Текст книги "Диабет. Методы традиционной и альтернативной медицины. Домашняя энциклопедия"

Компенсация диабета

Термин компенсация означает, что сахар крови в течение суток колеблется примерно от 4 до 8 ммоль/л, гипогликемии отсутствуют, в моче нет сахара и ацетона.

Если в течение суток уровень глюкозы в крови начинает резко превышать 12 ммоль/л, падая затем вплоть до наступления гипогликемии, в моче появляются сахар и ацетон, речь уже идет о декомпенсированном диабете. Гликированный гемоглобин в случае декомпенсации – выше 9 %. Это опасное состояние равносильно болезни. Именно при декомпенсации сосуды неумолимо разрушаются, что влечет за собой серьезные осложнения.

• Помните: именно компенсация вашего диабета должна стать для вас основной задачей.

Существует и пограничное состояние, так называемая субкомпенсация, при которой сахар крови в течение суток колеблется от 4 до 10 ммоль/л, иногда бывают гипогликемии, вслед за которыми сахар вновь повышается. Гликированный гемоглобин при субкомпенсации составляет 8–9 %. Это состояние также чревато осложнениями, хотя и не в такой степени, как декомпенсация. Субкомпенсации следует добиваться как переходного состояния при декомпенсированном диабете, делая ее своей промежуточной целью.

Все методы самоконтроля, которые мы перечислили, направлены на то, чтобы помочь вам научиться управлять своим диабетом, стремясь к его компенсации.

Итак, подведем некоторые итоги. В понятие компенсации входят следующие составляющие:

• нормогликемия (нормальный уровень сахара в крови);

• аглюкозурия (отсутствие глюкозы в моче);

• нормализация всех видов обмена веществ (жирового, белкового, углеводного, минерального).

Хочу подчеркнуть – вы должны добиваться стойкой компенсации, а не просто нормогликемии. Нормальные показатели уровня сахара в крови должны быть стабильными. Компенсация сахарного диабета – это не просто состояние. Это барьер на пути развития диабетических осложнений, а в условиях стойкой компенсации возможно и частичное их обратное развитие.

Ваша потребность в инсулине может быть установлена только при помощи дневника самоконтроля, который вам потребуется заполнять ежедневно. В этот дневник заносятся:

• данные самоконтроля уровня сахара в крови, который вы измеряете перед каждым приемом пищи;

• количество вводимого инсулина;

• количество хлебных единиц (см. ниже).

Кроме того, в дневнике необходимо фиксировать различные состояния, касающиеся сахарного диабета: гипогликемии, появление ацетона, повышение температуры или употребление алкоголя.

• Помните: частые изменения уровня сахара в крови требуют строгого самоконтроля. Поэтому настоятельно рекомендую вам завести специальный дневник.

Если вы болеете уже давно, но дневник не вели, начните делать это немедленно. В течение нескольких месяцев вы установите, сколько инсулина требуется в каждой конкретной ситуации. Тогда дневник будет уже не так необходим. Но в первое время он будет вашим помощником.

Дневник самоконтроля понадобится и больным диабетом второго типа. Вы должны записывать ваш вес, калорийность пищи, уровень сахара в моче (и/или в крови), количество принимаемых таблеток. Собираясь к врачу, не забудьте захватить ваш дневник. С его помощью вы сможете гораздо эффективнее обсудить со специалистом проблемы, связанные с контролем сахарного диабета.

Глава 5. Лечение таблетками

Сахаропонижающие таблетки

Если у вас обнаружили инсулиннезависимый диабет, врач, скорее всего, предложит вам начать лечение с подбора оптимальной диетотерапии с постепенным увеличением физической активности. Принципы диетотерапии будут подробно изложены ниже, замечу лишь, что строгое соблюдение диеты (особенно при ожирении) и повышение физической активности могут существенно снизить потребность в сахаропонижающих препаратах при инсулиннезависимом диабете.

