Текст книги "Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок"

Ошибки и логика

Сначала короткое «лирическое», а точнее философское, отступление на тему логики. А потом – к ошибкам. Само понятие «ошибка» очень широкое и потому является философской категорией, а врачебная ошибка – только частный случай.

Медицина – сфера в значительной степени практическая. Но фундаментальные законы, в том числе и законы логики, действуют столь же неотвратимо, как и в любой другой области. К сожалению, логику давно перестали преподавать в медицинских вузах и с ее законами врачи мало знакомы. Иногда они кажутся очень мудреными, но есть несколько достаточно простых постулатов, о которых стоит помнить, чтобы меньше ошибаться.

Вот некоторые простые правила классической логики применительно к медицине:

• правило ясности – умение создать отчетливое представление о предмете мысли, которое может быть выражено в виде пространственной модели, идеи, образа. Это может быть рисунок, чертеж, символ. Хирургия во многом построена на принципе наглядности. Простая схема операции заменяет любые долгие объяснения;

• правило точности, то есть соответствие известному образцу, норме. Точное мышление обладает определенностью, а именно соблюдает границы изменчивости, не нарушает установленный порядок. Давайте четкие определения, и вы избавите людей от недоразумений. Еще во время Франко-прусской войны генерал фон Мольтке говорил, что если вы можете быть неправильно понятыми, вы обязательно будете поняты неправильно;

• правило пропорциональности. Надо видеть и соблюдать пропорции, соразмерность в порядке наших мыслей. Как результат – гармония в финале. Очень опасен «эффект прожектора», когда, увидев подтверждение своего предположения, как бы высвеченное лучом, человек забывает обо всем остальном, что находится рядом, но вне его луча. Об этом подробнее чуть позже;

• правило простоты требует избегать неоправданных усложнений. Формула этого принципа: «Бесполезно делать посредством многого то, что может быть сделано посредством меньшего».

У нас работали два анестезиолога. Оба очень опытные, с большим стажем работы в кардиохирургии. Но один, привозя пациента из операционной в отделение реанимации, сразу устанавливал в венозную магистраль даже не трехходовой краник, а специальный планшет с десятью портами для введения лекарств, по пять с каждой стороны, и вставлял в них шприцы с лекарственными препаратами. А потом сидел у койки и манипулировал этими шприцами, как будто играл на музыкальном инструменте, поочередно нажимая на клавиши. Второй же практически ничего не вводил, только изредка корригировал возникающие отклонения. Результат был одинаков. Но повторить манипуляции первого для начинающих и малоопытных анестезиологов было практически невозможно. А попытки сделать это становились иногда даже опасными. По аналогии можно привести пример с двумя водителями, ведущими автомобили по прямой, – один из них постоянно делает рулем быстрые частые движения вправо-влево, а другой практически бросил руль и только слегка подправляет его при отклонении в сторону. В обоих случаях автомобиль едет прямо, но в первом случае требуется постоянная напряженность, приводящая к повышенной утомляемости, а во втором – можно быть расслабленным.

Умозаключение – переход от достоверных или считающихся таковыми посылок к выводу, который является итоговым суждением, вытекающим из двух предыдущих. Именно посылки задают тон в умозаключениях. Устойчивые сочетания трех простых суждений, связанных между собой, получают в логике статус законов – положений наивысшей степени достоверности. Законы логики объективны и соблюдаются всеми людьми вне зависимости от знания об их существовании.

Аристотель выделял три основных закона формальной логики: закон тождества, закон противоречия (непротиворечия) и закон исключенного третьего.

Закон тождества по Аристотелю заключается в том, что «любое высказывание (мысль, понятие, суждение) на протяжении всего рассуждения должно сохранять один и тот же смысл». Отсюда следует важное требование: запрещается тождественные мысли принимать за различные, а различные – за тождественные. Поскольку естественный язык позволяет выражать одну и ту же мысль через различные языковые формы, то это может стать причиной подмены исходного смысла понятий и замены одной мысли другой. Это же служит основанием для часто встречающегося объяснения ошибочных действий: «Меня неправильно поняли».

