Текст книги "Наркология в вопросах и размышлениях. Помощь или спасение?"

Зачем нужна семья зависимому?

При хорошей жене и свин – господин.

Переделанная русская поговорка

Иногда пациенты используют родственников, чтобы те не дали им случайно умереть, что частенько происходит с зависимыми. Даже нас, чего только не слышавших и не видевших, потрясла сложившаяся ситуация в новой семье Аркадия. Отбыв в местах не столь отдаленных ни много ни мало 20 лет, Аркадий вернулся в свободную жизнь откормленным, отдохнувшим, уверенным в себе красавцем, полным неведомых нам планов и тайных желаний. Вскоре он женился, а женившись, возобновил прием внутривенных наркотиков. Скорее всего, вам покажется удивительным, что, только женившись, после столь длительного перерыва в употреблении героина, к которому он был пристрастен еще до тюрьмы, Аркадий так безответственно и совершенно беспричинно вернулся к прежней криминальной жизни. С точки зрения логики здорового человека такое поведение действительно выглядит странным. А то, что странно, обычно манит человека и наполняет романтическим желанием разгадать тайну, тем самым сняв некое мистическое проклятие, которое якобы лежит на зависимом и не дает ему, несчастному, обрести долгожданное счастье трезвости. Примерно так думала и, видимо, продолжает думать, судя по прожитым нескольким, ничего существенно не изменившим годам с момента первого обращения к нам Аркадия его молодая жена. Аркадий очень гордится тем, что, во-первых, жена моложе него на 13 лет (что для некоторых мужчин служит безусловным доказательством их непревзойденной мужественности), во-вторых, что у нее есть дочь 14 лет, и они живут совместно, что, в свою очередь, является доказательством его миролюбивого и социально одобряемого поведения, и, в-третьих, что жена чрезвычайно заботится о его здоровье, что, конечно, свидетельствует о ее к нему любви и его высокой значимости и ценности как человека и мужа. Так вот, как мы убедились, не без основания гордый собой Аркадий рассказал нам (что в точности повторила и его жена), что после его ежедневно позднего прихода домой в состоянии метадонового (один из наркотиков опийной группы пролонгированного действия) кайфа она с заботливой тревогой укладывает его спать и начинает следить за его пульсом и дыханием. По ее словам, муж страдает сердечным заболеванием, нарушающим ритм сердца, что само по себе опасно для жизни, а усугубляясь приемом наркотиков, становится опасным вдвойне. Каждые полчаса мужниного безмятежного сна она измеряет ему частоту пульса и дыхания, и, если они становятся реже определенных цифр, она начинает будить мужа, бить его по щекам и, пока он стонет и просыпается, готовит горячий сладкий чай, который возвращает его к жизни.

Если мы на минуточку посмотрим на ситуацию не своими, а глазами зависимого, то более логичного и предсказуемого поведения мы представить не сможем. Обретая семью, зависимый одновременно получает гарантию своего выживания. Семья для зависимого служит одним из самых мощных и надежных инструментов в его индивидуальной программе снижения вреда и обеспечивает долголетие его зависимости. Зависимый прекрасно понимает, что, прежде чем семья устанет бороться за его трезвость, пройдут многие годы, которые можно будет провести с удовольствием, не особенно заботясь ни о себе, ни тем более о семье. Заметьте, что зависимый никогда не инициирует разрыв отношений. Ему всегда выгодно быть в отношениях, поскольку, оставаясь без отношений, будь то жена или мать, в общем не особенно важно на определенном этапе жизни, зависимый одновременно лишается возможности удовлетворять все из известных базовых потребностей и, соответственно, утрачивает способность жить дальше так же, как и употреблять наркотик. Алкоголики еще какое-то время могут существовать в маргинальных компаниях бомжей, но наркоманов в активной зависимости среди них встречать нам не приходилось.

