Текст книги "Колодец детских невзгод. От стресса к хроническим болезням"

Мать Тринити была героинозависимой и появлялась в жизни дочери неожиданно и ненадолго. Например, внезапно приезжала в город и забирала дочку пройтись по магазинам. Но на самом деле такой шопинг предполагал, что дочка будет отвлекать продавцов, пока мама крадет себе понравившуюся одежду и обувь. Тетя запретила такие визиты, когда обнаружила, что и сама Тринити начала подворовывать блеск для губ и подобные мелочи во время семейных рейдов по магазинам. С тех пор у Тринити начались серьезные проблемы в школе. Помимо сложностей с обучением, Тринити не справлялась с эмоциональной регуляцией. Она отвратительно себя вела, плохо влияла на соседей по парте и не могла усидеть на месте дольше пяти минут – вплоть до того, что иногда выбегала из класса.

По поведению в кабинете у Тринити, как и у большинства приходивших ко мне детей, нельзя было заподозрить наличие каких-то поведенческих проблем. Однако оценку ее физического состояния я начала через призму своего знания о токсичном стрессе. Я осмотрела девочку даже более внимательно, чем осматривала бы, скажем, ребенка с нулевым НДО из благополучной семьи, в которой оба родителя – заядлые курильщики (в таком случае я тщательнейшим образом прислушиваюсь к легким ребенка). Зная, что Тринити находится в группах риска развития самых разных заболеваний, я проверила ее легкие (хрипов нет). Осмотрела кожу (теплая и мягкая, без признаков сухости или шелушения). Осмотрела волосы (ломкие на кончиках, но это обычное явление для афроамериканских девочек, в зависимости от прически). Все было в порядке, пока я не дошла до сердца.

У большинства людей сердце бьется стабильно, никаких пропущенных ударов или шумов, на которые обычно обращают внимание врачи. Однако есть и еще одна важная характеристика – сила ударов. Когда я приложила стетоскоп к груди Тринити, мне пришлось даже поначалу поправить наушники. Казалось, что кто-то выкрутил громкость ее сердцебиения выше обычного. В целом нормальное сердцебиение, но вместо обычного «тук-тук» я услышала «ТУК-ТУК». Отложив стетоскоп, я взглянула на девочку. Потом мягко положила руку на ее грудную клетку. Нет, мне не показалось. Ее сердце не просто звучало громче обычного, но и очевидно билось сильнее обычного. Эти отклонения от нормы в сочетании с необычной худобой послужили достаточным основанием, чтобы выписать ей направление на электрокардиограмму (ЭКГ).

На следующий день результаты ЭКГ подтвердили наличие аномалий в работе ее сердца: оно билось чаще, и сердечная мышца работала усерднее обычного. Кардиолог, который интерпретировал результаты, подтвердил мои подозрения припиской: «Возможна болезнь Грейвса». Худоба, сильное сердцебиение (а также ломкость волос) – типичные признаки этого аутоиммунного заболевания, приводящего к гиперстимуляции щитовидной железы. В отличие от гипотиреоза, о котором мы говорили ранее (заболевания, при котором щитовидка не вырабатывает достаточное количество тиреоидного гормона), болезнь Грейвса представляет собой гипертиреоз, то есть тиреоидного гормона вырабатывается слишком много. Если помните, взрослые с гипотиреозом легко набирают вес и недостаточно активны. Напротив, болезнь Грейвса ассоциируется с гиперактивностью и непреодолимой худобой.

В Европе гипертиреоз называют базедовой болезнью – в честь Карла Адольфа фон Базедова, немецкого врача, который описал заболевание одновременно с доктором Робертом Грейв сом. В моем исследовании токсичного стресса я наткнулась на данные, описывающие высокое количество случаев гипертир еоза среди людей, побывавших в нацистских концентрационных лагерях. Более того, после крупных войн зачастую регистрировался рост случаев гипертиреоза, поэтому даже появился соответствующий термин, kriegs-Basedow (krieg по-немецки означает «война», следовательно, речь идет о «гипертиреозе военного времени»). Тринити посетила эндокринолога, который подтвердил наличие у нее болезни Грейвса. Без сомнения, гипертиреоз вносил свой вклад в ее проблемы в школе. Когда Тринити стала получать необходимые лекарства, ситуация с учебой и поведением улучшилась – не стала идеальной, но определенно изменилась в лучшую сторону.