Возможно, что этого будет вполне достаточно, чтобы компенсировать ваш диабет. Если же такое лечение не нормализует нарушенный обмен веществ, вам могут назначить сахаропонижающие таблетки.

Для лечения инсулиннезависимого диабета существует два основных вида таблеток, которые действуют каждая по-своему и используются в зависимости от поставленных задач.

Первая группа сахаропонижающих препаратов представлена препаратами сульфанилмочевины, или сульфаниламидами. Они повышают выработку поджелудочной железой инсулина. В то же время они могут усиливать чувство голода, поэтому мало подходят тем, у кого избыточный вес. Обычно их рекомендуют принимать людям с нормальным весом.

Все препараты сульфаниламидов быстро всасываются, даже когда принимаются вместе с едой, и поэтому их можно принимать во время еды. Ниже приводится краткая характеристика наиболее распространенных сульфаниламидов (см. таблицу).

_{Препараты сульфанилмочевины}

При лечении сульфаниламидами, главным образом у больных, получающих хлорпропамид или глибенкламид, может наступить гипогликемия. Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с почечной недостаточностью или на фоне острого интеркуррентного заболевания, когда сокращается прием пищи. Причем у пожилых гипогликемия может проявляться в основном виде психических или неврологических симптомов, затрудняющих ее распознавание. В связи с этим пожилым больным не рекомендуется принимать длительно действующие сульфаниламиды.

Изредка в первые недели лечения сульфаниламидом развиваются следующие побочные явления: диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения. В таких ситуациях рекомендуется по возможности заменить препарат или хотя бы снизить дозировку.

Поскольку алкоголь подавляет глюконеогенез в печени, то его прием также может вызвать у больного, получающего сульфаниламиды, гипогликемию.

Для этой группы препаратов существуют следующие противопоказания: беременность, кормление грудью, кетоацидоз, диабетическая нефропатия, острые воспалительные заболевания, полостные операции.

Постепенно входит в медицинскую практику амарил, или глимепирид. Этот препарат стимулирует более плавную секрецию инсулина, что снижает риск гипогликемий. Его можно принимать раз в день и он обладает меньшими побочными эффектами по сравнению с другими сахаропонижающими препаратами. Разработчики препарата подчеркивают, что больные, принимающие его, могут не опасаться гипогликемии при тяжелых физических нагрузках.

Вторая группа сахаропонижающих препаратов представлена бигуанидами, производными гуанидина. Они замедляют всасывание глюкозы из кишечника (следовательно, она медленнее поступает в кровь) и повышают способность некоторых тканей захватывать глюкозу. Эти препараты не вызывают гипогликемии и не могут поднять уровень инсулина. С другой стороны, они усиливают его действие на уровне рецепторов. Бигуаниды снижают аппетит и помогают снизить вес, поэтому применение этих препаратов наиболее оправдано при заболевании диабетом тучных людей, облегчая таким больным соблюдение диеты.

В современной клинической практике используется, как правило, только один из препаратов этой группы – метформин (глюкофаг, диформин).

В некоторых случаях врач может назначить вам комбинированное медикаментозное лечение, в котором сульфаниламиды и метформин дополняют друг друга. Это логично, поскольку сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а метформин улучшает главным образом действие инсулина. Эти препараты прекрасно взаимодействуют друг с другом, а риск побочных эффектов минимален.

Абсолютными противопоказаниями к применению бигуанидов являются: кетоацидоз, беременность, острые воспалительные заболевания, хирургические вмешательства, различные заболевания, при которых ухудшается снабжение тканей кислородом, болезни почек.

В диабетологической практике довольно часто используется еще один весьма полезный препарат, относящийся ко второй группе, – акарбоза, или глюкобай, являющийся ингибитором альфа-глюкозидазы. При применении глюкобая также замедляется всасывание сахаров из пищи в кишечнике. Иными словами, глюкобай выполняет ту же функцию, что и зернистые, волокнистые продукты с большим содержанием клетчатки – не дает углеводам быстро расщепиться до глюкозы и стремительно повысить уровень сахара в крови.

