Текст книги "Наркология в вопросах и размышлениях. Помощь или спасение?"

Не надо думать, что толпы зависимых наперегонки, сбивая друг друга с ног, ринутся за метадоновым пайком. Если кто и решится на эту программу, то это действительно могут быть те, кто хочет прекратить употребление, но пока не может, боится, чувствует неуверенность в своих силах, не имеет возможности выключить себя из активной социальной жизни в связи с имеющимися обязательствами. И лишать их такой возможности гуманно ли?

Интервьюируя своих пациентов на предмет метадоновой заместительной терапии, сталкиваюсь с неожиданными рассуждениями. Андрей в очередной раз отчаянно пытается не начать употреблять наркотики. Каждый раз он, если не под бременем вины, то под грузом тревоги и неуверенности, придавленный очередным неуспехом, но благодаря надежному тылу из мамы и бабушки, с сохраняющейся надеждой и возможностью долгосрочной передышки в традиционных социальных делах и хлопотах, в том числе работе, посвящает свое время самообразованию в Интернете на тему современных лечебных программ зависимости. И он приходит к выводу, что метадоновая программа создана для общества, а не для зависимого. Она оберегает общество от возможного вреда, который наркоман может причинить обществу в процессе поиска наркотика и средств на его покупку. Это открытие наполняет Андрея сильной печалью. Ему не нужна программа, в центре которой не он, а общество. Он чувствует себя ущемленным и униженным. Мне показалась реакция Андрея чрезвычайно любопытной, и что-то заставляет меня думать, что она более распространена, чем можно было бы предположить. Для того чтобы предложить что-либо наркозависимому в качестве помощи, нужно не только думать о характере помощи как таковой, но и честно понимать и раскрывать мотивы своих предложений. Андрей абсолютно прав: программа снижения вреда призвана обезопасить общество, а не помочь наркозависимому, поэтому львиная часть наших зависимых гневно отвергнет ее как двуличную, если истинные цели и мотивы не будут верно предъявлены.

Последствия отказа от идеологии программы снижения вреда простираются много шире проблемы наркомании и всего того, что с ней связано. Противники программы в качестве главного критерия ее неэффективности приводят данные о сохраняющейся высокой, на прежнем уровне, распространенности наркомании. Если ничего не меняется и наркотики популярны не меньше, чем раньше, значит, программа не работает. И нам ничего не остается, как чувствовать себя в очередной раз одураченными. Но вопрос: кем? Ведь суть программы совсем иная. Назначение наркотических обезболивающих онкобольному не развернет болезнь в обратную сторону, но обеспечит ему остаток жизни без мучительных страданий. Мы знаем, как до сих пор плохо обстоят дела в нашей стране с адекватным обезболиванием больных в терминальной стадии рака. Понятно, почему программа снижения вреда для наркозависимых не получает популярности в нашей стране среди государственных чиновников. Если люди должны терпеть немыслимые страдания, умирая от рака, то что уж толковать о каких-то наркоманах, которые вполне могут позаботиться о себе сами. Иррациональный страх чиновников, которые в каждом враче, имеющем право назначать наркотические обезболивающие, склонны видеть потенциального преступника, торгующего препаратами, или, может, самому их употребляющего, совершенно необъяснима. Возможно, они судят по себе. Аргумент подсадить на наркотические обезболивающие больного терминальной стадией рака вообще не выдерживает никакой критики. В течение года у двух моих близких друзей умирали родители от онкозаболевания. У отца одноклассницы диагностировали рак легких сразу в терминальной стадии. Выявление рака уже в некурабельной стадии – нередкое явление в нашей стране. До последнего крепкий, активный, жизнерадостный, с массой любимых занятий, большой семьей мужчина в одночасье оказался в отчаянном положении умирающего человека, испытывающего непереносимые, ни на минуту не прекращающиеся страдания. У него не было физических и моральных сил посетить онкоцентр для прохождения необходимых для верификации диагноза процедур, чтобы получить медицинскую помощь, которая в его случае исчерпывалась бы лишь назначением наркотических обезболивающих. Никто из медицинских работников не мог выписать ему такой рецепт. Им оставалось хладнокровно или сопереживая, но лишь наблюдать за муками умирающего человека и ничего не делать. Проживающая за границей дочь спешила застать отца живым, чтобы побыть с ним последние недели его жизни. Но ей не удалось его увидеть. Отец не пустил ее к себе, поскольку не хотел предстать перед любимой дочерью в столь жалком и беспомощном виде, хотел остаться в ее памяти сильным, таким, каким она его знала всю жизнь. Мучился он невероятно в течение нескольких недель, вопрос с анальгетиками так и не был решен.