Оказывается, исследователи с 1825 года знали, что болезнь Грейвса зачастую коррелирует со стрессовыми событиями в жизни, которых Тринити хлебнула сполна. Было очевидно, что проблемы с эмоциональной регуляцией наложились на гипертиреоз, существенно усложнив ей школьную жизнь. И честно говоря, меня очень удивляет, что многие врачи ставят диагноз СДВГ, основываясь исключительно на описании поведенческих симптомов, и даже не прикладывают стетоскоп к грудной клетке пациентов.

В который раз я убеждалась, как важно оценивать состояние детей из группы риска с системной точки зрения. Даже если я не всегда четко представляла, что́ ищу, показатели по шкале НДО, позволяющие оценить риск столкновения ребенка с токсичным стрессом, делали меня более эффективным врачом, помогали взглянуть на проблему таким образом, чтобы не упустить чего-то действительно важного. После того как Тринити было назначено лечение от болезни Грейвса (первая история, которую рассказали мне ее симптомы), я выдала ей направление на семейную терапию (вторая история, на которую эти симптомы указывали, представляла собой токсичный стресс, связанный с ситуацией в семье). Целью семейной терапии стало обучение самой Тринити и ее тети созданию безопасной среды, которая ограничила бы активацию ее САО и ГГНО. Нужно было дать им инструменты для предотвращения пугающих или стрессовых ситуаций, а также для более эффективного преодоления их в случае возникновения, что помогло бы существенно снизить уровень адреналина и кортизола в крови Тринити.

Я не стала назначать девочке никаких лекарств для изменения ее поведения. Я предпочитаю пошаговый подход к устранению токсичного стресса, который позволил бы выявить рабочие и нерабочие методы. Безусловно, медикаменты являются важной частью лечения некоторых пациентов, однако в нашей команде принято очень внимательно относиться к их подбору, чтобы полученное в результате воздействие было направлено на биологические процессы, лежащие в корне проблемы. В предыдущей главе я упоминала о том, что график реакции префронтальной коры на адреналин и норадреналин похож на перевернутую букву U. Так вот, у детей с нарушенными контролем импульсов и концентрацией внимания (следствия токсичного стресса) функции префронтальной коры, скорее всего, будут находиться на нисходящей части U-образного графика (например, если вы выпьете слишком много кофе, вы не сможете сосредоточиться, даже если от этого будет зависеть ваша жизнь). В подобных случаях наша клиническая команда стремится не использовать стимуляторы вроде метилфенидата (того самого риталина) или других лекарств на основе амфетаминов. Вместо этого мы предпочитаем использовать гуанфацин, нестимулятор, который изначально разрабатывался для лечения повышенного кровяного давления, но также используется для лечения СДВГ. Воздействие гуанфацина направлено на конкретные сети, расположенные в префронтальной коре и реализующие действие адреналина и норадреналина, – и, как следствие, позволяет лучше сосредоточиваться и снижать импульсивность даже в стрессовых ситуациях.

Несмотря на то что мне нравится более систематический подход – как тот, что использовали доктора, заподозрившие, что ВИЧ/СПИД связаны со сбоями в работе иммунной системы, – я понимала, что работаю на медицинской передовой. Не было (и до сих пор не существует) четкого набора диагностических критериев или анализа крови, который помог бы выявить токсичный стресс; не было набора лекарств, которые необходимо выписывать в таком случае. Моим главным путеводителем по поиску симптомов, возможно связанных с токсическим стрессом, было исследование НДО; однако я отдавала себе отчет в том, что заболевания и состояния, попавшие в это исследование, могли оказаться всего лишь верхушкой айсберга. В конце концов, если источником проблемы были сбои в работе системы стрессового ответа, это могло иметь далеко идущие последствия. Ведь нарушенный стрессовый ответ затрагивает не только нервную систему, но также иммунную, гормональную и сердечно-сосудистую. И так как биологические и генетические особенности у всех разные, проявления такой дисрегуляции тоже могут быть самыми разными.