Нина много лет подряд встречалась в поселке прохожим в компании с неизменной тележкой, в которой размещались находки из местных помоек. Прямая, тощая, с маскообразным непроницаемым лицом, долгим недобрым взглядом, в странных многоярусных лохмотьях, в бабьем платке, подчеркивающем единственно привлекательную часть ее жутковатого облика – высокий открытый лоб, она была неутомима в течение всего дня, наматывая круги по раз и навсегда заведенному маршруту. Однажды она очутилась у нас. Органы опеки совместно с полицией ходатайствовали о ее госпитализации. То ли ее обитель в заброшенном доме сгорела, то ли в ней убили одного из бомжей, то ли то и другое вместе, но деваться ей стало некуда, и Нину сразу заметили полицейские. Дабы не портить вид поселка, ее следовало куда-то деть. Нина ни в какую не хотела мириться с ограничением своей свободы в стенах больницы, то и дело стремилась покинуть ее. Мы не переставали удивляться, как женщина могла выживать в течение неопределенно долгих лет на улице. Где она грелась зимой? Где она мылась? Что она ела, кроме спиртного, которое регулярно добывалось и, видимо, служило единственным источником тепла и энергии. Психические изменения, произошедшие с Ниной за годы такой жизни, сделали ее полным инвалидом, а вот физическое состояние, как ни удивительно, осталось вполне сносным. Первые полгода пребывания Нины у нас все внимание медперсонала было сосредоточено на ней, она вела себя крайне беспокойно и неадекватно. То забаррикадируется в палате, заложив дверь собранными со всех кроватей матрацами, то запутается в одежде, надевая свитер вместо брюк, памперс вместо платка, наперник с предварительно разорванной подушки вместо памперса. Перья летают по всему коридору. Откуда-то найденные пакеты заполняются грязной посудой, одеждой, не вместившейся на тело, остатками пищи. Никому не дозволено заглянуть в пакет, в ответ на посягательства сыпятся отборные ругательства, можно получить чем-то по голове. Вечерами Нина требует от некоторых из сотрудников дать ей выпить, называет всех разными именами, непрерывно рассказывает истории, реальные воспоминания перемежаются небылицами. Извечный вопрос, которым навязчиво изводит соседок: «Какая и когда следующая станция?», «Приехали?», «Поехали?» Прошло полтора года, Нина по-прежнему у нас. Научилась самостоятельно умываться, знает, где туалет, о выпивке вспоминает реже, в остальном изменилась мало. Хотя иногда проявляет неожиданную в ее исполнении вежливость и внимательность: «Спасибо», «Как дела?», «Всего хорошего». Угощает некоторых понравившихся ей пациентов и пациенток гостинцами, которые изредка приносят ей дочь и внучка. Обе женщины живут на крошечные средства и в съемном жилье, поэтому особого участия в жизни непутевой мамы и бабушки не принимают, как и она в их жизнях. Нина – единственная женщина, да еще и в немолодом возрасте, которая попала в наше поле зрения из совсем низовой среды. Мужчины такого сорта попадаются немного чаще, но все равно реже, чем, как могло бы показаться, должно было быть. Но, видимо, программа снижения вреда для них уже неактуальна, а других целей они тоже не преследуют. Как только в палате, где живет Нина, появляются новые пациенты, мы непременно им указываем на Нину: «Это вам в назидание». Думаете, это работает? Живой пример последствий алкоголизма должен быть убедительным для других, кажется нам. Но так ли это? Никто из рядом лечащихся с Ниной дам не хочет примерить ее судьбу на свою. Слишком велико различие, а изменения происходят медленно, что оставляет для всех злоупотребляющих зазор размером в года и даже десятилетия, который не позволяет взглянуть глаза в глаза в свое будущее.