Иногда при инсулиннезависимом диабете, особенно людям старшего возраста, могут назначить инъекции инсулина. Их поджелудочная железа не прекращает выработку этого гормона, но бывают случаи, когда дополнительное введение инсулина извне все равно необходимо.

Если диета и сахаропонижающие таблетки не оказывают необходимого действия, ранее назначенное лечение сульфаниламидами дополняется введением небольших доз инсулина. Временный переход на инсулинотерапию не означает постоянной зависимости. Инсулин – не наркотическое вещество, привыкнув к которому, организм уже не сможет без него обходиться. Напротив, случается так, что при заместительной терапии инсулином бета-клетки пациента отдыхают, восстанавливаются и спустя какое-то время начинают снова работать. В таком случае опять переходят на лечение сахаропонижающими таблетками.

Зачастую неуклонный рост потребности в инсулине свидетельствует о полной устойчивости организма больного к сульфаниламидам, и тогда назначается монотерапия инсулином, то есть сульфаниламидные препараты отменяются и больной полностью переводится на инсулин. Еще одной причиной этого может послужить наличие противопоказаний к использованию таблеток.

Также инсулин показан при недостаточном питании, при высоком содержании сахара в крови натощак (более 16,5 ммоль/л), кетоацидозе. Инсулинотерапия необходима при возникновении прекоматозного состояния, диабетической комы, при декомпенсации диабета, связанной с физическим или эмоциональным стрессом, при беременности, кормлении грудью.

Если вам назначили инсулин, не нужно отказываться от инъекций. Конечно, инсулинотерапия прибавит вам хлопот – вам предстоит длительная и кропотливая работа по «приручению» вашего диабета. Но вы не должны забывать, что является целью вашего лечения. Вред, наносимый организму высоким содержанием сахара, несопоставим с временными неудобствами в начальный период инсулинотерапии.

• Помните: инсулин спасает ваши глаза, почки, ноги и продлевает вашу жизнь. Противопоказаний к лечению инсулином не существует.

Принципы лечения инсулином инсулиннезависимого диабета практически совпадают с таковыми при инсулинозависимом диабете.

Глава 6. Инсулинотерапия

Еще в начале XX века медики не умели компенсировать диабет I типа, и больные, заболевшие этой болезнью, практически не имели шансов прожить хотя бы несколько лет.

Впервые инсулин был выделен из поджелудочных желез телят только в 1921 году Бантингом и Бестом. Вскоре лечение инсулином применили на практике, в результате чего была спасена жизнь тяжелобольного ребенка. Производство инсулина в форме лекарственного препарата началось только в 1923 году, что спасло жизни миллионам людей во всем мире. А дальнейшие открытия в области инсулинотерапии, связанные с разработкой различных видов инсулина, обеспечили диабетикам полноценную жизнь.

Когда назначают инсулин?

Если ваш врач назначил вам инъекции инсулина, не торопитесь подвергать сомнению такое решение. Этому есть масса причин. Давайте уточним, в каких случаях может быть назначена инсулинотерапия:

• для лечения пациентов с диабетом I типа;

• в качестве «временной меры» при подготовке пациентов с диабетом II типа к хирургическим вмешательствам; при возникновении простудных и других заболеваний;

• для лечения пациентов с диабетом II типа при неэффективности лечения сахаропонижающими препаратами.

Разновидности инсулина

Животный инсулин (нормальный инсулин) получают из поджелудочной железы свиней, телят или коров. Наиболее близким по своим свойствам к человеческому считается инсулин свиньи.