У матери моей подруги диагностировали метастазы в позвоночник, что означало только одно: мучительную смерть в ближайшее время. Женщина быстро угасала, боли нарастали быстрее, чем успевали подействовать наркотики, которые ей все же были назначены. Как только наркотики отпускали, она начинала стонать от боли, не в силах шелохнуться, чтобы не усугубить страдания. Дозы отпускаемых больным наркотиков ограничены рекомендуемыми. Их выдают строго определенное количество независимо от того, хватает их для обезболивания или нет. Не в силах видеть страдания матери, дочь вызывала скорую помощь, которая лишь в единственном из пяти случаев согласилась сделать инъекцию морфина, после чего пошли разговоры, что молодой врач скорой, скорее всего, получит серьезный нагоняй. Дело в том, что бригаде скорой помощи выдают одну ампулу морфина на дежурство, а понадобиться может больше. Врач должен выбрать, кому и когда он назначит морфин, а кому откажет. За свой выбор он может поплатиться. Ведь умирающий больной раком может и потерпеть: вдруг случатся более серьезные ситуации! Поэтому ампула морфина так и остается неиспользованной, катается сутки на всякий случай. Почему нельзя дать бригаде 10 ампул морфина, 20, сколько нужно? Страх, что они будут использованы не по назначению, – главная причина дефицита адекватной помощи.

Пока чиновники принимают решения не из потребностей людей, а из страха, как бы чего не вышло, программа снижения вреда никогда не будет одобрена как идеологически вражеская, а воз нерешаемых проблем более широкого применения наркотических анальгетиков и заместительной терапии и ныне будет там, где есть сейчас. Я объединила две, казалось бы, совершенно разные и не связанные между собой проблемы в одну, поскольку в их хронической нерешаемости лежат одни и те же, на мой взгляд, причины. Менталитет наших законотворцев идею ставит выше человека, тогда как в центр программы HR поставлен конкретный человек с конкретными проблемами. Все-таки западное общество более гуманно и социально ориентировано, прихожу я к выводу, опираясь исключительно на изучение одной программы, которая красноречиво меня в этом убеждает. И если бы хотя бы идея была понятна и достойна, как декларируется. Идея трезвости в случае с наркопотребителями и идея, страшно сказать, мученической смерти – в случае онкобольных. Если кто-то хочет мучиться, у него есть на это полное право, но почему навязывают эту необходимость тому, кто не считает нужным страдать от боли? Кто дал право чиновнику решать за человека, должен он умирать в муках или без них? Пока в нашей стране кардинально не решатся проблемы с обезболиванием онкобольных, надеяться на одобрение принципов программы

HR для наркопотребителей не придется. Очевидно, что наибольшую выгоду от искусственно созданной проблемы дефицита наркотических анальгетиков и якобы возможных страшных последствий их применения, более страшных, чем мучительная смерть, имеют контролирующие организации. Они суют свой нос везде, где надо и не надо, тем самым оправдывая свое существование в глазах общества. В обществе, где наркотические анальгетики демонизированы, мучительная смерть идеализирована, рассчитывать на клиент-центрированный подход в медицине не приходится в принципе. Если ваш случай подходит под установленные правила, вам повезло, если нет, пеняйте сами на себя.

Конец злоупотреблению. Кодирование и предвкушение

 
О друг последний мой! Кому же,
Кому сказать? Куда идти?
Пути все уже, уже, уже…
Смотри: кончаются пути.
 