Формально-логический закон непротиворечия звучит так: «Невозможно, чтобы одно и то же одновременно было и не было присуще одному и тому же, в одном и том же смысле». Он основывается на доводе, что два не совместимых друг с другом суждения не могут быть одновременно истинными; как минимум одно из них ложно. Это вытекает из понимания содержания закона тождества: в одно время, в одном отношении истинными не могут быть два суждения о предмете, если одно из них что-нибудь утверждает о нем, а второе это же отрицает.

Одновременно два противоречивых высказывания правдивыми быть не могут. Из этого следует, что если доказать истинность одного из них, то второе обязательно будет ошибочным. Если же доказать ошибочность одного, то второе может быть как истинным, так и ложным. Чтобы узнать правду, исходные данные достаточно проверить.

По сути, этот закон запрещает утверждать и отрицать одно и то же одновременно. Внешне закон противоречия достаточно очевиден, но только в тех случаях, когда что-либо утверждается и отрицается почти в одно и то же время, например уже следующим предложением в речи (так называемые контактные противоречия). В тех же случаях, когда между противоречивыми суждениями находится значительный интервал в речи или тексте (дистантные противоречия), их можно не заметить и впасть в ошибку. Важным требованием является соблюдение в высказываемой мысли единства времени и отношения между предметами. Другими словами, нарушением закона непротиворечия не могут считаться утвердительное и отрицательное суждения, которые относятся к разному времени или употребляются в разных отношениях.

Примером необходимости учета временного фактора могут служить высказывания «Кардиохирургия существует» и «Кардиохирургии не существует», которые могут быть одновременно правильными, если говорить в первом случае о современности, а во втором – о начале ХХ века. В плане разности отношений истинность противоречивых суждений можно передать на таком примере: «Человек хорошо владеет английским языком» и «Человек плохо владеет английским языком». Оба утверждения могут быть истинны, если в момент речи в первом случае говорится об успехах в овладении языком на бытовом уровне, а во втором – о возможности работы профессиональным переводчиком. То есть закон противоречия фиксирует отношения между противоположными суждениями (логическими противоречиями) и не касается противоположных сторон одной сущности.

В дальнейшем Г. В. Лейбниц описал еще один закон – закон достаточного основания. Он состоит в установлении пропорций между двумя посылками и выводом. Если хочешь получить сильный однозначный вывод, такими же должны быть и посылки, то есть соблюдай пропорции между посылками и выводом. Поэтому еще на занятиях по пропедевтике внутренних болезней от студентов требуют обязательного обоснования окончательного диагноза. Чтобы подтвердить поставленный диагноз, аргументация должна быть сильной. Практически для каждого заболевания существуют свои ключевые методы, позволяющие с большой степенью достоверности судить о характере болезни. Именно поэтому необходимо знать и вовремя использовать именно эти ключевые методы. Для ишемической болезни сердца – это ЭКГ в различных вариантах и коронарография, для приобретенных пороков сердца – эхокардиография, для инфекционных болезней – результаты бактериологических исследований, при патологии позвоночника – мультиспиральная компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) и т. д. Важно знать и правильно осуществлять выбор таких методов. На компьютерных томограммах лучше видны костные структуры, а на магнитно-резонансных томограммах – мягкотканные.

К логическим ошибкам можно отнести нарушение причинно-следственных связей. Одна причина может иметь много следствий. Если одно следует за другим, то это вовсе не означает, что второе является следствием первого. Если спустя короткое время после операции на сердце у пациента выявлена опухоль кишечника, это вряд ли является следствием кардиохирургического вмешательства. Вероятнее всего, опухоль имелась и ранее, но не была своевременно обнаружена. Или если во время наложения кожного шва на рану возникла фибрилляция желудочков, это вовсе не означает, что причиной последней послужил именно кожный шов.

Чтобы уйти немного в сторону от серьезных рассуждений, приведу один мудрый еврейский анекдот.

Два еврея заспорили и обратились к раввину, чтобы он их рассудил. Абрам говорит:

– Ребе, вот я говорю, что на небе луна. Я же прав?

– Конечно, ты прав, Абрам.

– А Мойша говорит, что на небе месяц.

– И Мойша прав.

