Текст книги "До слез. Истории из отделения неотложной помощи"

Радости ночного дежурства

Один из минусов работы в отделении неотложной помощи – это то, как ночные дежурства влияют на биологические часы. Я заметил ряд проблем. Во-первых, мне просто тяжело заставить себя проснуться, чтобы пойти на работу, а во-вторых, с кишечником творится невообразимое. Вчера вечером все было особенно сложно.

Жена попробовала будить меня обычным способом: сначала ласково целовала, потом толкала, стала стягивать с меня одеяло; наконец, ей пришлось полить меня холодной водой. Никакого результата. Она уже поняла, что надо начинать будить как можно раньше, потому что мне требуется время, чтобы проснуться. Последняя из ее тактик – начинать обратный отсчет времени до того момента, когда мне надо выходить из дома. При этом, если я по-прежнему не поднимаюсь, она начинает кричать все громче и угрожать расправой. Но сегодня все было еще хуже, чем обычно. Сначала я услышал привычные крики:

– Ник, уже 8:15. Вставай!

Никакого ответа.

– Ник, уже 8:30. ВСТАВАЙ СЕЙЧАС ЖЕ!!!

Снова никакого ответа.

– НИК! ВСТАВАЙ СЕЙЧАС ЖЕ! УЖЕ 8:40! ВСТАВАЙ СЕЙЧАС ЖЕ!!!

Я услышал грозные шаги наверх.

В итоге разбудил меня телефон, на который пришло сообщение от соседа: «Ник, похоже, уже 8:40. Мне кажется, тебе надо вставать и идти на работу!» Только тогда я окончательно осознал, что надо все-таки что-то придумать, чтобы быстрее собираться на работу. Вот вам прелести ночных дежурств и домов ленточной застройки.

Вторая проблема – то, что происходит из-за такого графика работы с кишечником. Я дал этой проблеме общее наименование «анальный синдром ночного дежурного», а также выделил две ее разновидности, которыми я страдаю, – ночной «синдром задницы в мыле» и ночной «запор с последующей обильной диареей». К счастью, когда я работаю в дневную смену, все налаживается. Жду не дождусь следующего 6-дневного периода дневных смен, пока жена не потеряла голос, а у меня опять не начались проблемы с филейной частью…

Осторожнее с записями и разговорами в ординаторской

За последние пару месяцев мне пришлось услышать две очень занятные лекции. Одну читали представители нашего юридического отдела, а другую – юридическая служба по консультированию врачей «Общество защиты медработников». Обе лекции были о том, как заполнять истории болезни, чтобы на тебя не подали в суд. Там было два главных совета. Во-первых, записывайте все то, что было сделано. Если этого нет в истории болезни, значит, этого не было вовсе. Во-вторых, записывайте все аккуратно. Не используйте сокращения (особенно сокращения из трех букв) – это может вызвать недопонимание. Не оскорбляйте людей (они же теперь могут получить доступ к вашим записям) и не используйте оскорбительные сокращения (это самая большая из возможных ошибок).

Поскольку я полностью с этим согласен и прекрасно понимаю, что я из той новой породы врачей, которые слишком боятся увольнения, чтобы допустить одну из таких ошибок (да к тому же считают, что больной должен автоматически получать копию выписки из отделения неотложной помощи), то все, что я мог делать – расслабиться и получать удовольствие от того, что до меня написали другие врачи… а ведь вы, наверное, думали, что все медики – просто ангелы…

P. S. Прошу обратить внимание: хотя я и считаю следующие записи потенциально смешными, на самом деле они носят оскорбительный характер и не должны использоваться на практике.

Диагноз:

– ДБН – для Бирмингема нормально;

– Синдром РСВ – ребенок со странной внешностью;

– РСВРСВ – родитель со странной внешностью с ребенком со странной внешностью (часто это передается по наследству);

– РСВДБН – ребенок со странной внешностью, но для Бирмингема нормально;

– РСВРНВ – ребенок со странной внешностью, родители с нормальной внешностью (заболевание ребенка ненаследственное);

– ВИЗМО – вон из моего отделения (используется для обозначения пожилого пациента, который плохо себя чувствует и которого нужно определить в стационар раньше, чем ему станет совсем плохо, и он превратится в твою головную боль);

– ПСМ – покойся с миром (в этом ничего грубого нет, если только доктор не нарисовал под записью о смерти могильный камень и цветочки и не написал на этом камне ПСМ);

– СТЧД – слишком толстый, чтобы дышать;

– ЭКГ б/о – ЭКГ без особенностей/без обследования;

