Текст книги "Наркология в вопросах и размышлениях. Помощь или спасение?"

Нравоучение и сопротивление

А как известно, Знающий не учит, если не выспрашивать, не иметь сильного устойчивого интереса.

Ю. Жемчужникова.

Достоинства возраста

Осмелюсь предположить, что многих из нас часто ли, редко ли, но хоть разок в детстве называли упрямыми. Можно сделать экскурс в далекие и нежные времена и вспомнить ситуацию, когда нам пришлось прослыть упрямыми в глазах родителей или учителей, когда мы отказались делать, по нашему мнению, что-то ненужное или нежеланное, а скорее всего, и то и другое одновременно. Легко вспомнить, что нас уговаривали, наседали, грозились, быть может, ругали и наказывали, подключали для воздействия на нас авторитетных людей, приводили убедительные, с их точки зрения, доводы, но все было напрасно. Мы стояли на своем, не выполняя требуемых от нас обязательств или, возможно, наоборот, не прекращая какую-нибудь запретную деятельность.

Вспоминается эпизод с собственной учебой в музыкальной школе. В моем детстве музыкальная школа была чрезвычайно популярна. Училась я без особой охоты, просто потому, что была послушна, никакими талантами не блистала. И вот в седьмом последнем классе что-то во мне воспротивилось настолько, что я твердо заявила, что не буду готовиться и сдавать выпускные экзамены. Что только не предпринимали мои родители, чтобы я одумалась и закончила обучение. Меня вызывали к директорам обеих школ, общеобразовательной и музыкальной. Я молча выслушивала нравоучения и нисколько ни разу не была поколеблена в своем решении. Война продолжалась довольно долго: около двух недель. Подруги, конечно, знали о происходящем, но особого участия в споре не принимали, никак не комментировали и своего мнения не высказывали, пока в один прекрасный день одна из них не сказала фразу, положившую конец непримиримой битве. Интересно во всей этой истории для нас то, что ничего из сказанного мне взрослыми я не запомнила и, сдается мне, даже толком не слышала, что они говорили. Да, вспоминая и анализируя ситуацию сейчас, я абсолютно в этом уверена. Я не слышала, потому что не слушала всех их. Я слушала исключительно саму себя, свои мысли, свои желания, которые в тот момент стали для меня сильнее и важнее, чем все остальное. Я должна была научиться слушать себя, возможно, впервые в жизни. Мнение других не имело значения. Подруга неожиданно для всех нашла простые и абсолютно убедительные слова, которые меня быстро отрезвили, и, на всеобщее удивление, я вернулась к занятиям и даже успела выучить все необходимые для экзамена произведения и получить в итоге диплом. Пока я рассуждала об этой истории, возникла паранойяльная мысль, не подговорили ли мои родители мою подругу провести со мной беседу, в какой-то момент осознав, что ее авторитет сильнее, чем их. Возможно, мне удастся это выяснить, хотя к нашей с вами теме это уже не имеет никакого отношения. Так вот, будучи у меня в гостях и о чем-то мило беседуя, стоя у домашнего рояля, который в то время был центром не только комнаты, но и всей моей вселенной, Лена, а именно так звали подругу, неожиданным твердым и спокойным голосом сказала: «Тебе надо закончить школу, иначе потом ты будешь жалеть, что этого не сделала». То ли сама фраза (такая простая, что кажется странным, что никто ранее ее не произнес), то ли интонации, с которыми она была произнесена, то ли я сама уже была готова пойти на попятную, но будто пелена спала с моих глаз, и я согласна кивнула. Мне до сих пор удивительно, каким образом ее слова так быстро нашли свою цель, тогда как часовые беседы со взрослыми были абсолютно бесполезны.