З. Гиппиус

Время вносит свои коррективы, и на настоящий момент в нашей стране принципы программы HR начали применяться если не на наркоманах, то хотя бы на алкоголиках. Не так давно на рынке появились препараты, которые позволяют зависимому от алкоголя приблизиться к своей заветной мечте: контролируемому пьянству. Таким образом мы сделали реверанс в сторону идеологии программы снижения вреда. Еще совсем недавно невозможно было представить цель лечения алкоголика иную, нежели абсолютную трезвость. Теперь мы можем быть не так строги с некоторой категорией пациентов. И мало того, абсолютная трезвость теперь не является единственным критерием выздоровления, что уже совсем удивительно. Сейчас вы поймете почему.

Речь идет об одном из наиболее распространенных методов противорецидивного лечения в нашей стране, вернее, методов под общим названием «кодирование». Ситуации, когда зависимый начинает наверстывать упущенное после окончания периода «кодирования», не редки и не новы. Результаты «кодирования», до сих пор наиболее популярного способа лечения в нашей стране, можно разделить на несколько вариантов.

1. Безрезультатно. Очень короткий период воздержания, сравнимый с обычными для данного пациента светлыми промежутками трезвости.

2. Воздержание на весь или почти весь период кодирования с последующим пьянством в обычном, характерном для данного пациента режиме.

3. Воздержание на весь период кодирования и дальнейшее воздержание на многие годы.

4. Воздержание на весь или почти весь период кодирования с последующим существенным усилением пьянства и снижением эффективности дальнейшего лечения.

Как мы видим, период трезвости у разных пациентов может длиться, а может бесславно закончиться очередным падением в пропасть, которая имеет тенденцию становиться все более бездонной и нескончаемой. Так вот. Если человек вынужденно строго определенное время воздерживается от употребления спиртного, продолжая предвкушать возобновление выпивок, его нельзя считать выздоравливающим. Именно содержательная часть намерения определяет вектор здоровья и трезвости или их антипода. Намерение определяет качество ремиссии, а не воздержание само по себе. Если трезвость воспринимается закодированным как конец пути, а не начало нового, как похороны, а не рождение, то ничего путного от такого негодного взгляда на жизнь ждать не приходится.

Для наглядности представьте серийного убийцу. Вот он пойман и брошен за решетку. Идут годы, он не представляет опасности для общества, ибо продолжает находиться в тюрьме или в больнице для принудчиков, в случае если его признали психически больным и невменяемым. Но вот наступает момент, когда специалистам нужно решить дальнейшую судьбу злодея. Выздоровел ли их одиозный пациент, исчезли ли его болезненные мотивы безвозвратно в случае, если он имел психическое расстройство и, если речь идет о психически здоровом преступнике, раскаялся ли он, изменился ли он настолько, чтобы можно было утверждать, что он стал другим человеком и больше никогда не вернется к своему прежнему ремеслу? Другими словами, перестал ли он быть убийцей? От мнения специалиста зависит, выпустят на свободу убийцу или раскаявшегося грешника. Допустим, он провел за решеткой 10 лет, во время которых проявлял чудеса воспитанности, благонравия и покладистости. Посчитаем ли мы правильное поведение в ограничительных условиях и время в 10 лет достаточным для глубокого раскаяния и личностного преображения? Поверим ли мы видимой части айсберга? И только ли временем и определенным поведением оцениваются изменения? Ошибка прогноза в случае с алкоголиком не так фатальна, хотя вполне может стоить счастья членов его семьи. Невозможно быть абсолютно уверенным в силе и характере намерений другого человека. Мы можем лишь вырабатывать критерии и пытаться с их помощью приблизиться к наиболее точному пониманию происходящего с зависимым, о чем написана эта книга.