Жена раввина кричит с кухни:

– Соломон, так не может быть, чтобы они оба были правы!

– И ты права.

Своего рода парадокс, которых множество. Например, почему скороход никогда не догонит черепаху? Допустим, черепаха вышла на час раньше скорохода. Пока скороход преодолевал пройденное ею расстояние, черепаха продвинулась еще чуть вперед. Пока скороход пройдет и его, черепаха продвинется еще хоть немного вперед. И так до бесконечности. Древние спорили даже не о том, догонит или не догонит, а о том, где кроется ошибка. Неплохая тренировка ума.

Интересный анализ логических несоответствий применительно к самому понятию врачебных ошибок дал А. В. Димов из Ижевска. Как ни странно, в нашей медицине до сих пор в основном ссылаются на данное еще в 1940 году И. В. Давыдовским определение: «Врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, действительно достаточно емкое определение. По мнению И. В. Давыдовского, врачебная ошибка – понятие собирательное.

Но в этом определении само понятие «ошибка» подменяется и отождествляется с причиной, ее вызвавшей, а именно с «заблуждением» врача. А ведь причина и следствие не могут быть идентичными, и сама подмена понятий есть форма логической ошибки. По законам логики, определение неизвестного понятия должно даваться через известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное». Тем более что добросовестное заблуждение – категория больше этическая, потому вообще трудно определима и сама требует расшифровки.

Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере определения, данного И. В. Давыдовским, которое в логике обозначается как «то же через то же», так как ошибка и заблуждение – варианты одного явления: отсутствия истины.

С позиций логики в понятие «ошибка» не должно включаться следствие, ибо, каким бы оно ни было (смерть, инвалидизация или выздоровление), все равно ошибка существует как факт. Если террористический акт не достиг планируемой цели, то нельзя сказать, что он не имел места.

Одна из распространенных ментальных ошибок – отсутствие широты мышления. На одной из математических олимпиад еще во времена СССР участникам была предложена задача. В вольном изложении она звучала примерно так: у берега реки стоит одноместная лодка. К реке одновременно подходят два человека. Каждому из них необходимо перебраться на другой берег. Как это сделать?

Ответ чрезвычайно прост. Если люди подошли к реке с разных сторон, то они без проблем перебираются на другой берег, сменяя друг друга. Если же они подошли одновременно к одному берегу, то задача не имеет решения. Так и в медицине надо стараться увидеть проблему в целом, и решение стоящей проблемы упрощается. А теперь непосредственно о врачебных ошибках.

Узкая специализация в медицине имеет свои позитивные и свои негативные стороны. С одной стороны, специалист, знающий все надводные и подводные камни какой-нибудь патологии, очень высоко ценится. Но часто искусственное замыкание врача на единственной интересующей его проблеме создает предпосылки для ошибок. Как говорил Козьма Прутков, «специалист подобен флюсу – полнота его односторонняя». Другая распространенная ситуация – чрезмерная уверенность в правильности своего диагноза и подгонка клинико-инструментальных данных под определенную версию.

Отсутствие широты мышления проявляется и в таком варианте, как «эффект прожектора» – выявление одной патологии выключает поиск другой, оставшейся вне «луча прожектора». Начну, как всегда, с клинического случая. Поступает к нам 18-летний паренек с острым инфекционным поражением одного из клапанов сердца. С диагнозом все ясно – лихорадка, при УЗИ – инфицированные тромбы на клапане с выраженным нарушением его замыкательной функции. Надо быстро оперировать, пока нет «подстрелов» со створок пораженного клапана и тяжелой сердечной недостаточности. На второй-третий день оперирую.

Из правостороннего доступа подключаю аппарат искусственного кровообращения, останавливаю сердце и вскрываю левое предсердие. Все честно: вижу рыхлые флотирующие, то есть подвижные, вегетации и частичное разрушение одной створки митрального клапана, довольно локальное. Понимаю, что такой клапан можно сохранить, а не протезировать. Зачем молодому парню механический протез в сердце, требующий пожизненного приема разжижающих кровь препаратов? Стараясь сократить время полной остановки сердца, быстро удаляю инфицированные ткани, делаю пластическую реконструкцию митрального клапана, проверяю его на герметичность. Все отлично – замыкательная функция восстановлена полностью. Быстро зашиваю, удаляю по стандарту воздух и запускаю сердце. Все вроде бы быстро и красиво.