– ХОЗДП – хроническое обструктивное заболевание дыхательных путей/хроническое обструктивное заболевание дедушки-пердуна;

– ЛУФП – личность, улучшенная фармакологическим путем (пациент пьян или под кайфом);

– НХНП – ни хрена не помнит;

– СНР – синдром новоявленного родителя (у родителя беспричинное волнение, у ребенка все в порядке);

– Олигонейрония – мало клеток головного мозга (аналогичным образом используется слово «пневмокрания» – пустота в голове);

– НБП – низкий болевой порог;

– УПП – упал, потому что пьян;

– СУА – синдром уклонения от ареста (существует также СУТ – синдром уклонения от тюрьмы и СРПЗ – стрессовое расстройство в предвкушении задержания);

– ПДСР [9]9
  Это сокращение, как и СРПЗ, образовано по аналогии с реальными наименованиями заболеваний, такими как PTSD – posttraumatic stress disorder – посттравматическое стрессовое расстройство.


[Закрыть] – постдубиночное стрессовое расстройство (сходно с СРПЗ [См. выше], но при этом пациент пытается придумывать симптомы или свалить вину за свои травмы на полицию);

– ВВУ – все время усталый;

– Коэффициент З-Т – отношение количества зубов к количеству татуировок (низкий коэффициент З-Т служит признаком трудного детства и юности со всеми вытекающими из них косметическими последствиями);

– КОП – коэффициент общей потрепанности.

Как я уже говорил, всем эти терминам место в хрестоматии. Я, заполняя истории болезни, всегда помню, что их могут прочитать пациенты, а мне не нужны проблемы. Тем не менее есть одно место, где их все еще используют, – это ординаторские отделений неотложной помощи. В них также используют специфический сленг, и раз уж я тут пытаюсь показать, что из себя представляет работа в неотложке, знать некоторые обиходные выражения тоже не помешает.

– Отделение каких-то непонятных диагнозов – альтернативное название отделения клинической диагностики. То место в неотложке, куда мы помещаем пациентов, не уложившихся в 4 часа, чтобы не портить статистику.

– Осмотр, лечение и на улицу выдворение – медсестра, отвечающая за сортировку больных, которая может наклеить пациенту пластырь и отправить его домой.

– Код синий – пациент с неэкстренным состоянием, который вообще непонятно зачем позвонил в скорую.

– Смурф-положительный – больной с синюшностью кожных покровов вследствие гипоксии (недостатка кислорода).

– Симпсон-положительный – пациент с желтухой.

– Гомер-Симпсон-положительный – гомосексуалист с желтухой.

– Перелом Руни – перелом IV плюсневой кости.

– Перелом Бекхэма – перелом V плюсневой кости.

– Колено Оуэна – вывих коленного сустава (как у Майкла Оуэна во время чемпионата мира 2006 года).

– Симптом «кольца в ухе» – чем больше диаметр кольца в ухе у пациентки, тем выше вероятность, что у нее не аппендицит, а воспалительное заболевание органов малого таза. То же самое относится к симптому «кольца на пальце ноги» и «браслета на лодыжке».

– Синдром «брошенной бабушки» – обычно имеет место на Рождество, когда вся семья решает уехать на выходные. Тут все ясно из названия.

– Визмограмма – пациент-ВИЗМО (См. выше), которому ты назначаешь все возможные исследования, потому что понятия не имеешь, что с ним (ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, анализ крови, а в Америке – еще и компьютерную томографию).

– Полировать – сделать так, чтобы пациента было легче передать врачам другого отделения (например, если у него боль за грудиной средней интенсивности, можно преувеличить, написав, что этот симптом мучительный).

– Отфутболивать – передавать больного врачам другого отделения, чтобы снять с себя ответственность.

– Симптом «беспокойных век» – пациент притворяется, что он без сознания, но мы понимаем, что он лжет, по дрожанию его век во время прикосновения.

– Буква «О» – мертвый пожилой пациент с открытым ртом.

– Буква «Q» – мертвый пожилой пациент с открытым ртом и вывалившимся наружу языком.

– Буква «Q» с точкой – мертвый пожилой пациент с открытым ртом и вывалившимся наружу языком, на котором сидит насекомое.

– Чав (англ. chav) – англоязычный эквивалент гопника. Не уверен в происхождении этого слова, но мой знакомый полицейский утверждает, что это расшифровывается как Council Housing and Violent («проживающий в муниципальном жилье и агрессивный»).

– Чаветта – чав женского пола.

– Чавик – молодой чав.