Стоит оговориться. Последнее утверждение верно в отношении пациентов, но несколько преувеличено в отношении близких родственников, с которыми мы прожили бок о бок целые жизни. Даже не вдаваясь в тяжелые раздумья, мы знаем на глубоком чувственном уровне, когда что-то не так. Опасность состоит в том, что часто из нежелания думать о плохом мы пропускаем момент первоначальных сигналов о таящейся угрозе, а когда уже не можем не заметить, становится довольно поздно предпринимать превентивные меры, поскольку срыв неизбежно случается. Хотя это утверждение верно лишь отчасти. Видя и признавая существование проблем у другого человека, мы не в силах сделать его ни счастливее, ни трезвее. Хотя и эта формулировка не точна. Можем, конечно, сделать счастливее, но не счастливым. В наших силах прибавлять или убавлять настроения близкому человеку, все мы вкладываемся в общее понятие благополучия и счастья. Но не надо путать: мы можем добавить яркости, цвета, контраста, света, сюрреализма, достоверности, деталей в картину, но если мы не автор ее сюжета, композиции, задумки, то наша роль все равно останется второстепенной, хоть и важной. Хотя и с этим утверждением можно не согласиться. В изостудии я видела, как рождаются прекрасные работы в сотворчестве ученика и талантливого педагога, а частенько бывает и других учеников, и других педагогов. Неожиданные креативные идеи извне, открытость к их восприятию и способность к их собственному переосмыслению творят чудеса. В одиночку сотворить шедевр не получится. Известно же, что не только ученик учится у учителя, но и наоборот. Обоюдность влияния друг на друга членов сообщества, семьи, школы, творческого коллектива не должна недооцениваться. Когда алкоголик наивно удивляется шквалу негодования его родственников, он вопрошает: «Ну, я же никого не трогаю, когда пьяный. Я просто сплю». Он решает, что, когда он трезв, он вершит судьбы семьи, все должны с ним считаться, а когда он пьян, все, наоборот, должны забыть о нем и воспринимать как пустое место, продолжать жить временно без него и ухитряться радоваться жизни. Какой бред. Ваш близкий лежит в коме. Он – пустое место, никак не влияющее на жизнь семьи?

На заре работы в наркологии я встретила в одной из советских монографий поразившее меня тогда умозаключение автора, что у алкоголиков в вынужденной завязке, с нетерпением ожидающих даты, когда выпивка станет возможной, происходят изменения внутренних органов – такие, как если бы все это время они употребляли алкоголь. Этот факт остается таким же удивительным и потрясающим, как и двадцать лет назад, когда я только узнала о нем. Я бы даже дерзнула заметить, что, пожалуй, это самый поразивший меня факт во всей изученной наркологии. Никакая из далее прочитанных и изученных научных работ не уделяла этому факту должного внимания, и я уже не надеялась встретить интерес к подобному не перестающему меня удивлять явлению со стороны ученых и практиков. И вот в книге Марка Леви «Биология желания. Зависимость не болезнь» я нахожу глубокомысленные, научно обоснованные рассуждения автора о феноменах желания как такового и процесса его удовлетворения как о двух различных психических процессах, равноценный вклад которых в механизмы формирования и развития зависимости подробно изучен и описан. Предвкушение – вот ключевое понятие устойчивости зависимого поведения в абстиненции, иначе – в ситуации воздержания. Именно предвкушение служит основным средством розжига патологического влечения к психоактивным веществам, алкоголю и, если смотреть шире, к любому зависимому поведению. Именно предвкушением удовольствия живет зависимый в ситуации вынужденного воздержания от предмета своей зависимости, и именно оно позволяет сохранить статус-кво и не требует никаких личностных усилий для адаптации к новым условиям жизни. Предвкушение может греть душу зависимого месяцами и годами в условиях больницы, тюрьмы, реабилитации, лечебно-трудового профилактория, периода «кодирования», не меняя ровным счетом ничего в системе ценностей и предпочтений, в судьбе. Зависимый продолжает смаковать воспоминания, фантазии о будущем, видеть сны с приятными образами застолий, шприцев, процедур приготовления наркотика, его поисков и пр. Трудно сказать, действительно ли происходят изменения во внутренних органах и каковы они, но то, что признаки деградации, фрагментации личности нарастают на этапе предвкушений и носят обвальный характер, – факт непреложный и интуитивно понятный. Человек, одержимый мечтой о выпивке, и человек, одержимый мечтой о подвиге, – разные люди, пусть и на этапе подготовки к поступкам. В принципе, и изменения в функционировании организма можно попытаться объяснить по аналогии с тренировкой мышц с помощью мыслеобразов обездвиженного в результате какой-либо травмы человека, только в обратном направлении. Но это всего лишь мои гипотезы. Подобные изменения в человеке в период вынужденного воздержания должны объяснить родственникам, почему, вопреки логике и ожиданиям, при встрече с зависимым после реабилитации, тюрьмы, больницы они сталкиваются с еще более отчужденным, злым, эгоистичным, далеким от них человеком.