Но в реанимации пациент долго не просыпается, а через несколько часов у него возникают судороги. Сердце работает отлично, нарушений газообмена нет, по дренажу из плевральной полости, что называется, слезы, а пациент в коме. Понимаю, что проблемы с головным мозгом, вероятнее всего, из-за воздушной эмболии, то есть попадания воздуха в его сосуды. В общем, вспоминать страшно. Судорожные приступы сохранялись несколько дней с периодичностью в несколько часов, потом стали реже и исчезли примерно через неделю. Только на 13-е сутки пациент открыл глаза. Пришлось поставить трубку в трахею прямо через кожу на шее, чтобы продолжать искусственную вентиляцию легких. Все внутренние органы работали без проблем – вот что значит молодой организм! Постепенно стали восстанавливаться функции центральной нервной системы.

Мы не часто наблюдаем, как это происходит, а тут все было очень впечатляюще. Сначала парень начал узнавать близких, потом стал говорить (после удаления трубки из трахеи и перевода на самостоятельное дыхание), двигаться, вставать. К счастью, двигательных расстройств удалось избежать. Но человек разучился читать. Напрочь забыл алфавит. И вдруг, что называется в один прекрасный момент, действительно в одночасье, к нему вернулась и эта способность. В общем, пробыл он у нас около двух месяцев, после чего был переведен для реабилитации в неврологическое отделение, откуда и был выписан домой. Впоследствии он вышел на работу, женился и жив до сих пор. Я это узнал от его родителей, которые не раз приходили в клинику уже со своими проблемами.

Но здесь речь идет не о хирургической победе, а о хирургической ошибке. Когда парень через год после операции в добром здравии пришел на консультативный осмотр с направлением из поликлиники, где было написано «Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки», я сначала посмеялся – я же видел это сердце изнутри. Но когда взял его в УЗИ-кабинет, то был поражен. У парня действительно был гемодина-мически значимый, то есть довольно большой, дефект в перегородке между предсердиями. Как я его не заметил при первой госпитализации и во время операции – просто поразительно.

Сейчас мне понятно все. Сработал «эффект прожектора». В первый раз, когда я его смотрел с помощью УЗИ, сразу бросилась в глаза патология митрального клапана – массивные рыхлые подвижные инфицированные тромбы (вегетации), большая струя обратного тока крови. А дефект в перегородке не заметил. В обычном режиме его не всегда видно, а при цветной допплерографии все забивала яркая засветка от струи крови из левого желудочка при митральной недостаточности. Какие-то потоки в правом предсердии могли быть расценены как относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Это была первая ошибка.

Вторая ошибка была допущена в операционной. После вскрытия камер сердца надо было провести ревизию, тщательно все осмотреть, а не браться сразу же за бросающуюся в глаза патологию клапана. Не в свое оправдание, а просто для объяснения ситуации самому себе могу сказать, что этому способствовало рассечение грудной клетки не посередине, а справа между ребрами. В этом случае хирург входит в сердце не через полость правого предсердия и межпредсердную перегородку. Тогда мы просто не смогли бы не заметить ее дефекта. Более того, тогда бы мы его расширили и через него делали бы пластику митрального клапана. А в нашем случае разрез стенок сердца производился через боковую сторону левого предсердия, после чего крючком, напоминающим гинекологическое зеркало, приподнимали ту стенку предсердия, которая как раз и представлена перегородкой. Таким образом, дефект перегородки располагался под широкой поверхностью зеркала-крючка и поэтому не был виден. Чтобы его обнаружить, надо было перед зашиванием стенки предсердия удалить крючок и снизу вверх заглянуть в область перегородки.

Но «эффект прожектора» вначале и нарушение методики оперирования в конце сделали свое черное дело. Я имею в виду то, что любое хирургическое вмешательство должно начинаться и заканчиваться ревизией. Причем не могу сказать, что ревизии не было вообще. Нет, она была, но проводилась именно «в свете прожектора» то есть для оценки надежности санации камер сердца и митральной пластики, а не в классическом варианте – осмотреть все.