– Пепельные деньги – сумма, получаемая за подписание бланка о кремации. Лично я нахожу просто ужасным, сколько денег люди вынуждены платить врачам за подпись на бланке с разрешением на кремацию их близких. Но я лицемер и всегда охотно трачу эти деньги. Вот что совсем омерзительно, так это то, как многие молодые врачи покупают на них выпивку и поднимают тост за человека, чьи близкие, по сути, за нее заплатили.

– Пепельная машина – касса врача [10]10
  Игра слов – англ. ash machine – «пепельная машина» рифмуется с cash machine – «касса».


[Закрыть].

– Лизун – врач, который дружит с работниками ритуальных услуг только для того, чтобы иметь возможность заполнять бланки на кремацию и получать за это кучу денег.

– Побойные деньги – сумма, которую нам платит полиция за описание побоев на поступившем в отделение неотложной помощи пациенте.

Со стороны эти выражения могут показаться жестокими и циничными, но их не используют при пациентах, и они представляют собой часть того особого черного юмора, без которого, работая в неотложке, можно просто тронуться умом. Так что, в какой бы больнице вы ни были, лучше не входите в ординаторскую без предупреждения. И еще прошу заметить: если я рассказываю про все эти выражения, это вовсе не означает, что я одобряю их использование.

Сконфуженный муж

Если работаешь в отделении неотложной помощи, то тебе обязательно попадется хотя бы пара пациентов с инородным телом в прямой кишке. Как самые разные предметы оказываются там, где они, по идее, быть не должны, понятно: это практически неизбежное осложнение анальных игр. Мне этого не понять, но, с другой стороны, это и не мое дело, если кто-то получает кайф таким образом. Меня это не смущает (по крайней мере, не сильно), и я чаще всего искренне сочувствую таким пациентам. Им и так страшно неудобно, а врачи и медсестры еще больше усугубляют их положение, задавая лишние вопросы или начиная читать нравоучения.

Я могу привести несколько таких примеров, но один случай запомнился больше всех, причем главным образом из-за реакции моего коллеги. Джентльмен, о котором идет речь, пришел к нам с «проблемой личного характера» и просил, чтобы доктор поговорил с ним наедине. Я спросил, что случилось. Он начал врать, что было очевидно:

– Я прилег на тахту и уснул. Брюки я снял, потому что пролил на них вино. И тут зазвонил телефон. Я пошел взять его с дивана, поскользнулся, и он… как бы это сказать…

– У вас телефон в прямой кишке, сэр? – спросил я.

Он нервно закивал.

– Не беспокойтесь, меня это не волнует. Я здесь только для того, чтобы вам помочь.

Я не стал спрашивать, какой модели телефон и включен ли у него режим вибрации. Я просто сделал ему рентген брюшной полости – на снимке был четко виден телефон: судя по очертаниям, Nokia 6250i или что-то вроде того. Оставалось только надеяться, что он не зазвонит. Единственный способ, которым его можно было извлечь, – общая анестезия и хороший хирург. Иногда, чтобы извлечь инородное тело, приходится даже делать разрез брюшной стенки, чтобы подтолкнуть его, так сказать, изнутри. Я объяснил все это пациенту.

– Но мне очень нужно, чтобы вы его достали прямо сейчас: моя жена не должна знать… она ничего не знает об этой моей стороне, а я не хочу потерять детей, – он начал паниковать.

Я объяснил, что альтернативы нет. Оставлять телефон там было категорически нельзя, потому что результатом может стать перфорация стенки кишечника, сепсис и смерть. Пациент был просто в ужасе. Он объяснил, что его жена работает помощником врача общей практики и сразу узнает, если записи об этом эпизоде направят по месту жительства. Я заверил его, что никакие записи его жена не получит и что мы ничего ей не расскажем. Но ему этого было недостаточно.

– Я не могу. Если мне сделают эту операцию, моему браку конец. Я ухожу, – прошептал он.

Я попытался остановить его и предложил другое решение.

– Вы можете солгать. Мы не можем врать ради вас, но вы сами ведь можете сказать, что у вас анальная трещина, которая начала кровоточить, и поэтому необходимо пройти обследование под общим наркозом.

Это его немного успокоило. Я позвонил дежурной хирургической бригаде, объяснил, что произошло и в чем особая сложность его неловкого положения. Рассказал про версию, которую предложил ему озвучить жене, чтобы они знали, что он будет говорить, и не облажались. Ответ врача меня шокировал.

– Ты можешь врать, если хочешь, но это его грех и его проблема. Я не собираюсь участвовать в этом обмане.

