с корнем проблемы, мне нужно учитывать обе истории симптомов пациентов: и лежащую на поверхности, и спрятанную в глубине. Так что, когда в мой кабинет вошла Тринити с жалобой на СДВГ, я была во всеоружии.

У меня сформировалась репутация врача, который не станет автоматически выписывать рецепт на риталин[7]7
  Риталин – одна из торговых марок препарата метилфенидат, используемого для коррекции СДВГ в некоторых странах, в том числе в США. В России изъят из оборота лекарственных средств. – Примеч. ред.


[Закрыть], поэтому ко мне приводили детей те родители, которые хотели более внимательного отношения к индивидуальным обстоятельствам. Но чтобы проявить необходимую внимательность к случаю Тринити, мне нужно было узнать ее балл по шкале НДО. После первичного анализа медицинских карт 702 пациентов из нашей первой группы я стала спрашивать об опыте столкновения с травматическими обстоятельствами всех обращавшихся ко мне родителей, чтобы лучше понимать, какие риски существуют в отношении здоровья их детей. Определение балла по шкале НДО стало неотъемлемой частью осмотра – как и измерение роста, веса и кровяного давления. Если бы при жалобах на сложности в учебе и плохое поведение у Тринити был нулевой балл по этой шкале, имело бы смысл назначать стандартное лечение СДВГ. Но теперь я точно знала, что если она наберет четыре или больше баллов, то вероятность иметь сложности в обучении и поведении у нее будет в 32 раза выше; следовательно, в корне проблемы будет не простой СДВГ, а что-то большее. В таком случае мне нужно будет сделать вывод о наличии хронической дисрегуляции системы стрессового ответа, которая мешает работе префронтальной коры, слишком активно стимулирует миндалевидное тело и вызывает короткое замыкание «термостата» стресса: иными словами, имеет место токсичный стресс. Пролистывая медицинскую карту Тринити, я увидела, что девочка набрала шесть баллов по шкале НДО.

Впервые увидев Тринити в смотровой, я мысленно перенеслась в собственное детство. До того как моя семья переехала из Ямайки в США, я пошла в первый класс начальной школы Хоуп-Вэлли в Кингстоне. Именно там я поняла, чего мне не хватало в родительском доме с четырьмя братьями: подружек, с которыми можно было бы играть. Я познакомилась со стайкой девочек постарше, которые приняли меня в свою компанию и привили безусловно важные для детского мира навыки: прыгать на скакалке и лазить по спортивным снарядам в юбке. Я умоляла маму заплести мне такие же аккуратные косы, как у них. У этих стройных девочек были длинные ноги, шоколадная кожа и яркие белые зубы. Тринити отлично вписалась бы в их компанию, и даже ее школьная форма подходила: накрахмаленная белая хлопковая рубашка с короткими рукавами и темно-синяя шерстяная юбка до колен. Я обратила внимание на то, что девочка была высокой для одиннадцати лет и очень худой, хотя, в отличие от моих подружек, ей вряд ли приходилось идти до школы пять километров пешком. Тринити тихо сидела рядом с тетей, внимательно рассматривая помещение. Вежливая, послушная и очень милая девочка. Я даже не успела задать вопрос, а ее тетя пустилась рассказывать о том, какая история скрывалась за ее высокими баллами по шкале НДО.