Вернемся к пациентам и постоянному искушению их поучать и воспитывать, особенно часто появляющемуся у родственников. Ежедневно приходится слышать телефонные просьбы попугать зависимого страшными последствиями. Родственники с готовностью начинают их перечислять, в первую очередь вспоминая о печени, потом о давлении, сердце и неминуемой смерти. Этим обычно фантазия исчерпывается, и они говорят: «Ну, вы сами знаете». Мы, конечно, знаем, какие последствия ждут зависимого, как это знает и сам зависимый. Зависимые хорошо осведомлены о различного рода недугах, их подстерегающих и, как правило, они принимают профилактические меры, позволяющие, с их точки зрения, избежать определенных опасностей. У каждого зависимого со стажем болезни, позволяющим приобрести необходимый для выживания опыт, есть свои принципы, переступать которые он ни в коем случае не будет. Именно те самые пугающие страхи, на которые так уповают родственники, очерчивают рамки, за которые зависимый не выходит ни при каких обстоятельствах. Чем больше рамок, тем безопаснее поведение зависимого. Родственники и не подозревают, что «пугание» способно лишь в лучшем случае укрепить одну из уже созданных рамок или позволит сконструировать новую, но никак не может воздействовать на саму суть зависимости. На формирование безопасного поведения зависимых направлены программы снижения вреда, не слишком признанные в России. У нас считается, что они приносят больше вреда, чем пользы, поскольку отвлекают от кардинального решения проблемы. Вместо того чтобы сосредоточить усилия на самом синдроме зависимости, программа снижения вреда, признавая малоперспективность подобных утопических усилий, предлагает менять рисковое поведение зависимого на менее рисковое, тем самым усыпляя бдительность и смиряя общественное сознание в пользу зависимых. Если вы не можете (читай: не хотите) перестать принимать наркотики, то делайте это хотя бы так, чтобы не заразиться ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом через иглу или незащищенный секс и не умереть от передозировки. Вот упрощенная модель программ снижения вреда.

Не только пациенты не умеют вести диалог, но и их собеседники. Диалог зависимого и родственника напоминает одновременное звучание двух расстроенных инструментов, исполняющих разные произведения и старающихся друг друга перекричать, переиграть. Через несколько минут восприятия подобной какофонии начинает болеть голова, становится душно и очень хочется убежать.