После этого я пациента не видел. Надеюсь лишь, что при личной встрече с ним хирург проявил хоть немного больше понимания. Если же мои надежды не оправдались, то в следующий раз этот пациент будет слишком смущен, чтобы еще раз обратиться в отделение неотложной помощи, и его ждет закономерное осложнение от наличия инородного тела там, где ему быть не положено, – сепсис и смерть. Читать нравоучения – не наша обязанность, но мы все равно их читаем, и иногда обойтись без этого просто невозможно. Но вот что врач обязан делать, так это не высказывать пациенту своего личного мнения.

Последствия реструктуризации и недостаток коек

Если вдруг вы подумали, что предпринятая нашей системой здравоохранения реструктуризация медицинской неотложной помощи – просто идеал, позвольте напомнить вам о реальности.

19-летний пациент попал в серьезную автомобильную аварию. Его нужно было срочно перевести на искусственное дыхание, а для этого он должен был оказаться в блоке интенсивной терапии. Единственная проблема была в том, что в блоке не было свободных коек. Эта ситуация далеко не нова, но в последнее время она усугубилась из-за притока тяжелых пациентов в нашу больницу, поскольку от другого местного отделения неотложной помощи уже осталось одно название. Чего наши гениальные строители планов не предусмотрели, так это того, что, если в округе останется только одна больница с полноценно функционирующим отделением неотложной помощи, нагрузка на интенсивную терапию в ней тоже увеличится. Поэтому увеличения финансирования не последовало, и средств на достаточное количество койко-мест для всех новых пациентов не хватило.

Проблема с недостатком мест в блоке интенсивной терапии существовала и до реструктуризации, но теперь в моей больнице дело стало намного хуже. В таком случае пациент вместо того, чтобы попасть в блок, оставался в отделении, пока в интенсивной терапии ему не «выделят» место. Под этим обычно подразумевалось, что, если умирает один из пациентов в обычной палате стационара, на его место переводят пациента из послеоперационной палаты, пациента из палаты интенсивной терапии переводят на место пациента из послеоперационной палаты, а потом быстро подготавливают освободившуюся койку в блоке интенсивной терапии.

Таким образом, анестезиологу пришлось 6 часов оставаться рядом с больным, пока его не переведут в интенсивную терапию. А это, в свою очередь, означало, что обе операции, назначенные на вечер текущего дня, откладывались. Пациент с аппендицитом, которого я направил на операцию 4 часа назад, и женщина, которой нужно было сделать выскабливание (удаление остатков плодного яйца после выкидыша) совершенно безосновательно подверглись психологическому стрессу, а может быть, и серьезному риску для здоровья. Они не знали об этом, только поэтому не устроили скандала. В числе пострадавших от реструктуризации оказался также онкологический больной, которому на следующий день была назначена операция по удалению пищевода. Это сложное вмешательство, и пациенту после него нужно было место в палате интенсивной терапии. Поскольку свободных мест в данный момент не было, операцию пришлось отложить.

Всем этим пациентам сказали, что просто выдалась очень напряженная ночь, что никто не мог этого предвидеть, и т. д. и т. п. Никто не объяснил им, что на самом деле причиной было неудачное планирование со стороны руководства.

Итак, госпитализированные больные остались в стационаре дольше, чем ожидалось, и, соответственно, выросла их задолженность перед Национальной системой здравоохранения. Онкологическому пациенту пришлось еще несколько дней ждать операции, а хирург и его ассистенты, раздосадованные тем, что не могут оперировать, сидели без дела.

Реструктуризация без тщательно продуманного планирования привела к почти 100 % заполненности нашего блока интенсивной терапии. А ведь руководство должно осознавать, что это влечет за собой снижение эффективности работы и качества оказываемой помощи. И ведь подобная ситуация не только в интенсивной терапии, но и во всей больнице. Должно же руководство осознавать, что в этом и заключается специфика неотложной помощи, что она всегда требуется неожиданно, и на случай небольших перегрузок должен быть предусмотрен резерв коечного фонда. Даже само министерство здравоохранения в 2002 году заявляло, что оптимальный уровень заполненности коечного фонда стационара – 82 %. И при всем этом мы практически каждую неделю превышаем этот предел, а страдают от этого больные. Вот почему, когда нужна «ударная группа», приезжающая в больницу, чтобы помочь руководству принять верные решения, это должны быть практикующие врачи, а не какие-то городские пижоны, которые называются «консультанты по вопросам менеджмента», берут за свои услуги штуку в день и ничего не знают о лечении больных.

Ну и раз я уж начал говорить про руководство, важно понимать, что у нас в здравоохранении много прекрасных руководителей. Беда в том, что им приходится реализовывать планы политиков в условиях ограниченных ресурсов и смещенных приоритетов. Надо напоминать себе об этом почаще, когда буду в очередной раз расстроен их решениями.