Итак, нам остается всего лишь понять, продолжает ли зависимый предвкушать срыв в абстиненции, чтобы понимать, что ждет его и нас в ближайшем будущем. Срыв начинается не с первой рюмки, и даже не с ее поиска, а задолго до определенных и очевидных поступков. Срыв начинается с мыслей, с предвкушения. И если они преследуют зависимого постоянно, не важно, по каким причинам в данный момент он воздерживается от своего зависимого поведения, значит, ни о какой ремиссии речь не идет.

В транзактном анализе, знакомом многим читателям по бестселлеру Эрика Берна «Игры, в которые играют люди», дано подробное описание игре «Алкоголик». Так вот, состояние завязки у алкоголика, не вышедшего из игры, а просто ожидающего времени наступления своего следующего выхода, называется контрсценарием и входит в общую структуру игры. К. Штайнер, ученик и соратник Э. Берна, в книге «Сценарии жизни людей» описывает отличительные признаки алкоголика, вышедшего из игры, и алкоголика в ситуации передышки перед следующим запоем. Процитирую автора. «Важный, хотя и трудный для оценки признак – изменения во внешнем виде человека. “Безрадостный” человек в фазе контрсценария напряжен и тревожен. Даже когда он улыбается и гордится собой, он как будто все время балансирует на грани и не может расслабиться из-за страха оказаться «не в порядке»… Полностью излечившийся алкоголик не производит впечатления человека, который балансирует на грани. Напряжение, возникающее в фазе контрсценария, является одним из проявлений телесного компонента.»

Предвкушающего пациента распознать не всегда просто. Предвкушение – более тонкое состояние, нежели компульсивная, непреодолимая тяга к ПАВ. Предвкушающий зависимый может контролировать свое поведение, что вводит окружающих в заблуждение относительно его истинных намерений. Ведь все мы, близкое окружение зависимого, ждем, когда минует острая стадия болезни и вместе с ней грубые поведенческие и психические расстройства, делающие зависимого похожим на безумца. Но вот он утихомирился, казалось бы, даже смирился с необходимостью лечиться, реабилитироваться, быть трезвым, и мы начинаем работать с его предъявляемой нам социально одобряемой частью, в то время как его замаскированная, затушеванная зависимость потирает руки в предчувствии скорого высвобождения и кайфа.

Станислав всегда удивлял нас выражением глаз. Крепкий, мускулистый, подтянутый, спортивный, аккуратно модно одетый, пружинистый и легкий, как хорошо накаченный мяч, он коротал дни лечения тихо, без проявлений недовольства, наоборот, всегда сохраняющий самообладание, приветливой белозубой улыбкой встречая и провожая нас во время обхода, саботируя только занятия с психологом и психотерапевтом. Лекарственные препараты принимал вовремя и в полном объеме, неукоснительно выполнял все основные требования правил внутреннего распорядка. Планы и надежды на будущее были накрепко привязаны к дальним родственникам, к которым он улетал после лечения за тридевять земель. Станислав не видел поводов волноваться ни ему самому, ни нам. Но мы-то знали, как заканчивались все предыдущие поездки. Станислав рано или поздно возвращался и снова начинал употреблять героин. И тем не менее это не мешало ему в очередной раз кратко и уверенно заявлять, что на этот раз все будет по-другому, и далее шли объяснения, почему именно сейчас нам следует в него поверить. И мы бы верили, если б не глаза Станислава. Голубые, ясные, широко распахнутые, с выражением восторга ребенка, наблюдающего, как Дед Мороз шарит в своем мешке и вот-вот извлечет из него что-то совершенно небывалое и чудесное. Станислав находился в перманентном состоянии предвкушения, и ничто не могло омрачить его счастья, даже частые и длительные госпитализации. После очередной выписки родственники Станислава немного замешкались с его отъездом, что стоило ему жизни. Станислав умер от передозировки, говорят, с таким же выражением счастья не лице.