Примерно на этом этапе мои сотрудники стали захлебываться в потоке новой информации: возникало ощущение, что с токсичным стрессом может быть связано буквально все. Когда мы это обсуждали, я напомнила коллегам о том, как важно выбрать верную стратегию в начале работы с проблемой. Если разбить ее на части, выяснится, что в корне лежит нарушение стрессового ответа. После этого нужно попросту «разматывать клубок»: искать, как эта дисрегуляция могла отразиться на каждой из систем тела. Начать исследования было решено с базовых систем. Если уж мы намеревались найти и разрешить самую суть проблемы, нужно было разобраться, что́ происходит на молекулярном уровне. Мы вернулись к изучению литературы и постарались разобрать каждую систему, чтобы выяснить, как именно токсичный стресс может помешать нормальной работе организма.

Основываясь на результатах анализа медицинских карт, мы пришли к выводу, что обучение можно считать пресловутой «канарейкой в шахте»[8]8
  В XIX веке шахтеры, спускаясь в шахту, брали с собой клетку с канарейкой. Эти птицы чувствительны к мельчайшим примесям ядовитого газа в воздухе, поэтому если канарейка умирала или вела себя неестественно, то шахтеры немедленно покидали опасное место. – Примеч. ред.


[Закрыть]. Поскольку у пациентов с четырьмя и более баллами по шкале НДО риск иметь проблемы с обучением и поведением был выше в 32,6 раза, напрашивался вывод о сильном влиянии травматического опыта на быстроразвивающийся детский мозг. За время учебы в медицинском университете и прохождения резидентуры я многое узнала о развитии мозга. Например, о том, что в первые годы жизни ребенка мозг формирует более миллиона нервных связей каждую секунду. В резидентуре я быстро убедилась в том, что любое негативное влияние на этот процесс (например, воздействие токсических веществ, заболеваний или физических повреждений) может привести к серьезным последствиям.

Итак, нам нужно было понять, как токсичный стресс влияет на мозг. Мой внутренний кабинетный ученый сравнивал нашу команду с армией повстанцев из фильма «Звездные войны»: мы словно тоже искали планы Звезды Смерти, только в ее роли выступал токсичный стресс. Узнав, как работает Звезда Смерти, изучив чертежи и найдя ее слабые места, мы нашли бы способ предотвратить вред, который она могла нанести.

* * *

В предыдущей главе мы говорили о действующих лицах стрессового ответа: миндалевидном теле, префронтальной коре, гиппокампе, норадренергическом ядре голубоватого пятна (которое мы будем далее называть просто «голубоватым пятном»). Так как эти части мозга первыми задействуются в стрессовом ответе, понятно, что тяжелое и продолжительное изменение нормального функционирования в первую очередь скажется на них и на том, как они выполняют свою работу. Другим отделом мозга, очень важным для понимания долгосрочных проблемных последствий негативного детского опыта, является вентральная область покрышки (ВОП). Это центр удовольствия и вознаграждения, который играет важнейшую роль в формировании поведения и зависимости.

Миндалевидное тело, оно же мозжечковая миндалина – центр мозга, отвечающий за страх. Оно расположено глубоко внутри височной доли возле срединной линии и считается первой структурой мозга, возникшей в ходе эволюции (поэтому его иногда называют первобытным или «ящеричным» мозгом). Мозжечковая миндалина является ключевым центром в совокупности отделов мозга, создающих лимбическую систему, которая управляет эмоциями, памятью, мотивацией и поведением. Миндалевидное тело – один из главных компонентов лимбической системы: оно помогает нам выявлять угрозы в окружающей среде и реагировать на них. Страх – это эмоция, функция которой заключается в спасении наших собственных шкур от медведей; страх возникает, едва мы услышим рык или заметим массивный силуэт зверя.