Неожиданный смех

Сегодня у меня на работе был трагичный эпизод, который внезапно превратился в комичный. Мне нужно было констатировать смерть пациентки, а кончилось все тем, что хохотала вся ее семья. Очень необычное ощущение, которое заставляет задуматься о том, как люди по-разному справляются со своим горем. Больную, которая в итоге скончалась, привезли на скорой с остановкой сердца. Сердцебиения не было, бригада скорой уже начала непрямой массаж сердца.

Я воспользовался этим случаем, чтобы обучить свою коллегу, младшего врача, выполнять реанимационные мероприятия при остановке сердца. У нее получалось очень неплохо, но нужно сказать, что методика на самом деле очень отличается от того, что показывают по телевизору. Реанимация редко бывает успешной, отчасти потому, что мы позабыли о том, что в таком случае очень важно правильно делать непрямой массаж сердца, а не пичкать пациента новомодными лекарствами (от которых, кстати, очень мало толку, по крайней мере, крайне мало данных, подтверждающих их эффективность). Кроме того, редко бывает, чтобы пациент очнулся, поблагодарил врачей и отправился по своим делам. Обычно он отправляется в блок интенсивной терапии; дня через три, если повезет, может очнуться, но и в этом случае у него будет повреждение мозга. Спустя 15 минут мы поняли: случай безнадежный, мы не сможем ее спасти. Младший врач, как и полагается, спросила, все ли согласны с тем, что нужно прекратить реанимационные мероприятия. Все кивнули.

Пациентку перевезли в «тихую комнату», чтобы оттуда отправить на седьмой этаж (у нас в больнице шесть этажей, так что эта фраза используется как эвфемизм для обозначения морга). Рядом с умершей находились ее близкие – дочь и трое внуков. Прежде, чем увезти ее в морг, нужно было официально констатировать смерть. Для моей коллеги это был первый случай, когда она руководила реанимационными мероприятиями, поэтому я вызвался констатировать смерть за нее, чтобы дать ей прийти в себя.

Я уже разговаривал с близкими пациентки, когда объяснял им, что случилось, так что для меня не было проблемой поговорить с ними еще раз. Я объяснил, что мне нужно сделать, и спросил, желают ли они присутствовать при этом. Они ответили утвердительно. Я спросил, есть ли у них какие-нибудь вопросы. Вопросы были. Самый младший из внуков спросил:

– А вы раньше не жили на Стэнфорд-драйв?

– Да, а что? – ответил я.

– Несколько лет назад? – спросил он.

Я кивнул и опять спросил, почему он интересуется.

– Видите, я ж вам говорил, – сказал он родственникам.

Снова посмотрел на меня и продолжил.

– А у вас не было такого стремного халатика типа как для кунг-фу? – спросил он.

– Ну да, был, когда я еще учился. Но когда я начал встречаться со своей будущей женой, она выкинула всю мою одежду и с тех пор я одеваюсь прилично. А что? – я был в замешательстве, вообще-то не ожидал такого допроса. Думаю, к этому моменту это уже было заметно по моему лицу.

– И вы покупали молоко с доставкой на дом, да?

Немного шокированный неожиданным для такой обстановки вниманием к моим предпочтениям в вопросах приобретения продовольствия, я кивнул. Он, как мне показалось, просто просиял от этой новости и еще раз обратился к родным:

– Я ж говорил! – он снова повернулся ко мне, – я же тебе молоко приносил, приятель… я Тони. Помнишь?

Я улыбнулся, а все вокруг засмеялись. Но это было еще не все.

– Дам тебе один совет, приятель. Надевай трусы под этот халатик. Через него все просвечивалось, ну, ты понимаешь.

У него аж слезы потекли от смеха. Я не мог ничего с собой поделать и тоже начал нервно хихикать. Все это время его покойная бабушка лежала перед нами. У меня было полное ощущение нереальности происходящего, и его мать, кажется, заметила, что мне не по себе.

– Не волнуйтесь, голубчик. Она и сама очень любила шутить и подтрунивать над всеми. То, что мы, несмотря ни на что, можем смеяться – это дань уважения ей.

Когда я вышел из комнаты, давясь от смеха, мимо проходила моя коллега, младший врач.

– Почему вы смеетесь? – спросила она.

– Я тут только что констатировал смерть нашей последней пациентки. Давно я так не смеялся.

Пришлось пуститься в объяснения, пока меня не назвали самым бесчувственным врачом на белом свете…