Опыт в медицине – вещь очень полезная. Хорошо иметь собственный опыт, но в молодости его не может быть по определению. Зато есть коллективный опыт, изложенный в книгах, статьях и других публикациях. Поэтому читать желательно много и при этом – «правильные» книги. Кроме того, полезно участвовать в работе научных конференций, съездов и разных «междусобойчиков». По мнению моего учителя Михаила Ивановича Лыткина, один день участия в конференции заменяет месяц работы в библиотеке, потому что на подобных мероприятиях преподносится в доступной и удобной форме концентрированный коллективный опыт, тем более представленный специалистами именно в этой области.

Но книги книгами, а в реальности каждый набивает свои собственные шишки, потому что теоретически, может быть, и надо сделать по-другому, но пока не столкнешься с осложнениями на практике, все равно будешь верить в свою непогрешимость. Мне вспоминается, как в первые годы работы в клинике я взял на стол пациентку с аппендикулярным инфильтратом (вариант аппендицита). Хватило впечатлений на всю оставшуюся хирургическую жизнь. Операцию начал под местной анестезией. Сделал разрез в правой подвздошной области и медленно продвигался к брюшине, пока вдруг неожиданно не «провалился» в какую-то полость. Ввел в нее палец и понял, что это слепая кишка, которая была вмурована в воспалительный инфильтрат. Хорошо, что в академических клиниках всегда есть «железная» страховка в лице ответственного хирурга. В тот раз мне повезло, что таким ответственным хирургом был замечательный проктолог Вилен Юрьевич Клур. Он был срочно приглашен в операционную, и ситуация разрешилась грамотно и без особых последствий для пациентки.

Мой учитель М. И. Лыткин считал правильным начинать любую лекцию, доклад или просто научное сообщение со статистики. Но даже если не вспоминать шутейное определение, что есть ложь, есть наглая ложь и есть статистика, то все равно реальной статистики по ошибкам нет. Официально какие-то сведения можно почерпнуть из протоколов комиссий по изучению летальных исходов и тому подобных источников, но надо признать честно: реальной статистики врачебных ошибок просто нет. Много ли ошибок совершается, мало ли – не знает никто. Фактически, разбирая почти любой летальный исход в лечебном учреждении, можно отыскать те или иные действия, которые можно трактовать как ошибочные. Смысла в этом нет. Есть в настоящее время и неизлечимые пока болезни, и поздние стадии заболевания, и отсутствие технических возможностей помочь пациенту. Да и естественную смерть по старости еще никто не отменял.

Иногда ошибку понимаешь сразу, иногда лишь через много лет. Накопление собственного опыта и осмысление предыдущих неудач этому способствуют. Я нередко вспоминаю конец 70-х – начало 80-х годов прошлого века, когда сам только что пришел в кардиохирургию. Летальность была высокой практически во всех клиниках. Многие вопросы не были разработаны. Пользовались еще многоразовыми аппаратами искусственного кровообращения с пузырьковыми оксигенаторами. Ну и так далее. Недавно меня спросили, помню ли я своего первого погибшего пациента. Конечно, помню. Не первую виденную мною смерть вообще, например при дежурстве в клинике, а свою собственную неудачу. Сейчас я почти уверен, что можно было того пациента спасти. И даже знаю, как мне кажется, в чем я тогда ошибся. Во всяком случае, сейчас я так точно не делаю и никому не порекомендую.

Дело было лет тридцать тому назад. Я был молодой начинающий хирург, уже выполнявший разные общехирургические операции по поводу грыж, варикозно-расширенных вен нижних конечностей, зобов, желчекаменной болезни, язвы 12-перстной кишки и т. п. Клиника у нас была многопрофильная, да еще и военная, а военному хирургу полагалось уметь делать все. Я даже сделал пару-тройку небольших по объему операций на сердце, но самостоятельных вмешательств в условиях искусственного кровообращения не выполнял. Это была прерогатива начальника отделения, которым в ту пору был Юрий Леонидович Шевченко. Но я уже несколько лет был его постоянным первым ассистентом, уверенно подключал аппарат искусственного кровообращения, вообще чувствовал себя достаточно созревшим и рвался в бой.