У Галины, равнодушно наблюдающей за Ниной, принципиально иная расстановка действующих персонажей. Галина обладает куда большими ресурсами, главный из которых ее дочь. В течение двух лет дочь занимается мамиными проблемами вплотную. Мама полностью всеми своими ста килограммами повисла на способной и энергичной дочери. Дочь еженедельно преодолевает за рулем по 400 км в одну сторону, чтобы навестить пьющую и стенающую мать. Мать сохранила следы ухоженности и благополучия, что убеждает ее в отсутствии серьезных проблем с зависимым поведением. В течение двух лет она проходила около десяти курсов лечения в разных клиниках, в том числе в платных в Москве. Вы догадываетесь, какой результат. Несмотря на вопиющие факты, Галина упорно отрицает проблемы, требующие лечебных вмешательств. То есть она всячески против лечения. «Как же так? – вправе поинтересоваться вы. – Что же она у вас делает?» При поступлении дочь показывала нам видео с мамой, где она накануне обращения к нам жалобно стонет, прося о помощи и лечении в стационаре. Но как только привычная обстановка сменяется больничными стенами, меняется и песня пациента. Это говорит о том, что решения вылечиться на самом деле никто не принимал. Матери нужна забота, она не справляется со своей жизнью, постоянно алкоголизируясь. Но она не может попросить дочь прямо о той заботе, которая ей на самом деле нужна: «Я буду пить, а ты за мной ухаживать». Поэтому плетется интрига. Позиция Галины такова: «Я очень хочу вылечиться, но от лечения мне становится только хуже, я буду лечиться дома». Дома начинается все по новой. Сколько будет продолжаться этот сценарий? Кому он надоест быстрее: дочери или матери? Пока мы этого не знаем.

У Валентины ситуация похожая, только она старше и проблем у нее больше. Дочь постоянно вытаскивает Валентину из любой трясины, в которую та со свинячьим удовольствием плюхается раз за разом из года в год. Валентина всегда делает огромное одолжение нам и дочери, ложась в больницу. Но в последний раз ей пришлось не на шутку испугаться. Во время очередного длительного совместного с мужем запоя она хлебанула уксус вместо водки. Как и зачем он оказывается на столе у алкоголиков – всегда большая загадка. Но факт есть факт. После недели, проведенной в реанимации, Валентина, как обычно, исключительно по инициативе дочери госпитализируется к нам. Состояние Валентины было очень тяжелым, она не могла ни пить ни есть, ко всему прочему у нее развился алкогольный делирий, или белая горячка, что при имеющихся соматических проблемах создавало критическую клиническую ситуацию с неблагоприятным для жизни прогнозом. Но Валентина выжила. Оставшиеся от нее кожа да кости едва перемещались по палате, пытались есть, не могли ничего проглотить из-за

ожога и сужения пищевода, отправлялись обратно в постель. Через пару недель безуспешных попыток Валентина стала категорически отказываться даже пытаться есть. Регулярно навещавшая ее дочь приняла решение везти мать в Москву в специализированное отделение. В один прекрасный вечер Валентину увезла скорая с респектабельным названием и такой же оснасткой. В течение месяца Валентина лечилась в дорогой московской больнице, после чего, окрепнув, воспротивилась возвращаться к нам, несмотря на уговоры дочери. При случайных встречах с дочерью на улицах узнаю, что мать «попивает», но тщательно изучая этикетки бутылок. Теперь у нее своя программа снижения вреда: читать этикетки на бутылках. Иногда вижу и мелькнувшую, как тень, саму Валентину, ее внезапно сгорбившуюся фигуру, обтянутое темной кожей невообразимо худое лицо с огромными лихорадочно блестящими глазами.

Не было бы заботливых дочерей, сюжет сих историй был бы совсем иным. Своей любящей заботой, своими неизбывными надеждами они продлевают своим матерям жизни, жизни в зависимости, поскольку иной жизни у них нет.

Перефразируя фразу Д. Быкова о роли тюрьмы в советской семье, скажу, что зависимость и созависимость – главные скрепы постсоветской семьи.

Пришло время поговорить о программе снижения вреда с образовательной целью.

Глава II
Стратегия снижения вреда

– Я бы не возражал, сэр, если бы вы снабдили меня чем-то для самозащиты…

Если бы взяли для меня револьвер из арсенала….

– Даже не думай. А по поводу команды я буду решать сам.

Одри полирует ногти и смотрит на них.

– Возможно, все будет как раз наоборот, сэр.

У. Берроуз. Пристань святых

Теоретическая часть

 
Мне нужен какой-то свет,
чтобы видеть хотя бы сны.
 