Олег лечится каждые три месяца в разных платных наркологических клиниках, прерывая очередной запой. У нас он впервые. На мой участливый вопрос о дальнейших планах на жизнь и трезвость он недвусмысленно дал понять, что пить ему нравится, из чего следует, что трезвость для него непривлекательна и не входит в стратегические планы. Из звонка жены становится понятно, что только трезвость может рассматриваться для Олега в качестве единственно возможной реальности. Услышав от меня, что Олег не желает проходить процедуру кодирования, жена невероятно расстроилась. На следующий день, приходящийся на выписку Олега, красивая ухоженная нарядная женщина с встревоженным выражением лица осторожно вошла в кабинет. Сев на край стула, она напряженно вглядывалась в меня, ожидая информации. Я смотрела на ее гладкую кожу, стильную прическу, нить жемчуга, выглядывающую из разреза черной шелковой блузки, и ловила себя на мысли, что внешний лоск не помогает ей скрыть того, как она несчастна. Как будто угадав мои мысли, она расплакалась. Она долго говорила о том, сколько лет борется с пьянством мужа, забросила себя, свою карьеру, все время отдала ему. Он единственный кормилец в семье, он хорошо зарабатывает, но в последнее время участились предупреждения об увольнении, несмотря на его профессионализм и исполнительность. Осознав серьезность ситуации, она пошла учиться, чтобы в случае чего смочь зарабатывать самой. Но и это ей не удалось, так как пришлось прервать учебу, чтобы срочно ехать спасать мужа в дальней командировке. Оказывается, такое случается часто. Муж уезжает в командировку, где напивается и продолжает пьянствовать, пока участливая жена не примчится его спасать по звонку коллег, которые предлагают ей самостоятельно решать сложившуюся ситуацию. Она летит в другой город, чтобы вызвать скорую помощь, а потом забрать незадачливого мужа домой. Делает это из страха, что он может умереть. Такой алгоритм действий довел ее до заболеваний, у нее стали возникать панические атаки, от которых она проходит лечение медикаментозное и психотерапевтическое. Сейчас, прежде чем уехать вместе с мужем домой, она хочет поговорить с ним. После разговора сообщает мне, что он согласен ввести препараты (сразу два), которые применяются для долговременного контроля над алкогольной зависимостью. Я несколько растерянно реагирую, поскольку пациент вообще ничего не хотел пару минут назад, а сейчас согласен сразу на две процедуры, что на моей памяти раньше никому в голову не приходило. При этом мне выговаривается, что я не сообщила ему важную деталь о том, как действуют препараты. Таким убедительным тоном, что я начинаю сомневаться в том, что говорила. Садимся разговаривать втроем. В свою очередь, пациент начинает меня поучать, что я неправильно продаю товар, под которым подразумеваются данные препараты. Начинаю медленно заводиться, но пока не критично. Становится интересно, что еще я сделала не так. Олег строит разговор таким образом, чтобы я его начала убеждать в необходимости, эффективности и безопасности процедуры вообще и сегодня в частности, а он бы парировал аргументами, которые бы мне пришлось со своей стороны отбрасывать как несущественные. В случае, если мне удастся убедить его сделать процедуры, он получает право впоследствии свалить возможные неудачи, вероятные срывы на меня. В случае, если он решит, что я его не убедила, он также все валит на меня: доктор плохо продал товар, недостаточно убедил и смотивировал. Мне такая игра не по нраву. Жена, как суфлер артиста на сцене, как тренер спортсмена на соревновании, диктует ему направление беседы, развитие темы. Олег явно не хочет ей сопротивляться открыто, но и соглашаться тоже не намерен. Он начинает злиться и хочет вывернуться. Единственный способ остаться чистым – уличить врача в нелогичности, в некомпетентности, в противоречивости, сложив с себя ответственность за принятие любого решения. Жена давит на мужа, пациент брыкается и огрызается в другую сторону. Мне понятно, что он ищет оправданий, чтобы озвучивать свой отказ не прямо, а пользуясь ссылками на важные нерешенные препятствия. Я осознаю, что при любом итоге разговора не хочу участвовать в «кодировании» Олега, поскольку результат игры может выставить врача и медицинское учреждение в крайне невыгодном свете. Напившись, Олег сможет обвинить врача в несвоевременном и неправильно принятом решении и жену в недальновидности, эгоизме и зря потраченных деньгах. Подобную беседу можно назвать чем угодно: игрой, переговорами, партией, манипуляциями, но только не диалогом. Повторяю жене свою рекомендацию решиться на психотерапию. Она нетерпеливо кивает и переводит разговор на мужа. Ему нужна ли психотерапия? Возможно, и ему нужна. После чего жена начинает развертывать передо мной план, и цель, и результат психотерапевтических занятий с мужем. Пытаюсь вставить свое видение ситуации. «Да, но…» – говорит жена, продолжая гнуть свою линию.

В противовес приведенному клиническому случаю вспоминаю реальную историю, произошедшую на моих глазах. Все участники уже немолоды, и им есть чем поделиться с другими. Ни много ни мало 35 лет назад на заре молодости и семейной жизни муж одной дамы запил. Особенности его пития значения для данного примера не имеют. Известно лишь, что это было проблемное пьянство, которое в один из прекрасных дней подошло к концу, поскольку сил и здоровья пить больше не было. Муж потребовал от жены вызова скорой помощи, ибо почувствовал себя крайне плохо. Жена отказалась это делать, сказав, что он сам будет решать подобные проблемы, а она устраняется. Муж действительно вызвал скорую, которая тоже хотела вовлечь жену в оказание помощи, прося то одно, то другое. Жена заперлась в кухне, ответив несколько грубовато, но решительно, мол, пусть скорая делает свою работу, а она не обязана никому помогать. После этого случая муж прекратил употреблять спиртное полностью на ближайшие 30 лет. Сейчас он возобновил употребление пива, правда, пока нечасто и в небольших дозах. Но это, как вы понимаете, уже совсем другая история.

Как-то позабылось, что в диалоге важно не просто высказывать свое мнение, но и выслушивать, и пытаться понять другое. Когда пациенты настаивают на чем-то, я им напоминаю: «Есть и другое мнение». Подобные фразы способствуют прекращению монолога и рождению здорового любопытства относительно другого мнения. Так вот, есть мнение, что диалог – это искусство. И действительно, с нашими пациентами и их родственниками нужно быть очень искусными в диалоге, поскольку мы преследуем сразу несколько целей. Каких?