В наше время производство животных инсулинов отошло на второй план, уступая место более эффективным разработкам. Речь идет об инсулине, идентичном вырабатываемому в человеческом организме. Первая партия человеческого инсулина была произведена в 1970-е годы в США благодаря достижениям в области генной инженерии. Для лечения детского и подросткового диабета первого типа наиболее предпочтительной является именно эта разновидность инсулина.

Многие пациенты задают вопрос, почему для лечения инсулином используются исключительно инъекции препарата. Выпуск инсулина в форме таблеток пока, к сожалению, невозможен, поскольку в желудке инсулин полностью разрушается, теряя свою эффективность. Тем не менее в наше время ведутся разработки в области создания новых форм инсулина. В частности, проходит испытания препарат, который будет всасываться в организм через слизистую оболочку носа. Но пока все это находится на стадии разработки и проведения испытаний, а поэтому приходится мириться с инсулиновыми инъекциями.

В мире производится множество различных препаратов инсулина. Эти препараты можно разделить на «классы» по источнику получения, по длительности действия и др. Наиболее важным в практическом плане является разделение инсулинов на короткие (короткого действия – 3–5 ч) и продленные (из последних в настоящее время чаще всего применяют так называемые инсулины средней продолжительности действия – 12–16 ч). Выпускаются также смешанные, или микст-инсулины, – готовые смеси инсулина, содержащие короткий и продленный инсулин в определенной пропорции (от 10:90 до 50:50).

При инсулинотерапии требуется индивидуальный подбор не только доз, но и вида препарата. Выбирая вид инсулина, следует учитывать следующий факт: профили действия инсулинов приблизительные и отличаются у разных пациентов. Продолжительность действия инсулина зависит также от величины дозы.

Расчет суточной дозы инсулина производит врач, основываясь на показателях уровня глюкозы в крови и моче. Затем необходимое количество препарата распределяется на три-четыре инъекции, которые необходимо сделать в течение дня.

В дальнейшем вы сами сможете корректировать дозы по результатам исследований содержания глюкозы в крови и моче.

Схемы инсулинотерапии

Диабетологи разработали отличающиеся режимы инсулинотерапии, с различным числом инъекций в течение суток. Назначение определенного режима зависит от вида заболевания, характера его протекания и, конечно, от ваших индивидуальных особенностей. При сахарном диабете первого типа, когда инсулин в организме самостоятельно не вырабатывается, требуется введение инсулина короткого действия практически перед каждым приемом пищи (режим «множественных инъекций инсулина»). При этом дополнительно вводят инсулин продленного действия – утром и на ночь. Короткий инсулин необходим для усвоения потребляемой пищи, он также предотвращает повышение уровня сахара в крови после еды, а продленный – обеспечивает оптимальный уровень инсулина между приемами пищи.

Режим множественных инъекций инсулина предусматривает два основных варианта.

В этом случае предполагается, что количество углеводов в диете изо дня в день относительно постоянно. Дозы инсулина также постоянны. Этот режим имеет множество ограничений, поскольку требует приема строго определенной пищи в строго определенное время. Поскольку это невозможно (кроме того, есть много других факторов, влияющих на уровень сахара в крови, например физическая нагрузка), уровень сахара в крови при этом методе лечения значительно колеблется, достигая как слишком высоких, так и низких значений.

Доза инсулина постоянно корректируется самим пациентом на основании количества углеводов в пище и результатов самостоятельного измерения уровня сахара в крови. Правилам коррекции дозы обучают в школах диабета. Этот метод позволяет поддерживать уровень сахара близким к нормальному и при этом не ограничивает вашу свободу, позволяя вам изменять питание.

При декомпенсации сахарного диабета на фоне тяжелых заболеваний и в некоторых других случаях применяется дробное введение короткого инсулина: в небольшой дозе (4–8 ед.) каждые 2–4 ч под контролем частого измерения сахара крови.

При диабете II типа, в случаях, когда остаточная секреция инсулина бета-клетками достаточно велика, вам могут предложить менее активные режимы инсулинотерапии.