Земфира

Стратегия, подход, программа (можно называть по-разному) снижения вреда, Harm reduction (HR), родилась на Западе в ответ на угрозу распространения ВИЧ-инфекции. Название стратегии достаточно красноречиво говорит само за себя. Даже не имея о ней никаких представлений, можно попытаться построить вполне определенные предположения о ее сути. Поскольку данная стратегия вызывала и вызывала бы по-прежнему массу дискуссий, если бы не неожиданные более актуальные и поистине глобальные проблемы, связанные с другой инфекцией (я имею в виду Corona virus и вызываемый им Covid-19), мне представляется любопытным предложить вам сделать свои предположения относительно того, какими средствами можно было бы остановить распространение ВИЧ-инфекции и ее развитие в СПИД у нас в стране и во всем мире. Моя просьба оправданна тем, что стратегия HR предлагает принципы, а конкретное содержание помощи формируется, исходя из задач конкретного случая.

Прошу вас порассуждать самостоятельно в направлении поиска методов, могущих сдерживать эпидемию ВИЧ, чтобы стать непредвзятым исследователем этой непростой темы, прежде чем вас убедит в своей правоте кто-либо из противных сторон. Дискуссия, разворачивающаяся вокруг стратегии HR, носит не медицинский, а идеологический, политический характер. Мы же с вами будем опираться на логику здравомыслия обывателя.

Итак, что нам известно о ВИЧ-инфекции? Мы знаем, что ВИЧ-инфекция пришла с Запада в 1980-е годы и была объявлена болезнью потребителей инъекционных наркотиков, лиц, занимающихся коммерческим сексом, и лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией. У нас все перечисленные категории граждан называются по-прежнему своими звучными именами: наркоманы, проститутки, гомосексуалисты. Если кого-то и обеспокоило появление новой на тот момент инфекции, то только представителей данных субкультур и соответствующих социальных слоев. На самом деле инфекция появилась в человеческой популяции еще в начале ХХ века в Африке, попала к людям от шимпанзе и прижилась в человеческом организме. Эффективных лекарств от нового вируса не было, люди с ВИЧ умирали от присоединившихся инфекций, поскольку собственный иммунитет переставал существовать. Так действовал вирус иммунодефицита. Инфекция быстро захватывала мир. В нашей стране первый случай ВИЧ-инфекции был зафиксирован в 1987 г. До 1995 г. инфицированных было по пальцам пересчитать, рост наметился в1996 году, когда годовой прирост инфицированных ВИЧ составлял уже 1500 человек. В нашем веке в России ежегодный прирост ВИЧ-инфицированных, то есть только что заразившихся, составляет 60–80 тыс. человек. Всего в стране зарегистрировано более 1 млн человек с ВИЧ-инфекцией. Неофициальная статистика приводит еще более устрашающие цифры. ВИЧ-инфекция вышла за рамки обозначенных категорий и начала торжественное шествие среди добропорядочных граждан. Помимо ВИЧ, на сцене появился вирусный гепатит С, долгие годы беспрепятственно пожирающий жизни миллионов людей, так же, как и ВИЧ-инфекция, передающийся от больного к здоровому через кровь и половым путем. ВИЧ, вирусные гепатиты не единственные инфекции, попавшие в поле зрения стратегии Harm reduction. Туберкулез и малярия – бичи социально незащищенных слоев населения по всему миру – также стали объектом ее внимания. Стратегические принципы HR были внедрены во многие страны, она имеет сторонников и в России. С 1996 года проблемами распространения ВИЧ-инфекции во всем мире занимается специальная объединенная программа, созданная при ООН, ЮНЭЙДС. Итак, перед программой стоит задача снизить риски заражения указанными инфекциями здоровых людей, в максимально быстрые сроки выявить заразившихся, чтобы не дать им возможность становиться скрытым источником следующих заражений, и максимально быстро и эффективно вылечить уже заболевших. Принципы стратегии HR носят исключительно прагматичный характер и стараются не касаться нравственных и экзистенциальных сторон человеческой жизни и жизни общества. И тем не менее поскольку речь идет о здоровье всего человечества, то не затрагивать тему морали, ценностей и не иметь идеологической подоплеки не удается, что и понятно. Любые жизненные принципы формируют стиль жизни и задают направление дальнейшему существованию. Имея принципы, мы можем начать строить планы на их фундаменте. Это касается и одной отдельно взятой жизни, и семьи, и сообщества, и организации, и государства, и всего человечества. Так вот, стратегия HR внесла серьезный принципиальный раскол в умы человечества в понимании того, по какому направлению будет развиваться наша цивилизация в дальнейшем: с наркотиками или без них.