• Во-первых, наладить доверительный контакт. Как вы считаете, это просто или нет, особенно если госпитализация была осуществлена благодаря обману пациента и различным манипуляциям принуждающего, вынуждающего согласиться с ней характера?

• Далее нам небезынтересно и небесполезно узнать, какие цели пациент ставит перед собой. Может выясниться, что любой диалог вообще не входит в планы пациента, и тем более трезвость.

• В-третьих, если все-таки нам удается получить информацию о дальнейших планах, обсудить способы достижения желаемого, не забыв объяснить зависимому, почему, собственно, вам так важно услышать эту информацию. Ведь настаивать на том, что планы должны быть максимально раскрыты, – некое вмешательство в чужую жизнь, на это нужно получить разрешение.

• Скорее всего, нам придется поработать над опровержением неправильных представлений пациента о характере его проблем, о времени выздоровления и о том, что «он сам справится», что может означать лишь одно: все останется по-прежнему.

• Кроме того, предстоит мотивировать пациента на определенные тактические и стратегические задачи, что вменяют нам в обязанность родственники и существующие представления общества и медицинского сообщества о том, что мы, наркологи, должны делать.

Диалог не может иметь целью убедить. Убедить – означает навязать свои цели и стереть с лица земли прежние, лишние, чужие. Это может быть проповедью, монологом, докладом, обвинительной речью, рекламой, но только не диалогом. Никому не придет в голову сказать или подумать, что лидер политической партии ведет диалог с народом. Хотя с народом, может быть, как с абстрактным понятием, а вот с конкретным представителем, конечно, нет. Подобные «диалоги» ведутся не с человеком, а с идеей, верой, законом и пр., и цель их поэтому не помощь, а спасение. Мы же стремимся к человеческому диалогу двух равноправных участников. Искусный диалог позволит пациенту лучше осознать происходящее и, как результат нового видения, принять решение о прекращении злоупотребления, в чем мы рады будем ему помочь. Совершенно очевидно, что желательный для нас и родственников результат окончания злоупотребления не может стать итогом одного разговора. Диалог будет иметь протяженность, измеряемую случаями повторных госпитализаций, срывами, падениями, взлетами, жизненными ситуациями. Зависимый ведет диалог с жизнью, а мы лишь скромно пытаемся помочь узреть взаимосвязи между поведением и установками больного и тем событийным рядом, который пишет его судьбу. Отчаявшиеся родственники уповают на волшебный разговор врача с пациентом, который в одночасье поставит жизнь зависимого с головы на ноги. Безусловно, чудеса случаются и в нашей профессии. Но связаны они с готовностью пациента к изменениям. Когда он созрел до кардинальных перемен и пришел лишь за толчком, как зависимые часто именуют цель визита к наркологу, наши задачи значительно упрощаются.

Компромиссы. Забота зависимого о себе

 
И вот ты жив, жестоковыйный,
Прошедший сечу и полон,
Огрызок Божий, брат ковыльный,
Истоптан, выжжен, пропылен,
Сухой остаток, кость баранья,
Что тащит через толщу лет
Один инстинкт неумиранья!
 

Д. Быков

Наши пациенты, не будучи знакомыми с официальными медицинскими программами, успешно создают себе собственные персонифицированные программы, которым следуют неукоснительно.

Меры, принимаемые зависимыми для продления своей жизни в зависимости, порой смешны, но в основном вполне оправданны и действенны. Вот некоторые наиболее часто встречаемые решения, принимаемые больными для профилактики нежелательных последствий. Пьющие пациенты сами себе назначают курсы гепатопротекторов (препаратов, восстанавливающих функцию печени) сразу после запоев, некоторые во время запоев или периодически – в периоды более или менее продолжительной трезвости. Некоторые алкоголики стараются употреблять определенные виды спиртного, с их точки зрения, менее вредные для здоровья, например собственноручно изготовленный самогон. Некоторые зависимые нового поколения не принимают наркотики инъекционно, ограничиваясь курением, вдыханием через нос или приемом внутрь. Некоторые из тех, кто вводит наркотик внутривенно, никогда «не открывают пах», то есть не используют вены паховых областей, как это делают те, у которых вены на конечностях становятся в конце концов непригодными для использования, поскольку эксплуатация вен паха может привести к тромбозам глубоких вен, тромбоэмболии и смерти. Есть пациенты, которые решились на лечение от вирусного гепатита С. Им пришлось именно решаться, поскольку еще недавно такое лечение было длительным, плохо переносилось, сопровождалось многочисленными побочными эффектами. Некоторые не скупились на большие денежные траты на лечение от вирусного гепатита, чтобы потом продолжать употреблять инъекционные наркотики и заразиться вирусом гепатита повторно.