Что касается лекарства для контролируемого употребления спиртного, о котором шла речь выше, оно удовлетворит нужды тех, кто не склонен винить пьянство в жизненных неудачах. Ловушка это, иллюзия или реальная возможность примирить желаемое и действительное, время покажет. Мне новое лекарство не вселяет слишком больших надежд просто потому, что как бы я ни была согласна с новыми критериями выздоровления, на практике вижу другое: трезвость и благополучие – прямо взаимосвязанные константы. Чем трезвее зависимый, тем менее вероятны рецидивы болезни и, соответственно, тем менее ожидаемы неизбежно вытекающие из тяжелого пьянства проблемы.

Ознакомления ради предлагаю вам несколько дефиниций выздоровления от алкогольной зависимости, предложенных зарубежными авторами. Перевод мой, поэтому возможны шероховатости стиля, но смысл постаралась передать. Характерно, что большинство определений касается исключительно особенностей социального функционирования и не имеет медицинских критериев.

Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA, 2012) предлагает следующую формулировку: «процесс изменений, с помощью которого индивидуумы улучшают свое здоровье и благополучие, самостоятельно управляют своей жизнью и стараются полностью раскрыть свой потенциал».

Recovery Science Research Collaborative (2017) определяет выздоровление как: «индивидуализированный, целенаправленный, динамичный, логически выстроенный процесс, включающий неустанные усилия по улучшению собственного благополучия».

Best и соавт. (2016) предлагают рассматривать выздоровление от алкогольной зависимости как «социальный процесс, поддерживаемый созданием групп в социальных сетях, ориентированных на выздоровление. Социальные группы формируют свой образ как привлекательных, успешных и важных и одновременно способствуют возникновению новой, основанной на выздоровлении социальной идентичности».

Следующие два определения выздоровления включают в себя отношение к употреблению веществ или алкоголя.

Betty Fond Institute Consensus Panel (2007) делает заключение о том, что выздоровление – это «добровольно поддерживаемый образ жизни, характеризующийся трезвостью, личным здоровьем и социальной ответственностью».

Center for Substance Abuse Treatment (2007) акцентирует внимание на этапности процесса выздоровления. Каждый этап включает в себя обобщенные с помощью факторного анализа критерии. Воздержание (Abstinence) – первый этап. Второй этап (essential recovery) знаменует собой появление базовых навыков выздоровления, а именно приобретенную зависимым индивидуумом способность справляться со своими негативными чувствами без помощи алкоголя. Третий этап (enriched recovery) означает, что пациент приобрел способность как заглянуть внутрь себя, так и направить свое внимание вовне для принятия ответственности за то, что он может изменить, что означает проявление заботы о себе и об окружающем мире. И наконец, четвертый этап (spirituality in recovery) – духовное выздоровление.

Neale и соавт. (2014) полагают, что выздоровление связано с «употреблением лекарств, материальными ресурсами, взглядами на жизнь, заботой о себе и отношениями»[1]1
  Определения взяты из статьи Alcohol Res. 2020; 40(3): 01. https://www.researchgate.net/publication/344421479_What_Is_Recovery (дата обращения: 22.06.2021). Published: 30 September 2020 «What is recovery?» by Kate Witkiewitz, Kevin S. Montes, Frank J. Schwebel, and Jalie A. Tucker.


[Закрыть].

Как хорошо видно из приведенных примеров, авторов интересует именно процесс выздоровления, а не статичное понятие здоровья, которое менее информативно и не соответствует когнитивной потребности рассматривать явления в живой динамике и непрекращающемся развитии, то есть приоритетную важность намерения достигнуть результат.

Итак, выздоровление – процесс непрерывного улучшения социально значимых параметров функционирования личности, условно поделенный на этапы, отражающие определенные закономерности происходящих улучшений. Трезвость как таковая может быть поддерживаема, может не быть абсолютной. Трезвость – лишь один из многочисленных критериев выздоровления. Мы можем только предполагать и подразумевать, что она необходимое условие успешности и здоровья.

Принципы, лежащие в основе стратегии HR, и данные определения выздоровления имеют одни корни, прорастающие, скорее, вглубь индивидуальности, нежели общества, подчеркивающие ценность индивидуума, а не общественного здоровья, обобщающего и усредняющего тривиальные потребности каждого в угоду большинства.