Пора поговорить о сути программы. Лучше всего смысл постигается из личного опыта. И снова вопросы, обращенные к вам.

Насколько вы уверены, что ваш зависимый близкий перестанет в будущем быть зависимым?

Насколько вы уверены, что ему удастся исцелиться и вы будете вспоминать годы, проведенные в борьбе и отчаянии как страшный сон?

Допускаю, что вы не уверены в этом на сто процентов. Это значит, что вы сознаете если не свое бессилие, то ограниченные возможности перед лицом существующей проблемы. Вы также понимаете, что быть вам с ней, возможно, всю оставшуюся жизнь. И далее вы станете выстраивать свою жизнь вокруг этой проблемы таким образом, чтобы избежать ее самых болезненных сторон. Вы не отвернетесь от проблемы, если это ваш родной человек. Даже если вы перестанете связывать свою судьбу с этим человеком и отведете ему самое скромное место на задворках своей жизни, вы будете продолжать о нем помнить и время от времени участвовать в решении его проблем по мере сил и возможностей. Вы никуда не денетесь от этого человека, ибо вы никуда не денетесь от мыслей о нем, каким бы раздражающим, мешающим, угнетающим фактором он для вас не являлся.

Стратегия Harm reduction исходит из постулата, что мы не можем ориентироваться в своей деятельности на утопические цели. Наркотики были, есть и будут. Эта реальность, нравится она нам или нет, и мы должны с ней согласиться, чтобы начать действовать эффективно.

Давайте решим ситуационную задачу (задание № 1).

Вика – ВИЧ-инфицированная героиновая наркоманка, и она ваша дочь. У нее есть сын, которому, допустим, 7 лет. У Вики есть сожитель, совместно с которым она употребляет наркотики. Они оба практически не зарабатывают себе на жизнь, превратили жилье вашей дочери, которой вы имели легкомысленную неосторожность подарить квартиру, в притон. Никто из них и не помышляет о лечении, что означает, что они планируют и дальше употреблять наркотики. Вика беременна вторым ребенком. Ваши мысли и действия? Пишите по пунктам или выбирайте из предложенного.

1. Я ничего не могу сделать с ее образом жизни, буду помогать ей и внуку материально, как смогу: едой и оплачивая жилье.

2. Я лишу ее материнских прав и оформлю опеку ребенка на себя, и пусть живет, как хочет.

3. Я заберу дочь и внука к себе всеми правдами и неправдами, возможно, мы переедем в другой город.

4. Я засажу ее сожителя за решетку.

5. Я подам в суд и ограничу ее в финансовых правах, чтобы она не могла брать кредиты и заложить или продать квартиру.

6. Я уговорю ее сделать аборт и оплачу его.

7. Я уговорю ее сделать аборт. В случае, если она откажется, я отправлю дочь лечиться и на длительную реабилитацию на весь период беременности, чего бы мне это ни стоило.

8. Я сделаю все возможное, чтобы ребенок родился здоровым. Она должна принимать антиретровирусную терапию, регулярно наблюдаться у врачей инфекциониста и гинеколога, я буду следить за этим.

9. Я переселюсь к ней, чтобы разогнать притон и выгнать сожителя.

10. Мы договоримся, что я не лезу в ее жизнь и не предпринимаю никаких кардинальных мер, помогаю воспитывать и кормить внука. Мы заключаем договор. Со своей стороны, она обязуется регулярно принимать антиретровирусную и противозачаточную терапию после родов или аборта. Расходы беру на себя. С беременностью пусть решает сама. Буду помогать.