Если хронические стрессовые факторы снова и снова запускают работу миндалевидного тела, то оно становится слишком активным, и мы наблюдаем преувеличенную реакцию на медведя – или на медсестру со шприцами в поликлинике. Исследования МРТ, которые делались детям, подвергшимся крайне плохому обращению в румынских приютах[9]9
  Государственные заведения в Румынии для детей, известные жестоким отношением к своим воспитанникам и в высшей степени депривационной средой. Помимо недостатка пищи, тепла, отсутствия медицинской помощи, дети в данных заведениях испытывали катастрофический дефицит ментальной и сенсорной стимуляции, а также полное отсутствие человеческого тепла и любви. – Примеч. ред.


[Закрыть], показали резкое увеличение миндалевидного тела. Кроме того, хроническая или многократная активация мозжечковой миндалины приводит к путанице в определении того, что страшно, а что нет. Сигнализация срабатывает даже тогда, когда бояться не нужно, – точь-в-точь как у мальчика, который кричал: «Волк!»[10]10
  Данная фраза означает, что ложь дискредитирует человека, в результате чего в его последующие истинные утверждения никто не верит. Источник – басня Эзопа (на русский язык переведена Л. Толстым). – Примеч. ред.


[Закрыть]

Эта часть мозга регулирует агрессивное поведение (простите, фанаты «Рейдерс»[11]11
  «Лас-Вегас Рейдерс» (Las-Vegas Raiders, «Налетчики из Лас-Вегаса») – профессиональный клуб по американскому футболу. Его фанаты (особенно легендарная фанатская группировка «Черная дыра») много лет создавали самую напряженную и недружелюбную атмосферу в американском спорте; с ними связана масса громких происшествий, вроде поножовщины на стадионе и масштабных городских беспорядков. Образ фаната-уголовника появился в Америке в 1970-х годах («Рейдерс» тех времен считаются одной из самых возмутительных команд в истории)). – Примеч. ред.


[Закрыть], но я все еще вспоминаю вас). Она функционирует в тесном сотрудничестве с префронтальной корой, и именно поэтому мы наблюдаем их взаимодействие в процессе контроля импульсов. Если работа голубоватого пятна нарушается, то вырабатывается слишком много норадреналина (аналог адреналина в мозге), и в результате усиливаются тревога, возбуждение и агрессия. Голубоватое пятно также может серьезно нарушить цикл сна и бодрствования, перегружая систему гормонами, заставляющими вас сохранять бдительность, потому что (ага!) в вашей пещере поселился медведь.

Префронтальная кора (ПФК) находится у вас прямо за лобной костью в передней части мозга. В отличие от мозжечковой миндалины, которая считается весьма примитивной структурой, ПФК называют одним из исторически поздних отделов, возникших в процессе эволюции. Этот отдел отвечает за разумную деятельность, формирование суждений, планирование и принятие решений. Часто говорят, что его функции связаны с «исполнительным функционированием», – иными словами, он способен отделять друг от друга противоречивые мысли и данные, продумывать последствия текущей деятельности, направлять действия на достижение определенной цели и осуществлять «социальный контроль» (подавлять порывы, которые могут привести к неприемлемым с социальной точки зрения результатам). Во многих смыслах ПФК можно назвать дирижером оркестра, который определяет темп и громкость каждого инструмента, следит за тем, чтобы они звучали гармонично, последовательно и приятно для слуха, не превращались в хаотичный шум. Представьте себе обычный учебный день в пятом классе. Учитель что-то вещает, ваш сосед по парте кидается бумажками, заклятый враг злобно пинается под столом, а девочка, которая вам нравится, присылает записочку, что вы ей больше не по душе. Согласитесь, много задач даже для нормально работающей ПФК.