• Инсулин продленного действия 1 раз в сутки перед сном.

• Инсулин продленного действия перед завтраком и перед ужином.

• Комбинация инсулина короткого и продленного действия перед завтраком и перед ужином. В этом случае целесообразно применение микст-инсулинов.

Эти режимы инсулинотерапии требуют более строгого соблюдения времени приема пищи (особенно обеда), чем режим многократных инъекций (так как доза инсулина перед завтраком назначается так, чтобы инсулин действовал не только во время завтрака, но и в обед). Если, например, обед будет пропущен или отложен, может возникнуть гипогликемия, то есть резкое снижение уровня сахара в крови.

Время введения инсулина

Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до еды. Из подкожной жировой клетчатки живота инсулин всасывается быстрее, и в эту область его вводят за 20 мин до еды. При высоком уровне сахара перед едой этот интервал может быть несколько (до 30–40 мин) увеличен, при уровне сахара, близком к нормальному, – укорочен. При переносе времени приема пищи (например, с 19:00 на 18:00) время инъекции также надо перенести.

Продленный инсулин обычно вводят «по часам», то есть примерно в одно и то же время. Утром его обычно вводят одновременно с коротким, но бывают случаи, когда надо поступать иначе.

Микст-инсулины также вводят за 30 мин до еды (это продиктовано тем, что в состав этих препаратов входит инсулин короткого действия). Но в состав микст-инсулина входит и продленный инсулин, поэтому значительные отклонения от обычного времени приема пищи нежелательны.

Учитывая, что умеренное действие инсулина сохраняется и между приемами пищи, в это время целесообразны небольшие полдники (для предотвращения снижения уровня сахара в крови в эти часы).

Как сделать инъекцию

Сахароснижающее действие инсулина (а значит, и степень компенсации диабета) напрямую зависит не только от дозы инсулина, но и от правильной техники его введения.

Инсулин вводят подкожно, предварительно хорошо массируя место инъекции. Это способствует ускоренному всасыванию препарата.

Рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина. Инъекции выполняются при помощи инсулиновых шприцев с тонкой иголочкой или при помощи шприц-ручек. Предпочтительнее пользоваться пластиковыми, а не стеклянными шприцами, так как в стеклянных «мертвое» пространство больше, что приводит к уменьшению точности дозирования препарата и потерям инсулина.

Одноразовые шприцы можно смело использовать повторно в домашних условиях. Достаточно закрыть иглу колпачком и хранить шприц в таком виде, без каких-либо дополнительных стерилизационных мероприятий. Таким образом, шприц можно использовать, пока не затупится игла или не сотрется маркировка. Как правило, это происходит через несколько дней, в зависимости от количества инъекций. Однако в больнице необходимо уничтожать шприц сразу же после использования для избежания возникновения перекрестных инфекционных заболеваний.

• Она снабжена специальной иглой, что делает инъекцию инсулина почти безболезненной.

• Ее можно носить с собой (просто в кармане) без боязни разрушения инсулина под влиянием температуры окружающей среды.

• Некоторые шприц-ручки позволяют использовать флаконы инсулина, что значительно облегчает проведение лечения (отсутствие зависимости от наличия картриджей), позволяет готовить и применять смешанные препараты инсулина индивидуально.

При составлении индивидуальных инсулиновых смесей (речь, как правило, идет о комбинировании краткосрочного инсулина и депо-инсулина) сначала осуществляется набор инсулина краткого действия. Затем на иглу вертикально насаживается бутылочка с другим видом инсулина и набирается необходимое количество этого препарата. При этом в шприц обычно попадает небольшой пузырек воздуха, поэтому рекомендуется набирать депо-инсулина на 2 единицы больше, а после снятия бутылочки с иглы выпустить излишки инсулина вместе с воздухом. В результате этого действия в шприце останется ровно столько препарата, сколько требуется для инъекции.