Как видно, вариантов много, и уверена, у вас найдутся и другие. Одни предполагают решительные шаги, другие более мягкие и ограничиваются помощью в текущей ситуации, не нацелены на революционный переворот. Какие возможные меры импонируют больше вашему мировоззрению? Для принятия какой стратегии у вас есть ресурсы: финансовые, временные, моральные, юридические, физические, семейные и пр.? На деле вы будете действовать исходя не только, вернее, не столько из своих желаний, сколько из своих возможностей и той поддержки, которая у вас имеется. Чем меньшими ресурсами вы обладаете, тем скромнее будут ваши планы на Вику.

Стратегия HR исходит из того, что ваша дочь Вика нуждается в помощи сейчас независимо от того, намеревается она бросать употребление наркотиков или нет. И эта помощь должна быть ей доступна, и, мало того, она должна ее получить. Какой именно должна быть помощь, решает Вика. Если она хочет ребенка, ей помогут в ее решении независимо от того, бросит она употребление наркотиков или нет. Ей помогут родить здорового, неинфицированного малыша. Специалисты программы информируют Вику, на какую еще социальную помощь она может рассчитывать, где и какое лечение получить, и будут мотивировать ее обратиться за наркологической помощью. Они научат Вику, как избежать передозировок и что делать, в случае если она столкнется с ней у своих сопотребителей. Специалисты программы HR обеспечивают наркоманов в пунктах обмена бесплатными шприцами, чтобы избежать передачи использованных шприцов другим потребителям. Нам кажется странной подобная мера, поскольку в нашей стране проблемы с приобретением одноразовых шприцов не существует, но есть страны, где невозможно приобрести шприц без рецепта врача. Последователи программы HR ведут просветительскую работу среди молодежи и подростков о безопасном сексе. В случае с Викой, живи она в другой стране, ей могла бы быть предложена заместительная программа метадоном. Если шприцы и презервативы призваны снизить риск заражения инфекционными заболеваниями, то заместительная терапия направлена на декриминализацию наркомана. Потребитель наркотика получает ежедневный законный наркотический паек в виде дозы метадона для проглатывания внутрь, тем самым извлекая себя из незаконного оборота наркотиков и сопутствующих ему других преступлений, чаще всего воровства или грабежа. Метадон – наркотик из группы опиатов длительного действия. Небольшая доза, принятая за завтраком, может обеспечить зависимому сносное существование, нормальную работоспособность в течение целого дня. Такова упрощенная схема программы.

Дать в руки наркомана шприц и наркотик, пусть и с гуманной целью облегчить ему жизнь и обезопасить его окружение от возможного заражения или криминала для нашего менталитета означает преступить границы дозволенного. Мы боимся, что, приняв идеологию программы, неизбежно допустим и заместительную терапию, то есть легализуем наркотики, что будет означать точку невозврата к нашим нравственным идеалам. Возможно, так оно и есть, но мы не знаем наверняка, нужно ли тотально принять программу HR, или мы можем использовать ее принципы по-своему, или все же нужно отвергнуть ее полностью. Складывается впечатление, что дискуссия о противоположных ценностях (западных и православных) маскирует финансовую сторону дела, а последняя сбивает с толку и искажает плоскость дискуссии в направлении поиска выгодоприобретателей, и никто уже не думает о конкретном человеке.