У детей, столкнувшихся с токсичным стрессом, работа ПФК тормозится, причем с двух сторон. Во-первых, слишком активное миндалевидное тело посылает в ПФК сообщения о необходимости ослабить хватку, потому что творится что-то очень страшное, – а никто, как мы помним, не хочет погибнуть из-за того, что слишком много размышлял. Во-вторых, голубоватое пятно заливает мозг норадреналином, ослабляя способность подавлять инстинктивные действия и импульсы. ПФК – это как раз та часть мозга ребенка, которая жмет на тормоз и позволяет ему принимать разумные решения. Сидеть спокойно, концентрироваться, игнорировать стимулы, из-за которых мозгу срочно хочется что-то сделать, – согласитесь, задача не из легких. Снижение активности ПФК по-разному влияет на разных людей. Кто-то теряет способность концентрироваться и решать проблемы, кто-то начинает вести себя импульсивно и агрессивно.

Гиппокамп состоит из двух небольших отделов мозга, по форме напоминающих морского конька. Он отвечает за создание и сохранение воспоминаний. Когда во время стрессового события активизируется миндалевидное тело, оно отправляет в гиппокамп сигналы, мешающие образовывать связи между нейронами, – иными словами, осложняет процесс работы краткосрочной и долгосрочной памяти. Например, на снимках мозга пациентов с болезнью Альцгеймера заметны значительные повреждения гиппокампа. Зная это, не трудно понять, почему эта часть мозга играет такую значительную роль в процессе обучения и почему дети со слишком активным миндалевидным телом с таким трудом запоминают что бы то ни было, от таблицы умножения до пространственной информации.

Если голубоватое пятно можно представить в виде футбольного фаната «Рейдерс», то ВОП – это Лас-Вегас головного мозга. Эта часть мозга ответственна за поощрение, мотивацию и зависимости, так что вы вряд ли обрадуетесь, если она куда-то сбежит с вашей кредиткой. По сути, все сводится к дофамину, нейромедиатору хорошего (или даже отличного) самочувствия, который наполняет мозг удовольствием, когда вы занимаетесь сексом или позволяете себе съесть кусок роскошного шоколадного торта вечером.

Если система стрессового ответа вашего организма снова и снова оказывается в перегруженном состоянии, чувствительность дофаминовых рецепторов ухудшается. Вам нужно все больше приятных стимулов, чтобы ощутить обычный уровень удовольствия. Биологические изменения в ВОП заставляют людей стремиться к дофаминовым стимуляторам вроде еды с высоким содержанием сахара и жиров, а также толкают на более рискованное поведение. Исследование НДО показало, что существует зависимость «доза – эффект» между столкновением с НДО и увлечением действиями и веществами, активирующими ВОП. Вероятность того, что человек, у которого четыре и более баллов по шкале НДО, будет курить, в два раза выше, чем у человека без НДО; вероятность стать зависимым от алкоголя – в пять раз выше, а от внутривенных наркотиков – в десять раз выше. Так что все, кто хочет предотвратить зависимость молодых людей от вредных стимуляторов выработки дофамина – таких как сигареты и алкоголь, – должны понимать, как опыт неблагополучного детства меняет дофаминовые процессы в мозге.

А сейчас я обращаюсь к читательницам. Вы когда-нибудь обращали внимание, что именно в тот месяц, когда вы переживаете по поводу своего цикла, месячные обычно задерживаются? Нет, вам не кажется. Стресс оказывает серьезное влияние на гормональные системы, и проявляться это влияние может по-разному, от сбитого менструального цикла до изменений либидо и обхвата талии.

Гормоны – это химические посланники организма, ответственные за запуск огромного количества биологических процессов: таких масштабных, как рост и метаболизм (процесс получения энергии из еды и сохранения этой энергии), сексуальные и репродуктивные функции. Короче говоря, гормоны влияют на всё. И они очень чувствительны к стрессовому ответу. Это логично, потому что при встрече с медведем в лесу именно гормоны отвечают за начало веселья («Адреналин! Кортизол! Вперед!»).