В то время мы много оперировали пациентов с инфекционными процессами в сердце. Юрий Леонидович как раз завершал свою докторскую на эту тему. И вот в этот период в одну из терапевтических клиник академии поступает молодой человек, героиновый наркоман 23 лет от роду, с множественными очагами инфаркт-пневмоний с обеих сторон. У него диагностируют инфекционный эндокардит правых камер, и встает вопрос, что делать дальше. Уже тогда благодаря активной научной и «просветительской» деятельности Шевченко наши терапевты понимали, что без хирургов им не справиться. Но Юрий Леонидович уехал в длительную заграничную командировку. По мнению же профессора, возглавлявшего тогда кардиохирургическую клинику им. П. А. Куприянова, пациент был неоперабелен.

Собрали консилиум под председательством начальника академии, где были выслушаны мнения всех присутствовавших. С одной стороны, всем понятно, что пациент с терапевтической точки зрения бесперспективен. В то же время уже есть и хирургические методы лечения, причем не где-то там «за бугром», а прямо здесь. Но ведущая кардиохирургическая клиника пациента на себя не берет (а мы тогда были сердечно-сосудистым отделением клиники торакальной хирургии). И вроде бы есть альтернативный вариант, но основной оперирующий хирург отсутствует.

Остановились на компромиссном варианте – решили перевести его к нам, полечить, понаблюдать и через некоторое время принять окончательное решение. Так и сделали. У нас его осмотрел очень опытный и грамотный анестезиолог профессор Юрий Николаевич Шанин и тоже высказал мнение, что пациент операцию не перенесет. Продолжили лечить консервативно, но дней через пять у него появились новые очаги инфаркт-пневмонии из-за «подстрелов» вегетаций с трикуспидального клапана. Я подошел к начальнику кафедры и клиники и сказал, что дальше ждать бессмысленно – будет только хуже. В ответ услышал, что если будет «добро» на операцию от профессора Шанина, то пациента можно брать на стол. Снова пошел к Юрию Николаевичу. До сих пор помню наш короткий разговор. Я изложил ему свое видение ситуации, после чего он спросил: «Ты считаешь, что так будет правильно?» Я ответил: «Да». «Ну тогда бери. Я уважаю твое мнение», – сказал мне, молодому необстрелянному еще хирургу, умудренный опытом человек, которому тогда было за шестьдесят.

И я взял. На следующий же день. Из правостороннего доступа подключил аппарат, остановил сердце, убрал трикуспидальный клапан, от которого оставались только лохмотья, отмыл правые камеры и вшил механический дисковый протез. Восстановили сердечную деятельность. До этого момента все были в напряжении, а тут, когда сердце запустилось и пошло, началось не скажу ликование, но всплеск положительных эмоций был однозначно. Отключили аппарат искусственного кровообращения, начали зашивать рану. Вдруг резкое падение сердечной деятельности.

Открытый массаж, электрические разряды. Вроде бы восстановили сокращения сердца. Но через несколько минут – та же ситуация. Снова восстановили, но на меньший промежуток времени. И так сердечная деятельность угасла окончательно.

Надо сказать, что в течение операции Юрий Николаевич Шанин несколько раз заходил в операционную и молча наблюдал. Когда он зашел в очередной раз, а мы уже фактически заканчивали безуспешные реанимационные мероприятия, то произнес фразу, которую я запомнил на всю жизнь. Он сказал мне: «Ты все сделал правильно. А рецепта на бессмертие еще никто не выписал».

А теперь об ошибке. Я много раз возвращался к той ситуации и не понимал, где же прокололся. Спустя много лет понял. Если бы я оперировал этого пациента сейчас, думаю, что мне удалось бы его спасти. Во-первых, сейчас другие технологии, в первую очередь искусственное кровообращение. Во-вторых, сейчас другая защита миокарда. Но ошибка была не в этом. И на тот момент для меня это не было ошибкой. Для меня это было соблюдением методики санации камер сердца.