Прежде чем вы примете ту или иную позицию в отношении стратегии помощи наркозависимым, программы HR, было бы неплохо примерить и опробовать разные подходы в своей жизни и практике. Только так вы сможете сформировать свое отношение, основанное на знании и опыте. Принципы программы не возникли из ничего, а взяты из реалий повседневной жизни. Каждый день нам приходится приспосабливаться к каким-то условиям, которые кажутся неправильными, но с которыми мы ничего не можем поделать, и мы не считаем это аморальным. Конечно, данный факт не означает, что мы должны приспосабливаться к злу, но он и не означает, что мы должны жить, постоянно размахивая шашкой. Когда медицинскому специалисту предлагают проголосовать за или против стратегии HR, это неправильно, поскольку ни у какого врача нет достаточной и достоверной информации о всей совокупности данных по этому вопросу, так как программа не медицинская, а социальная. Сторонники и идеологи программы преподносят нам красивый фасад, а что за ним, нам неведомо. Противники же программы хают ее на чем свет стоит, выплескивая младенца вместе с водой. Как и большинству наших специалистов, мне несимпатична метадоновая заместительная терапия, поскольку мне несимпатична сама идея о неизлечимости зависимости, но принимать решение, оставаясь в дилемме, быть или не быть наркотикам, невозможно и неправильно, поскольку речь не о наркотиках, а о людях. У меня есть не один пациент, которому заместительная программа помогла спасти жизнь, ибо рассчитывать на то, что эти пациенты когда-либо прекратят употребление наркотиков, уже не приходится. Мне могут возразить, что таких пациентов большинство, ибо процент выздоровлений крайне низок, но это не совсем так. Большинство пациентов, может быть, и не изменят свой образ жизни, но они могли бы это сделать. Когда речь идет о заместительной терапии, мы имеем в виду пациентов, говоря о которых уже не важно, хотят или не хотят они прекратить употребление, поскольку однозначно в обоих случаях они не смогут этого сделать, а мучить их и родственников, навязывая несбыточную цель абсолютной трезвости, порой кажется крайне негуманно.

Существуют возражения по поводу того, что мы не можем знать наверняка ни про одного из пациентов, насколько его прогноз трезвости безнадежен или наоборот. Есть очень большая вероятность ошибиться. Да, доля ошибки в диагностике и выборе стратегии лечения есть всегда. Но это касается любых врачебных решений. Каждое медицинское вмешательство чревато побочными явлениями и осложнениями, и любая врачебная рука со скальпелем может дрогнуть. Но это никого не останавливает, хотя риск фатальных осложнений в большинстве медицинских специальностей выше, чем в наркологии. Что может потерять наркоман, прекратив употреблять незаконный героин и начав употреблять законный метадон? Потребитель наркотика не потеряет ничего, кроме негативных последствий своего образа жизни. От метадона он сможет отказаться в дальнейшем, это не смертный приговор.

Андрей более 15 лет обращается к нам на лечение. Когда его нет у нас более чем два месяца, мы начинаем думать, что его уже нет в живых, поскольку, помимо наркомании, у него давняя ВИЧ-инфекция, которую он принципиально не лечит, не менее давний вирусный гепатит С и общая дистрофия. Каждый раз при поступлении мы подолгу рассматриваем его, как восставшего из ада. Худой, бледный, с опавшими щеками и веками, сгорбленный, с вялым, тусклым взором, кривым шевелящимся беззубым черным ртом, повисшими плечами и головой, он производит даже на нас крайне гнетущее впечатление и рождает в голове крамольные мысли типа «в чем душа теплится..», «как таких земля носит..» и т. п. Проходит пара дней, и начинаются звонки от мамы – не поверите, что она просит. Да, именно, выписать его пораньше. «Ну, что его держать, все равно он не вылечится, а мне он потом мстить будет, что не забрала его через две недели», – таковы аргументы матери. Андрей давно уже в дом ничего не приносит, не работает много лет, его основное и единственное жизненное занятие – наркотики. Живут они с мамой при этом как-то неплохо, учитывая ситуацию, без привычных ссор и скандалов. Мы с матерью согласны в отношении прогноза для Андрея, нам он тоже кажется совершенно бесперспективным. Предложить нам ему нечего, поскольку он очень давно, стабильно и последовательно защищает свои позиции наркомана и никогда не планировал прекращать употребление наркотиков. Говорить с ним об этом бесполезно, уж поверьте. Все, чего нам удалось достигнуть, это продлить срок госпитализации до положенного, то есть до месяца, по истечении которого повеселевший, но не похорошевший Андрей мчится от нас навстречу предвкушаемым приключениям, растягивая в улыбке на пол-лица черноту своего рта, отчего становится еще в несколько раз страшнее. Уверена, что Андрей был бы первым кандидатом на метадоновую программу, но не уверена, что он на нее подписался бы, поскольку она лишила бы его основной жизненной скрепы: привычного драйва и кайфа, хотя последний лишь элемент первого, причем не всегда достижимый и, в сущности, не самый главный. По истечении лет ощущения при употреблении наркотика у наркомана претерпевают значительные изменения, притупляясь. Если начало карьеры наркомана зиждется на получении чувственного удовольствия, то впоследствии ситуация кардинально меняется, что иногда непонятно для окружающих и никак не учитывается в терапевтическом контакте с ним. Для зависимого становится несравнимо более приятным испытывать желание, предвкушать, добывать наркотик, чем тот недолгий, в сущности, кайф со смазанными и нечеткими ощущениями.