Обращение в наркологический стационар для большинства пациентов также является частью их индивидуальной программы снижения вреда. Это, пожалуй, самое действенное средство, хотя не самое простое и не слишком любимое пациентами. Пациенты соглашаются на госпитализацию, поскольку находят для себя полезным провести обследование и получить лечение, для того чтобы продлить свою зависимую жизнь, или жизнь в зависимости, или просто жизнь, как будет угодно. Часто они доводят себя до критического состояния, чтобы потом с удовольствием снова оказаться в наших стенах. Родственники радуются осознанному решению, ведь человека даже уговаривать не пришлось. Пациент знает по прежнему опыту, что ему помогут выжить, не дадут умереть в больнице, поэтому напоследок можно особенно многое себе позволить. Некоторые ухитрялись вводить себе наркотик внутривенно прямо в приемном отделении у нас на глазах. Среди наших постоянных клиентов есть один особенно искусный. Павел. Зная его таланты, мы каждый раз стараемся его перехитрить, но нам еще ни разу это не удалось. Обычно он подъезжает к отделению на нашей служебной машине и, выйдя из машины, кидает вещи в холле и испаряется. То кто-то внезапно открыл дверь и он, оттолкнув охранника, выскочил на улицу, то спокойно и мирно попросился покурить и тут же слинял, то, как в последний раз, устроил скандал, что его не устраивает режим отделения (это его-то, который лечился сорок раз!), и он пишет отказ от госпитализации, с тем чтобы его отпустили, то он напивается прямо в холле, так как в сумке у него припрятано спиртное, а досмотр вещей еще не проводился. И так всегда: он приезжает, провожаемый, правда все реже, мамой, затем убегает в магазин за спиртным, которое, безусловно, ворует, поскольку денег у него не бывает, затем возвращается ровно без пяти четыре, то есть к окончанию рабочего дня врачей, ибо позднее он окажется без помощи, падает рядом с дверью отделения или в приемном покое в состоянии глубочайшего алкогольного опьянения. После успешно начатого и продолжаемого лечения он строит планы о том, как далее обратится в инфекционную больницу, где пройдет более подробное обследование и получит профильную помощь, а потом устроится на работу (до которой очередь обычно не доходит). Далее все по кругу, в который включается еще больница скорой помощи, где Павел такой же завсегдатай, как и у нас. В больницу скорой медицинской помощи Павлу приходится обращаться то с абсцессами, то с пневмонией, то с ожогами, то с тромбофлебитами. Если посмотреть на Павла, не зная всех его приключений и не думая о той мере ответственности, которая лежит на нем за все, что он с собой сотворил, то становится откровенно его жалко: страшно похудевший, со сморщенным землистого цвета старческим лицом в свои 35 лет, с немощным телом, покрытым сплошь рубцами от язв и ожогов, но с по-прежнему дерзкими ясными глазами. Выписываясь, он всегда полон энергии и оптимизма, и это было бы удивительно, если бы мы имели в виду человека без зависимости любого рода, но с серьезными проблемами со здоровьем, как у Павла. Жизнь Павла – это жизнь тотально подчиненного зависимости человека. Он полон энергии и оптимизма потому, что ничто не мешает ему продолжать ту жизнь, которую он ведет. Его в очередной раз подлечили, и он не видит препятствий для продолжения привычной жизни зависимого человека. Кто из нас не был бы в приподнятом настроении на пороге заветной мечты. Маме Павла каждый раз продолжает казаться, что ее сын отправляется к нам в больницу избавляться от зависимости, и каждый раз она с гневным разочарованием набрасывается на сына и на врача, не оправдавших в очередной раз ее ожиданий.