В то время мы для этих целей использовали первомур, едкий раствор на основе муравьиной кислоты, которым хирурги обрабатывали руки перед операцией. По результатам диссертационного исследования Ю. Л. Шевченко, в том числе и на основании экспериментов с собаками, мы полагали, что первомур является отличным средством для «химической санации» камер сердца. Проще говоря, после механического удаления всех инфицированных тканей в эту зону вводилась салфетка, обильно смоченная первомуром. На этот момент отсосы отключались, так как первомур приводит к разрушению красных кровяных телец. Примерно через минуту салфетка удалялась, камеры сердца отмывались большим количеством ледяного физиологического раствора, который забирался утильным отсосом. Естественно, что при этом терялась и часть эритроцитов. В тот раз я тоже действовал по этой методике. Мне казалось, что надежность санации превыше всего, а восполнить потерю красных кровяных телец (эритроцитов) можно дополнительным переливанием крови.

Но пациент изначально был в состоянии анемии, то есть малокровия, вследствие септического процесса. Кроме того, операция на сердце без кровопотери практически невозможна. Плюс к тому еще и разведение крови за счет необходимости заполнения резервуара аппарата искусственного кровообращения. Тут надо было беречь каждую каплю крови, а я еще потерял какое-то количество на обработке первомуром и последующем отмывании. Почему-то мне запомнилась цифра максимального снижения гематокрита у этого больного в конце искусственного кровообращения. Он составлял 0,14 при норме около 0,35–0,40. Думаю, что при отключении аппарата на таких или близких к этому показателях сердечная слабость неизбежна. В организме в буквальном смысле отсутствуют в минимально нужном количестве переносчики кислорода. И пусть технически я сделал все быстро и качественно, но не учел всех сопутствующих обстоятельств и использовал, как я сейчас понимаю, порочную методику санации камер сердца. Вот и получил соответствующий результат. Но понял я эту ошибку много-много позже по мере накопления собственного опыта и понимания ситуации в целом.

Сейчас, думаю, все бы прошло по-другому, потому что за эти тридцать лет кардинально изменились сами аппараты искусственного кровообращения. Все оксигенаторы, выполняющие функцию искусственных легких, насыщая кровь кислородом, – мембранные и одноразовые. При работе с ними продолжительность искусственного кровообращения в определенных рамках не столь существенна. Отработаны и другие методики защиты миокарда. Сейчас в случае развития сердечной слабости при отключении аппарата мы продолжаем вспомогательное кровообращение еще минут 30–40 или более, разгрузив сердце и давая ему отдохнуть. При необходимости подключаем специальный ритмично и синхронно раздувающийся внутриаортальный баллон (так называемый «контрпульсатор»). И в большинстве случаев удается снять больного со стола, а в дальнейшем и выписать его из клиники. Тогда обо всем этом не было известно вообще, а техническое обеспечение операции было весьма примитивным.

Поэтому под ошибками вследствие недостатка опыта подразумевается не только работа начинающих врачей. Эта проблема как раз легко контролируется, если в отделении есть хотя бы один опытный хирург. А представить себе активно функционирующее кардиохирургическое отделение без опытного специалиста (своего рода «дядьки») сейчас просто невозможно. Но есть еще и дефицит коллективного опыта, когда не отработаны те или иные приемы и методики. В первую очередь это относится ко всем новаторским операциям.

Здесь есть смысл коснуться понятия стандартов и нестандартных ситуаций. В своем развитии человек движется поступательно вверх, периодически выходя на так называемые «плато». Какое-то время, хорошо освоив ту или иную методику или выпуск того или иного продукта, он находится на этом плато. Вот тут стандарты играют позитивную роль. Важно идти, не форсируя события без надобности. Но отработав определенные навыки, хирург чувствует, что может нечто большее, и снова начинает двигаться вверх, осваивая другие технологии, выходящие за рамки стандартов. Приобретенные и доведенные до определенного высокого уровня навыки и умения позволяют человеку идти дальше. Если его ограничить «стандартами», то прогресса не будет. Умные руководители это понимают. Но в жизни больше «стандартных» руководителей.