Практически каждая гормональная система организма подвержена влиянию стресса. Показатели гормонов роста, половых гормонов (в том числе эстрогена и тестостерона), тиреоидного гормона и инсулина (регулирующего уровень сахара в крови) снижаются во время стресса. Среди основных последствий его воздействия – дисфункция яичников и семенников (также известных как гонады), обусловленные психосоциальными факторами низкорослость и ожирение. Гонадальная дисфункция у женщин может привести к отсутствию овуляции, месячных или нерегулярному циклу. В одном исследовании выяснилось, что у 33 % женщин, которые недавно попали в тюрьму и испытывают стресс (интересно было бы представить себе женщину, которая в такой ситуации его не испытывает), сбивался менструальный цикл. Обусловленную психосоциальными факторами низкорослость мы наблюдали у Диего – она выражается в значительном отставании в росте у детей и подростков, оказавшихся в патогенной среде. Иногда у детей значительно снижается уровень гормона роста; но случай Диего продемонстрировал, что так происходит не всегда. В таких случаях мы полагаем, что конкретные симптомы возникают в результате влияния других факторов, которые не мешают гормону роста реализовывать свои функции. Ожирение – противник намного более знакомый, хотя с точки зрения работы гормональной системы оно предполагает еще больший сдвиг. Как я уже отмечала выше, из-за влияния хронического стресса на центр удовольствия (ВОП) усиливается наше стремление поглощать еду с высоким содержанием сахара и жиров, а повышение уровня кортизола осложняет процесс усвоения сахара в организме и в то же время облегчает процесс образования жира. Впрочем, кортизол в данном случае не единственный отрицательный герой: гормоны лептин и грелин также активнее выделяются при активации стрессового ответа, а их сочетание усиливает аппетит. В компании с кортизолом они способны существенно повлиять на обхват вашей талии.

* * *

Анализ данных из медицинских карт, который мы провели в клинике, показал: у детей с четырьмя и более баллами по шкале НДО в два раза увеличивается вероятность ожирения по сравнению с детьми без подобного опыта. Это объяснило, каким образом сочетание биологических и социальных детерминант здоровья приводит к наиболее пагубным последствиям. Мы уже говорили о том, что на здоровье детей, растущих в уязвимых сообществах, влияют разные пересекающиеся факторы риска. Отсутствие доступа к качественному медицинскому обслуживанию, недостаточное количество безопасных мест для игр и нехватка продовольствия вносят свой крайне негативный вклад в показатели здоровья у населения районов вроде Бэйвью.

Тем не менее наши пациенты, не имевшие НДО, жили в тех же районах и имели точно такой же доступ к медицинским услугам, безопасным игровым пространствам и качественным продуктам, что и пациенты с высокими показателями неблагоприятного опыта. Когда осознаешь, какое влияние токсичный стресс оказывает на гормональные системы детей с различным НДО, начинаешь понимать, что их ожирение связано не только с питанием, состоящим преимущественно из фастфуда. Дело не только в том, что они живут в продовольственной пустыне (термин, который используют для описания сообществ, в которых наблюдается недостаток полноценного питания) и воспитываются родителями, которые считают тако здоровой альтернативой гамбургеру. Безусловно, эти факторы усугубляют проблему; однако они не позволяют дать исчерпывающего объяснения происходящему. Собранные нами данные показывали, насколько мощным может быть механизм, лежащий в основе токсичного стресса: нарушения обмена веществ тоже могут влиять на состояние здоровья пациентов. Если вы растете в продовольственной пустыне, вам, конечно, будет сложно сохранять здоровье. Но если, помимо этого, у вас еще и высокий уровень кортизола в крови, из-за которого вам хочется есть сладкую и жирную пищу, то вам будет намного сложнее предпочесть брокколи картошке фри.