Татьяна – одна из немногих уцелевших зависимых, сформировавшихся еще в лихие 1990-е годы. Ей уже далеко за 50 лет, в которые она по-прежнему сохраняет верность одному наркотику – героину. Татьяна ко всему адаптирована, она далеко не глупа и видит всех насквозь. У нас она ведет себя безупречно, соглашается со всеми условиями. Взгляд ее лукав, на лице смиренная улыбка. Для пущего впечатления и нашего обольщения она может убедительно поведать о своих правильных планах на ближайшее будущее. Мы иногда обманываемся, настолько правдоподобно и убедительно она выглядит. Но живет она не за счет честного заработка, хотя такое тоже бывало, а тыря продукты и спиртное в больших сетевых магазинах. Но ни осуждать, ни наставлять Татьяну на путь истинный рука не поднимается. Она похожа на старуху Шапокляк, вид ее немного поношен, и мы ее жалеем. На мой вопрос о метадоновой программе она оживилась, поразмышляла и выдала свой вердикт: «Нет, не хотела бы». Программа лишила бы ее не наркотика, а привычного образа жизни, который Татьяне дорог, как любому человеку.

Михаил попал в колею наркология – дом – наркология и уже несколько лет не может из нее выбраться. Не успев оказаться в родных стенах, он, несмотря на данные всем обещания, вскоре вновь начинает употребление героина, но в силу слабого здоровья не может себе позволить длительность употребления больше пары месяцев. Оказавшись у нас, чахнет весь период лечения, хотя еще пару лет назад вел себя вызывающе, агрессивно высказывался о своих правах, как это любят делать зависимые в условиях, где им трудно дать жесткий отпор, сопротивлялся правилам, петушился, требовал ответов и оправданий с нашей стороны, угрожал жалобами в разные инстанции, привлекал вполне успешно родственников на свою защиту, но постепенно угомонился, затих до такой степени, что мы стали подозревать его в депрессивных расстройствах. За все годы своего с нами знакомства он не удосужился ни разу поговорить ни с психологом, ни с психотерапевтом. Его пытались привести к ним, так сказать, принудительно, разными хитростями внушая необходимость и неизбежность контакта со специалистами, но в итоге мы выдохлись и отстали от него, поскольку, кроме формальных и циничных замечаний, ничего не дождались. Михаил был закрыт и яростно сопротивлялся любым попыткам разговора по душам. Как ни удивительно, у Михаила есть семья, жена и дети, которые продолжают надеяться, переживать, пытаться обрести здорового папу, мужа, сына. У нас есть подозрения, что гладкая тишина в поведении Михаила в нашем учреждении продиктована, скорее, переменами в поведении жены, нежели в собственном. После многолетней с нами конфронтации жена перестала подозревать нас в плохом к нему отношении, неадекватном лечении, злом умысле, равнодушии, устраивать по этому поводу разной степени эмоциональности разборки, тем самым мешать нам лечить мужа. Теперь у Михаила нет группы поддержки его зависимого поведения и ему приходится мириться с ситуацией длительного лечения. Но должны ли мы обманываться? Михаил смотрит в нашу сторону все тем же отсутствующим взглядом прозрачных, всегда чуть призакрытых глаз с выражением тоски по нездешнему и несбыточному. Его пассивная подчиняемость правилам лечения вводила нас в заблуждение недолго, до очередного срыва. В отделении Михаил оживляется лишь вечерами, уютно устроившись в коридоре на диванчике, и без стеснения смакует с другими пациентами будущие приключения. Думаю, что Михаил мог бы согласиться на метадоновую заместительную терапию, чтобы сохранить семью, по крайней мере ему пришлось бы рано или поздно проявить лояльность в отношении будущих ультиматумов.